Akut alkoholisk hepatitis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Alkoholisk hepatitis er påvist hos ca. 35% af patienterne med kronisk alkoholisme. Klinisk foreslås det at isolere akut og kronisk alkoholisk hepatitis.

Akut alkoholisk hepatitis (OAS) - akut degenerativ og inflammatorisk leverskade på grund af alkoholforgiftning, morfologisk karakteriseret tsentrodrlkovymi hovedsagelig nekrose, inflammatorisk reaktion med infiltration af portal felter hovedsageligt polynukleare leukocytter og påvisningsmetoder i hepatocytter alkoholisk hyaline (Mallory organer).

Sygdommen udvikler sig hovedsageligt hos mænd, der misbruger alkohol i mindst 5 år. Men hvis du bruger store mængder alkohol, kan akut alkoholisk hepatitis udvikles meget hurtigt (inden for få dage med at drikke alkohol, især hvis det gentages gentagne gange). Til akut alkoholisk hepatitis prædisponerer utilstrækkelig irrationel ernæring samt genetisk byrde i form af alkoholisme og alkoholisk leverskade.

Som regel begynder alkoholisk hepatitis akut efter den tidligere binge, hurtigt er der smerter i leveren, gulsot, kvalme, opkastning.

[1], [2], [3], [4]

Histologiske manifestationer

For akut alkoholisk hepatitis er følgende histologiske manifestationer karakteristiske:

• perivenulyarnoe tsentrolobulyarnoe hepatocyt skade (ballon degeneration af hepatocytter i form af hævelse med forøget størrelse, cytoplasmatisk og bestrøget kernepyknoseindekset, nekrose af hepatocytter fortrinsvis i midten af leveren lobules);
• tilstedeværelse i hepatocytter af alkoholisk hyalin (Mallory-legemer). Det antages, at det syntetiseres af et granulært endoplasmatisk retikulum, det registreres centralt ved hjælp af en speciel trefarvet farve ifølge Mallory. Alkoholisk hyal reflekterer sværhedsgraden af leverskade og har antigeniske egenskaber, omfatter immunmekanismer til videre fremskridt af alkoholisk leversygdom;
• Da alkoholalkoholhepatit falder, er det mindre sandsynligt, at alkoholisk hyaline opdages;
• inflammatorisk infiltration af segmenterede leukocytter og lymfocytter i mindre grad hepatiske lobules (i og omkring foci af nekrose af hepatocytter indeholder alkoholiske hyaline indeslutninger) og portagaldegange;
• pericellulær fibrose - udviklingen af fibrøst væv langs sinusoiderne og omkring hepatocytterne.

Symptomer på akut alkoholisk hepatitis

Skelne mellem følgende kliniske varianter af akut alkoholisk hepatitis: latent, icteric, cholestatic, fulminant og variant med svær portalhypertension.

Latent variant

Den latente variant af akut alkoholisk hepatitis forløber asymptomatisk. Imidlertid har mange patienter klager over dårlig appetit, lavintensitetspine i leveren, en leverforstørrelse, en moderat stigning i serumaminotransferaseaktivitet, muligvis anæmi, leukocytose. For nøjagtigt at diagnosticere en latent variant af akut alkoholisk hepatitis er punktering af leverbiopsi og en histologisk analyse af biopsien nødvendig.

Gulsot variant

Den icteric variant er den hyppigste variant af akut alkoholisk hepatitis. Det er kendetegnet ved følgende kliniske og laboratorie symptomer:

• patienter klager over en udtalt generel svaghed, en fuldstændig mangel på appetit, en temmelig intens smerte i den rigtige hypokondrium af permanent karakter, kvalme, opkastning, et signifikant fald i legemsvægt
• der er alvorlig gulsot, ikke ledsaget af kløe;
• kropstemperaturen stiger, feber varer mindst to uger;
• hos nogle patienter defineres splenomegali, palmar erytem, i nogle tilfælde udvikler ascites
• i alvorlige tilfælde udseendet af symptomer på hepatisk encefalopati
• laboratoriedata: leukocytose med en stigning i antallet af neutrofile leukocytter og en stakkerskift, en stigning i ESR; hyperbilirubinæmi med overvægt convoyed fraktion, forhøjede serum aminotransferaser (fortrinsvis asparaginsyre), alkalisk phosphatase, gamma-glutamyltransferase, reduktion af albumin og forøgelse globulin.

Den icteric variant af akut alkoholisk hepatitis skal differentieres med akut viral hepatitis.

Cholestatisk variant

Denne variant af akut alkoholisk hepatitis er karakteriseret ved forekomsten af kliniske og laboratorie tegn på intrahepatisk cholestasis:

• intens kløe;
• gulsot;
• mørk urin
• lysfeber (acholia);
• i blodet øges bilirubinindholdet væsentligt hovedsageligt på grund af den konjugerede fraktion, cholesterol, triglycerider, alkalisk phosphatase, y-glutamyltranspeptidase; Derudover er stigningen i aminotransferaseaktivitet lille.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Fulminant variant

Fulminant variant af akut alkoholisk hepatitis er karakteriseret ved alvorlig, hurtigt fremadskridende forløb. Patienter bekymrede den udtalt svaghed, en fuldstændig mangel på appetit, intens smerte i leveren og epigastrium, høj kropstemperatur, hurtigt voksende gulsot udvikler ascites, hepatisk encephalopati, nyresvigt, hæmoragiske fænomener er mulige. Laboratoriedata afspejler udtrykt syndrom cytolyseeksperimenter hepatocytter (i serum øget aktivitet af aminotransferaser frukgozo-1-fosfatalvdolazy, ornitinkarbomoiltransferazy), hepatocellulær insufficiens (fald i albumin blod forlængelse af protrombintid), inflammation (stor stigning i ESR, leukocytose med skift leukocyt venstre ).

Den fulminante variant af akut alkoholisk hepatitis kan resultere i et fatalt udfald inden for 2-3 uger fra begyndelsen. Døden kommer fra hepatisk eller hepatisk nyresvigt.

Diagnose af akut alkoholisk hepatitis

• Generel blodprøve: leukocytose (10-30x109 / l) med en stigning i antallet af neutrofiler med en stakkeskift, en stigning i ESR; nogle patienter udvikler anæmi
• Biokemisk blodprøve: Forøgelse af bilirubin i blodet til 150-300 μmol / l med en overvejende konjugeret fraktion; en forøgelse af aminotransferasernes aktivitet med en overvejelse af asparagin, y-glutamyltanepeptidase; hypoalbuminæmi; hypoprotrombinæmi.

Aktiviteten af serumtransaminaser øges, men overstiger sjældent 300 IE / L. Den meget høje aktivitet af transaminaser indikerer hepatitis, kompliceret ved brug af paracetamol. ASAT / ALAT-forholdet er større end 2/1. Som regel øges aktiviteten af alkalisk fosfatase.

Sværhedsgraden af sygdommen er bedst angivet ved serum-bilirubinniveauet og protrombintiden (PT), bestemt efter udnævnelsen af K-vitamin. Serum IgA-niveauet er markant forøget; koncentrationer af IgG og IgM øges meget mindre; IgG niveauet falder som betingelsen forbedres. I serum reduceres albuminindholdet, hvilket stiger som patientens tilstand forbedres, og kolesterolniveauet er normalt forhøjet.

Kaliumindholdet i serum er lavt, hvilket hovedsageligt skyldes utilstrækkeligt indtag af fødevareproteiner, diarré og sekundær hyperaldosteronisme, hvis der er væskeretention. Serumindholdet af albuminbundet zink er reduceret, hvilket igen skyldes lav zinkkoncentration i leveren. Dette symptom er ikke fundet hos patienter med ikke-alkoholisk leverskade. Blodniveauet af urinstof og kreatinin, hvilket afspejler sværhedsgraden af tilstanden. Disse indikatorer er forudsigere for udviklingen af hepatorenal syndrom.

Følgelig viser sværhedsgraden af alkoholisk hepatitis en stigning i antallet af neutrofiler, som normalt når 15-20 × 10 ⁹ / L.

Funktionen af blodplader sænkes, når der ikke er trombocytopeni eller alkohol i blodet.

[12], [13], [14], [15],

Behandling af akut alkoholisk hepatitis

• Ophør af alkoholbrug
• Identifikation af skærpende faktorer (infektion, blødning osv.)
• Forebyggelse af udvikling af alkoholabstinenssyndrom
• Intramuskulær administration af vitaminer
• Behandling af ascites og encephalopati
• Tilsætning af kalium og zink
• Opretholdelse af indtagelse af nitrogenholdige stoffer oralt eller enteralt
• Overvejelse af muligheden for udpegelse af kortikosteroider i svær sygdom med encefalopati, men uden gastrointestinal blødning

Der bør udvises forsigtighed ved behandling af ascites, da der er mulighed for udvikling af funktionelt nyresvigt.

Resultaterne af brugen af kortikosteroider er ekstremt kontroversielle. I 7 kliniske forsøg, der involverede patienter med akut alkoholisk hepatitis af let eller moderat sværhedsgrad, påvirker kortikosteroiderne ikke klinisk genopretning, biokemiske indikatorer eller progression af morfologiske ændringer. I en randomiseret multicenterundersøgelse blev der imidlertid opnået mere gunstige resultater. Undersøgelsen omfattede patienter med både spontan HE, og en diskriminantfunktion over 32. Efter 7 dage efter indlæggelse blev patienten administreret methylprednisolon (30 mg / dag) eller placebo; Sådanne doser blev påført i 28 dage, og derefter i 2 uger faldt de gradvist, hvorefter modtagelsen ophørte. Dødeligheden blandt de 31 patienter, der fik placebo, var 35% og blandt de 35 patienter, der tog prednisolon, -6% (P = 0,006). Således reducerede prednisolon tidlig dødelighed. Dette lægemiddel virker særlig effektivt hos patienter med hepatisk encefalopati. I gruppen af behandlede patienter var reduktionen af serumbilirubin og faldet i PV større. Randomiserede undersøgelser og en meta-analyse af alle undersøgelser har bekræftet effektiviteten af kortikosteroider til tidlig overlevelse. Disse resultater er vanskelige at forene med de negative resultater fra de tidligere 12 undersøgelser, hvoraf mange kun involverede et lille antal patienter. Måske blev der foretaget fejl af type I (kontrolgruppen og gruppen af patienter, der fik kortikosteroider, var ikke sammenlignelige) eller type II (inkludering af for mange patienter, der ikke blev ramt af døden). Måske var de patienter, der deltog i de seneste undersøgelser, mindre alvorlige end patienterne i tidligere undersøgelser. Tilsyneladende er kortikosteroider indikeret til patienter med hepatisk encefalopati, men uden blødning, systemiske infektioner eller nyreinsufficiens. Kun ca. 25% af de indlagte patienter med alkoholisk hepatitis opfylder alle ovenstående kriterier for brugen af kortikosteroider.

Den mindste ernæringsmæssige og energimæssige værdi af den daglige kost af alkoholikere

Kemisk sammensætning og energiværdi	Antal	Noter
Proteiner	1 g pr. 1 kg kropsvægt	Æg, magert kød, ost, kylling, lever
Kalorier	2000 kcal	Varieret mad, frugt og grøntsager
Vitaminer
En	En tablet multivitaminer	Eller en gulerod
Gruppe B		Eller gær
C		Eller en orange
D		Sollys
Folat		En fuld varieret kost
K1		En fuld varieret kost

Testosteron er ineffektivt. Oxandrolon (anabolsk steroid) er nyttig til patienter med moderat sværhedsgrad af sygdommen, men er ineffektivt hos patienter med underernæring og lavt kalorieindtag.

Kraftig proteinmangel bidrager til et fald i immunitet og forekomsten af infektionssygdomme, forværre hypoalbuminæmi og ascites. I denne henseende er vigtigheden af tilstrækkelig ernæring tydelig, især i de første dage af hospitalsophold. De fleste patienter kan modtage en tilstrækkelig mængde naturlige proteiner med mad. Forbedring af patientens tilstand kan accelereres efter anvendelse af yderligere ernæring i form af casein, som injiceres med en nasode-duodenal probe (1,5 g protein pr. 1 kg legemsvægt). Imidlertid er stigningen i overlevelse af sådanne patienter kun en tendens i naturen.

Kontrollerede undersøgelser med intravenøs administration af aminosyretilskud resulterede i modstridende resultater. I en undersøgelse reducerede daglig administration af 70-85 g aminosyrer dødeligheden og forbedrede bilirubin- og albuminniveauer i serum, mens i en anden behandling virkningen af en sådan behandling var kortvarig og ubetydelig. I den næste undersøgelse øgedes forekomsten af sepsis og væskeretention hos patienter, der fik denne behandling, selv om serumbilirubinniveauet faldt. Det er vist, at berigelsen af mad med forgrenede aminosyrer ikke påvirker dødeligheden. Oral eller intravenøs administration af aminosyretilskud bør reserveres til et meget lille antal patienter med gulsot og svær underernæring.

Colchicin forbedrede ikke den tidlige overlevelse hos patienter med alkoholisk hepatitis.

Propylthiouracil. Øget metabolisme forårsaget af alkohol forstærker hypoksisk leverskade i zone 3. Propylthiouracil svækker hypoksisk leverskade hos dyr med hypermetabolisk tilstand Dette lægemiddel blev brugt til at behandle patienter med alkoholisk leversygdom, hovedsageligt på cirrhosisstadiet. En kontrolleret undersøgelse bekræftede virkningen af dette lægemiddel, især på et senere tidspunkt, hos de patienter, som fortsatte med at forbruge mindre alkohol. Ikke desto mindre er Propylthiouracil aldrig blevet godkendt til behandling af alkoholisk leversygdom.

Prognose for akut alkoholisk hepatitis

Prognosen for akut alkoholisk hepatitis afhænger af sværhedsgraden af kurset, og også på sværhedsgraden af abstinens fra alkohol. Alvorlige former for akut alkoholisk hepatitis kan føre til døden (dødbringende udfald ses i 10-30% af tilfældene). Tilbagefald af akut alkoholisk hepatitis på en baggrund af den tidligere dannede skrumpelever føre til en stadig progression, dekompensation og udvikling af alvorlige komplikationer (svær portal hypertension, gastrointestinal blødning, nyresvigt).

For akut alkoholisk hepatitis kendetegnet ved en høj frekvens af sin overgang til cirrose (38% af patienterne inden for 5 år), fuldstændig helbredelse i akut alkoholisk hepatitis blev kun observeret i 10% af patienterne med den fuldstændigt ophør af alkohol, men desværre nogle patienter Afholdenhed forhindrer ikke udviklingen af cirrose. Sandsynligvis i denne situation er mekanismerne med selv-progressiv cirrose af leveren inkluderet.

[16], [17],