Multipelt myelom

Multipelt myelom (myelomatose, plasma celle myelom) er en plasmacelle tumor, der producerer et monoklonalt immunoglobulin, der implantater og ødelægger nærliggende knogler.

De hyppigste manifestationer af sygdommen er knoglesmerter, nyresvigt, hypercalcæmi, anæmi, tilbagevendende infektioner. Til diagnose kræver et M-protein (ofte tilgængelige i urin og serum er fraværende), destruktive forandringer i knoglerne, bestemmelse af lette kæder i urinen, øget indhold af plasmaceller i knoglemarven. En knoglemarvsbiopsi er normalt påkrævet. Specifik terapi omfatter standard kemoterapi (sædvanligvis med alkyleringsmidler, kortikosteroider, anthracycliner, thalidomid) og høj-melphalan med autologe stamceller fra perifert blod.

Forekomsten af multiple myelom varierer fra 2 til 4 pr. 100 000 indbyggere. Forholdet mellem mænd og kvinder er 6: 1, de fleste patienter ældre end 40 år. Forekomsten af sorte er 2 gange større end for hvide. Etiologi er ukendt, selv om en bestemt rolle er spillet af kromosomale og genetiske faktorer, bestråling, kemiske forbindelser.

[1], [2],

patofysiologi mnozhestvennnoy myelom

Plasmacelletumorer (plasmacytomer) producerer IgG i ca. 55% og IgA hos ca. 20% af patienterne med multipelt myelom. Hos 40% af disse patienter påvises Bens-Jones proteinuri, som er tilstedeværelsen af frie monoklonale til eller X- lette kæder i urinen. Hos 15-20% af patienterne udskiller plasmaceller kun Bence-Jones protein. Disse patienter har en højere forekomst af osteodestruktion, hypercalcæmi, nyresvigt og amyloidose sammenlignet med andre patienter med myelom. Myelom IgD forekommer i ca. 1% af tilfældene.

Diffus osteoporose eller lokal destruktion af knoglevæv udvikles oftere i bækkenben, rygsøjle, ribben og kraniet. Skader er forårsaget af erstatning af knoglevæv med et spredende plasmacytom eller aktivering af osteoklaster med cytokiner, som udskilles af maligne plasmaceller. Osteolytiske læsioner er som regel af mange arter, men nogle gange findes der alene intraøsøse tumorer. Ekstrinsiske plasmacytomer er sjældne, men kan findes i ethvert væv, især væv i det øvre luftveje.

Normalt er der hypercalcæmi og anæmi. Ofte er der en nyresvigt (myelom nyre), som skyldes påfyldning af nyretubuli med proteinmasser, atrofi af rørformede epithelceller og udvikling af interstitiel fibrose.

Øget følsomhed over for bakterielle infektioner skyldes et fald i produktionen af normal immunglobulin og andre faktorer. Sekundær amyloidose forekommer hos 10% af patienter med myelom, oftest hos patienter med Bence-Jones proteinuria.

Symptomer på multiple myelom

Vedvarende smerter i knoglerne (især i rygsøjlen og thoraxen), nyresvigt, tilbagevendende bakterieinfektioner er de mest typiske manifestationer af multipelt myelom. Ofte er der patologiske brud. Ødelæggelsen af hvirveldyr kan føre til komprimering af rygmarv og paraplegi. Det overvejende symptom er ofte anæmi, som kan tjene som den eneste grund til at undersøge patienten, nogle patienter har manifestationer af hyperviskositetssyndrom (se nedenfor). Ofte er der perifer neuropati, karpaltunnelsyndrom, unormal blødning, symptomer på hypercalcæmi (fx polyuri, polydipsi). Lymfadenopati og hepatosplenomegali er ikke typiske for patienter med multipelt myelom.

Diagnose af multiple myelom

Myelomatose er mistanke i patienter over 40 år med tilstedeværelsen af uforklarlige knoglesmerter (især om natten eller under en ferie) eller andre typiske symptomer på tilstedeværelsen af laboratorieabnormiteter såsom forhøjede proteinniveauer i blodet og urinen, hypercalcæmi, nyresvigt eller anæmi. Undersøgelsen består af en standard definition af indikatorer for blod, protein elektroforese, røntgenundersøgelse og knoglemarv forskning.

Varianter af manifestationer af multipelt myelom

Form	Funktion
Ekstradullær plasmacytom	Plasmacytomer findes uden for knoglemarven
Solitært ben-plasmacytom	En enkelt knoglefokus af plasmacytomet, som normalt producerer M-protein
Osteosklerotisk myelom (POEMS syndrom)	Polyneuropati (kronisk inflammatorisk polyneuropati), organomegali (hepatomegali, splenomegali, lymfadenopati), endokrinopati (fx gynækomasti, testikelatrofi), M-protein, Hudforandringer (fx hyperpigmentering, øget hårvækst)
Ikke-udskillende myelom	Fravær af M-protein i serum og urin, tilstedeværelsen af M-protein i plasmaceller

Standard blodtal omfatter en generel blodprøve, en ESR og en biokemisk blodprøve. Anæmi er til stede hos 80% af patienterne, normalt normocyt-normochromisk med dannelsen af en lang række agglutinater, som normalt består af 3 til 12 erythrocytter.

Antallet af leukocytter og blodplader er normalt normalt. Ofte er der en stigning i indholdet af urinstof, serumkreatinin og urinsyre, ESR kan overstige 100 mm / h. Anionintervallet er undertiden lavt. Hypercalcæmi er til stede ved diagnosetid hos 10% af patienterne.

Proteinelektroforese udføres, og i fravær af et bestemt resultat er proteinerne i 24-timers urinkoncentrat elektroforeseret. I 80-90% af patienterne med elektroforese af valleproteiner bestemmes M-protein. De resterende 10-20% af patienterne har normalt frie monoklonale lette kæder (Bens-Jones protein) eller IgD. I disse patienter bestemmes M-protein næsten altid ved elektroforese af urinproteiner. Elektroforese med immunfiksation identificerer klassen af M-proteinimmunoglobulin og bestemmes ofte for letkædeproteinet, hvis immunoelektroforese af serumproteiner var falsk-negativ. Elektroforese med immunfiksering anbefales at udføres i tilfælde, hvor valleproteinelektroforese var negativ i nærvær af stærke baser for mistanken for myelom.

Radiografisk undersøgelse omfatter en undersøgelse af skeletben. I 80% af tilfældene er der diffus osteoporose eller lytiske ændringer af afrundede knogler. Radionuklidskanning af knogler er normalt ikke informativ. MR kan give et mere detaljeret billede og anbefales i tilstedeværelsen af smerte og neurologiske symptomer og manglende data på konventionel radiografi.

Aspiration og knoglemarvsbiopsi udføres også, hvor en diffus fordeling eller akkumulering af plasmaceller detekteres, hvilket indikerer tilstedeværelsen af en knoglemarvtumor. Benmargenet er normalt ujævnt, og det øgede antal plasmaceller med en anden grad af modning bestemmes hyppigere. Nogle gange er antallet af plasmaceller normalt. Plasmacellernes morfologi afhænger ikke af klassen af syntetiseret immunoglobulin.

En patient med en M-protein i serummet, er der mistanke om, at myelom i et niveau på proteinuri Bence Jones mere end 300 mg / 24 t, osteolytiske læsioner (uden tegn på metastatisk sygdom eller granulomatøs sygdom) og tilstedeværelsen af høje indhold af plasmaceller i knoglemarven.

[3], [4], [5], [6],

Behandling af multiple myelom

Patienterne har brug for seriøs vedligeholdelsesbehandling. Ambulerende vedligeholdelsesbehandling hjælper med at opretholde knogletætheden. Analgetika og palliative doser af strålebehandling (18-24 Gy) kan lindre smerter i knoglerne. Imidlertid kan strålebehandling interferere med adfærdens naturligvis kemoterapi. Alle patienter bør også modtage bisfosfonater, som reducerer risikoen for at udvikle komplikationer fra skeletet, lindre knoglesmerter og har antitumoraktivitet.

Tilstrækkelig hydrering er forebyggelse af nyreskade. Selv patienter med langvarig, massiv Bens-Jones proteinuri (10-30 g / dag) kan opretholde nyrefunktion, hvis de opretholder en diurese på over 2000 ml / dag. Hos patienter med Bence-Jones proteinuria kan dehydrering, der ledsager indgivelsen af en stærkt osmolær intravenøs kontrast, forårsage akut nyresvigt.

Til behandling af hypercalcæmi anvendes rigelig hydrering og bisfosfonater, undertiden sammen med prednisolon 60-80 mg oralt pr. Dag. Selvom de fleste patienter ikke behøver at tage allopurinol, er der 300 mg om dagen, hvis der er nyresvigt eller symptomer på hyperuricæmi.

Der er vist forebyggende vaccination mod pneumokokinfektion og influenza. Administration af antibiotika udføres med dokumenteret bakteriel infektion, og den rutinemæssige forebyggende administration af antibiotika anbefales ikke. Profylaktisk administration af intravenøs immunoglobulin kan reducere risikoen for infektiøse komplikationer, som normalt ordineres til patienter med hyppige tilbagevendende infektioner.

Rekombinant erytropoietin (40.000 enheder subkutant 3 gange om ugen) anvendes til patienter med anæmi, der ikke er helbredes ved kemoterapi. Hvis anæmi fører til krænkelser fra det kardiovaskulære system, anvendes transfusion af erytrocytmasse. Med udviklingen af hyperviskositetssyndrom udføres plasmaferes. Ledning af kemoterapi er indiceret for at reducere serum eller urin M-protein. Post-cystostatisk neutropeni kan bidrage til udviklingen af infektiøse komplikationer.

Standard kemoterapi normalt består af kurser af oral melphalan [0,15mg / (kg x dage) indad] og prednisolon (20 mg 3 gange dagligt) hver 6. Uge med estimatet respons efter 3-6 måneder. Polykemoterapi kan udføres ved anvendelse af forskellige regimer med intravenøs administration af lægemidler. Disse tilstande ikke forbedrer langsigtede overlevelse sammenlignet med kombinationen af melphalan og prednison, men kan give en hurtigere respons hos patienter med nedsat nyrefunktion. Ledende autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation er indiceret til patienter yngre end 70 år med passende funktion af hjerte, lever, lunge og nyre sygdom med stabil eller god respons efter flere kurser af konventionel kemoterapi. Disse patienter gennemgår initial kemoterapi med vincristin, doxorubicin og dexamethason eller dexamethason med thalidomid. Hvis det er nødvendigt at ordinere en myeloid vækstfaktor, er lægemidler, der hæmmer knoglemarvsfunktionen, alkyleringsmidler og nitrosoureer ikke ordineret. Udførelse med ikke-myeloablative allogen transplantation conditioning regimer (fx lav dosis og tsiklofosfomida fludarabin eller strålebehandling), kan nogle patienter forbedre sygdomsfri overlevelse på 5-10 år som følge af lavere toksicitet og tilstedeværelsen af allogene immune anti-myelom effekt. Denne metode er indiceret til patienter under 55 år med en god fysiologisk reserve. Af recidiverende eller refraktært myelom anvende nye lægemidler (thalidomid, immunmodulerende midler, proteasom-inhibitorer), effektiviteten af disse lægemidler i terapi som 1. Linje er undersøgelser.

Støttende terapi leveres af ikke-kemoterapeutiske lægemidler, herunder interferon, som giver en varig virkning, men har nogle bivirkninger. Brugen af glucocorticoider som vedligeholdelsesbehandling undersøges.

Prognose for multiple myelomer

Myelomatose kontinuerligt frem, middeloverlevelsestiden med standard kemoterapi er omkring 3-4 år med højdosis kemoterapi med stamcelletransplantation - omkring 4-5 år. Behandling forbedrer kvaliteten og levetiden hos 60% af patienterne. Dårlige prognostiske tegn på diagnosetidspunktet er høje niveauer af M-protein i blodet serum eller urin, forhøjede serumniveauer af beta ₂ mikroglobulin (> 6 mg / ml), diffus knoglelæsion, hypercalcæmi, anæmi og nyresvigt.