Slidgigtdiagnose: artroskopi

Hidtil har behandling af slidgigt hovedsageligt til formål at forbedre symptomer, primært på fjernelse af smertsyndrom. I den nuværende forskningsproces udvikles der forberedelser, der kan ændre artroseforløbet: forhindre, forsinke udviklingen af ændringer i leddene eller endda forårsage deres omvendte udvikling. Udførelse af sådanne undersøgelser kræver standardiserede og reproducerbare vurderinger af ændringer i leddene for en klar evaluering af resultaterne af behandlingen. Dette gælder primært for at vurdere antal brusk, antal, integritet og / eller kvalitet.

I de senere år er apopleksi blevet betragtet som en metode til tidlig diagnosticering af slidgigt, da det gør det muligt for en at opdage ovennævnte ændringer i brusk, selv i mangel af radiografiske tegn på sygdommen. Med hensyn til for eksempel knæleddet tilvejebringer denne metode en retlinie, der involverer forstørrelse, visualisering af de seks fælles overflader, teknikken er mere følsom end radiografi eller MR for bruskskader. Fordelene ved artroskopi tjente som grundlag for at overveje denne metode som "guldstandarden" til vurdering af tilstanden af ledbrusk. Nogle forfattere, med disse fordele i tankerne, kalder teknikken "chondroskopi". Direkte visualisering gør det muligt at evaluere synovium, alvorligheden af synovitis, såvel som anvist biopsi, hvilket er særligt vigtigt for den forreste del af knæleddet afdelinger, hvor ændringer i slidgigt ofte fragmentarisk.

De vigtigste problemer artroskopi til dato omfatter følgende: dens invasive natur, er ikke nok udviklet standardiseret evalueringssystem chondropati i slidgigt, samt anbefalinger om foreningen af visualisering af ledbrusken overflader.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Metoder til artroskopi

Artroskopi, udført med henblik på behandling, ofte udført under generel eller spinal anæstesi, mens den diagnostiske Kikkertundersøgelser kan udføres under lokal (subkutan eller intraartikulær) anæstesi, hvilket gør proceduren sikrere, mere overkommelig og billig. E. Eriksson et al (1986) sammenlignede resultaterne af forskellige metoder til artroskopi fandt at gennemføre proceduren under lokalbedøvelse eller spinal omkring 77% af patienterne var opfyldt, Auto mens under generel - 97%. PM Blackburn et al (1994) viste god tolerabilitet artroskopi udføres under lokalbedøvelse, sammenlignes med MR-scanning af knæleddene, i alle de undersøgte 16 patienter, og 8 af dem foretrak artroskopi, 2 - MPT, en 6 talte omtrent lige god tolerabilitet af begge behandlinger .

I et prospektivt studie X. Ayral et al (1993), 84 patienter undergik hondroskopii under lokalbedøvelse, og tolerabilitet blev bedømt som "god" 62% af patienterne, "meget god" - 28%. 25% af disse patienter havde slet ingen smerter, og 75% bemærkede mindre smerte under eller umiddelbart efter proceduren. Daglig motorisk aktivitet efter artroskopi er blevet hæmmet i 79% af patienterne (op til 1 dag - 44%, op til 2 dage - i 55% til 1 uge - 79%). Ved udgangen af den første måned efter kondroskopi rapporterede 82% af patienterne forbedring.

JB McGintyn RA Matza (1978) vurderede diagnosticeringsnøjagtigheden af artroskopi udført under generel eller lokalbedøvelse ved hjælp af post-ortoskopisk billeddannelse med arthrotomi. Det blev konstateret, at artroskopi var noget mere præcis, hvis det blev udført under lokalbedøvelse (95%) end under generel anæstesi (91%). Det skal imidlertid understreges, at udførelse af artroskopi under lokalbedøvelse kræver mere forberedelse, selv for erfarne artroskopister.

Arthroskop med en lille glasobjektiv

Knæ artroskopi udføres ofte under anvendelse artroskopet med 4 mm glas linse og en 5,5-mm trokar. Hos nogle patienter med resterende kontrakturer ledbånd eller muskelspændinger (til lokalbedøvelse) den bageste del af tibiofemoral fælles afdeling er muligvis ikke tilgængelig for en standard artroskop (4 mm). Arthroskop med en 2,7 mm lins har et synsfelt, der kan sammenlignes med et standard arthroskop, og i de fleste tilfælde kan du undersøge alle dele af leddet. Kontinuerlig vanding af knæleddet billede 2,7 mm arthroscope er tilstrækkelig til rengøring af fælles og fra blod fra forskellige partikler og give et klart område til visualisering. Teknisk set giver en 25-30 ° synsvinkel et bredt og bedre billede. Fiberoptiske artroskoper mindre diameter (1,8 mm) kan indføres i samlingen gennem en punktering hul, snarere end gennem snittet, men de har flere ulemper: minimal synsfelt, og lysdæmper korn billede, der er forbundet med overførsel af billeder fra fibrene og det værste kunstvanding samt en tendens til bøjning og brud på optiske fibre, hvilket ofte fører til opnåelse af kun et direkte billede. Ifølge disse forfattere, såsom arthroscope følsomhed sammenlignet med standard i detektionen af bruskdefekter var 89%, og synovium - 71%.

Resultater af en prospektivt, open-label undersøgelse X. Ayral et al (1993), udviste en forbedring op på 82% af patienterne efter 1 måned efter hondroskopii. Det antages, at det fælles hulrum lavage udført under proceduren (generelt ca. 1 liter isotonisk natriumchloridopløsning) tilvejebringer forbedrede kliniske manifestationer fra artikulær syndrom, hvilket bekræftes af data-kontrollerede undersøgelser, og eliminerer potentiel skade denne invasiv procedure.

[12], [13], [14], [15]

Arthroskopisk vurdering af sværhedsgraden af bruskskader ved slidgigt

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Traditionelle klassifikationssystemer

For at vurdere dynamikken i leddbruskskader i slidgigt, især under indflydelse af den igangværende behandling, er der behov for kvantitative vurderingssystemer, der giver de tre hovedparametre for disse læsioner: dybde, størrelse og lokalisering. Til dato er mange forskellige arthroskopiske klassifikationssystemer kendt.

Nogle af klassifikationssystemerne tager kun hensyn til dybden af de fælles bruskskader og giver kvalitative oplysninger om bruskoverfladen, uden at give en kvantitativ tilgang til optagelse af brusklesioner. I andre systemer tages der hensyn til en kombination af dybden og størrelsen af den mest alvorlige chondropati i ledfladen for en beskrivende kategori, men der er mange afvigelser. En kort beskrivelse af klassificeringssystemerne er angivet nedenfor.

Klassifikationssystemet foreslået af RE Outerbridge (1961) opdeler bruskskaden med graden:

• Jeg grad - blødgøring og hævelse af brusk uden revner (sand chondromalacia);
• II - fragmentering af brusk og dannelse af revner med en diameter på 0,5 tommer eller mindre;
• III - fragmentering af brusk og dannelse af revner med en diameter på mere end 0,5 inches;
• IV - brusk erosion involverer subchondral knogle.

Det ses, at II og III grader har samme dybde, og for dem er størrelsen beskrevet, mens jeg og IV grader ikke evalueres i detaljer. Derudover er størrelsen af revnerne (grader II og III) ikke en konstant værdi.

RP Ficat et al (1979) divideret bruskskader i lukket og åben chondromalacia, og lukket chondromalacia (I grad) er sand chondromalacia (blødgøring og kvældning), og en åben (II grad) - åben (tilstedeværelsen af revner) chondropati. Ifølge dette system, skader på tilsvarende I omfang starter med en 1 cm ² areal og progressivt breder sig i alle retninger. En sådan beskrivelse fører til inkonsekvens i spørgsmålet om det samlede overfladeareal af det ramte område af brusk. II grad omfatter tre forskellige dybder chondropati: overfladiske og dybere sprækker og involvering i processen med den subchondrale knogle uden at angive størrelsen. Derfor i dette system er der ingen præcis kvantitativ tilgang til vurdering af graden af ødelæggelse af ledbrusken.

Karakteristika for klassifikationssystemer til artroskopisk evaluering af ledskalleskader

Forfatter	Beskrivelse af overfladen af ledbrusk	Diameter	Lokalisering
RE Outerb Ridge, 1961	I - fortykkelse og puffiness	Jeg - beskrivelse mangler	Det begynder oftest på den mediale overflade af patellaen; så strækker "spejl" sig til den laterale overflade af det interondylære område af lårbenets kondyler; øvre kant af medial femoral condyle
	II - Fragmentering og sprængning	II - mindre end 0,5 tommer
	III - Fragmentering og sprængning	III - mere end 0,5 tommer
	IV - brusk og subchondral knogle	IV - ingen beskrivelse tilgængelig
SW Salts case, 1978	I - overfladebrusk erosion	I-1 cm eller mindre	Patella og lårbenets overflade
	II - dybere brusk erosion	II -1-2 cm
	III - brusk er fuldstændigt udhulet, den subchondrale knogle er involveret	III - 2-4 cm
	IV - ledbrusk fuldstændig destrueret	IV - "bredt område"
RP Float etal .. 1979	Jeg - lukket chondromalacia simple fortykning (simple bobler) makroskopisk, overfladen er intakt, varierende ekspressionsgrader fra simpel fortykkelse til "dybødem", tab af elasticitet	I - 1 cm, så spredes læsionen progressivt i alle retninger	Lateral overflade
	II - åben chondromalacia: A) revner - enkelt eller flertallet, relativt lavt eller strækker sig til subchondralbenet B) ulceration - lokaliseret "tab" af bruskubstansen med involvering af subchondralbenet. Overfladen af knoglen kan se "poleret" (knogleforbindelse) Kronkroklerose - brusk er uforholdsmæssigt komprimeret, inkompressibel	II - ingen beskrivelse tilgængelig	Den mediale overflade (overtrædelse af fællesforhold på 2 ° eller mere)
	Dannelse af "fragmenter" af brusk - multipel, adskilt fra hinanden ved dybe revner, der strækker sig til subchondralbenet Overfladeændringer - bruskbrud; langsgående riller, bestemt langs leddets bevægelsesakse	Ikke lokaliseret, men hele kontaktområdet er involveret	Med midten på krummet adskiller de mediale og fjerne overflader
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - blødgøring, puffiness II - overflade revner III - dybe revner, der strækker sig til subchondralbenet IV - involvering af subchondralbenet	Beskrivelse mangler	Beskrivelse mangler
JNIsall, 1984	I - hævelse og blødgøring af brusk (lukket chondromalacia) II - dybe revner, der strækker sig til subchondralbenet III - razvoloknenie IV - erosive forandringer og involvering af subchondralbenet (osteoartrose)	Beskrivelse mangler	I-IV: Patella-karmens centrum med forlængelsen ligeledes med patella IV's mediale og laterale overflader: de modsatte eller "spejle" overflader af lårbenet er også involveret. Den øvre og nedre tredjedel af patella er normalt lidt intakt, lårbenet er lidt involveret
G. Bently, J. Dowd, 1984	I - defibrering eller revnedannelse	I - mindre end 0,5 cm	Ofte ved krydset mellem de mediale og fjerne patellare overflader
	II - revner eller revner	II - 0,5-1 cm
	III - revner eller revner	III -1-2 cm
	IV - defibrering med eller uden subchondral knogleinddragelse	IV - mere end 2 cm

I klassifikationen foreslået af G. Bently, J. Dowd (1984), har kvaliteterne I, II og III de samme egenskaber (krakning eller krakning), og forskellene mellem grader er baseret på læsionernes diameter. Der er ingen omtale af ægte chondromalacia. Grad IV svarer til to forskellige dybder chondromalacia :. Razvoloknenie med eller uden inddragelse af den subchondrale knogle, med en fast størrelse på over 2 cm Der er et rimeligt spørgsmålet om, hvorvidt nederlag matcher involverer den subchondrale knogle med en diameter på mindre end 2 cm?

SW Cassels (1978) anslog diameteren af læsioner i centimeter og den relative dybde af læsioner, der oprindeligt troede på, at en mindre dybde af læsioner svarede til en mindre diameter. I hvilket tilfælde svarer den grad til overfladiske læsioner, der involverer hele artiklens overflade?

De ovennævnte systemer giver således ikke tilstrækkelige oplysninger om dybden, størrelsen og placeringen af bruskskader. Desuden bør evalueringssystemet være gældende for både knæleddet som helhed og for hver af dets tre divisioner: patellofemoral, medial og lateral tiobiomoral. Ikke desto mindre forbliver beskrivelsen af lokaliseringen af chondropati uden for denne fælles overflade ikke kvalitativ, uden den kvantitative kortlægning af leddet.

Moderne klassifikationssystemer

I 1989 foreslog FR Noyes, CL Stabler deres system til at klassificere skade på ledbrusk. De opdelte beskrivelsen af ledfladen (brusk / subchondralben), dybden af læsionen, diameteren og lokaliseringen af læsionerne. Forfatterne skelner mellem tre grader af brud på den fælles overflade: 1. Grad - ledfladen er intakt; 2. Grad - ledfladen er brudt, åben læsion; 3. Grad - knogle involvering. Hver af disse grader er opdelt i typerne A eller B afhængigt af dybden af læsionen. Grad 1 indebærer chondromalacia. Type 1A svarer til en moderat grad af blødgøring af ledbrusk; type 1B - signifikant blødgøring med hævelse af ledoverfladen. Grad 2 er kendetegnet ved enhver ødelæggelse af den fælles overflade uden visualiseret knogleinddragelse. Type 2A læsioner omfatter overflade revner (mindre end halvdelen af bruskets tykkelse); type 2B - mere end halv tykkelsen (dybe revner op til benet). Grad 3 angiver inddragelsen af knoglen. Type AO forudsætter, at den normale knoglekontur bevares; Type ZB - indikerer kavitation eller erosion af knogleoverfladen. Diagrammet af knæleddet viser alle de læsioner, der er påvist, og hver enkeltes diameter anslås af forskeren i millimeter ved hjælp af en speciel graderet "krog". Afhængig af diameterens og dybden af læsionen anvendes en punktskala til at kvantificere graden af chondropati for hver fælles afdeling og i sidste ende at føre en fælles fælles konto.

Systemet FR Noyes, CL Stabler var det første forsøg hos forskere at foretage en kvantitativ vurdering af kondomatologi, derfor er det ikke uden ulemper:

• Alle broskeskader er repræsenteret på knæleddetes diagrammer i form af en fuld cirkel med en diameter bestemt ved hjælp af en gradueret "krog". Dette er ikke en tilstrækkelig objektiv metode til at estimere størrelsen, da de fleste bruskskader ikke har en strengt cirkulær form, ofte de er ovale eller har ingen bestemt form. Desuden kan degenerative bruskændringer ofte tage form af den dybeste læsion i midten, omgivet af en zone med mere overfladisk læsion af brusk; og denne diameter kan ikke anvendes på denne zone af "omgivende læsion" med en kronformet form.
• En hvilken som helst læsion mindre end 10 mm i diameter betragtes ikke som klinisk signifikant, hvilket fører til tab af følsomhed ved teknikken. Ved overvågning af virkningen af det basale lægemiddel skal eventuelle, selv de mindste læsioner, beskrives.
• En punktskala til vurdering af dybden og diameteren af bruskskader på samme tid er vilkårlig; Det er ikke baseret på statistisk metode eller klinisk vurdering og overvejelse af sværhedsgraden af disse skader.

Den nyeste af de foreslåede metoder til arthroskopisk evaluering af chondropati foreslås af Kh. Aura1 og medforfattere (1993, 1994), M. Dougados og medforfattere (1994).

Den første af disse teknikker er baseret på en subjektiv generel vurdering af chondropati af forskeren; Den er baseret på en 100 millimeter visuel analog skala (VAS), med "0" svarende til fraværet af kondomatologi og "100" - den mest alvorlige chondropati. Én VAS anvendes til hver leddel af knæleddet: patellaen, blokken (trochlea), mediale og laterale kondyler, medial og lateral plateau af tibia. En VAS score udføres for hver af de tre sektioner af knæleddet og opnås ved at gennemsnitliggøre VAS-kontiene for de to tilsvarende artikulære overflader i fællesafdelingen.

Den anden teknik er mere objektiv og er baseret på en analytisk tilgang, der indeholder et artikulært diagram over knæleddet med en gradation af lokalisering, dybde og størrelse af alle eksisterende bruskskader.

Lokalisering

Proceduren indbefatter 6 detektionszoner: patella, blok (intermiscus fossa), mediale og laterale kondyler (separat), medial og lateral plateau af tibia (separat).

Dybde

Systemet er baseret på klassifikation af chondropati, foreslået af de franske artroskopister J. Beguin, B. Locker (1983), der skelner mellem 4 grader bruskskader:

• Grad 0 - normalt brusk;
• Grad I - kondomalaki, herunder blødgøring med edematøs eller uden det kan svare til grad 1, type A og B af FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Grad II - i brusk er der overflade revner, enkelt eller flere, hvilket giver overfladen et "fløjlsagtigt" udseende; denne grad omfatter også overflade erosion. Sprækker og erosioner når ikke overfladen af subchondralbenet. Kan svare til graden af 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs. Læsioner optager mindre end halvdelen af bruskets tykkelse);
• Grad III - Der er dybe revner i den bruskede overflade op til subchondralbenet, som ikke direkte visualiseres, men kan detekteres med en artroskopisk probe; grad III kan være i form af en "mund af haj" eller en separat del af brusk, der er dannet på grund af en enkelt dyb revne, "krabbekød" på grund af flere dybe brud. Grad III omfatter også dyb brusk ulceration, som danner et krater, som stadig er dækket af et tyndt lag brusk. Kan svare til grad 2B for FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs. Læsioner, der optager mere end halvdelen af bruskets tykkelse);

Ved knogleledets knogleskørhed manifesterer ødelæggelsen af ledbrusk ofte sig i form af en kombination af forskellige grader af sværhedsgrad, når de tungest ramte områder er omgivet af zoner med mindre udprægede læsioner.

At oprette en fælles konto chondropati anvendes multivariat analyse under anvendelse af logistisk multipel regression, ved hvilken afhængighed af værdien var samlede vurdering chondropati forskeren bruger VAS, og uafhængige - dybden og størrelsen af læsionerne. Således er der oprettet to systemer til vurdering af kondomatier: SFA-scoringssystemet og SFA-klassificeringssystemet.

SFA-konto - en variabel med værdier fra "0" til "100", opnået for hver afdeling af leddet i henhold til formlen:

SFA-konto = A + B + C + D,

Hvor A = størrelse (%) af skade på 1. Grad x 0.14;

B = størrelse (%) af skader af klasse II x 0,34;

C = størrelse (%) af skade på III grad x 0,65;

D = størrelse (%) af skade på fjerde grad x 1,00.

Størrelse (%) = gennemsnitlige procentdel af overfladearealet af den mediale femorale kondyl og tibiale plateau af den mediale (mediale tibiofemoralny adskilt - TFO), den laterale femorale kondyl og lateral tibial plateau (lateral TFO) eller trochlea og patella (patellofemoral adskilt - PPO).

Chondropathy severity faktorer (0,14, 0,34, 0,65, 1,00) blev opnået ved parametrisk multivariat analyse.

SFA-grad er semikvantant. Ovennævnte værdier (størrelse (%) af skader på I-IV grader) er substitueret i formlen for at opnå den samlede grad (eller kategori af sværhedsgraden af afdelingens kondomatologi) for hver af knæleddets sektioner. Formlen for hver afdeling opnås ved en nonparametrisk multivariativ analyse ved hjælp af regressionsanalyse; i alt - 6 kategorier for PFD (0-V) og 5 kategorier for medial og lateral TFO (0-IV). Et eksempel på beregning af SFA-score og SFA-graden er vist i tabel. 20.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

ACR-system

I 1995 foreslog ACR-udvalget et system til beregning af bruskskader (scoringssystem for brusk). Dette system tager højde for dybden, størrelsen og placeringen af bruskskade med efterfølgende indføring af data i knæleddet. Dybden af hver skade vurderes efter grad (klassificering af Noyes FR, Stabler CL, 1989); størrelsen af hver skade er i procent. En punktskala bruges til at beregne total score, den såkaldte skade score. Pålideligheden blev evalueret sidste D. Klashman et al (1995) i en blindtest: 10 videobånd artroskopi set to gange tre-artroskopistami reumatologer, og har vist høj pålidelighed som data af en ekspert i de to forsøg (r = 0,90; 0,90; 0 , 80, p <0,01 for hver) og mellem eksperter (r = 0,82, 0,80, 0,70, p <0,05 for hver).

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Sammenligningsanalyse af pålidelighed, betydning og følsomhed over for ændringer i artroskopiske systemer SFA, VAS

X. Ayral og medforfattere (1996) fandt en tæt sammenhæng mellem artroskopisk kvantitativ vurdering af chondropati og en røntgenvurdering af indsnævring af det fælles mellemrum under vægtindlæsningsbetingelser, nemlig følgende:

1. generel vurdering af chondropathy (VAS) og indsnævring af medialammens radiografiske ledgap (PC) udtrykt i% (r = 0.664; p <0,0001);
2. SFA-score og indsnævring af pc'en i den mediale og laterale TFO, udtrykt i mm (r = -0,59, p <0,01 og r = -0,39, p <0,01);
3. SFA-graders RSSCH og indsnævring i den mediale og laterale TFO i mm (r = -0,48; p <0,01 og r = -0,31, p <0,01, henholdsvis). På trods af disse resultater, artroskopi var mere følsom end radiografi: selv den dybe og udbredte erosion af brusk kan forblive udiagnosticeret på røntgenbilleder, selv under vægtbærende røntgen. Af de 33 patienter med slidgigt, pålidelig ved ACR kriterier, den mediale fælles indsnævring RSSCH kort, der havde mindre end 25% i belastningen radiografi, 30 under artroskopi chondropati blev påvist med et gennemsnitligt VAS-score på 21 mm (2-82 mm), og mere 10 mm hos 24 patienter.

X. Ayral et al (1996) fandt en statistisk signifikant korrelation (p <0,05) mellem ledbrusken skade: 1) tre divisioner knæ (mediale, laterale, PFD) og patientens alder; og 2) medial joint og body mass index. Ved udførelsen af den anden-look artroskopi efter 1 år (41 patienter), har de samme forfattere viste, at de ændringer af bruskskade sværhedsgrad korreleret med ændringer i funktionel insufficiens bevægeapparatet (Lequesne indeks: r = 0,34, p = 0,03) og Quality liv (AIMS2: r = 0,35, p = 0,04). I denne samme undersøgelse, VAS-score mediale fælles kort ændret fra 45 ± 28 ved basislinie til 55 + 31 efter 1 måned (p = 0,0002), og SFA-score - fra 31 + 21 til 37 + 24 (p = 0 , 0003). Lignende resultater viser høj følsomhed artroskopi til dynamiske ændringer i brusk, også opnået Y. Fujisawa et al (1979), T. Raatikainen et al (1990) og V. Listrat et al (1997) i den dynamiske vurdering af ændringer i artroskopisk ledbrusk hos patienter med slidgigt under påvirkning af kondrobeskyttende behandling (hyaluronan).

Anvendelsen af mikroskopisk teknik muliggør artroskopisk visualisering af ændringer, som er utilgængelige for andre undersøgelsesmetoder.

Arthroskopi, der udføres under lokalbedøvelse, er således en passende metode til instrumentel diagnose af slidgigt og kan også anvendes til at kontrollere effektiviteten af behandlingen, primært ved at ændre sygdomsforløbet (DMOAD).

[44], [45], [46], [47], [48], [49]