Viriliserende svulster hos æggestokkene

Viriliserende tumorer (latin virilis - masculine) er hormonelle aktive neoplasmer, der udskiller mandlige kønshormoner - androgener (T, A, DHEA). Viriliserende tumorer i æggestokkene er en sjælden form for patologi. N. S. Torgushin i 25 år afslørede androblastomi hos 0,09% af 2309 ovarie tumorer.

Epidemiologi

Viriliserende tumorer hos æggestokkene kan observeres i alle aldersgrupper, men det største antal tilfælde blev fundet hos patienter i alderen 20 år.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Årsager viriliserende tumorer i æggestokkene

Årsagen og patogenesen af hormonaktive eller viriliserende ovarie tumorer (VOJ) såvel som tumorer generelt er ukendte. Det er generelt antaget, at de alle er dannet af resterne af den mandlige del af gonaden i æggestokken. Ifølge moderne ideer er patogenesen af viriliserende ovarie tumorer også forbundet med tilstanden af hypothalamus-hypofysesystemet. Fra dataene fra AD Dobracheva følger det, at niveauet af gonadotrope hormoner hos patienter med sådanne tumorer kan være anderledes: lavt, højt og normalt, og deres udskillelse har ingen karakteristiske træk. Samtidig viste patienterne brud på gonadotrop regulering på niveauet af interaktion af LH med receptoren, og GG er ikke nødvendigt for at opretholde udskillelsen af androgener ved tumoren.

Genetiske sygdommers rolle er ikke etableret.

Obduktion. Viriliserende svulster i æggestokkene er tumorer i strommen i kønsorganerne, som kombinerer hormonproducerende og hormonafhængige tumorer af kompleks genese. Ifølge WHO-klassificering (1977) tilhører de gruppen af lipid- eller leukocytiske celler. En granulosa celletumor, et tecoma og et androblastom med forskellige grader af differentiering kan bestemme udviklingen af virilsyndrom hos kvinder.

Granulocytiske tumorer er mere almindelige hos kvinder over 40 år; De er normalt ensidige og ofte ondartede. Makroskopisk repræsenterer en indkapslet knude på op til 10 cm i diameter på et fast, fast-cystisk eller cystisk snit. Disse funktioner bestemmer deres konsistens. Cystiske hulrum er enkelt eller multi-chambered, fyldt med gennemsigtige og / eller hæmoragiske indhold, serøs eller slimhinde. Mikroskopisk har tumoren en forskelligartet struktur: diskomplekseret, follikellignende, trabekulær, alveolær, adenomatøs, sarcomatoid osv. Tumorceller er små. Kernerne er relativt store, tætte, sjældent - boblende med riller, der giver dem udseende af kaffebønner. I maligne varianter er der kæmpe grimme kerner, figurer af mitose, nogle gange atypiske. Tumorceller kan danne små strukturer som rosetter med ustrukturerede basofile masser i midten, de såkaldte Callus-Exner-legemer.

I deres cytoplasma er lipidindeslutninger ofte til stede. Virilizing udførelsesformer granulosaceller tumorer indeholder udtrykt i varierende grad tekalny komponent bestående enten typiske tekalnymi celler danner solide strukturer eller små klynger af fibroblastlignende celler. I begge typer tekalnyh celler afslørede høje aktivitet af steroidogene enzymer: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, glucose-6-phosphatdehydrogenase, NAD- og NADP-tetrazolium-reduktase, og også en betydelig mængde af lipider: Cholesterol, estere og phospholipider. De er karakteriseret ved ultrastrukturelle egenskaber, der er særegne for steroidproducerende celler. I granulosaceller, også identificeret komponent steroidogene enzymer undtagen oksisteroiddegidrogenazy-3beta, men deres aktivitet er uden sammenligning lavere end i celler tekalnogo komponent.

Således er hovedkilden for androgener i de viriliserende granulosa celletumorer tydeligvis deres tektale komponent.

Tecoma er den mest almindelige viriliserende tumor i æggestokken. Maligne varianter er sjældne, i gennemsnit i 4-5% af tilfældene. Tekoma, som regel, ensidig, uden synlige kapsler. Diameteren af tumorerne varierede fra 1 til 5 cm, sjældent -. Ifølge konsistens på 20-25 cm plotnoelasticheskoy de, deres overflade er glat eller bakket, og snit okker gul farve, ofte plettet. Degenerative processer, især i store tumorer, der fører til udseendet af glatte serøse kaviteter eller gelatinøse indhold, blandet undertiden med blod. I æggestokken, hvor Tecoma er lokaliseret, bevares det kortikale stof, men i en tilstand af udtalt atrofi, især dets interstitiale væv. Det modsatte æggestok er hypoplastisk, nogle gange med fokal hyperplasi af stroma og / eller tecomatose.

Viriliserende tecomer tilhører en række luteiniserede dannet af epithelioide celler, der ligner cellerne af theca internal folliculi. Tumorceller danner felter, tråde og rede cytoplasma rigelig, oxyfil, finkornet, indeholder lutein og en række lipider. Kernerne er relativt store, med forskellige nukleoler. I tumorceller er der tilvejebragt en høj aktivitet af enzymer, som sikrer processerne for biosyntese af kønsteroider, som afspejler deres høje funktionelle aktivitet. Der er et klart forhold mellem aktiviteten af steroidogeneseenzymer og lipidindholdet i cellen: jo mere lipider, især det esterificerede cholesterol, desto lavere er enzymaktiviteten og vice versa. En lille del af den nuværende med fænomenet atomenergi; i dem er der sjældent en stigning i mitotisk aktivitet. For maligne sygdomme er fænomenerne nuklear og cellulær polymorfisme og atypisme karakteristisk for tilstedeværelsen af atypiske tal af mitose og fænomenet destruktiv vækst. Tilbagefald og metastaser forekommer sjældent.

Androblastoma (arrhenoblastoma, rørformet adenom, tumor sustentotsitov og glandulotsitov, maskulinomy et al.) - lejlighedsvis observeret ovarietumor, forårsage udvikling virilnogo syndrom. Opstå i enhver alder, men oftere i en alder af 20 til 30 år. This sædvanligvis ensidige godartede tumorer med en diameter på 1 til 10 cm og mere. Distinguished mikroskopisk meget differentierede, mellemliggende og lav kvalitet varianter.

Blandt førstnævnte er 4 danner, hvoraf to består af Sertoli-celler: rørformet adenom (adenom Peak) og androblastomu med ophobning af lipider, tumor Sertoli og Leydig celler og Leydig. Alle disse former kan forårsage virilt syndrom, men oftere udvikles det i de sidste 3 typer. Rørformet adenom dannet af tætliggende monomorft eller psevdotubulyarnymi rørformede strukturer af Sertoli celletype. Psevdotubulyarnye struktur eller såkaldt faste rør, og aflange minder om præpubertale testikulære sædkanaler. I nogle tilfælde er der også dele af trabekulær, diffus eller cribriform struktur, ofte med typiske collaxner kroppe.

Størstedelen af tumorceller er rig på cytoplasmatiske lipider. Dette er et rørformet androblastom med akkumulering af lipider eller den såkaldte lipidfollikel. Men elektronmikroskopisk er det bevist, at i alle disse tilfælde dannes deres Sertoli-celler. Virussyndrom forekommer ofte hos kvinder med tumorer af blandet struktur - fra Sertoli og Leydig-celler. Forholdet mellem rørformede strukturer og Leydig-celler varierer fra tumor til tumor, ligesom graden af differentiering af den glandulære komponent. Kun tumorer fra Leydig-celler fremgår naturligvis af forstadierne fra hilar eller fra ovariestromacellerne. I det første tilfælde er de lokaliseret som en knude i mesovariumet, og i det andet - i hjernen i hjernen.

Størstedelen af tumorer er godartede, selv om litteraturen beskriver tilfælde af metastaser af sådanne tumorer, som var årsag til død af patienter. Den vigtigste kilde til testosteron i tumorer er Leydig-celler og i mindre grad Sertoli-celler.

Androblastom af mellemprodukt afviger fra stærkt differentieret ved kraftig udvikling af mesenkymisk stroma. Lavdifferentierede androblastomer karakteriseres af en overvejelse af den sarkomlignende stromalkomponent over epithelialet, repræsenteret ved pseudotubulære strukturer fra atypiske Sertoli-celler. I kontralateralt ovarie observeres alvorlig stromal hyperplasi.

Lipidcelletumorer af æggestokkene er et kollektivt begreb, der forener neoplasmer af uklar eller tvivlsom histogenese. Disse indbefatter tumorer i binyrebarken dystopier, Leydig-celler (fra deres æggestokkene modstykker - hilyusnyh celler) samt lyuteomy stromale lyuteomy eller hvis en kvinde er gravid, lyuteomy graviditet. Alle disse tumorer er grupperet sammen på det grundlag, at de er sammensat af celler med den typiske morfologi steroidprodutsiruyuschih celler og indeholder store mængder af pigment lipohromnogo og lipider i forbindelse med processen med steroidogenese (kolesterol og dens estere).

Disse tumorer er imidlertid blottet for de topografiske og mikroskopiske træk, der er nødvendige for deres identifikation. Lipidektomi tumorer er for det meste godartede. Ondartede varianter findes blandt tumorer fra binyrens dystoki. Lipidokletochnye differentierede neoplasmer kommer med androblastoma af binyrebarken, ovarier og andre virilizing tumorer og ovarie- stromal tekomatozom ledsaget virilnoe syndrom. Afgørende for at etablere diagnosen er den patohistologiske undersøgelse af den fjernede tumor under hensyntagen til dens lokalisering.

Neoplasmer fra bindevævets dystopi er sjældne. De findes i enhver alder. For det meste, ensidede, når store størrelser, har de form af en veldefineret knude af oker-gul farve. Tumorceller danner rigeligt vaskulariserede ledninger og søjler, deres cytoplasma er rig på lipider (fri og bundet kolesterol). På histologiske prøver ser det skumt ud eller "tomt". Et stærkt tegn på tumorens oprindelse fra det ektopiske binyrevæv er dets udskillelse af kortisol. Disse tumorer er ofte ondartede.

Neoplasmer fra hylus (Leidig) celler, der tilskrives denne gruppe, er kendetegnet ved lille størrelse, gul i snittet, overflod af cytoplasmatiske lipider og undertiden Reinke-krystaller.

Stromal luteomer er en sjælden æggestokkum. Det forekommer oftere hos kvinder i overgangsalderen. Placeret i tykkelsen af det kortikale lag; består af luteiniserede celler i det interstitielle væv i det kortikale lag. Disse tumorer er som regel flere, ofte bilaterale, ofte ledsaget af stromal ovarie-tecomatose.

Hvis den luteiniserede viriliserende tumor i æggestokken ikke kan tilskrives nogen af de nævnte typer, bør den indgå i kategorien af ikke-specifikke lipidcelletumorer. I æggestokken med den viriliserende tumor bemærkes atrofiske ændringer med døden af en del af det follikulære apparat og fænomenet kompression. Den anden æggestok er enten hypotrof eller ændret ikke mikroskopisk. Mikroskopisk kan en patologisk karakteristik af stromal tecomatose observeres.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Symptomer viriliserende tumorer i æggestokkene

Symptomer på virilisering af ovarie tumorer bestemmes af niveauet og den biologiske aktivitet af androgen udskilt af tumoren og afhænger ikke af tumorens morfologiske struktur. Det er kendt, at med samme histologi kan tumorer være androgenproducerende og østrogenproducerende og forårsage et tilsvarende klinisk billede.

Et af de første symptomer på viriliserende tumorer hos æggestokkene er en pludselig ophør af menstruation -  amenoré, mindre ofte forud for en kort periode med uregelmæssig mager menstruation - oligoopmentenorei. I tilfælde af blandet produktion af en androgens tumor er metrorrhagi (acyklisk uterinblødning) mulig, oftere i form af udtværing af blodig udledning.

Samtidig med overtrædelsen af menstruationsfunktionen er der progressiv  hirsutisme, så den såkaldte androgenale alopeci, det vil sige mandlig skaldethed. Stemningens grovhed tilføjes ret hurtigt. Der er en mærkbar defemination - forsvinden af sekundære kvindelige seksuelle karakteristika. Dimensioneret i størrelse og bliver "blabby" brystkirtler, forsvinder fede aflejringer på hofterne, kroppen nærmer sig hanen. Gynækologisk undersøgelse tiltrækker opmærksomhed hypertrofi og virilisering af klitoris. Slimhinder bliver atrofiske, med en cyanotisk nuance. Dimensioner af livmoderen reduceres, undertiden er det muligt at palpere en forstørret æggestok.

Når den kolpocytologiske undersøgelse viste et fald i CI til O, er overvejelsen af parabasale og basale celler i epitelet. Symptom "elev" er negativ.

Alle disse tegn er udtalt, de vises pludselig (patienterne kan nøjagtigt indikere fra hvilken måned de blev syge) og udvikler sig hurtigt. I tilfælde af blandet androgen-østrogen sekretion, kan disse symptomer ikke være så udtalte.

Med viriliserende svulster i æggestokkene kan udskillelsen af østrogener reduceres, normalt eller forhøjet. Niveauet for udskillelse af 17-KS meget forskellige, ifølge vores data, fra 22.53 til 206.63 pmol / s, et gennemsnit på - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, som i væsentlig grad reducerer den diagnostiske værdien af denne indikator. Androsteron - (9,36 ± ± 1,04) μmol / s ved n = 7 og 11-oxideret 17-CS- (7,62 ± 0,93) μmol / s for n = 6. Udskillelse 17 = ACS afvigede ikke fra normen - (12,9 ± 1,15) μmol / s ved n = 37.

En mere pålidelig indikator for æggestokkernes androgenfunktion er niveauet af T i plasmaet. Dens niveau i alle patienter med VOJ overstiger signifikant norm - (15,58 ± 0,92) nmol / l ved en norm (1,47 ± 0,41) nmol / l. Graden af dens vækst og bestemmer sværhedsgraden af det virile syndrom generelt. Korrelation mellem T-niveau og tumorstørrelse blev ikke afsløret.

Indholdet af HG (LH og FSH) med viriliserende tumorer hos æggestokkene er som regel ikke forstyrret. Ifølge vores data var LH-niveauet i gennemsnit (11,53 ± 2,5) ED / L ved n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L for n = 7. I 4 patienter forekom prolactinniveauet at være normal (588 ± 177) MED / L, mens prolactins niveau var signifikant forhøjet (3249 ± 1011) MED / l hos de tilbageværende patienter. Galactorrhea hos disse patienter blev ikke observeret.

I alle patienter under 18 år, på brystets røntgenbilleder, svarede benalderen til den seksuelt modne - vækstzonerne blev lukket, hvilket sandsynligvis skyldes androgenernes anabolske virkning. Overtrædelser af protein, kulhydrat og mineralstofskifte hos patienter med viriliserende tumorer hos æggestokkene er ikke blevet afsløret. Ca. En fjerdedel af patienterne havde fedme.

Blandt egenskaberne af strømmen skal man bemærke hurtig fremgang af alle symptomer på sygdommen. Det er ikke udelukket udviklingen af viriliserende tumorer hos æggestokkene under graviditeten. Hos nogle patienter er der tegn på hypothalamus-hypofyse lidelser, såsom fedme II (15%) og III (10%) grader af lyserøde strækmærker på hofterne (5%), tilstedeværelsen endokranioza på kraniet røntgenbillede (32%), forhøjet blodtryk, neurologiske mikrosymptomatics (10%), karakteristiske ændringer i EEG (3%). Tilstedeværelsen af disse symptomer gør det ofte vanskeligere at diagnosticere.

Data om tilstanden af binyrerne med viriliserende æggestokkene er af interesse.

Diagnosticering viriliserende tumorer i æggestokkene

Diagnose og differentiel diagnose af viriliserende æggestokkene. Det er ikke svært at mistanke om en viriliserende tumor med et tydeligt klinisk billede, men det er ofte svært at identificere kilden til hyperandrogenisme. Diagnosen er baseret på disse kliniske manifestationer, en signifikant stigning i niveauet af T i plasma og frembyder ikke vanskeligheder med tilstrækkelig tumorstørrelse, hvilket gør det muligt at palpere frit. Men viriliserende tumorer i æggestokkene er sjældent store, ofte er deres diameter 1-2 cm, hvilket ikke tillader detektion af en neoplasma selv med pneumopelvigrafi eller laparoskopi.

Derudover er tilstedeværelsen af bilaterale viriliserende tumorer hos æggestokkene, hvilket også gør diagnosen vanskelig. Samtidig øgede introduktionen af laparoskopi og ultralyd i praksis kraftigt de diagnostiske evner. Men med en meget lille tumorstørrelse og med ændringer i binyrerne er den aktuelle diagnose også vanskelig. I sådanne tilfælde er fremgangsmåden til separat kateterisering af ovarie- og binyrerne med blodprøveudtagning af stor værdi for at studere androgenniveauet. Lympho- og phlebography kan anvendes.

Funktionstest med DM og HC i viriliserende æggestokkene er dårligt informativ, da der ikke er nogen signifikant reduktion eller stigning i T-niveau i blodet, men tilstedeværelsen af en tumor i kroppen er indikeret ved et højt indledende niveau af T.

Glem ikke muligheden for metastaser, når du bestemmer viriliserende tumorer hos æggestokkene. Obligatorisk er den radiografiske undersøgelse af patienter.

Differentierende viriliserende tumorer hos æggestokkene følger med androsteromer, glucoandrosteromer, med stromal ovarie-tecomatose, med postpberberalform af binyrens cortex-dysfunktion.

Med androsteræmi er det kliniske billede det samme som med viriliserende æggestokkene, forskellen er kun i kilden til hyperandrogenisme. Derudover øges sædvanligvis udskillelsen i urinen af 17-CS som regel og i tilfælde af glucoandrosteræmi - og 17-ACS sædvanligvis med disse tumorer. Indførelsen af DM reducerer ikke deres forhøjede niveauer.

Metoder til lokal diagnose (retropneumoperitoneum, ultralyd, computertomografi) hjælper med at identificere binyrens tumor, mens lignende metoder for ovarieforskning bestemmer deres hypoplasi.

I post-pubertal form viser dysfunktion af binyrebarket med symptomer på virilisering og nedsat menstruationsfunktion øget urin udskillelse af 17-CS og et højt niveau af T i blodet, velundertrykt DM. Samtidig løser den afslørede bilaterale hyperplasi af binyrebarken og ovariehypoplasien endelig spørgsmålet om diagnose.

I markant stromale hyppigt observeret ovarie tekomatoze symptomer på virilitet, indtil alopeci, virilisering af klitoris, dybere stemme, t. E. Klinikken er stort set til hylen klinikken. Men når det stromale æggestokkene tekomatoze normalt har symptomer på hypothalamus-hypofyse lidelser, kan huden hyperpigmentering dele være forstyrrelser i kulhydratmetabolismen, en sygdom generelt skrider langsomt niveau T er lavere, end når den hylende. Under indflydelse af DM reduceres niveauet af T pålideligt, og stimulering af HG forårsager en betydelig stigning. Forøgelsen af æggestokkernes størrelse er bilateral.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Behandling viriliserende tumorer i æggestokkene

Behandling af viriliserende tumorer hos æggestokkene er kun operativ. I betragtning af de tilgængelige data i litteraturen om neuroendokrine forstyrrelser efter fjernelsen af æggestokkene, selv én og den unge alder af patienterne mange forfattere, overholde blide, besparende taktik - fjernelse af tumoren med maksimal bevarelse af sund ovarievæv og en obligatorisk anden biopsi i æggestokkene.

Uterus er bevaret i alle tilfælde. Som understreget af SS Selitskaya (1973) er opretholdelse af en sund ovarie forebyggelse af hormonforstyrrelser, som er baggrunden for udviklingen af tumoren og forekomsten af tilbagefald. Kun hos patienter i overgangsalderen er fjernelse af begge æggestokke og supravaginal amputation af livmoderlegemet mulig. Det er obligatorisk at undersøge hele det lille bækken og omentumet for at udelukke metastaser. RT Dtsamyan anbefaler en mere aktive kirurgiske taktik: eksstirpation eller amputation supravaginal livmoderen med vedhæng, men bemærker, at resultaterne af behandling af patienter med viriliserende ovarietumorer er mere afhængige af den histologiske type end forskelle i behandlingsmetoder.

Ifølge undersøgelsen blev der hos alle patienter i reproduktiv alder konstateret genopretning af menstruationsfunktionen, forsvinden af tegn på defemination, hirsutisme og alopeci, blødgøring af stemmen. En del af kvinderne under forskellige vilkår efter operationen havde en graviditet, som sluttede med akutte arbejdskraft eller kunstig abort.

Tilbagefald af sygdommen eller sene metastaser, som vi ikke har afsløret under alle omstændigheder.

Efter operationen sker et hurtigt og stabilt fald i T-niveauet til normale værdier. Efter vores mening kan niveauet af T efter operationen bruges som indikator for tumorgenkendelse. Kemoterapi i postoperativ periode udføres kun i tilfælde af fjerne metastaser. Patienterne skal være under dispenseret tilsyn med obligatorisk kontrol af ovariefunktion i henhold til TFD. I tilfælde af krænkelse bruger vi terapi med det formål at stimulere det, for hvilket hele arsenalet af hormonelle midler (SEGP, rene progestiner, clomiphen, etc.) kan anvendes. Restaurering af ægløsning som indikator for æggestokkernes fulde funktion betragtes som en nødvendig betingelse for forebyggelse af tilbagefald.

Vejrudsigt

Prognosen for viriliserende ovarie tumorer i fravær af metastaser er gunstig.

Arbejdskraft er ikke krænket.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]