Ventrikulær takykardi hos børn: symptomer, diagnose, behandling

Ventrikulær takykardi indtager en særlig plads i arytmologien, da den har en bred variation af kliniske manifestationer og i nogle tilfælde - en høj sandsynlighed for en ugunstig prognose. Mange ventrikulære takykardier er forbundet med en høj risiko for udvikling af ventrikelflimmer og dermed pludselig hjertedød. Ventrikulær takykardi er en ventrikulær rytme med en hjertefrekvens på 120-250 slag i minuttet, der består af tre eller flere på hinanden følgende ventrikulære komplekser. Det ventrikulære kompleks er normalt bredt, deformeret, AV-dissociation opdages ofte, undertiden retrograd aktivering af atrierne med 1:1 ledning. Det mest ugunstige forløb af ventrikulær takykardi forekommer hos nyfødte, patienter med langt QT-syndrom, organiske hjertesygdomme. I fravær af organisk patologi er forløbet af arytmi i de fleste tilfælde gunstigt i lang tid, men med langvarig persistens af ventrikulær takykardi i barndommen registreres en stigning i hæmodynamiske forstyrrelser sekundært til arytmi, hvilket er forbundet med udvikling af kredsløbssvigt og en forværret prognose.

Epidemiologi

For den pædiatriske population er ventrikulær takykardi en relativt sjælden arytmi. Dens prævalens i barndommen er ikke undersøgt. Blandt alle arytmier hos børn forekommer den med en hyppighed på op til 6%. Ventrikulær takykardi er relateret til SVT som 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager til ventrikulær takykardi

Hos børn er ventrikulær takykardi ofte forårsaget af organisk hjertesygdom: dilateret kardiomyopati, myokarditis, arytmogen højre ventrikel dysplasi, hjertetumorer, iskæmiske læsioner hos patienter med anomalier fra koronararterien, anatomiske årsager efter kirurgisk korrektion af medfødte hjertefejl. Andre årsager til ventrikulær takykardi kan omfatte fæokromocytom, overdosis af hjerteglykosider og antiarytmika. I mere end 70% af tilfældene betragtes ventrikulær takykardi hos børn som idiopatisk.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer på ventrikulær takykardi

Sværhedsgraden af kliniske symptomer afhænger af tilstedeværelsen eller fraværet af organisk hjertesygdom, alder, klinisk variant af ventrikulær takykardi og egenskaber ved det elektrofysiologiske substrat for arytmi. Hos patienter med organisk hjertesygdom er takykardi normalt ledsaget af symptomer på kredsløbssvigt; børn føler afbrydelser i hjerteområdet (ikke-paroxystisk ventrikulær takykardi). Paroxystisk ventrikulær takykardi ledsages af fornemmelser af hjerteslag, ubehag i brystet, ofte svaghed, svimmelhed, en følelse af frygt; ved et langvarigt anfald udvikles symptomer på kredsløbssvigt. I nogle tilfælde ledsages anfaldet af bevidsthedstab. Nyfødte udviser ofte takypnø, åndenød, bleghed eller cyanose i huden, sløvhed, svaghed, forstørret lever og ødem. Ældre børn med idiopatisk ikke-paroxystisk ventrikulær takykardi er ofte asymptomatiske eller har minimale kliniske manifestationer på trods af tilstedeværelsen af ikke-paroxystisk vedvarende ventrikulær takykardi. En høj forekomst af pludselig død i en ung alder (under 40 år) er blevet rapporteret i familier med børn med livstruende arytmier.

Klassificering af ventrikulær takykardi

Elektrofysiologisk klassificering af ventrikulær takykardi omfatter topisk lokalisering af arytmi (venstre ventrikel, højre ventrikel, fascikulær), dens mekanisme ( re-entry, ektopi, triggeraktivitet) og morfologi (monomorf, polymorf, bidirektionel). Ifølge Lowns klassificering bør ventrikulær takykardi klassificeres i IVB-V-graderinger af ventrikulære rytmeforstyrrelser. Klinisk og elektrokardiografisk klassificering af ventrikulær takykardi omfatter opdeling i paroxysmal og ikke-paroxysmal; vedvarende og ustabil (ventrikulær takykardi, der varer mere end 30 sekunder, betragtes som bæredygtig, i pædiatri - mere end 10 sekunder); polymorf (flere morfologier af det ventrikulære kompleks) og monomorf; idiopatisk (i fravær af tegn på strukturel hjertepatologi og kliniske syndromer) og ventrikulær takykardi på grund af organisk myokardieskade; relativt hæmodynamisk stabil og ustabil; højre og venstre ventrikel.

Ventrikelflimmer er en kaotisk, asynkron excitation af individuelle muskelfibre eller små grupper af fibre. Denne livstruende ventrikulære arytmi fører til hjertestop og ophør af blodcirkulationen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnose af ventrikulær takykardi

Elektrokardiografiske tegn på ventrikulær takykardi er ret specifikke. Takykardirytmen overstiger sinusrytmen med mindst 10 %. Bredden af det ventrikulære kompleks hos nyfødte og småbørn er 0,06-0,11 s, og hos børn over 3 år - altid mere end 0,09 s. QRS-morfologien adskiller sig altid fra sinusrytmen med normal ledning til ventriklerne og falder som regel sammen medQRS -morfologien for ventrikulære ekstrasystoler. P- bølgen kan detekteres i tre varianter:

• negativ retrograd, efter QRS-komplekset;
• ikke defineret;
• normal sinus med en frekvens, der er mindre hyppig end ventrikulære komplekser. RR- intervallet er regelmæssigt, men kan være uregelmæssigt ved sinus-"indfangninger".

Silks og Garson foreslog kriterier for den "præferentielle" diagnose af ventrikulær takykardi i barndommen:

• tilstedeværelsen af AV-dissociation, som er til stede hos de fleste børn med ventrikulær takykardi;
• ved 1:1 retrograd atrieaktivering følger P- takken hvertQRS-kompleks;
• registrere periodisk fusionskomplekser eller sinusoptagelser;
• Takykardirytmefrekvensen er 167-500 per minut og bør ikke overstige 250 per minut.

EKG-kriterier for ventrikelflimmer er kontinuerlige bølger af forskellig form og amplitude med en frekvens på 200-300 per minut (storbølgeflimmer) eller 400-600 per minut (småbølgeflimmer). Elektrofysiologisk er myokardiet ved ventrikelflimmer fragmenteret i mange zoner, der er i forskellige faser af excitation og genopretning af elektrisk aktivitet.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling af ventrikulær takykardi

Børn med hæmodynamisk ustabil ventrikulær takykardi, vedvarende paroxysmal ventrikulær takykardi og ventrikelflimmer kræver akut behandling. Lidokain administreres intravenøst langsomt i en dosis på 1 mg/kg hvert 5. minut (maksimalt 3 administrationer) eller i en opløsning på 20-50 mcg/kg pr. minut, indtil der opstår en klinisk effekt. Amiodaron (intravenøst langsomt, derefter drop i en dosis på 5-10 mg/kg) og magnesiumsulfat (intravenøst 25-50 mg/kg én gang) anvendes også. Genoplivningsforanstaltninger bør fortrinsvis udføres under kontrol af EKG-data.

I tilfælde af ineffektivitet af akut antiarytmisk behandling af ventrikulær takykardi og tiltagende hjertesvigt er kardioversion indiceret. Hos børn udføres det med en initial udskillelse på 2 J/kg, hvis paroxysmen fortsætter, øges udskillelsen til 4 J/kg. Efter et stykke tid kan udskillelsen på 4 J/kg gentages.

Procainamid og propranolol anvendes til at stoppe paroxysmer af ventrikulær takykardi hos børn. Hos børn med fascikulær ventrikulær takykardi er klasse IV antiarytmiske lægemidler effektive til at stoppe paroxysmer af takykardi. Børn med ikke-paroxysmal vedvarende ventrikulær takykardi i fravær af centrale hæmodynamiske forstyrrelser kræver kontinuerlig antiarytmisk behandling med lægemidler i klasse I-IV. I tilfælde af monomorf ventrikulær takykardi anvendes monoterapi med et af de antiarytmiske lægemidler til at genoprette rytmen. Det skal tages i betragtning, at forekomsten af bivirkninger og komplikationer, herunder proarytmiske virkninger, er højere i barndommen end hos voksne. Dette dikterer behovet for en grundig vurdering af indikationerne og brug af samtidig metabolisk og vegetatropisk behandling. Indikationer for interventionel behandling er tilstedeværelsen af kliniske symptomer og tegn på myokardiel dysfunktion hos patienten. I tilfælde, hvor interventionel behandling ikke er mulig (øget risiko for intraoperative komplikationer), ordineres antiarytmiske lægemidler. Ved paroxysmale former for ventrikulær takykardi foretrækkes interventionelle behandlingsmetoder.

I tilfælde af ventrikulær takykardi udviklet som følge af myokarditis eller autoimmun myokardieskade, gives en enkelt kur med antiinflammatorisk/immunsuppressiv behandling med prednisolon. Behandlingsforløb med NSAID'er, metaboliske lægemidler og antioxidanter ordineres. Antiarytmisk behandling gives på samme måde som behandling af monomorf ventrikulær takykardi hos børn uden organisk myokardieskade. For at forbedre hæmodynamiske parametre ved kronisk kredsløbssvigt anvendes ACE-hæmmere.

Hvis ventrikulær takykardi kompliceres af udviklingen af lungeødem, udføres syndromisk terapi, og antikoagulantia ordineres.

Udviklingen af synkopeanfald under behandling, kritisk sinusbradykardi, begrænsning af mulighederne for efterfølgende antiarytmisk behandling, samt den vedvarende høje risiko for pludselig hjertedød under behandling (vurderet ud fra koncentrationen af individuelle risikofaktorer) kræver interventionel behandling.

Prognose for ventrikulær takykardi

Prognosen for børn med monomorf ventrikulær takykardi er relativt gunstig i fravær af organisk patologi. Ved organiske forandringer i det kardiovaskulære system afhænger prognosen for ventrikulær takykardi af resultaterne af behandlingen af den underliggende sygdom og kontrol af arytmi. Ved polymorf ventrikulær takykardi vurderes den langsigtede prognose som ugunstig, men introduktionen af interventionelle behandlingsmetoder i praksis gør det muligt at øge behandlingsreserverne. Hos børn med CYMQ-T afhænger prognosen af den molekylærgenetiske variant af sygdommen og effektiviteten af kompleks terapi med hensyn til at reducere antallet og sværhedsgraden af modificerbare risikofaktorer for synkope og pludselig hjertedød.