Kronisk lymfocytisk leukæmi (kronisk lymfocytisk leukæmi)

Som den hyppigste type leukæmi i Vesten manifesteres kronisk lymfocytisk leukæmi af modne abnormale neoplastiske lymfocytter med en unormalt lang levetid. I knoglemarv, milt og lymfeknuder er der leukæmiinfiltration.

Symptomer på sygdommen kan være fraværende eller omfatte lymfadenopati, splenomegali, hepatomegali og uspecifikke symptomer på grund af anæmi (træthed, utilpashed). Diagnosen er baseret på undersøgelsen af smøret af perifert blod og knoglemarvs aspirat. Behandling begynder ikke, før symptomerne på sygdommen udvikles, og dens formål er at forlænge livet og reducere symptomerne på sygdommen. Terapien omfatter chlorambucil eller fludarabin, prednisolon, cyclofosfamid og / eller doxorubicin. Monoklonale antistoffer såsom alemtuzumab og rituximab anvendes i stigende grad. Palliativ strålebehandling anvendes til patienter, hvor lymfadenopati eller splenomegali forstyrrer funktionen af andre organer.

Forekomsten af kronisk lymfocytisk leukæmi stiger med alderen; 75% af alle tilfælde er diagnosticeret hos patienter over 60 år. Denne sygdom forekommer 2 gange oftere hos mænd. Selvom årsagen til sygdommen er ukendt, er der i nogle tilfælde en familiehistorie af sygdommen. Kronisk lymfocytisk leukæmi er sjælden i Japan og Kina, og forekomsten synes ikke at stige i udlændinge i USA, hvilket tyder på en genetisk faktor. Kronisk lymfocytisk leukæmi er udbredt blandt jøder fra Østeuropa.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofysiologi af kronisk lymfocytisk leukæmi

Ca. 98% af malign transformation forekommer CD4 ⁺ B-celler med den oprindelige akkumulering af lymfocyter i knoglemarven og efterfølgende proliferation af lymfeknuder, andre lymfoide væv, til sidst fører til krans produkt-nomegalii og hepatomegali. Med udviklingen af sygdommen unormal hæmatopoiese fører til anæmi, neutropeni, thrombocytopeni og reduktion af immunoglobulinsyntese. Mange patienter udvikler hypogammaglobulinæmi og nedsat antistofproduktion, hvilket kan skyldes en stigning i T-suppressorernes aktivitet. Patienter med øget modtagelighed for autoimmune sygdomme, såsom autoimmun hæmolytisk anæmi (sædvanligvis Coombs-positiv) eller trombocytopeni og let øget risiko for at udvikle andre kræftformer.

I 2-3% af tilfældene udvikle T-celletype af klonal ekspansion, og selv i denne gruppe er flere undertyper (fx store granulære lymfocytter med cytopenier). Desuden kronisk lymfatisk leukæmi og andre kroniske omfatter leukemoid patologi: prolymfocytisk leukæmi, leukæmisk fase kutant T-celle lymfom (Sezarys syndrom), hårcelleleukæmi, og lymfomatoid leukæmi (leukæmiske ændringer i avanceret malignt lymfom). Differentiering af disse undertyper typiske for kronisk limfoleikoza præsenterer normalt ingen problemer.

Symptomer på kronisk lymfocytisk leukæmi

Sygdommens begyndelse er som regel symptomatisk; kronisk lymfocytisk leukæmi diagnosticeres ofte ved et uheld ved udførelse af en rutinemæssig blodprøve eller undersøgelse af asymptomatisk lymfadenopati. Specifikke symptomer er normalt fraværende, patienter klager over svaghed, manglende appetit, vægttab, dyspnø med motion, følelse af at fylde maven (med forstørret milt). Normalt findes generaliseret lymfadenopati, mild eller moderat hepatomegali og splenomegali ved undersøgelse. Med sygdommens fremgang forekommer lort på grund af udviklingen af anæmi. Infiltrering af huden, makulopapulær eller diffus natur manifesterer sig sædvanligvis ved T-celle kronisk lymfocytisk leukæmi. Hypogammaglobulinemi og granulocytopeni i de senere faser af kronisk limfoleikoza kan prædisponere til udviklingen af bakterielle, virale eller fungale infektioner, især lungebetændelse. Herpes zoster udvikler sig ofte , hvis spredning sædvanligvis er dermatomisk.

Klinisk opdeling af kronisk lymfocytisk leukæmi

Klassifikation og stadium

Beskrivelse

Rai

Trin 0	Absolut lymfocytose i blodet> 10.000 / μL og 30% i knoglemarv (nødvendigt for I-IV-stadier)
Trin I	Plus forstørrede lymfeknuder
II stadium	Plus hepatomegali eller splenomegali
III fase	Plus anæmi med hæmoglobin <110 g / l
IV stadium	Plus trombocytopeni med et blodpladeantal på <100.000 / μl

Binet

Etape A	Absolut lymfocytose i blodet> 10.000 / μl og 30% i knoglemarven; hæmoglobin 100 g / l, blodplader> 100 000 / μL, <2 involverede berørte områder
Trin B	Som for fase A, men 3-5 berørte læsioner
Trin C	Hvad angår trin A eller B, men blodplader <100 000 / μL

De berørte områder: cervikal, axillær, inguinal, lever, milt, lymfeknuder.

Diagnose af kronisk lymfocytisk leukæmi

Kronisk lymfatisk leukæmi bekræftes ved undersøgelsen af smøret af perifert blod og knoglemarv; Kriterierne for diagnose er langvarig absolut perifert blodlymfocytose (> 5000 μl) og en stigning i antallet af lymfocytter i knoglemarv (> 30%). Differentiel diagnose er lavet ved hjælp af immunophenotyping. Andre diagnostiske tegn er hypogammaglobulinæmi (<15% af tilfældene), der er mindre stigning i niveauet af lactat dehydrogenase. I 10% af tilfældene er moderat anæmi (normalt immunohemolytisk) og / eller trombocytopeni noteret. I 2-4% af tilfældene på overfladen af leukæmiceller kan være til stede monoklonalt immunoglobulinserum.

Klinisk opstilling anvendes til prognose og behandling. De mest almindelige scenesystemer er Rai og Binet-systemer, primært baseret på hæmatologiske ændringer og læsionsvolumen.

[6], [7], [8]

Behandling af kronisk lymfocytisk leukæmi

Specifik terapi omfatter kemoterapi, glukokortikoider, monoklonale antistoffer og strålebehandling. Disse midler kan afhjælpe sygdommens symptomer, men stigningen i overlevelsesrate hos patienter med deres anvendelse er ikke bevist. Overdreven behandling er mere farlig end utilstrækkelig behandling.

Kemoterapi

Kemoterapi administreres som reaktion på udviklingen af sygdomssymptomer, herunder generelle symptomer (feber, nattesved, mærket svaghed, vægttab), signifikant hepatomegali, splenomegali og / eller lymfadenopati; lymfocytose mere end 100 000 / mkl; infektion, ledsaget af anæmi, neutropeni og / eller trombocytopeni. Alkylerende midler, især chlorambucil som et enkelt middel eller i kombination med glucocorticoider i lang tid dannede grundlag for behandling af kronisk lymfatisk leukæmi, fludarabin men er mere effektiv medicin. Forsinkelsesperioderne med anvendelse er længere end ved behandlingen med andre lægemidler, selv om der ikke er påvist nogen stigning i patientens overlevelsestid. Med hårcellelukæmi er den høje effekt af interferon a, deoxycomoformin og 2-chlorodeoxyadenosin blevet påvist. Patienter med prolymphocytisk leukæmi og lymfomatøs leukæmi har normalt brug for kombinerede kemoterapibehandlinger, og de har ofte kun delvis respons på terapi.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Glucocorticoid terapi

Immunohemolytisk anæmi og trombocytopeni er indikationer for glucocorticoidbehandling. Anvendelsen af prednisolon 1 mg / kg oralt en gang dagligt hos patienter med avanceret kronisk lymfocytisk leukæmi fører nogle gange til en forbavsende hurtig forbedring, selvom effektens varighed ofte er lille. Metabolske komplikationer og en stigning i hyppigheden og sværhedsgraden af infektioner kræver forholdsregler med langvarig brug af prednisolon. Anvendelsen af prednisolon med fludarabin øger risikoen for infektioner forårsaget af Pneumocystis jiroveci (tidligere P. Carinii) og Listeria.

Monoklonal antistofterapi

Rituximab er det første monoklonale antistof, som med succes anvendes til behandling af lymfoide maligniteter. Andelen af det delvise respons ved standarddoser hos patienter med kronisk lymfocytisk leukæmi er 10-15%. Hos tidligere ubehandlede patienter var responsfrekvensen 75% med fuldstændig remission hos 20% af patienterne. Responsraten for alemtuzumab hos tidligere behandlede patienter, der er refraktær over for fludarabin, er 75% og hos tidligere ubehandlede patienter, 75-80%. Problemer forbundet med immunosuppression er mere almindelige ved brug af alemtuzumab end rituximab. Rituximab anvendes i kombination med fludarabin eller med fludarabin og cyclophosphamid; disse kombinationer øger signifikant frekvensen for opnåelse af fuldstændige remissioner hos både tidligere modtagne og ubehandlede patienter. I øjeblikket anvendes alemtuzumab i kombination med rituximab og kemoterapi til behandling af en minimal restsygdom, hvilket fører til effektiv fjernelse af knoglemarvsinfiltrering ved leukæmiceller. Når alemtuzumab anvendes, sker reaktivering af cytomegalovirus og andre opportunistiske infektioner.

Strålebehandling

For en kortvarig lindring af symptomerne på sygdommen, lymfadenopati, kan leveren og milten behandles med lokal strålebehandling. Nogle gange er det effektivt at udføre total kropsbestråling i små doser.

Prognose for kronisk lymfocytisk leukæmi

Median levetid for patienter med B-celle kronisk lymfocytisk leukæmi eller dens komplikationer er ca. 7-10 år. Overlevelse uden behandling hos patienter med stadium 0 og II på diagnosetidspunktet er 5 til 20 år. Patienter med fase III eller IV dør inden for 3-4 år fra diagnosticeringstidspunktet. Progression med udviklingen af knoglemarvmangel er normalt ledsaget af en kort levetid. Hos patienter med kronisk lymfocytisk leukæmi er der stor sandsynlighed for at udvikle sekundære kræftformer, især hudkræft.

På trods af udviklingen af kronisk lymfocytisk leukæmi har kliniske symptomer hos nogle patienter været fraværende i flere år; behandling er ikke indiceret, før sygdommen skrider frem eller symptomerne udvikles. Cure er som regel uopnåelig, og behandling giver lindring af symptomer og forlængelse af patientens liv. Støttende terapi omfatter transfusion af erythrocytmasse eller anvendelse af erythropoietin i anæmi; transfusion af trombocytter med blødning som følge af trombocytopeni; antimikrobielle stoffer til bakterielle, svampe- eller virusinfektioner. Da neutropeni og agammaglobulinæmi reducerer kroppens forsvar mod bakterier, skal antibiotikabehandling være bakteriedræbende. Hos patienter med hypogammaglobulinæmi og tilbagevendende, eller resistent infektion eller profylaktisk i udviklingen af mere end to alvorlige infektioner inden for 6 måneder bør overveje behovet for terapeutiske immunoglobulin infusioner.