Viriliserende ovarietumorer

Viriliserende tumorer (latin virilis - mand) er hormonelt aktive neoplasmer, der udskiller mandlige kønshormoner - androgener (T, A, DHEA). Viriliserende æggestokkumorer er en sjælden form for patologi. NS Torgushina har identificeret androblastomer i 0,09% af 2.309 æggestokkumorer over 25 år.

Epidemiologi

Viriliserende æggestokkumorer kan forekomme i alle aldersgrupper, men det højeste antal tilfælde findes hos patienter i alderen 20 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager Viriliserende ovarietumorer

Årsagen til og patogenesen af hormonelt aktive eller viriliserende ovarietumorer (VOT), såvel som tumorer generelt, er ukendte. Det er generelt accepteret, at de alle dannes fra resterne af den mandlige del af gonaden i æggestokken. Ifølge moderne koncepter er patogenesen af viriliserende ovarietumorer også forbundet med tilstanden af hypothalamus-hypofysesystemet. Ifølge data fra AD Dobracheva kan niveauet af gonadotrope hormoner hos patienter med sådanne tumorer være forskelligt: lavt, højt og normalt, og deres sekretion har ingen karakteristiske træk. Samtidig har patienter vist sig at have gonadotrope reguleringsforstyrrelser på niveauet af LH-interaktion med receptoren, og HG er ikke nødvendige for at opretholde androgensekretion fra tumoren.

Rollen af genetiske lidelser er ikke blevet fastslået.

Patologisk anatomi. Viriliserende ovarietumorer er neoplasmer i kønsstrengsstroma, der kombinerer hormonproducerende og hormonafhængige tumorer af kompleks genese. Ifølge WHO-klassifikationen (1977) tilhører de lipidcelle- eller lipoidcellegruppen. Granulosacelletumor, thecoma og androblastom i varierende grad af differentiering kan forårsage udvikling af virilisationssyndrom hos kvinder.

Granulosacelletumorer er mere almindelige hos kvinder over 40 år; de er normalt ensidige og ofte maligne. Makroskopisk er de en indkapslet knude på op til 10 cm i diameter på en sektion af en solid, solid-cystisk eller cystisk type. Disse træk bestemmer deres konsistens. Cystiske hulrum er enkelt- eller flerkammerede, fyldt med transparent og/eller hæmoragisk indhold, serøst eller slimet. Mikroskopisk har tumoren en forskelligartet struktur: diskomplekseret, follikellignende, trabekulær, alveolær, adenomatøs, sarkomatoid osv. Tumorcellerne er små. Kernerne er relativt store, tætte, sjældent vesikulære med riller, hvilket giver dem udseendet af kaffebønner. I maligne varianter findes gigantiske grimme kerner, mitotiske figurer, undertiden atypiske. Tumorceller kan danne små rosetlignende strukturer med strukturløse basofile masser i midten, de såkaldte Koll-Exner-legemer.

Deres cytoplasma indeholder ofte lipidindeslutninger. Viriliserende varianter af granulosacelletumorer indeholder en tekalkomponent udtrykt i varierende grad, dannet enten af typiske tekalceller, der danner faste strukturer, eller af klynger af små fibroblastlignende celler. Tekalceller af begge typer viser høj aktivitet af steroidogeneseenzymer: 3beta-hydroxysteroiddehydrogenase, glukose-6-phosphatdehydrogenase, NAD- og NADP-tetrazoliumreduktase, samt en betydelig mængde lipider: kolesterol, dets estere og fosfolipider. De er karakteriseret ved ultrastrukturelle træk, der er iboende i steroidproducerende celler. I cellerne i granulosacellekomponenten detekteres også steroidogeneseenzymer, med undtagelse af 3beta-oxysteroiddehydrogenase, men deres aktivitet er uforligneligt lavere end i cellerne i tekalkomponenten.

Således er den primære kilde til androgener i viriliserende granulosacelletumorer tilsyneladende deres thecale komponent.

Thecoma er den mest almindelige viriliserende tumor i æggestokken. Maligne varianter er sjældne, i gennemsnit 4-5% af tilfældene. Thecoma er normalt ensidige uden en synlig kapsel. Tumorernes diameter varierer fra 1 til 5 cm, sjældent - op til 20-25 cm. De er tæt elastiske i konsistens, deres overflade er glat eller fint knoldformet, og på sektionen er de okkergule, ofte plettede. Dystrofiske processer, især i store tumorer, fører til udseendet af glatvæggede hulrum med serøst eller geléagtigt indhold, nogle gange med en blanding af blod. I æggestokken, hvor thecoma er lokaliseret, er cortex bevaret, men i en tilstand af udtalt atrofi, især dens interstitielle væv. Den modsatte æggestok er hypoplastisk, nogle gange med fokal hyperplasi af "stroma" og/eller thecomatose.

Viriliserende thecomer er en type luteiniserede thecomer; de dannes af epithelioide celler, der ligner cellerne i theca interna folliculi. Tumorceller danner felter, strenge og reder; cytoplasmaet er rigeligt, oxyfilt, finkornet og indeholder lutein og en række lipider. Kernerne er relativt store med tydeligt skelnelige nukleoler. Tumorceller udviser høj aktivitet af enzymer, der sikrer processerne for biosyntese af kønshormoner, hvilket afspejler deres høje funktionelle aktivitet. Der er en vis sammenhæng mellem aktiviteten af steroidogeneseenzymer og lipidindholdet i cellen: jo flere lipider, især esterificeret kolesterol, desto lavere er enzymaktiviteten, og omvendt. En lille andel af thecomer har fænomener med nuklear atypisme; øget mitotisk aktivitet observeres sjældent i dem. Maligne thecomer er karakteriseret ved nuklear og cellulær polymorfi og atypisme, tilstedeværelsen af atypiske mitotiske figurer og destruktiv vækst. Tilbagefald og metastaser forekommer sjældent.

Androblastomer (arrenoblastom, tubulært adenom, tumor i sustentocytter og glandulocytter, masculinomer osv.) er sjældne ovarietumorer, der forårsager udvikling af viriliseringssyndrom. De forekommer i alle aldre, men oftest mellem 20 og 30 år. Disse er normalt ensidige godartede tumorer med en diameter på 1 til 10 cm eller mere. Mikroskopisk skelnes der mellem stærkt differentierede, mellemliggende og dårligt differentierede varianter.

Blandt de første er der 4 former, hvoraf to består af Sertoli-celler: tubulært adenom (Pick-adenom) og androblastom med lipidakkumulering, Sertoli- og Leydig-celletumor og Leydigom. Alle disse former kan forårsage viriliseringssyndrom, men det udvikler sig oftest i de sidste 3 typer. Tubulært adenom dannes af tætliggende monomorfe tubulære eller pseudotubulære strukturer af Sertoli-type celler. Pseudotubulære strukturer, eller såkaldte solide tubuli, er aflange og ligner de seminiferøse tubuli i præpubertale testikler. I nogle tilfælde er der også områder med trabekulær, diffus eller cribriform struktur, ofte med typiske Kohlexner-legemer.

Størstedelen af tumorcellerne er rige på cytoplasmatiske lipider. Dette er tubulært androblastom med lipidakkumulering, eller det såkaldte lipidfollikulom. Men elektronmikroskopi har vist, at de i alle disse tilfælde dannes af Sertoli-celler. Virilsyndrom forekommer oftest hos kvinder med tumorer med blandet struktur - fra Sertoli- og Leydig-celler. Forholdet mellem tubulære strukturer og Leydig-celler varierer fra tumor til tumor, ligesom graden af differentiering af kirtelkomponenten. Tumorer kun fra Leydig-celler opstår tilsyneladende fra forstadierne til hilus eller ovariestromale celler. I det første tilfælde er de lokaliseret i form af en knude i mesovarium, og i det andet - i æggestokkens medulla.

Størstedelen af tumorer er godartede, selvom der i litteraturen er beskrevet tilfælde af metastaser af sådanne tumorer, som har forårsaget patienternes død. Den primære kilde til testosteron i tumorer er Leydig-celler og i mindre grad Sertoli-celler.

Androblastomer af mellemtypen adskiller sig fra stærkt differentierede androblastomer ved den kraftige udvikling af mesenkymalt stroma. Lavt differentierede androblastomer er karakteriseret ved overvægten af den stromale komponent, der minder om sarkom, over den epiteliale komponent, repræsenteret af pseudotubulære strukturer fra atypiske Sertoli-celler. I den kontralaterale ovarie observeres udtalt stromal hyperplasi.

Lipidcelletumorer i æggestokkene er en samlebetegnelse, der omfatter neoplasmer med uklar eller tvivlsom histogenese. De omfatter tumorer fra dystopier i binyrebarken, Leydig-celler (fra deres ovarieanaloger - hilusceller), samt luteomer, stromale luteomer eller, hvis kvinden er gravid, graviditetsluteomer. Alle disse tumorer er samlet i én gruppe på baggrund af, at de består af celler med en morfologi, der er typisk for steroidproducerende celler, og indeholder store mængder lipokrompigment, samt lipider relateret til steroidogeneseprocesserne (kolesterol og dets estere).

Disse tumorer mangler imidlertid de topografiske og mikroskopiske træk, der er nødvendige for deres identifikation. Lipidcelletumorer er for det meste godartede. Maligne varianter findes blandt tumorer fra binyrebarkdystopi. Lipidcelletumorer skal differentieres fra androblastomer i binyrebarken, æggestokkene, andre viriliserende tumorer og stromal tekomatose i æggestokkene, ledsaget af virilisationssyndrom. Den patohistologiske undersøgelse af den fjernede tumor, under hensyntagen til dens lokalisering, er afgørende for at stille diagnosen.

Neoplasmer fra binyrevævsdystopi er sjældne. De forekommer i alle aldre. Oftest ensidige, kan nå store størrelser og har form af en klart defineret knude af okkergul farve. Tumorceller danner rigeligt vaskulariserede strenge og søjler, deres cytoplasma er rigt på lipider (frit og bundet kolesterol). På histologiske præparater ser det skummende eller "tomt" ud. Stærkt bevis på tumorens oprindelse fra ektopisk binyrevæv er dens udskillelse af kortisol. Disse tumorer er ofte maligne.

Neoplasmer fra hilus (Leydig) celler, som tilhører denne gruppe, er karakteriseret ved lille størrelse, gul farve på snit, overflod af cytoplasmatiske lipider og undertiden Reinke-krystaller.

Stromale luteomer er en sjælden ovarietumor. De er mere almindelige hos kvinder efter overgangsalderen. De er placeret i cortexens tykkelse; de består af luteiniserede celler i cortexens interstitielle væv. Disse tumorer er normalt multiple, ofte bilaterale, og ledsages ofte af stromal tekomatose i æggestokkene.

Hvis en luteiniseret viriliserende ovarietumor ikke kan klassificeres som en af ovenstående typer, bør den inkluderes i kategorien af ikke-specifikke lipidcelletumorer. Ovariet med en viriliserende tumor viser atrofiske forandringer med tab af en del af follikulærapparatet og kompressionsfænomener. Den anden ovarie er enten hypotrofisk eller mikroskopisk uændret. Mikroskopisk kan der observeres patologi karakteristisk for stromal tekomatose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer Viriliserende ovarietumorer

Symptomerne på viriliserende ovarietumorer bestemmes af niveauet og den biologiske aktivitet af androgener, der udskilles af tumoren, og afhænger ikke af tumorens morfologiske struktur. Det er kendt, at tumorer med samme histologi kan være androgenproducerende og østrogenproducerende og forårsage det tilsvarende kliniske billede.

Et af de første symptomer på viriliserende æggestokkumorer er en pludselig ophør af menstruation - amenoré, sjældnere forudgås det af en kort periode med uregelmæssig sparsom menstruation - oligoopsomenoré. I tilfælde af blandet produktion af androgener fra tumoren er metrorrhagi (acyklisk uterin blødning) også mulig, ofte i form af pletblødning.

Progressiv hirsutisme optræder samtidig med menstruationsdysfunktion, derefter såkaldt androgen alopeci, dvs. mandlig skaldethed. Stemmen bliver ret hurtigt grovere. Defeminisering bliver mærkbar - forsvinden af sekundære kvindelige kønskarakteristika. Mælkekirtlerne mindskes i størrelse og bliver "slappe", fedtaflejringer på hofterne forsvinder, kropstypen nærmer sig en mands. Under en gynækologisk undersøgelse tiltrækker hypertrofi og virilisering af klitoris opmærksomhed. Slimhinderne bliver atrofiske med en cyanotisk farvetone. Livmoderens størrelse mindskes, nogle gange er det muligt at palpere en forstørret æggestok.

Kolpocytologisk undersøgelse viser et fald i CI til 0 og en overvægt af parabasale og basale epitelceller. "Pupil"-symptomet er negativt.

Alle de anførte tegn er tydeligt udtrykte, optræder pludseligt (patienter kan præcist angive, fra hvilken måned de blev syge) og udvikler sig hurtigt. I tilfælde af blandet androgen-østrogensekretion er de angivne symptomer muligvis ikke så udtalte.

I viriliserende ovarietumorer kan østrogenudskillelsen være nedsat, normal eller forhøjet. Niveauet af 17-KS-udskillelse i urin er meget individuelt, ifølge vores data fra 22,53 til 206,63 μmol/s i gennemsnit - (53,73±3,81) μmol/s, n=38, hvilket reducerer den diagnostiske værdi af denne indikator betydeligt. Ved bestemmelse af 17-KS-fraktionerne var androsteron signifikant forhøjet - (9,36±1,04) μmol/s ved n=7 og 11-oxideret 17-KS - (7,62±0,93) μmol/s ved n=6. Udskillelsen af 17=OCS afveg ikke fra normen - (12,9±1,15) μmol/s ved n=37.

En mere pålidelig indikator for ovariernes androgene funktion er niveauet af T i plasmaet. Dets niveau hos alle patienter med OVF overstiger signifikant normen - (15,58±0,92) nmol/l, hvor normen er (1,47±0,41) nmol/l. Graden af dets vækst bestemmer sværhedsgraden af viriliseringssyndromet som helhed. Der blev ikke fundet nogen korrelation mellem niveauet af T og tumorens størrelse.

Indholdet af HG (LH og FSH) i viriliserende ovarietumorer er normalt ikke forstyrret. Ifølge vores data var niveauet af LH i gennemsnit (11,53 ± 2,5) U/l for n=8; FSH - (8,1 ± 2,7) U/l for n=7. Hos 4 patienter var prolaktinniveauet normalt - (588 ± 177) mU/l, og hos resten var det signifikant forhøjet - (3249 ± 1011) mU/l. Galaktoré blev ikke observeret hos disse patienter.

Hos alle patienter under 18 år svarede knoglealderen på røntgenbilleder af hånden til seksuel modenhed - vækstzonerne var lukkede, hvilket sandsynligvis skyldes androgeners anabolske effekt. Der blev ikke fundet forstyrrelser i protein-, kulhydrat- og mineralstofskiftet hos patienter med viriliserende æggestokkumorer. Cirka en fjerdedel af patienterne var overvægtige.

Blandt forløbets karakteristika er det nødvendigt at bemærke den hurtige progression af alle sygdommens symptomer. Udvikling af viriliserende æggestokkumorer under graviditet er ikke udelukket. Nogle patienter har tegn på hypothalamus-hypofyseforstyrrelser, såsom fedme af II (15%) og III (10%) grad, lyserøde striber på lårene (5%), tilstedeværelsen af endokraniose på røntgenbilledet af kraniet (32%), forhøjet blodtryk, neurologisk mikrosymptomatologi (10%), karakteristiske ændringer i EEG (3%). Tilstedeværelsen af disse symptomer komplicerer undertiden diagnosen betydeligt.

Af interesse er data om binyrernes tilstand i viriliserende æggestokkumorer.

Diagnosticering Viriliserende ovarietumorer

Diagnostik og differentialdiagnostik af viriliserende ovarietumorer. Det er ikke vanskeligt at mistænke en viriliserende tumor med et udtalt klinisk billede, men det er ofte ret vanskeligt at identificere kilden til hyperandrogenisme. Diagnosen er baseret på de angivne kliniske manifestationer, en signifikant stigning i T4-niveauet i plasmaet, og er ikke vanskelig, hvis tumoren er stor nok til let at kunne palperes. Viriliserende ovarietumorer er dog sjældent store, ofte er deres diameter 1-2 cm, hvilket ikke tillader tumoren at blive detekteret selv med pneumopelvigrafi eller laparoskopi.

Derudover er tilstedeværelsen af bilaterale viriliserende æggestokkumorer mulig, hvilket også komplicerer diagnostikken. Samtidig har indførelsen af laparoskopi og ultralyd i praksis udvidet de diagnostiske muligheder betydeligt. Men med meget små tumorstørrelser og ændringer i binyrerne er topisk diagnose også vanskelig. I sådanne tilfælde er metoden med separat kateterisation af venerne i æggestokkene og binyrerne med blodprøvetagning til måling af androgenniveauer af stor værdi. Lymfografi og flebografi kan anvendes.

En funktionel test med DM og hCG i viriliserende ovarietumorer er uinformativ, da der ikke observeres et pålideligt fald eller stigning i niveauet af T i blodet, men tilstedeværelsen af en tumor i kroppen indikeres af et højt initialt niveau af T.

Ved bestemmelse af viriliserende æggestokkumorer bør man ikke glemme muligheden for metastaser. Røntgenundersøgelse af patienter er obligatorisk.

Viriliserende ovarietumorer bør differentieres fra androsteromer, glucandrosteromer, stromal ovarietekomatose og postpubertal binyrebarkdysfunktion.

Ved androsteromer er det kliniske billede det samme som ved viriliserende ovarietumorer, den eneste forskel er kilden til hyperandrogenisme. Derudover er udskillelsen af 17-KS i urinen som regel forhøjet ved disse tumorer, og ved glucandrosteromer også 17-OCS. Indførelsen af DM reducerer ikke deres forhøjede niveau.

Metoder til topisk diagnostik (retropneumoperitoneum, ultralyd, computertomografi) hjælper med at identificere en tumor i binyrerne, mens lignende metoder til undersøgelse af æggestokkene bestemmer deres hypoplasi.

Ved postpubertal binyrebarkdysfunktion med viriliseringssymptomer og menstruationsdysfunktion påvises øget urinudskillelse af 17-KS og høje blodniveauer af T, som undertrykkes godt af diabetes mellitus (DM). Samtidig påvist bilateral binyrebarkhyperplasi og ovariehypoplasi afklarer endelig diagnosen.

Ved svær stromal ovarietekomatose observeres ofte viriliseringssymptomer, herunder alopeci, virilisering af klitoris og forgrovet stemme, dvs. det kliniske billede minder stort set om det ved OVS. Ved stromal ovarietekomatose er der dog som regel symptomer på hypothalamus-hypofyseforstyrrelser, områder med hyperpigmentering af huden og forstyrrelser i kulhydratmetabolismen. Sygdommen skrider generelt langsomt frem, og T₂-niveauet er lavere end ved OVS. Under påvirkning af DM falder T₂-niveauet betydeligt, og stimulering med hCG forårsager en betydelig stigning. Stigningen i æggestokkenes størrelse er bilateral.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling Viriliserende ovarietumorer

Behandling af viriliserende æggestokkumorer er kun kirurgisk. I betragtning af de tilgængelige data i litteraturen om neuroendokrine lidelser efter fjernelse af en æggestok, selv én, og patienternes unge alder, holder mange forfattere sig til en skånsom, organbevarende taktik - fjernelse af tumoren med maksimal bevarelse af sundt æggestokvæv og obligatorisk biopsi af den anden æggestok.

Livmoderen bevares i alle tilfælde. Som SS Selitskaya (1973) understreger, er bevarelsen af en sund æggestok forebyggelsen af endokrine lidelser, som er baggrunden for tumorudvikling og tilbagefald. Kun hos patienter i overgangsalderen er det muligt at fjerne begge æggestokke og udføre supravaginal amputation af livmoderen. En undersøgelse af hele bækkenet og omentum er obligatorisk for at udelukke metastaser. RT Dtsamyan anbefaler en mere aktiv kirurgisk taktik: fjernelse eller supravaginal amputation af livmoderen med vedhæng, men bemærker, at resultaterne af behandlingen af patienter med viriliserende æggestokkumorer afhænger mere af den histologiske type end af forskelle i behandlingsmetoder.

Ifølge forskningsdata viste alle patienter i den reproduktive alder genoprettelse af menstruationsfunktionen, forsvinden af tegn på defeminisering, hirsutisme og hårtab, og blødgøring af stemmen. Nogle kvinder blev gravide på forskellige tidspunkter efter operationen, hvilket endte med akut fødsel eller kunstig abort.

Vi fandt i ingen tilfælde nogen recidiv af sygdommen eller sene metastaser.

Efter operationen er der et hurtigt og stabilt fald i T-niveauet til normale værdier. Efter vores mening kan T-niveauet efter operationen bruges som en indikator for tumorrecidiv. Kemoterapi i den postoperative periode udføres kun i tilfælde af eksisterende fjernmetastaser. Patienterne bør være under ambulatorisk observation med obligatorisk kontrol af ovariefunktionen ved hjælp af TFD. I tilfælde af ægløsningsforstyrrelser anvender vi behandling, der sigter mod stimulering heraf, hvortil hele arsenalet af hormonelle midler kan anvendes (SEGP, rene progestiner, clomifen osv.). Vi anser genoprettelsen af ægløsning som en indikator for fuld ovariefunktion for at være en nødvendig betingelse for at forhindre tilbagefald.

Vejrudsigt

Prognosen for viriliserende ovarietumorer i fravær af metastaser er gunstig.

Arbejdsevnen er ikke forringet.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]