Diagnose af slidgigt: artroskopi

I dag er behandling af slidgigt primært rettet mod at forbedre symptomer, primært smertelindring. Aktuel forskning udvikler lægemidler, der kan ændre slidgigtens forløb: forebygge, forsinke udviklingen af forandringer i leddene eller endda forårsage deres regression. Sådan forskning kræver standardiserede og reproducerbare vurderinger af forandringer i leddene for klart at kunne vurdere resultaterne af behandlingen. Dette vedrører primært vurdering af mængden, integriteten og/eller kvaliteten af ledbrusk.

I de senere år er artroskopi blevet betragtet som en metode til tidlig diagnostik af slidgigt, da den muliggør detektion af de ovennævnte bruskforandringer, selv uden radiografiske tegn på sygdommen. For eksempel, når den anvendes på knæleddet, giver denne metode direkte, inklusive forstørrelse, visualisering af de seks ledflader, og teknikken er mere følsom end radiografi eller MR i forhold til bruskskader. Fordelene ved artroskopi har ført til, at denne metode betragtes som "guldstandarden" til vurdering af ledbruskens tilstand. Nogle forfattere kalder teknikken, der tager disse fordele i betragtning, for "kondroskopi". Direkte visualisering muliggør vurdering af synovialmembranen, sværhedsgraden af synovitis og også målrettet biopsi, hvilket er af særlig betydning for de forreste dele af knæleddet, hvor ændringer i slidgigt ofte er fragmentariske.

De vigtigste problemer ved artroskopi i dag omfatter følgende: dens invasive karakter, utilstrækkeligt udviklede standardiserede vurderingssystemer for kondropati ved slidgigt, samt anbefalinger til forening af visualisering af ledbruskoverflader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Artroskopiteknik

Artroskopi udført til terapeutiske formål udføres ofte under generel eller spinal anæstesi, mens diagnostisk artroskopi kan udføres under lokal (subkutan eller intraartikulær) anæstesi, hvilket gør proceduren sikrere, mere tilgængelig og billig. E. Eriksson et al. (1986) fandt, da de sammenlignede resultaterne af forskellige artroskopiteknikker, at omkring 77% af patienterne var tilfredse med proceduren under lokal eller spinal anæstesi, mens 97% var tilfredse med proceduren under generel anæstesi. PM Blackburn et al. (1994) fandt god tolerabilitet af artroskopi udført under lokal anæstesi, sammenlignelig med MR af knæleddene, hos alle 16 undersøgte patienter, hvor 8 af dem foretrak artroskopi, 2 - MR, og 6 rapporterede lige god tolerabilitet af begge procedurer.

I et prospektivt studie foretaget af X. Ayral et al. (1993) gennemgik 84 patienter kondroskopi under lokalbedøvelse, og tolerancen blev vurderet som "god" af 62% af patienterne, "meget god" af 28%. 25% af disse patienter følte slet ingen smerter, og 75% bemærkede mindre smerter under proceduren eller umiddelbart efter den. Daglig motorisk aktivitet efter artroskopi var vanskelig hos 79% af patienterne (op til 1 dag - hos 44%, op til 2 dage - hos 55%, op til 1 uge - hos 79%). Ved udgangen af den første måned efter kondroskopi bemærkede 82% af patienterne en forbedring af deres tilstand.

JB McGintyn RA Matza (1978) evaluerede den diagnostiske nøjagtighed af artroskopi udført under generel eller lokal anæstesi ved hjælp af postartroskopisk visualisering gennem artrotomi. Det blev fundet, at artroskopi var en smule mere præcis, når den blev udført under lokal anæstesi (95%) end under generel anæstesi (91%). Det skal dog understreges, at udførelse af artroskopi under lokal anæstesi kræver mere træning, selv for erfarne artroskopister.

Artroskop med lille glaslinse

Knæartroskopi udføres ofte ved hjælp af et artroskop med en 4 mm glaslinse og en 5,5 mm trokar. Hos nogle patienter med ligamentkontrakturer eller resterende muskelspændinger (på grund af lokalbedøvelse) kan det posteriore tibiofemorale led være utilgængeligt for et standardartroskop (4 mm). Et artroskop med en 2,7 mm linse har et synsfelt, der kan sammenlignes med et standardartroskop, og tillader i de fleste tilfælde undersøgelse af alle ledkompartementer. Kontinuerlig irrigation af knæleddet, der leveres af et 2,7 mm artroskop, er tilstrækkelig til at rense leddet for blod og forskellige partikler og give et klart synsfelt til visualisering. Teknisk set giver et synsfelt på 25-30° et bredt og bedre udsyn. Fiberoptiske artroskoper med mindre diameter (1,8 mm) kan indsættes i leddet gennem et punkteringshul i stedet for et snit, men de har flere ulemper: et mindre synsfelt, et svagere og mere kornet billede på grund af billedoverførsel langs fibrene og dårligere irrigation, og en tendens til, at de optiske fibre bøjer og knækker, hvilket ofte kun resulterer i et direkte billede. Ifølge disse forfattere er følsomheden af sådanne artroskoper sammenlignet med standard artroskoper til at detektere bruskdefekter 89%, og for synovialmembrandefekter - 71%.

Resultaterne af et prospektivt, åbent, ukontrolleret studie foretaget af X. Ayral et al. (1993) indikerer en forbedring af velbefindendet hos 82% af patienterne 1 måned efter kondroskopi. Det menes, at udskylning af ledhulen udført under proceduren (normalt ca. 1 liter isotonisk natriumchloridopløsning) giver en klinisk forbedring af manifestationerne af ledsyndromet, hvilket bekræftes af data fra kontrollerede studier, og eliminerer den potentielle skade ved denne invasive procedure.

[ 7 ]

Artroskopisk vurdering af sværhedsgraden af bruskskader ved slidgigt

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traditionelle klassifikationssystemer

For at vurdere dynamikken i ledbruskskader ved slidgigt, især under påvirkning af behandling, er der behov for kvantitative vurderingssystemer, der giver tre hovedparametre for disse læsioner: dybde, størrelse og lokalisering. Mange forskellige artroskopiske klassifikationssystemer er i øjeblikket kendte.

Nogle klassifikationssystemer tager kun højde for dybden af ledbrusklæsioner og giver kvalitativ information om bruskofladen uden at give en kvantitativ tilgang til registreringen af bruskolæsioner. Andre systemer tager en kombination af dybden og størrelsen af den mest alvorlige ledoverfladekondropati i betragtning i en enkelt beskrivende kategori, men der er mange uoverensstemmelser. En kort beskrivelse af klassifikationssystemerne gives nedenfor.

Klassifikationssystemet foreslået af RE Outerbridge (1961) opdeler bruskskader i grader:

• Grad I - blødgøring og hævelse af brusken uden revner (ægte chondromalaci);
• II - fragmentering af brusk og dannelse af revner med en diameter på 0,5 tommer eller mindre;
• III - fragmentering af brusk og dannelse af revner med en diameter på mere end 0,5 tommer;
• IV - bruskerosion, der involverer subkondral knogle.

Det er tydeligt, at grad II og III har samme dybde, og at størrelsen er beskrevet for dem, mens grad I og IV ikke er vurderet i detaljer. Derudover er størrelsen af revner (grad II og III) ikke en konstant værdi.

RP Ficat et al. (1979) opdelte brusklæsioner i lukket og åben kondromalaci, hvor lukket kondromalaci (grad I) repræsenterer ægte kondromalaci (blødgøring og hævelse) og åben kondromalaci (grad II) repræsenterer åben (med fissurer) kondropati. Ifølge dette system starter en grad I-læsion med et ^{område på} 1 cm2 og strækker sig gradvist i alle retninger. Denne beskrivelse fører til inkonsistens i spørgsmålet om det samlede berørte bruskofladeareal. Grad II omfatter tre forskellige dybder af kondropati: overfladiske og dybe fissurer og involvering af den subkondrale knogle uden at specificere dimensionerne. Derfor mangler dette system en præcis kvantitativ tilgang til at vurdere graden af ledbruskdestruktion.

Karakteristika for klassifikationssystemer til artroskopisk vurdering af ledbrusklæsioner

G. Bently, J. Dowd, 1984

Forfatter	Beskrivelse af ledbruskoverfladen	Diameter	Lokalisering
RE Ydre Ridge, 1961	I - fortykkelse og hævelse	Jeg - ingen beskrivelse	Begynder oftest på den mediale overflade af patella; derefter spreder den sig "spejllignende" til den laterale overflade af den interkondylære region af femurkondylerne; øvre kant af den mediale kondyl af femur
	II - fragmentering og revnedannelse	II - mindre end 0,5 tommer
	III - fragmentering og revnedannelse	III - mere end 0,5 tommer
	IV - erosion af brusk og subkondral knogle	IV - ingen beskrivelse
SW Cassels, 1978	I - overfladiske erosioner af brusk	1 cm og mindre	Patella og lårbenets forreste overflader
	II - dybere erosioner af brusk	II -1-2 cm
	III - brusken er fuldstændig eroderet, subkondral knogle er involveret	III - 2-4 cm
	IV - ledbrusk er fuldstændig ødelagt	IV - "bredt område"
RP Float et al. 1979	I - lukket kondromalaci; simpel fortykkelse (simple bullae) makroskopisk, overfladen intakt, varierende sværhedsgrad fra simpel fortykkelse til "dybt ødem", tab af elasticitet	I - 1 cm, derefter spreder læsionen sig gradvist i alle retninger	Lateral overflade
	II - åben kondromalaci: A) revner - enkelte eller flere, relativt overfladiske eller strækkende sig til den subkondrale knogle B) Ulceration - lokaliseret "tab" af brusklignende substans, der involverer subkondral knogle. Knogleoverfladen kan virke "poleret" (afbrænding af knogle). Kondrosklerose - brusken er for kompakt og ukomprimerbar.	II - ingen beskrivelse	Medial overflade (krænkelse af artikulære relationer på 2° eller mere)
	Dannelse af brusk"fragmenter" - flere, adskilt fra hinanden af dybe revner, der strækker sig til den subkondrale knogle. Overfladiske ændringer - flosning af brusk; langsgående riller defineret langs leddets bevægelsesakse.	Ikke lokaliseret, men hele kontaktområdet er involveret	Centreret på ryggen, der adskiller de mediale og distale overflader
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - blødgøring, hævelse II - overfladerevner III - dybe revner, der strækker sig til den subkondrale knogle IV - subkondral knogleinddragelse	Beskrivelse mangler	Beskrivelse mangler
JNInsall, 1984	I - hævelse og blødgøring af brusken (lukket kondromalaci) II - dybe revner, der strækker sig til den subkondrale knogle III - delaminering IV - erosive forandringer og involvering af subkondralen knogle (slidgigt)	Beskrivelse mangler	I-IV: midten af patellakammen med lige stor udstrækning til patellas mediale og laterale overflader IV: modsatte eller "spejl"-flader af lårbenet er også involveret. Den øvre og nedre tredjedel af patella er ofte let beskadiget, lårbenet er let involveret.
I - flosning eller revner	I - mindre end 0,5 cm	Oftest ved overgangen mellem patellas mediale og distale overflader
II - flosning eller revner	II - 0,5-1 cm
III - flosning eller revner	III -1-2 cm
IV - delaminering med eller uden subkondral knogleinvolvering	IV - mere end 2 cm

I den klassifikation, der er foreslået af G. Bently, J. Dowd (1984), har grad I, II og III de samme karakteristika (fibrillering eller revnedannelse), og forskellene mellem graderne er baseret på læsionernes diameter. Der er ingen omtale af ægte kondromalaci. Grad IV svarer til to forskellige dybder af kondromalaci: fibrillering med eller uden involvering af subkondralen knogle, med en fast størrelse på mere end 2 cm. Et rimeligt spørgsmål opstår, hvilken grad af læsion svarer til involvering af subkondralen knogle med en diameter på mindre end 2 cm?

SW Cassels (1978) vurderede diameteren af læsioner i centimeter og den relative dybde af læsioner, idet man indledningsvis antog, at en mindre læsionsdybde svarer til en mindre diameter. Hvilken grad svarer i dette tilfælde til overfladiske læsioner, der involverer hele den artikulære overflade?

Ovenstående systemer giver således ikke tilstrækkelig information om dybden, størrelsen og placeringen af bruskskader. Derudover skal scoringssystemet være anvendeligt på både knæleddet som helhed og på hvert af dets tre kompartmenter: patellofemoralt, medialt og lateralt tibiofemoralt. Uden kvantitativ ledkortlægning forbliver beskrivelsen af kondropatiens placering uden for en given ledflade dog kvalitativ.

Moderne klassifikationssystemer

I 1989 foreslog FR Noyes og CL Stabler deres eget graderingssystem for ledbruskskader. De opdelte beskrivelsen af ledfladen (brusk/subkondral knogle), læsionens dybde, diameter og lokalisering. Forfatterne skelner mellem tre grader af ledfladeskade: Grad 1 - ledfladen er intakt; Grad 2 - ledfladen er beskadiget, åben læsion; Grad 3 - knogleinvolvering. Hver af disse grader er opdelt i type A eller B afhængigt af læsionens dybde. Grad 1 indebærer kondromalaci. Type 1A svarer til en moderat grad af blødgøring af ledbrusken; type 1B - betydelig blødgøring med hævelse af ledfladen. Grad 2 er karakteriseret ved enhver ødelæggelse af ledfladen uden visualiseret knogleinvolvering. Type 2A-læsioner omfatter overfladiske revner (mindre end halvdelen af bruskens tykkelse); type 2B - mere end halvdelen af tykkelsen (dybe revner ned til knoglen). Grad 3 indikerer knogleinvolvering. Type 3A antyder, at den normale knoglekontur er bevaret; type 3B - indikerer kavitation eller erosion af knogleoverfladen. Alle detekterede læsioner markeres på knæledsdiagrammet, og diameteren af hver enkelt estimeres af undersøgeren i millimeter ved hjælp af en speciel gradueret "krog". Afhængigt af læsionens diameter og dybde anvendes en punktskala til at kvantificere sværhedsgraden af kondropati for hver ledsektion og i sidste ende udføre en samlet ledtælling.

FR Noyes, CL Stabler-systemet var forskeres første forsøg på at kvantificere kondropati, så det er ikke uden ulemper:

• Alle brusklæsioner er repræsenteret på knædiagrammer som en hel cirkel med diameteren bestemt af en gradueret "krog". Dette er ikke en særlig objektiv metode til at estimere størrelse, da de fleste brusklæsioner ikke er strengt cirkulære, men ofte er ovale eller ikke har nogen bestemt form. Derudover kan degenerative forandringer i brusk ofte have en form med den dybeste læsion i midten, omgivet af en zone med mere overfladisk bruskskade; og på denne "omgivende læsion", som har en kroneform, kan diameteren ikke anvendes.
• Enhver læsion mindre end 10 mm i diameter betragtes ikke som klinisk signifikant, hvilket fører til et tab af teknikkens følsomhed. Ved overvågning af effekten af det grundlæggende lægemiddel bør enhver, selv de mindste, læsioner beskrives.
• Pointskalaen til vurdering af både dybden og diameteren af brusklæsioner er vilkårlig og er ikke baseret på statistisk metode eller klinisk vurdering og hensyntagen til sværhedsgraden af disse læsioner.

Den nyeste af de foreslåede metoder til artroskopisk vurdering af kondropati blev foreslået af H. Auga1 og medforfattere (1993, 1994), M. Dougados og medforfattere (1994).

Den første af disse metoder er baseret på undersøgerens subjektive globale vurdering af kondropati; den er baseret på en 100 mm visuel analog skala (VAS), hvor "0" repræsenterer ingen kondropati og "100" repræsenterer den mest alvorlige kondropati. Én VAS anvendes for hver ledflade i knæet: patella, trochlea, mediale og laterale kondyler samt mediale og laterale tibiale plateau. En VAS-score opnås for hvert af de tre knækompartementer og opnås ved at gennemsnittet af VAS-scorerne for de to tilsvarende ledflader i ledkompartementet.

Den anden metode er mere objektiv og er baseret på en analytisk tilgang, som omfatter et leddiagram af knæleddet med gradering af lokalisering, dybde og størrelse af alle eksisterende bruskskader.

Lokalisering

Teknikken omfatter 6 bestemmelseszoner: patella, blokade (interkondylær fossa), mediale og laterale kondyler (separat), mediale og laterale plateau af tibia (separat).

Dybde

Systemet er baseret på klassificeringen af kondropati foreslået af de franske artroskopister J. Beguin, B. Locker (1983), hvor der skelnes mellem 4 grader af bruskskade:

• Grad 0 - normal brusk;
• Grad I - kondromalaci inklusive blødgøring med eller uden ødem; kan svare til grad 1, type A og B ifølge FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Grad II - brusken indeholder overfladiske revner, enkelte eller flere, hvilket giver overfladen et "fløjlsagtigt" udseende; denne grad omfatter også overfladiske erosioner. Revnerne og erosionerne når ikke overfladen af den subkondrale knogle. Kan svare til grad 2. Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs. læsioner, der optager mindre end halvdelen af bruskens tykkelse);
• Grad III - der er dybe revner i bruskoverfladen ned til den subkondrale knogle, som ikke kan visualiseres direkte, men kan identificeres med en artroskopisk sonde; Grad III kan have form af en "hajmund" eller et separat stykke brusk dannet på grund af en enkelt dyb revne, "krabbekød" på grund af flere dybe rifter. Grad III omfatter også dyb ulceration af brusken, der danner et krater, der forbliver dækket af et tyndt lag brusk. Kan svare til grad 2B ifølge FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs. læsioner, der optager mere end halvdelen af bruskens tykkelse);

Ved slidgigt i knæleddet manifesterer ødelæggelsen af ledbrusken sig ofte som en kombination af varierende grader af sværhedsgrad, hvor de mest alvorlige skadeområder er omgivet af områder med mindre alvorlig skade.

For at skabe en samlet score for kondropatier blev der anvendt en multivariat analyse ved hjælp af logistisk multipel regression, hvor den afhængige variabel var den overordnede vurdering af kondropatier foretaget af forskeren ved hjælp af VAS, og de uafhængige variabler var dybden og størrelsen af læsionerne. Der blev således oprettet to scoringssystemer for kondropatier: SFA-scoringssystemet og SFA-graderingssystemet.

SFA-score er en variabel med værdier fra "0" til "100", der opnås for hvert ledafsnit ved hjælp af formlen:

SFA-score = A + B + C + D,

Hvor A = størrelse (%) af førstegradsskade x 0,14;

B = størrelse (%) af grad II-skade x 0,34;

C = størrelse (%) af grad III-skade x 0,65;

D = størrelse (%) af grad IV-skade x 1,00.

Størrelse (%) = gennemsnitlig procentdel af overfladearealet af den mediale femurkondyl og det mediale tibialplateau (medial tibiofemoral compartment - TFC), laterale femurkondyl og laterale tibialplateau (lateral TFC) eller trochlea og patella (patellofemoral compartment - PFC).

Sværhedskoefficienterne for kondropati (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) blev opnået ved parametrisk multivariat analyse.

SFA-graden er en semi-kvantitativ værdi. Ovenstående værdier (størrelse (%) af grad I-IV læsioner) indsættes i formlen for at opnå den samlede grad (eller sværhedsgradskategorien for kondropati i afdelingen) for hver af knæledsafdelingerne. Formlen for hver afdeling blev opnået ved ikke-parametrisk multivariat analyse ved hjælp af regressionsanalyse; i alt - 6 kategorier for PFO (0-V) og 5 kategorier for medial og lateral TFO (0-IV). Et eksempel på beregning af SFA-score og SFA-grad er vist i tabel 20.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

ACR-systemet

I 1995 foreslog ACR-udvalget et scoringssystem for brusk. Dette system tager højde for dybden, størrelsen og placeringen af bruskskader og indtaster derefter dataene i et knædiagram. Dybden af hver skade graderes (Noyes FR, Stabler CL, 1989 klassificering); størrelsen af hver skade udtrykkes som en procentdel. En pointskala bruges til at beregne den samlede score, den såkaldte skadescore. Sidstnævntes pålidelighed blev vurderet af D. Klashman et al. (1995) i et blindet studie: videobånd af 10 artroskopier blev set to gange af tre reumatologer-artroskopister, og høj pålidelighed blev påvist både for data fra én ekspert i to studier (r = 0,90; 0,90; 0,80; p < 0,01 for hver) og mellem eksperter (r = 0,82; 0,80; 0,70; p < 0,05 for hver).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komparativ analyse af pålidelighed, signifikans og følsomhed over for ændringer i artroskopiske SFA- og VAS-systemer

X. Ayral et al. (1996) fandt en tæt korrelation mellem artroskopisk kvantitativ vurdering af kondropati og radiografisk vurdering af indsnævring af ledspalten under vægtbærende forhold, nemlig følgende indikatorer:

1. samlet vurdering af kondropati (VAS) og forsnævring af det radiografiske ledspalte (RSS) i den mediale del af leddet, udtrykt som % (r = 0,646; p < 0,0001);
2. SFA-score og indsnævring af SRSF i den mediale og laterale TFO, udtrykt i mm (r = -0,59; p < 0,01 og r = -0,39; p < 0,01, henholdsvis);
3. SFA-grad og medial og lateral TFO RSM-forsnævring udtrykt i mm (r = -0,48; p < 0,01 og r = -0,31; p < 0,01, henholdsvis). Trods disse resultater var artroskopi mere sensitiv end radiografi: selv dybe og omfattende bruskerosioner kan forblive uopdagede på røntgenbilleder, selv med vægtbærende radiografi. Ud af 33 patienter med ACR-konklusiv slidgigt, som havde medial TFO RSM-forsnævring < 25% på vægtbærende radiografi, havde 30 kondropati ved artroskopi med en gennemsnitlig VAS-score på 21 mm (2-82 mm), inklusive > 10 mm hos 24 patienter.

X. Ayral et al. (1996) fandt en statistisk signifikant korrelation (p<0,05) mellem ledbruskskader: 1) af tre sektioner af knæleddet (medial, lateral, PFO) og patienternes alder; og 2) af den mediale del af leddet og kropsmasseindeks. Ved gentagen artroskopi efter 1 år (41 patienter) viste de samme forfattere, at ændringer i sværhedsgraden af bruskskader korrelerede med ændringer i funktionel insufficiens i bevægeapparatet (Lequesne-indeks: r = 0,34; p = 0,03) og livskvalitet (AIMS2: r = 0,35; p = 0,04). I samme undersøgelse ændrede VAS-scoren for det mediale led sig fra 45±28 ved undersøgelsens begyndelse til 55+31 efter 1 år (p = 0,0002), og SFA-scoren - fra 31+21 til 37+24 (p = 0,0003). Lignende resultater, der indikerer høj følsomhed ved artroskopi over for dynamiske ændringer i brusk, blev også opnået af Y. Fujisawa et al. (1979), T. Raatikainen et al. (1990) og V. Listrat et al. (1997) under dynamisk artroskopisk vurdering af ændringer i ledbrusken hos patienter med slidgigt under påvirkning af kondrobeskyttende terapi (hyaluronan).

Brugen af mikroskopisk teknologi muliggør artroskopisk visualisering af forandringer, der er utilgængelige med andre forskningsmetoder.

Artroskopi udført under lokalbedøvelse er således en tilstrækkelig metode til instrumentel diagnostik af slidgigt og kan også bruges til at overvåge effektiviteten af behandling, primært med sygdomsmodificerende lægemidler (DMOAD).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]