Takykardi

Takykardi - en stigning i hjertefrekvensen på mere end 100 pr. Minut. Den negative virkning af takykardi på myokardiet skyldes, at koronar blodstrømning udføres hovedsageligt under diastol. Ved en for høj hjertefrekvens reduceres varigheden af diastol kritisk, hvilket fører til et fald i koronar blodgennemstrømning og myokardisk iskæmi. Hyppigheden af rytme, hvor sådanne krænkelser er mulige, med en smal kompleks takykardi er mere end 200 i 1 minut og med en stor takykardi mere end 150 i 1 minut. Dette forklarer hvorfor den omfattende komplekse takykardi er værre.

Hvis et elektrokardiogram eller EKG-overvågning registrerer en takykardi, men der ikke er nogen krusning over arterierne, så betragtes denne tilstand som en hjertestop og ikke som en periarest arrythmi. Behandling af sådanne patienter udføres i overensstemmelse med den universelle algoritme til genoplivning. En undtagelse fra denne regel er tilfældet, når der er takykardi med smalle QRST-komplekser med en meget høj puls (over 250 pr. Minut). Der er to typer af periarest takykardi:

• takykardi med smalle QRS-komplekser;
• takykardi med brede QRS-komplekser.

Takykardi med smalle QRS-komplekser forårsager normalt mindre afbrydelse af det kardiovaskulære system end takykardi med brede QRS-komplekser.

Hvis pulsering bestemmes på arterierne, skal tilstedeværelsen eller fraværet af følgende ugunstige prognostiske tegn bedømmes:

• Blodtryk under 90 mm Hg. Artikel.;
• Hjertesats mere end 150 pr. Minut;
• smerter i brystet
• hjertesvigt
• nedsat bevidsthed.

Parallelt med den indledende undersøgelse skal patienten:

• at justere tilførslen af ilt;
• sikre pålidelig intravenøs adgang
• At registrere et elektrokardiogram i 12 ledninger.

Sammenlignet med elektrisk kardioversion virker antiarytmika langsommere og konverterer takykardi til en sinusrytme, når de anvendes mindre effektivt. Derfor anvendes lægemiddelterapi til patienter med stabil tilstand uden negative symptomer, og elektrisk kardioversion er mere foretrukket hos patienter med ustabil tilstand og med uønskede symptomer.

Hvis patienten periarestnom periode markeret hæmodynamisk ustabilitet med progressiv forringelse (tilstedeværelse truende symptomer, systolisk blodtryk under 90 mm Hg. V., Ventrikulær frekvens 150 i 1 minut, hjertesvigt eller andre tegn på chok) forårsagede en udtalt takykardi, derefter det er nødvendigt at udføre en synkroniseret kardioversion i en nødsituation. På ineffektivitet indtaste intravenøst 300 mg kordarona (inden for 10-20 minutter) og forsøg kardioversion. Yderligere understøttende infusion af 900 mg Cordarone er vist i 24 timer.

Ordning for gennemførelse af elektropulsterapi:

• oksigenoterapija;
• præmedicinering (fentanyl 0,05 mg eller promedol 10 mg iv);
• sedation (diazepam 5 mg IV og 2 mg hver 1 -2 minutter før i søvn)
• puls kontrol
• synkronisering af den elektriske udladning med tand R på EKG;
• Kardioversion anbefalede dosis (takykardi med brede QRS-komplekser, eller i atrieflimren indledende afladning 200J monofasiske eller bifasiske J. 120-150; atrieflimren og takykardi, regelmæssige smalle QRS-komplekser indledende afladning 100 J monofasisk eller bifasisk J. 70-120);
• hvis der ikke er nogen effekt, bør der gives et antiarytmisk lægemiddel, der er angivet til denne arytmi;
• hvis der ikke er nogen virkning, gentag kardioversion ved at øge udladningsenergien
• Hvis der ikke er nogen effekt, gentag EIT med maksimal udladning.

Til nødforbedring af EIT's sinusrytme anbefales følgende indledende udladningsenergier:

• ventrikulær fibrillation og polymorfisk ventrikulær takykardi - 200 J;
• monomorfisk ventrikulær takykardi - 50-100 J;
• Atrieflimren er 200 J;
• Atriel fladder og paroxysmal supraventrikulær takykardi - 50-100 J.

Hvis takyarytmi ikke ledsages af alvorlige hæmodynamiske lidelser, er det først nødvendigt at bestemme, om et QRS kompleks udvidelse (normal QRS komplekset bredde mindre end 0,12 sekunder).

Forms

Takykardi med et bredt QRS-kompleks

Det generelle princip om behandling af takykardi med en bred QRS kompleks i periarestnom periode er, at denne form for takykardi, først og fremmest bør betragtes som ventrikulær. Der er en chance for, at denne elektrokardiografisk mønster kan skyldes supraventrikulær takykardi med afvigende adfærd (der er udviklet på en baggrund grenblok), men det er bedre at behandle supraventrikulær takykardi som en ventrikulær end omvendt. Især hos en patient, der netop har stoppet blodcirkulationen. Det anbefales dog, at følge visse regler for fortolkningen af denne form for elektrokardiografiske ændringer i den maksimale sandsynlighed for at afgøre, hvilken type hjerteaktivitet og at vælge de mest rationelle taktik behandling.

Først og fremmest er det nødvendigt at bestemme, om rytmen af en takykardi med brede QRS-komplekser er regelmæssig eller ikke observeret i patienten. Normalt bestemmes regelmæssigheden af den ventrikulære rytme med intervallerne RR. Hvis tænderne R følger hinanden med samme intervaller, så kan vi helt sikkert sige, at rytmen er regelmæssig. Hvis intervallerne afviger fra hinanden, bør vi konkludere, at rytmen er uregelmæssig. Når takyarytmier med et forlænget QRS-kompleks nogle gange har vanskeligheder med tildeling af individuelle tænder, så kan rytmen bedømmes af regelmæssigheden af intervaller mellem QRS-komplekser.

Takykardi med en bred QRS og regelmæssig rytme

I fravær af hypotension, brystsmerter, hjerteinsufficiens og forstyrrelser i bevidsthed patienten intravenøst indtaste kordarona 300 mg 5% glucoseopløsning (inden for 10-20 minutter) efterfulgt af en vedligeholdelse infusion (900 mg kordarona i 24 timer).

Omhyggelig monitorering af patienten, har brug for at konsultere en kardiolog, skulle være klar til at foretage elektrisk konvertering følge af forringelse af patienten eller en langvarig anfald af takykardi (hvis angrebet varer et par timer).

Hvis der er stærke beviser, at et bredt QRS-kompleks på grund af grenblok, og supraventrikulær takykardi forekommer, skal du følge den algoritme behandling af takykardi med en smal QRS. I tilfælde af usikkerhed eller tvivl bør en lignende takykardi behandles som en ventrikulær.

Det skal altid huskes, at for den akutte fase af myokardieinfarkt og hos patienter med en etableret diagnose af iskæmisk hjertesygdom er det højst sandsynligt udviklingen af ventrikulær takykardi.

Det er obligatorisk at tage hensyn til den underliggende sygdom, der forårsagede hjertesvigt. Hos alle patienter er korrektion af hypoxi, hypercapnia, syre-base og vand-elektrolytbalanceforstyrrelser vigtig. Det er muligt at stoppe takykardi med en bred QRS og regelmæssig rytme med esophageal konkurrerende hyppig stimulering.

Takykardi med en bred QRS og uregelmæssig rytme

Takykardi med en bred QRS og uregelmæssig rytme kan skyldes:

• atrieflimren (atrieflimren) med samtidig blokering af et af bundens ben
• atrieflimren med for tidlig ventrikulær excitation (Wolff-Parkinson-White syndrom);
• polymorfisk ventrikulær takykardi (sandsynligheden for dens udvikling uden udtalte krænkelser af systemisk hæmodynamik er ekstremt lille).

Alle patienter bør konsulteres af en kardiolog og en specialist inden for funktionel terapi. Efter at diagnosen er afklaret, udføres behandlingen af atrieflimren med samtidig blokering af bundens ben i overensstemmelse med algoritmen til behandling af atrieflimren. Patienter med atrieflimren og Wolff-Parkinson-White syndrom bør ikke anvende zlenozin, digoxin, verapamil eller diltiazem. Disse stoffer forårsager blok af den atrioventrikulære knude og kan forværre de eksisterende lidelser. Optimal behandling af sådanne patienter er elektrisk kardioversion.

Behandling af polymorfisk ventrikulær takykardi bør begynde med ophør af administrationen af alle lægemidler, der udvider QT-intervallet. Det er nødvendigt at rette op på den eksisterende elektrolytforstyrrelse (især hypokalæmi). Indførelsen af magnesiumsulfat i en dosis på 2 g (intravenøst i 10 minutter) blev vist. Med udviklingen af komplikationer vises øjeblikkelig synkroniseret elektrisk kardioversion. Hvis patienten ikke har pulsation på arterierne, skal der straks udføres en elektrisk defibrillering, og der skal vedtages en universel algoritme til genoplivning.

Takykardi med et smalt kompleks af QRS

Varianter af takykardi med et smalt QRS-kompleks og regelmæssig rytme:

• sinus takykardi;
• atriefakykardi;
• atrioventrikulær takykardi
• Atriel fladder med regelmæssig atrioventrikulær ledning (normalt 2: 1).

De mest almindelige årsager til takykardi med et snævert kompleks af QRS og uregelmæssig rytme er atrieflimren eller atrial fladder med forskellige atrioventrikulære ledninger.

Takykardi med smal QRS og regelmæssig rytme

Sinus takykardi er stigningen i antallet af hjerteslag, der er født i sinusnoden. Årsagen til det kan være en stigning i sympatisk eller undertrykkelse af parasympatiske påvirkninger på sinusknudepunktet. Det kan forekomme som en normal reaktion under fysisk anstrengelse som kompensationsreaktion for myokardiebeskadigelse, hypoxiske tilstande, med hormonelle ændringer (thyrotoksikose), smerte, feber, blodtab etc.

Et elektrokardiogram med sinustakykardi er karakteriseret ved en afkortning af RR-interval, PQ, QT, og steg en smule koniske tand bølge P. Sinus takykardi kan forekomme i form af anfald, men fra paroxysmal takykardi den adskiller progressivt (i stedet for pludseligt) rytme normalisering. Behandlingen skal være rettet mod den egentlige årsag til denne betingelse (smerte, temperatur reduktion, opfyldning af cirkulerende blodvolumen, etc.).

Supraclavicular paroxysmal takykardi

I klinisk praksis observeres ofte supraventrikulær paroxysmal takykardi (denne gruppe kombinerer atriel og atrioventrikulær paroxysmal takykardi).

Hjertefrekvensen hos dem er fra 140 til 260 pr. Minut. Nadzheludochkovaya takykardi er mindre farlig med hensyn til ventrikulær fibrillation sammenlignet med ventrikulær. Formen af de ventrikulære komplekser på elektrokardiogrammet med supraventriculære rytmeforstyrrelser adskiller sig lidt fra det ved normal rytme. Tanden P er som regel vanskelig at skelne mellem. Hvis det ektopiske fokus er placeret i de øvre dele af atriaen, så på elektrokardiogrammet positive positive deformerede tænder P; hvis det ektopiske fokus er placeret i den nedre del af atria, observeres negative P tænder i II, III og aVF ledere. I tilfælde af oprindelsen af paroxysm fra det atrioventrikulære kryds, er P-tænderne på elektrokardiogrammet negative, kan fusionere eller forblive uændrede med QRS-komplekset.

Paroxysmale supraventrikulære takyarytmier såvel som ventrikulære er underlagt relief, især hvis de medfører forstyrrelser i ventral hæmodynamik.

Atriale fladder

Når atriell fladder, pulser fra foci flutter (270-350 pr. Minut) "afbryder" frekvensen af generering af sinuspulser (60-100 pr. Minut). Derfor er skiltets tegn manglen på sinusrytme (fravær af P-tænder).

På elektrokardiogrammet er "bølger af flagrende" registreret - ensartet. Savtand (ligner savtænderne) med en gradvis stigning og et kraftigt fald i lav amplitude (ikke mere end 0,2 mV) tænder. De er bedst defineret i føringen aVF. Hyppigheden af disse "bølger flagrer" er 9 inden 250-370 per minut, og atrioventrikulær forbindelse er ikke i stand til at strømme til ventriklerne af alle impulser, så sprunget nogen del af dem. Hvis atrieflimren forekommer med en frekvens på 350 per minut, og passerer kun hver femte impuls til ventriklerne, taler man om funktionel atrioventrikulær blok 5: 1 (ventrikulær ekscitationsfrekvens er lig med 70 per minut, RR tilsvarende interval).

Da de flydende impulser kommer til ventriklerne på den sædvanlige måde (gennem ventriklernes ledende system) ændres formen af QRS-ventrikulærkomplekset ikke og bliver ikke udvidet (overstiger ikke 0,12 s).

Oftest observerede frekvens "bølger af fladder", svarende til 300 pr. Minut, og en funktionel blokade på 2: 1. Dette giver en takykardi med en frekvens af ventrikulære sammentrækninger på 150 pr. Minut. En hyppigere rytme af sammentrækninger (170 eller mere) er ikke karakteristisk for atrial fladder med en 2: 1 blokade.

I en række tilfælde ændres den funktionelle atrioventrikulære blokade hurtigt og bliver derefter 5: 1, derefter 4: 1, derefter 3: 1, etc. I denne situation vil bølgerne af atriale fladder overvinde det atrioventrikulære krydsning arytmisk, og intervallet mellem QRS ventrikulære komplekser vil være anderledes. Denne mulighed kaldes en uregelmæssig form for atrial fladder. Kombinationen af atriell fladder med bundblokaden af bunden af Hisnus fører til udseendet af et elektrokardiografisk mønster, som er vanskeligt at differentiere fra ventrikulær takykardi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Behandling Takykardi

Behandling af takykardi med smal QRS og regelmæssig rytme

Hvis patienten har ustabil hæmodynamik og gradvis forringelse af tilstanden, vises en øjeblikkelig synkroniseret elektrisk kardioversion. Mens der er præparater til denne procedure er det muligt at indføre en IV bolus af adenosin (adenosin - antiarytmisk middel ved stærkt nadzhelulochkovyh paroxysmal takykardi fremstilles som en injektionsopløsning indeholdende 6 mg i 2 ml hætteglas). Forsink ikke kardioversionens gennemførelse, geler efter administration af lægemidlet, er der ingen øjeblikkelig virkning (sinusrytmen genoprettes ikke).

Hvis patientens tilstand er stabil, bør terapeutiske foranstaltninger starte refleksvirkning på vagusnerven (spænding af patienten og højden af dyb inspiration, karotid sinusmassage, tryk på øjenklap æbler). Hvis takykardi vedvarer og diagnosen atriell fladder er udelukket, indgives intravenøs bolusadministration af 6 mg adenosin. Det anbefales at udføre registrering af elektrokardiogrammet om tidspunktet for lægemiddeladministrationen og overvåge ændringerne derpå. Hvis rytmen af sammentrækningen af ventriklerne blev mindre hyppig i en kort periode, men derefter igen blev hyppigere, bør man tænke på atrial fladder eller anden atriefakykardi. Hvis administrationen ikke gav nogen effekt, så bolus 12 mg adenosin (derefter igen indtaste 12 mg, hvis der ikke er nogen effekt). Ifølge anbefalingerne fra AHA 2010, kan adenosin nu anvendes til den indledende vurdering og behandling af stabile monomorfe takykardi -nedifferentsirovannoy regelmæssig bred kompleks i tilstedeværelse af en regelmæssig hjerterytme. Det er vigtigt at bemærke, at adenosin ikke bør anvendes til takykardi med uregelmæssige brede komplekser, da det kan forårsage ventrikulær fibrillation.

Succesfuld lindring af takykardi med vagal eller adenosin er indikativ for dets atrielle eller atrioventrikulære oprindelse (normalt forekommer cupping i løbet af få sekunder). Hvis der er kontraindikationer for adenosinadministration eller atrial fladder er registreret, skal du indtaste:

• verapamil intravenøs bolus 2,5-5 mg (i 2 minutter), eller
• diltiazem intravenøst bolus 15-20 mg (i 2 minutter).

Behandling af takykardi med smal QRS og uregelmæssig rytme

Takykardi med smal QRS og uregelmæssig rytme er sandsynligvis skyldes atrieflimren eller deres fladder med varierende grader af atrioventrikulær ledning. For at identificere rytmen skal du registrere et elektrokardiogram i 12 led.

Hvis patienten har ustabil hæmodynamik og gradvis forringelse af tilstanden, vises en øjeblikkelig synkroniseret - elektrisk kardioversion. Hvis patientens tilstand er stabil, er der følgende muligheder for terapien:

• medicinsk effekt til regulering af puls;
• udførelse af medicinsk (kemisk) kardioversion
• restaurering af rytme elektrisk kardioversion
• forebyggelse af komplikationer (antikoagulationsbehandling, etc.).

Behandlingens taktik afhænger af varigheden af atrieflimren, da jo længere den varer, desto større er chancerne for blodpropper i det højre atriumhulrum. Må ikke udføre en kemisk eller elektrisk konvertering, atrieflimren, hvis der er mere end 48 timer, indtil antikoagulation gennemføres eller ikke bevist mangel på trombe i hulrummet i det højre atrium (ved hjælp transoesophageal ekkokardiografi).

At opnå og opretholde acceptabel ventrikulær frekvens almindeligt anvendte betablokkere, hjerteglykosider (digoxin), calciumantagonister (diltiazem) eller kombinationer af disse lægemidler (Urezhenie 70-90 slag / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) intravenøst i 2 minutter.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) intravenøst i 2 minutter (kontinuerlig infusion - 5-15 mg / h).
• Metoprolol 5,0 mg intravenøst i 2-5 minutter (du kan indtaste op til 3 doser på 5,0 mg med et interval på 5 minutter).
• Propranolol 5-10 mg (op til 0,15 mg / kg) intravenøst i 5 minutter.
• Esmolol 0,5 mg / kg intravenøst i 1 minut (kontinuerlig infusion - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoxin 0,25-0,5 mg intravenøst og derefter for hurtig mætning er det muligt at administrere 0,25 mg intravenøst hver 4. Time til en total dosis på ikke over 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenøst i 10 minutter, derefter intravenøs infusion med en hastighed på 1 mg / min i 6 timer, derefter fortsat infusion med en hastighed på 0,5 mg / min.
• Calciumantagonister (verapamil, diltiazem) og beta-blokkere tjener som primærlægemidler til en nødsituationreduktion i hjertefrekvens. Stabil forsinkelse af hyppigheden af ventrikulær rytme med indførelsen af digoxin opnås i 2-4 timer.

Med nedsat kontraktilitet i venstre ventrikel anbefales reduktionen i hjertefrekvensen at udføres med hjerte glycosider eller cordaron. I paroxysmal atrieflimren varighed på mindre end 48 timer med henblik på at banke kan anvendes kordaron 300 mg (inden 10-20 minutter), efterfulgt af en vedligeholdelse infusion (900 mg kordarona i 24 timer).