Lymfeknudetuberkulose: diagnose, behandling

I dag betragtes tuberkulose i lymfeknuderne som en af de mest almindelige former for ekstrapulmonal tuberkulose, som kan udvikle sig som følge af primær tuberkuloseinfektion.

Og lokaliseringen af patologisk skade i lymfeknudernes væv – granulomatøs inflammation – forklares ved den lymfogene rute.

Og spredningen af denne infektion i kroppen.

Da lymfeknuder (nodus lymphaticus) er en perifer del af det forgrenede lymfesystem, anvendes definitionen af tuberkulose i perifere lymfeknuder tuberkuløs perifer lymfadenopati; man kan også støde på navnet "perifer tuberkuløs lymfadenitis". Selvom arten af læsionen af lymfoidt væv ved lymfadenitis har en anden patogenese og forløb, og selve sygdommen ifølge ICD-10 tilhører infektioner i hud og subkutant væv (L04). Mens alle former for tuberkulose - og tuberkulose i lymfeknuder - er inkluderet i klassen af infektionssygdomme (A15-A19).

Epidemiologi

Statistikker præsenteret i WHO's seneste globale tuberkuloserapport giver os mulighed for at vurdere epidemiens status. I 2015 var der 10,4 millioner nye tilfælde af tuberkulose på verdensplan. Heraf var 56 % (5,9 millioner) mænd; 34 % (3,5 millioner) var kvinder og 10 % (1 million) var børn. HIV-positive personer tegnede sig for 11 % (1,2 millioner) af tilfældene af påvist tuberkulose.

Antallet af dødsfald i 2015 anslås til 1,4 millioner, et fald på 22 % i forhold til 2000.

Tuberkulose i lymfeknuderne, som er den primære form for ekstrapulmonal tuberkulose, tegner sig for op til 5% af tilfældene i europæiske lande, omkring 10% i Nordamerika; i de endemiske lande på Indokina-halvøen og Sydafrika er dette tal 15-20% af alle tilfælde af tuberkulose (mere end halvdelen er hos AIDS-patienter).

Hos HIV-inficerede personer udvikles ekstrapulmonal tuberkulose i 68% af tilfældene, og 45-60% af disse er tuberkulose i de perifere lymfeknuder på forskellige lokalisationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager Lymfeknude-tuberkulose

Årsagerne til tuberkulose i lymfeknuderne er penetrationen af tuberkulose-mykobakterien (Mycobacterium tuberculosis) eller Kochs bacillus, som tilhører klassen af aktinobakterier, i kroppen.

Hvordan overføres tuberkulose i lymfeknuderne? Denne bakterie, der ikke kan bevæge sig selvstændigt, men som kan modstå varme, frost og mangel på fugt, overføres oftest fra en syg person til en rask person ved hoste eller nysen, og denne smittevej - luftbåren (aerogen) - er den primære. Når bakterierne er i lungerne, sætter de sig på epitelet i de nedre luftveje og absorberes derefter af alveolære makrofager (fagocytiske celler) i lungevævet. Når makrofager ikke formår at fordøje (lysere) bakterierne, udvikles en lungeform af sygdommen, som også kan omfatte tuberkulose i de perifere lymfeknuder, da det infektiøse agens trænger ind i lymfen gennem den intercellulære væske og sætter sig i lymfeknudernes lymfoide væv, der fungerer som et filter for lymfevæsken.

Fthisiatricians mener også, at det er muligt at blive smittet med tuberkulose gennem mad (som er blevet forurenet med M. tuberculosis), for eksempel kan tuberkulose i de mesenteriske lymfeknuder udvikles ved indtagelse af upasteuriseret mælk.

Derudover overføres infektionen ved kontakt, eller den kan erhverves i livmoderen hos en mor, der er bærer af denne bakterie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Risikofaktorer

De vigtigste risikofaktorer er relateret til immundæmpning, der ledsager sygdomme som mavesår og diabetes, samt et fald i kroppens forsvar på grund af alkoholisme og stofmisbrug, brug af immundæmpende lægemidler og naturligvis hos patienter med AIDS.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenese

Tuberkulose i de perifere lymfeknuder er primær tuberkulose, da lymfeknuderne er de første ledere af migration af immunceller til introduktion af Mycobacterium tuberculosis.

Mens forskerne studerede patogenesen af lymfeknudeskader forårsaget af tuberkulosemykobakterier, fandt de, at makrofager i lymfeknudernes stroma absorberer Kochs baciller under kemotaksi og flytter dem ind i deres cytoplasma (med en del af deres egen plasmamembran).

Derefter dannes fagosomer (med absorberede mykobakterier) i lymfoidvævet, og fra dem – efter sammensmeltning med lysosomer (som indeholder fordøjelsesperoxidenzymer) – dannes fagolysosomer.

Sammenlignet med de fleste patogene mikroorganismer har M. tuberculosis imidlertid unikke virulensfaktorer: de udviser øget resistens over for fagocytose, dvs. de destruktive virkninger af lysosomale enzymer, på grund af cellemembranens egenskaber (indeholdende lipidkomponenter) samt et kompleks af alfa-, methoxy- og keto-mycolsyrer.

Derudover har M. tuberculosis: UreC-genet, som forhindrer en stigning i surhedsgraden i fagosomer; blokerer endosomale autoantigenmolekyler; producerer diterpenen isotuberculosinol (isoTb), som forhindrer fagosommodning.

Desuden overlever tuberkulosebakterier ikke kun inde i fagolysosomer, men fortsætter også med at formere sig ved replikation, hvor de lever af kolesterol, som er en del af cellemembranerne. På grund af deres immunmodulerende effekt opretholder tuberkulosebakterier således deres levedygtighed, hvilket fører til udvikling af latent tuberkuloseinfektion.

På den anden side bidrager aktivering af cytokiner (T-lymfocytter) og monocytter involveret i immunresponset til dannelsen af specifikke fagocytiske granulomer, som dannes fra stillesiddende histiocytter (transformerede makrofager). Og granulotomatøse læsioner i lymfeknuderne (ofte med kaseøs nekrose) er den vigtigste patogenetiske faktor for tuberkulose i de perifere lymfeknuder.

Forresten er tilbagefald af tuberkulose i lymfeknuderne oftest forbundet med aktiveringen af de såkaldte L-former af tuberkulosemykobakterier, som opstår under påvirkning af antibakterielle lægemidler (anvendes til behandling af alle former for tuberkulose) og er i stand til at eksistere i kroppens celler i lang tid.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomer Lymfeknude-tuberkulose

Ifølge kliniske observationer vises symptomer på tuberkulose i lymfeknuderne ikke med det samme, da sygdommen langsomt udvikler sig (fra 3 uger til 8 måneder).

De første tegn på tuberkulose i de cervikale lymfeknuder er uspecifikke og manifesterer sig som smertefri hævelse og en vis kompaktering. Den berørte lymfeknude bliver tydeligt synlig (når en størrelse på op til 1-3 cm), elastisk og mobil, men forårsager ikke smerter ved tryk. Under undersøgelse oplever 10-35% af patienterne dog smerter. I 85% af tilfældene er læsionen ensidig.

Over tid suppleres det kliniske billede af bleg hud; feber og kulderystelser; hyperhidrose (kraftig svedtendens); appetitløshed og vægttab; utilpashed og hurtig træthed. Efterhånden som læsionen skrider frem (med kaseøs nekrose), får huden i lymfeknudeområdet en gul eller brunlig farvetone. Blodprøver viser en accelereret ESR, en stigning i niveauet af lymfocytter og plasmaproteiner og et lille fald i hæmoglobin.

Ved tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder dominerer symptomer forårsaget af forgiftning (svaghed, dårlig appetit, svedtendens under søvn, feber), og klager over brystsmerter og hoste opstår, når forstørrede lymfeknuder trykker på bronkierne. Hos børn bemærker apothekers en udvidelse af det perifere venøse netværk på den forreste brystvæg (Vidergoffer-symptomet indikerer kompression af vena azygos); smerter ved tryk på III-VI) brysthvirvler (indikerer tydelige inflammatoriske forandringer i det posteriore mediastinum).

Læs også – Symptomer på tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder

Udover feber, nattesved og svaghed omfatter symptomer på mesenterisk tuberkulose kvalme, opkastning, mavesmerter (nederst til højre), oppustethed, forstoppelse eller diarré. Ifølge eksperter manifesterer klinisk akut mesenterisk tuberkulose sig som akut blindtarmsbetændelse eller akut gastroenteritis.

Symptomer på tuberkulose i de intraabdominale lymfeknuder omfatter også feber, vægttab og smerter ved berøring af den berørte lymfeknude. Og da lymfeknuden konstant vokser, kan den vokse ind i nærliggende strukturer og danne adhæsioner.

Niveauer

Der er fire stadier i udviklingen af tuberkuløs perifer lymfadenopati.

Det første stadie begynder med det øjeblik, hvor M. tuberculosis sætter sig i lymfeknudekapslen, indtil der dannes et granulotomatøst fokus i lymfoidvævet. Efterhånden som granulomet vokser, optager det en betydelig del af lymfeknudens fibrøse kapsel, hvilket fører til en forstørrelse af lymfeknuden og en patologisk ændring i vævsstrukturen. Dette stadie kaldes normalt proliferativt.

I andet trin bliver granulomkapslens vægge tykkere (på grund af den dystrofiske omdannelse af ekstracellulære matrixproteiner til hyalin), og en nekrotisk zone dannes i dens centrum. Det osteagtige udseende af den døde cellemasse bestemte navnet på dette stadium af lymfeknudertuberkulose - kaseøs; i dette stadium kan den patologiske proces ledsages af forkalkning af nekrotiske masser i granulomet.

I løbet af det 3., abscesstadium, opstår myomalaci (blødgøring) af granulomindholdet, hvilket omdanner det til noget, der ligner pus (læger kalder dette en "kold absces"). Og det 4. stadie observeres med overfladisk placerede store granulomer, der bryder igennem den fortyndede hud, og derefter kommer pusset ud gennem en fistel, og et sår dannes i stedet.

Forms

I klinisk fthisiologi skelnes typer af tuberkulose i lymfeknuderne ved deres placering.

Tuberkulose i de cervikale lymfeknuder kan påvirke de forreste og bageste submandibulære, postaurikulære og jugulære lymfeknuder, Virchows lymfeknuder (i den supraclavikulære fossa) og paratrakeale lymfeknuder (på den forreste overflade af halsen).

Tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder - parietale og viscerale - spreder sig til lymfeknuder lokaliseret i lungerne og langs bronkierne (bronkopulmonale) og ved overgangen mellem luftrør og bronkier (trakeobronkial). Dette omfatter også en gruppe lymfeknuder i det posteriore mediastinum (placeret nær den thorakale aorta) og mediastinale lymfeknuder langs spiserøret. Specialister bemærker en hyppigere læsion af bronkopulmonale hilære lymfeknuder forårsaget af M. tuberculosis. Og selvom infektionen ikke spreder sig direkte til lungevævet, undergår de betydelige ændringer på grund af dannelsen af infiltrater. Diagnosen kan omfatte tuberkuløs bronkoadenitis.

Denne lokalisering af ekstrapulmonal tuberkuloseinfektion tegner sig for op til to tredjedele af alle tilfælde, og hvis tuberkulose i lymfeknuderne udvikler sig hos børn, er 95% af denne type sygdom. Mere detaljeret information i artiklen - Tuberkulose af de intrathorakale lymfeknuder hos børn

Tuberkulose af de intraabdominale lymfeknuder (intraabdominal tuberkuløs lymfadenitis) omfatter tuberkulose i de mesenteriske lymfeknuder (intraperitoneale eller mesenteriske, ofte ileocækale lymfeknuder) og tuberkulose i de retroperitoneale (retroperitoneale) lymfeknuder, som er placeret i området omkring milten, portalen og vena cava inferior osv. Den såkaldte mesenteriske lymfadenopati (eller tuberkuløs mesenterisk lymfadenitis) forekommer i de fleste tilfælde med tuberkuløse læsioner i maven eller tyndtarmen (dvs. det er en sekundær form); dens prævalens overstiger ikke 0,05% og opdages hovedsageligt i barndommen og ungdomsårene.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikationer og konsekvenser

Patologiske forandringer i lungevævet er de vigtigste konsekvenser og komplikationer ved tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder. De mest almindelige komplikationer er endobronkitis (undertiden med obstruktion og atelektase af et segment eller en lungelap, hvilket fører til respirationssvigt) og interlobær pleuritis. Der er også risiko for perforation af den caseøse lymfeknude og frigivelse af dens indhold i bronkialtræets lumen, hvilket er fyldt med sekundær infektion i de perikardielle lymfeknuder.

Ved tuberkulose i de intraabdominale lymfeknuder kan komplikationer omfatte dannelse af sår, tarmobstruktion eller delvis tarmobstruktion, åreknuder i abdominale vener, ascites, tuberkuløs peritonitis osv.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnosticering Lymfeknude-tuberkulose

I dag omfatter diagnosen tuberkulose i lymfeknuderne, udover anamnese og undersøgelse, blodprøver: kliniske og biokemiske (inklusive niveauet af T-lymfocytter).

En intradermal tuberkulintest (Mantoux-test) er obligatorisk. Flere detaljer i publikationen - Tuberkulose: påvisning af Mycobacterium tuberculosis

Instrumentel diagnostik omfatter radiografi, ultralyd, CT og i nogle tilfælde MR. Excisionsbiopsi af den betændte lymfeknude anvendes til efterfølgende histomorfologisk undersøgelse af dens indhold. I tilfælde af dybtliggende berørte lymfeknuder kan den foretrukne metode være endoskopisk ultralydsundersøgelse med biopsi.

Tuberkuløse læsioner i mesenteriallymfeknuderne minder, selv ved røntgenundersøgelse, meget om nyre- eller galdesten, og uro- eller kolangiografi er ofte nødvendig. Og i tilfælde af særligt store granulotomatøse læsioner i lymfeknuderne i mesenteriet (op til 8-10 cm i diameter) kan laparotomi være nødvendig.

I betragtning af M. tuberculosis' høje virulens er differentialdiagnostikkens rolle for denne sygdom vanskelig at overvurdere. For eksempel bør lymfadenopati i halsen (lymfadenitis) forårsaget af atypiske mykobakterier (Mycobacterium scrofulaceum) og andre patogener (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu osv.) udelukkes.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af tuberkulose lokaliseret i de intrathorakale lymfeknuder er designet til at skelne den fra lymfeknudehyperplasi, lymfogranulomatose, lymfocytisk leukæmi, manifestationer af lungekræft, metastaser af karcinom, tumorer og cyster i thymuskirtlen eller bronkierne, teratom, sarkoidose osv.

Tuberkulose i de intraabdominale lymfeknuder kan ligne en række andre abdominale lidelser, såsom kræft i bugspytkirtlen, lymfelymfeknudemetastaser og lymfom. Det kan være vanskeligt for læger at skelne mellem mesenterisk lymfeknudetuberkulose og kronisk blindtarmsbetændelse, ileocækal lymfeknudekræft og Burkitts lymfom.

Tuberkulose af lymfeknuder i den intraabdominale del af kroppen kan ligne en cyste eller ondartet neoplasme i bugspytkirtlen, hvilket skaber alvorlige diagnostiske problemer.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Behandling Lymfeknude-tuberkulose

Det skal straks bemærkes, at behandling af lymfeknudertuberkulose kan være medicinsk eller kirurgisk. Læger hævder, at ingen kompresser vil hjælpe med lymfeknudertuberkulose, og anbefaler at tage vitaminer (de vil være nyttige).

Førstelinjebehandling mod tuberkulose, der anvendes i kombinationsbehandling mod denne sygdom, omfatter følgende lægemidler:

Isoniazid (Isonizid, Tubazid, Dinacrine, Pyrazidine, Eutizone og andre handelsnavne) administreres intramuskulært eller intravenøst, og tabletter (100, 200 og 300 mg) tages oralt med en hastighed på 5-15 mg pr. kilogram kropsvægt pr. dag (i tre doser i løbet af dagen). Behandlingsvarigheden bestemmes af lægen. Der kan være bivirkninger i form af hovedpine, kvalme og opkastning, urticaria, søvnløshed, forringet leverfunktion, smerter langs de perifere nerver og paræstesi. Dette lægemiddel er ikke ordineret til epilepsi, lever- og skjoldbruskkirtelproblemer, åreforkalkning, bronkial astma, autoimmune hudsygdomme.

Antibiotikumet Rifampicin (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) ordineres med 450 mg én gang dagligt (en time før måltider). Bivirkninger omfatter dyspepsi, dysfunktion i bugspytkirtlen og leveren samt et fald i leukocytter i blodet. Og listen over kontraindikationer omfatter nyresygdomme, graviditet og tidlig barndom.

Antituberkulosemidlet natriumpara-aminosalicylat (PAS-natriumsalt) i pulverform til opløsning tages normalt to breve om dagen (højst 12 g), idet pulveret opløses i varmt vand (et halvt glas pr. enkeltdosis). Dette lægemiddel er kontraindiceret ved nyrebetændelse, hepatitis og levercirrose, ulcerøse sygdomme i mave-tarmkanalen (det er uønsket at tage det, hvis du har problemer med skjoldbruskkirtlen); og dets bivirkninger omfatter appetitløshed, kvalme og opkastning, mavesmerter, bronkialkramper, ledsmerter.

Calciumbenzamidosalicylat (Bepask) i pulver- eller tabletform anvendes på samme måde.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling af tuberkulose i lymfeknuderne involverer fjernelse af indholdet af den granulotomatøse formation i lymfeknuderne efter åbning, efterfulgt af desinfektion og (hvis nødvendigt) dræning.

Vestlige fitisiologer bruger en sådan kirurgisk metode som fjernelse af tuberkuløse lymfeknuder, men kun i undtagelsestilfælde og på tilgængelige steder. Desuden kan berørte lymfeknuder på halsen fjernes enten ved gentagen aspiration eller curettage (skrabning).

Erfaringen viser dog, at excision bør overvejes som et supplement til antibiotikabehandling. For eksempel fører fjernelse af den parotislymfeknude, der er påvirket af tuberkulosemykobakterier, ofte til et tilbagefald af tuberkulose i lymfeknuderne og fremkalder også spredning af infektion til andre organer. Derudover er der risiko for skade på ansigtsnerven ved fjernelse af cervikale lymfeknuder.

Så den mest effektive behandling anses for at være traditionel antibiotikabehandling – i to til tre måneder.

Forebyggelse

Den primære forebyggelse er BCG-vaccination. Læs alle detaljerne i artiklen - Sanitær og social forebyggelse af tuberkulose

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Vejrudsigt

Tuberkulose kan kureres, hvis diagnosen stilles tidligt nok, og passende behandling påbegyndes. Med tilstrækkelig behandling giver tuberkulose i de cervikale lymfeknuder således næsten 98% klinisk remission.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]