Diagnose af slidgigt: radioisotop-scintigrafi og termografi

Radioisotopscintigrafi af led udføres ved hjælp af osteotrope radiofarmaka (pyrofosfat, fosfon, mærket med ^99mTc ). Disse lægemidler akkumuleres aktivt i områder med aktiv knogle- og kollagenmetabolisme. De akkumuleres særligt intensivt i betændte ledvæv, hvilket afspejles i ledscintigrammer.

Metoden med radioisotopscintigrafi anvendes til tidlig diagnose af gigt, påvisning af subkliniske faser af ledskader, differentialdiagnose af inflammatoriske og degenerative læsioner.

Til tidlig diagnostik af patologiske forandringer i leddene, påvisning af reaktiv inflammation, kan skelet scintigrafi med pyrofosfat mærket med ^99mTc anvendes. Hyperfiksering med diffus fordeling af radioisotopen observeres ved reaktiv synovitis. I hypovaskulære områder af knogleepifyserne viser scintigrammer i iskæmiske zoner et fald i akkumuleringen af det radioaktive lægemiddel, hvorimod akkumuleringen i områder med øget blodforsyning, hvilket svarer til områder med knogleombygning, er ensartet forøget. Ved sammenligning af scintigrafidata med resultaterne af intraossøs flebografi og måling af intraossøst tryk blev det bemærket, at venøs stase og øget tryk i medullærkanalen kombineres med unormalt høj absorption af det radioaktive lægemiddel. I dette tilfælde er graden af dets absorption direkte proportional med stadiet af den degenerative-dystrofiske proces. Analyse af radionuklidfordeling ved coxarthrose afslørede øget akkumulering af den mærkede forbindelse i områder med øget belastning, hovedsageligt i væggene af cyster og osteofytter, samt i områder med ny knogledannelse.

I bred forstand er termografi en grafisk optagelse af objekters termiske felt, dvs. deres infrarøde strålingsfelt, produceret ved forskellige metoder. Et termogram er et fast todimensionelt billede af temperaturfeltet for en del af eller hele individets krop.

Termografi er en hjælpediagnostisk test, der skal fortolkes i en samlet sammenhæng med kliniske, laboratoriemæssige og anamnestiske data, der er opnået i overensstemmelse med den diagnostiske algoritme. Ifølge LG Rosenfeld og medforfattere (1988) er de vigtigste fordele ved termografi:

1. Absolut sikkerhed. Menneskekroppen udsættes ikke for stråling eller skader. Flere undersøgelser af det samme emne er mulige.
2. Undersøgelseshastighed. Afhængigt af typen af termograf tager det fra 1 minut til 4 minutter. Den tid, der kræves for at udligne patientens hudtemperatur og den omgivende luft (15 min) kan reduceres betydeligt, hvis termografirummet er passende udstyret.
3. Høj nøjagtighed. Den mindste registrerede temperaturgradient mellem to punkter i en afstand af én millimeter er 0,1 C. En sådan nøjagtighed muliggør en indledende topisk diagnostik af læsionen.
4. Mulighed for at vælge en række sikre forskningsprocedurer for gravide kvinder og børn.
5. Mulighed for samtidig vurdering af den funktionelle tilstand af flere kropssystemer (med oversigtstermografi).

Et vigtigt punkt i den nøjagtige udførelse af termografi er det korrekte udstyr på kontoret, samt forberedelsen af patienten til undersøgelsen. Kontoret skal skabe betingelser for at stabilisere miljøfaktorers påvirkning på det termodiagnostiske udstyr og patienten. Til dette formål er døre og vinduer dækket med tykke lysbeskyttende gardiner. Mulige kilder til IR-stråling (centralvarmebatterier) er afskærmet. Det anbefales at opretholde en temperatur på 22+1 C i undersøgelsesrummet, da der ved en højere temperatur er et fald i kontrasten i termogrammerne, og ved en lavere temperatur udvikler patienter vasokonstriktion, hvilket kraftigt reducerer metodens informationsindhold. Den relative luftfugtighed på kontoret bør ligge inden for 40-70%. Luftstrømningshastigheden i rummet bør ikke overstige 0,15-0,2 m/s. Et lukket rum udstyret med et klimaanlæg opfylder disse krav.

I tilfælde af ledsygdomme i forskellige lokalisationer bør følgende regler for forberedelse af patienten til en termografisk undersøgelse følges:

A. Øvre lemmer:

• Hænderne skal være rene, fjern neglelak.
• Dagen før undersøgelsen må du ikke bruge cremer, tage fysioterapi, vasodilatorer eller vasokonstriktorer.
• Under undersøgelsen befries hænderne fra tøjet og placeres på et bordstativ.

B. Underekstremiteter:

• Benene frigøres fra eventuelle bandager eller kompresser og blotlægges, så huden kan tilpasse sig stuetemperaturen.
• Du må ikke tage medicin eller gennemgå fysioterapi dagen før undersøgelsen.
• Aftenen før skal du tage et fodbad for at fjerne talg og eksfolieret epidermis; fjern neglelak.
• Patienten undersøges i liggende stilling, eller sjældnere i stående stilling.

Undersøgelsen bør forudgås af en periode med temperaturtilpasning, som hos voksne er 10-15 minutter. Da menneskekroppens temperaturindikatorer ændrer sig i løbet af dagen hver 3.-4. time med udsving på 0,2-0,4 °C, anbefales det at udføre sammenlignende (dynamiske) undersøgelser samtidig. Det er også nødvendigt at tage højde for, at den maksimale kropstemperatur hos raske mennesker registreres ved 15-16 timer.

Korrekt fortolkning af termogrammer kræver viden om generel fysiologi, anatomi og specialområder inden for medicin. Normalt har en rask person zoner med hyper- og hypotermi, forårsaget af en række årsager. Forekomsten af hypertermizoner kan skyldes:

• øget stofskifte i et givet organ eller væv i en bestemt periode (for eksempel mælkekirtlerne under amning),
• "hulrumseffekt" (områder af øjenhulerne, navlen, intergluteal fold, aksillær, inguinalområder, interdigitale rum, mediale overflader af underekstremiteterne bragt sammen eller overekstremiteter presset tæt mod kroppen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Topografiske træk ved normale termogrammer

Ryg og rygsøjle på termogrammer præsenteres med homogen termotopografi med let hypertermi i den midterste del af lænderegionen. Nogle gange observeres moderat hypertermi i det interscapulare rum.

På rygtermogrammet kan der skelnes mellem 4 konstante zoner med hypertermi:

1. i projektionen af torntappene, startende fra niveauet af den midterste thorakale rygsøjle; bredden af den første zone er noget større i den nedre thorakale og øvre lænderegion sammenlignet med den nedre lænderegion,
2. i projektionen af den intergluteale fold,
3. to symmetriske zoner i projektionen af sacroilicaleddene (laterale og lidt over interglutealfolden),
4. i nyrernes projektion (symmetrisk placerede områder med hypertermi af ujævn intensitet).

Lumbosakral radikulær syndrom resulterer i et fald i benets hudtemperatur i innervationszonen af denne rod på 0,7-0,9 °C med samtidig mild hypertermi af segmentet på niveau med de tilsvarende forbindelsesgrene af den sympatiske stamme. Novokainblokade af den berørte rod normaliserer overfladetemperaturen af det adekvate dermatom i ekstremiteten og sænker segmenttemperaturen i lumbosakralregionen med 0,2-0,3 °C. 10-12 minutter efter afslutningen af novokain- eller trimekainblokade af de lumbale sympatiske knuder stiger hudtemperaturen på foden og underbenet på den tilsvarende side med 0,7-0,9 °C, hvilket varer i 2-3 minutter.

Den gennemsnitlige hudtemperatur i ryggen og rygsøjlen er 33,5-34,2 °C.

Øvre lemmer

Termografiske billeder af begge øvre lemmer er karakteriseret ved symmetri, selvom der ifølge GM Frolov og medforfattere (1979) observeres en let termisk asymmetri i de øvre lemmer, forårsaget af den overvejende udvikling af højre eller venstre lem eller forskellen i arterielt tryk.

Hypertermizoner på termogrammer af de øvre lemmer bestemmes normalt i området omkring vaskulære bundter - den indre overflade af skulderen, albueleddet, underarmen, aksillærområdet. Relativ hypotermi er karakteristisk for den ydre overflade af skulderen og underarmen, fingrene (sammenlignet med håndfladerne). I området omkring pegefingeren på hånden, interdigitale rum, langs de store vener på håndryggen, observeres moderat hypertermi. Den gennemsnitlige hudtemperatur i området omkring de øvre lemmer (undtagen fingrene) er 31,2-32,6 C, fingrene - 27,2-28,6 C.

Underekstremiteter

Termografisk billeddannelse af begge underekstremiteter er også symmetrisk. I den øvre og midterste tredjedel af skinnebenene bestemmes zoner med udtalt hypertermi, mens der i området omkring knæleddet, den nedre tredjedel af skinnebenet og foden observeres områder med hypotermi.

Termogrammer af føddernes dorsale overflade viser et heterogent billede med en tendens til, at hypertermien aftager fra top til bund - en hypotermizone bestemmes i tåområdet. På føddernes plantare overflade er intensiteten af hypertermien mere udtalt langs den mediale kant, især i projektionen af fodbuen. Hypotermizoner registreres langs den laterale kant og i tåområdet.

På bagsiden af lårene er der en zone med udtalt hypotermi i baldernes projektion og en zone med hypertermi i den øverste tredjedel af lårene, knæhaseknogle og den øverste tredjedel af skinnebenene. Skinnebenene er karakteriseret ved en tendens til at falde i hypertermiintensiteten i distal retning. En zone med hypotermi er bestemt over akillessenen. Den gennemsnitlige værdi af hudtemperaturen i underekstremiteterne (undtagen tæerne) er 32,1-32,4 °C, og for tæerne er den 23,3-23,9 °C.

Analyse og behandling af termogrammer udføres i henhold til følgende termografiske egenskaber:

• detektion af termisk asymmetri,
• undersøgelse af arealet af en asymmetrisk sektion (hypo- eller hypertermizone): dimensioner, homogenitetsgrad, grænsekarakteristika osv.
• bestemmelse af temperaturgradienten og beregning af dens koefficient, der udtrykker forholdet mellem temperaturforskellen mellem punkter og afstanden mellem dem,
• bestemmelse af den maksimale, minimale og gennemsnitlige absolutte temperatur for symmetriske sektioner,
• bestemmelse af det termografiske indeks (TI), som er forholdet mellem summen af temperaturer svarende til hvert isotermisk felt og det samlede areal af zonen med patologisk termisk asymmetri.

Normalt ligger det termografiske indeks fra 4,62 til 4,94, med et gennemsnit på 4,87.

Ifølge NK Ternovoy og medforfattere (1988) observeres der ved slidgigt i det første radiografiske stadie ifølge NS Kosinskaya termisk asymmetri i leddene, en hypotermizone over ledområdet, der gradvist går over i en hypertermizone over og under lemmernes segmenter. Temperaturgradienten i hypotermizonen er 0,6+0,2 °C.

Termogrammer af patienter med stadium II-III slidgigt viser termisk asymmetri, en hypertermizone over det berørte led af varierende lindring og sværhedsgrad, hvilket indikerer hypervaskularisering af leddet og aseptisk inflammation i ledmembranen og det paraartikulære væv. Temperaturgradienten i det patologisk ændrede led er 1±0,2 °C.

I tilfælde af effektiv behandling er termogrammet karakteriseret ved et fald i temperaturasymmetri, et fald i hypertermiens intensitet, og temperaturgradienten falder til 0,4-0,8 °C.

En undersøgelse af forholdet mellem data fra fjerncomputertermografi (RCT), radiografi og ultralyd af knæled påvirket af slidgigt blev udført på det ukrainske reumatologiske center.

Studiet omfattede 62 patienter med knæartrose, der opfyldte ACR-klassifikationskriterierne (1986), herunder 43 (69,4%) kvinder og 19 (30,6%) mænd i alderen 47 til 69 år (gennemsnit 57,4±6,2 år), som havde været syge i 1,5 til 12 år (gennemsnit 5,6±2,6 år). Monoartikulære læsioner i knæleddene blev påvist hos 44 (71%) patienter, bilaterale - hos 18 (29%), således at i alt 80 knæled blev undersøgt hos patienter i hovedgruppen. Røntgenstadie 1 ifølge Kellgren og Lawrence blev diagnosticeret hos 23 (28,8%), II - hos 32 (40%), III - hos 19 (23,8%) og IV - hos 6 (7,4%) patienter. Til sammenligning blev der anvendt 54 røntgenbilleder af knæleddene fra 27 personer, som udgjorde kontrolgruppen, og hvis anamnese ikke indeholdt data om traumatiske eller andre skader på knæleddene, samt kar, blødt væv, knogler og andre led i underekstremiteterne. Blandt de 27 personer i kontrolgruppen var der 18 (66,7%) kvinder og 9 (33,3%) mænd i alderen 31 til 53 år (i gennemsnit 41,5 + 4,9 år).

Røntgenundersøgelse af knæleddene blev udført i den anteroposteriore projektion ved hjælp af standardmetoden. Gradering af røntgenkriterier for slidgigt fra 0 til 3 grader (fald i ledspaltens højde og osteofytose) blev udført ved hjælp af Atlas of Grading of Osteoarthrosis of the Knee Joints af Y. Nagaosa et al. (2000).

Ved udførelse af DCT med Raduga-1 termografikameraet anvendte vi anbefalingerne fra LG Rosenfeld (1988). På knæleddets termogram blev der udvalgt to symmetriske områder på 35x35 mm, som svarede til de mediale og laterale dele af knæleddets tibiofemorale segment (TFKJ), hvor gennemsnitstemperaturen blev bestemt. Til matematisk bearbejdning af DCT-resultaterne blev temperaturgradientindekset bestemt ved hjælp af formlen:

ATm = Tm - Trm og ATl = Tl - Trl,

Hvor AT er temperaturgradienten, Tm og Tl er temperaturerne i områderne i projektionen af de mediale og laterale regioner af TFKS, Trm og Trl er referenceværdierne for temperaturerne i områderne i projektionen af de mediale og laterale regioner af TFKS, opnået under undersøgelse af raske individer i kontrolgruppen.

Alle undersøgte personer gennemgik ultralydsundersøgelse af knæleddene ved hjælp af SONOLINE Omnia (Siemens)-apparatet med en 7.5L70 lineær sensor (frekvens 7,5 MHz) i "orto"-tilstand i standardpositioner. Tilstanden af knoglens ledflader (herunder tilstedeværelsen af "løsning" af det kortikale lag og dets defekter), ledrum, periartikulært blødt væv, tilstedeværelsen af effusion, ændringer i det ligamentøse apparat og nogle andre parametre blev vurderet.

Hos patienter i hovedgruppen blev kliniske tegn på artikulært syndrom også undersøgt. Til dette formål blev Lequesne algofunktionelle indeks (LAI) for gonartroses sværhedsgrad anvendt, som blev bestemt ud fra smertesyndromets art (tidspunkt for forekomst, maksimal gangdistance uden smerter), varigheden af morgenstivhed osv. Sværhedsgraden af gonartrose blev kodet i punkter (1-4 - svag, 5-7 - moderat, 8-10 - svær, 11-13 - signifikant svær, mere end 14 - svær). Intensiteten af smertesyndromet blev vurderet ved hjælp af den visuelle analoge smerteskala (VAS), hvor fraværet af smerte svarer til 0 mm, og maksimal smerte - 100 mm.

Statistisk analyse af de opnåede resultater blev udført ved hjælp af computerprogrammet STATGRAPHICS plus v.3. Ved udførelse af korrelationsanalysen indikerede korrelationskoefficienten r < 0,37 tilstedeværelsen af en svag, 0,37 < r < 0,05 - moderat, 0,5 < r < 0,7 - signifikant, 0,7 < r < 0,9 - stærk og r > 0,9 - meget stærk sammenhæng. Værdien p < 0,05 blev betragtet som pålidelig.

Klinisk undersøgelse af patienterne viste mild sværhedsgrad af gonartrose hos 8 (12,9%), moderat - hos 13 (20,9%), svær - hos 21 (33,9%), signifikant svær - hos 15 (24,2%) og meget svær - hos 5 (8,1%) patienter. Ni (14,5%) patienter klagede ikke over smerter i de berørte led, mens yderligere 53 (85,5%) vurderede smerteintensiteten i henhold til VAS fra 5 til 85 mm. Begrænsning af bevægelsesomfanget fra 75 til 125° blev fundet hos 38 (61,2%), og en stigning i ekstensionsområdet fra 5 til 20° blev fundet hos 19 (30,6%) patienter.

Kliniske karakteristika ved ledsyndrom hos undersøgte patienter med slidgigt

Indikator	M±sg
AFI Lekena	8,87±3,9
DIN smerte, mm	35,48±23,3
Fleksionsområde, ° (normalt 130-150°)	128,15+20
Udvidelsesområde, ° (normal 0")	3,23±5,7

Undersøgelsen af knæleddstermogrammer hos de undersøgte patienter med slidgigt viste, at den gennemsnitlige DTM var 0,69 ± 0,26 °C, og DTL var 0,63 + 0,26 °C (p = 0,061). Korrelationsanalyse afslørede en statistisk signifikant sammenhæng mellem DTM og alle de undersøgte kliniske parametre, samt mellem DTL og Lekens AFI, VAS-smerte og fleksionsområde.

Ved udførelse af en korrelationsanalyse blev der fundet en statistisk signifikant direkte sammenhæng mellem temperaturgradienten i den mediale TFJ og et fald i ledrummets højde i den mediale region, samt osteofytose i den mediale og laterale region, mens temperaturgradienten i den laterale TFJ korrelerede med et fald i ledrummets højde og osteofytose kun i den laterale TFJ.

Ifølge ultralydsdata blev der fundet en forsnævring af ledspalten hos patienter med slidgigt på grund af et fald i ledbruskens højde (sensorens tværgående position), knoglevækst (osteofytter) og/eller defekter i knoglernes ledflade, ændringer i synovialmembranen og tilstedeværelsen af effusion i leddet, ændringer i paraartikulært blødt væv (alle positioner). Ændringer i overfladerne af det kortikale lag af knoglernes ledflade (ujævnheder, dannelse af overfladedefekter) blev allerede registreret i sygdommens indledende stadier (stadie I) og nåede deres maksimale udtryk i stadier III-IV.

Ledeffusion blev registreret hos 28 patienter (45,16%), hovedsageligt i stadie II og III af slidgigt, som hovedsageligt var lokaliseret i den øvre reces (32,3% af patienterne i den laterale del af ledrummet (17,7%), sjældnere i den mediale (9,7%) og i den posteriore reces (3,2%). Effusionen havde en homogen anekoisk ekkostruktur under kliniske symptomer, der varede op til 1 måned, og hos patienter med kliniske tegn på vedvarende inflammation - ikke-homogen med inklusioner af varierende størrelse og ekkotæthed. Tykkelsen af synovialmembranen var øget hos 24 (38,7%) patienter, og dens ujævne fortykkelse blev registreret hos 14 af dem. Den gennemsnitlige sygdomsvarighed i denne gruppe var længere end i den samlede gruppe (6,7±2,4 år), og hos patienter med ujævn fortykkelse af synovialmembranen var den endnu længere (7,1 + 1,9 år). Således afspejlede synovitis' karakteristika sygdommens varighed og sværhedsgraden af forløbet ved Undersøgelsestidspunktet. Dataene, der sammenligner resultaterne af DCT og ultralyd, er bemærkelsesværdige.

Ifølge korrelationsanalysedataene observeres en stærk eller meget stærk direkte sammenhæng mellem temperaturgradienten i det mediale og laterale TFJ på den ene side og ledeffusion og synovialmembranfortykkelse ifølge ultralydsdata på den anden side. En svagere sammenhæng blev fundet mellem tilstedeværelsen af knoglevækst i det mediale område af TFJ (ultralydsdata) og temperaturgradienten i alle undersøgte områder af leddet.

Der blev fundet en korrelation mellem DCT-dataene på den ene side og de kliniske karakteristika ved ledsyndromet hos de undersøgte patienter med slidgigt, sygdommens radiografiske stadium og ultralydsresultaterne på den anden side. De opnåede data indikerer, at det er tilrådeligt at anvende et sæt instrumentelle diagnostiske metoder, herunder radiografi, DCT og ultralyd, som giver en større mængde information om tilstanden af ikke kun intraartikulært, men også ekstraartikulært væv.