Primær tuberkulose - Patogenese

Primær tuberkulose ledsages af skader på lymfeknuder, lunger, pleura og undertiden andre organer: nyrer, led, knogler, bughinde. Området med specifik inflammation kan være meget lille og forblive skjult under undersøgelse. Ved en stor skade opdages den normalt under klinisk og radiologisk undersøgelse af patienten.

Der er tre hovedformer for primær tuberkulose:

• tuberkuloseforgiftning;
• tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder;
• primært tuberkulosekompleks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tuberkuloseforgiftning

Tuberkuløs forgiftning er en tidlig klinisk form for primær tuberkulose med minimal specifik skade. Den udvikler sig hos personer med relativt mindre funktionelle forstyrrelser i immunsystemet. Som følge af dannelsen af toksiske produkter opstår forbigående bakteriæmi og toksæmi, hvilket øger den specifikke sensibilisering af væv over for mykobakterier og deres metaboliske produkter og øger tendensen til udtalte toksisk-allergiske vævsreaktioner.

Mykobakterier ved tuberkuloseforgiftning findes hovedsageligt i lymfesystemet, hvor de gradvist sætter sig i lymfeknuderne og forårsager hyperplasi af lymfoidt væv. Som følge heraf udvikles mikropolyadenopati, hvilket er karakteristisk for alle former for primær tuberkulose.

Tuberkuløs forgiftning manifesterer sig ved forskellige funktionelle lidelser, høj følsomhed over for tuberkulin og mikropolyadenopati. Varigheden af tuberkuløs forgiftning som en form for primær tuberkulose overstiger ikke 8 måneder. Den forløber normalt positivt. Den specifikke inflammatoriske reaktion aftager gradvist, isolerede tuberkuløse granulomer undergår bindevævstransformation. Calciumsalte aflejres i zonen med tuberkuløs nekrose, og der dannes mikroforkalkninger.

Nogle gange bliver tuberkuloseforgiftning kronisk eller udvikler sig med dannelsen af lokale former for primær tuberkulose. Den modsatte udvikling af tuberkuloseforgiftning accelereres ved behandling med antituberkulosemedicin.

Tuberkulose af de intrathorakale lymfeknuder

Tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder er den mest almindelige kliniske form for primær tuberkulose, der påvirker forskellige grupper af intrathorakale lymfeknuder. Inflammation udvikler sig oftest i lymfeknuderne i de bronkopulmonale og trakeobronkiale grupper, normalt uden involvering af lungevæv i den specifikke proces. Tuberkuløse læsioner i lymfeknuderne i den bronkopulmonale gruppe kaldes ofte bronkoadenitis.

Efter infektion med Mycobacterium tuberculosis udvikles en hyperplastisk reaktion i lymfeknuderne med efterfølgende dannelse af tuberkuløse granulomer. Progressionen af specifik inflammation fører til gradvis udskiftning af lymfoidt væv med tuberkuløse granuleringer. Arealet af kaseøs nekrose kan øges betydeligt over tid og sprede sig til næsten hele lymfeknuden. Paraspecifikke og uspecifikke inflammatoriske forandringer forekommer i det tilstødende væv, bronkier, kar, nervestammer og mediastinal pleura. Den patologiske proces udvikler sig og påvirker andre, tidligere uændrede lymfeknuder i mediastinum. Det samlede volumen af lokal skade kan være ret betydeligt.

Afhængigt af størrelsen af de berørte intrathorakale lymfeknuder og arten af den inflammatoriske proces opdeles sygdommen traditionelt i infiltrative og tumorøse (tumorlignende) former. Den infiltrative form forstås som en overvejende hyperplastisk reaktion af lymfeknudevævet med mindre kaseøs nekrose og perifokal infiltration. Den tumorøse form er forbundet med udtalt kaseøs nekrose i lymfeknuden og en meget svag infiltrativ reaktion i det omgivende væv.

Forløbet af ukompliceret tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder er ofte gunstigt, især med tidlig diagnose og rettidig behandling. Perifokal infiltration forsvinder, forkalkninger dannes på stedet for kaseøse masser, lymfeknudekapslen hyaliniseres, og der udvikles fibrøse forandringer. Klinisk bedring med dannelse af karakteristiske restforandringer sker i gennemsnit 2-3 år efter sygdommens debut.

Kompliceret eller progressivt forløb af tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder kan føre til specifik skade på lungevævet. Lymfehæmatogen og bronkogen generalisering af processen observeres hos patienter med progressive lidelser i immunsystemet, som forværres på baggrund af tuberkulose. Oftere sker dette ved sen opdagelse af sygdommen og utilstrækkelig behandling.

Primær tuberkulosekompleks

Primær tuberkulosekompleks er den mest alvorlige form for primær tuberkulose, der påvirker både det primære tuberkulosekompleks og patogenet, hvilket er forbundet med høj virulens og betydelig svækkelse af cellulær immunitet.

Primært tuberkulosekompleks er en lokal klinisk form for primær tuberkulose, hvor der skelnes mellem tre komponenter af specifik skade: primær påvirkning med en perifokal reaktion, tuberkulose i den regionale lymfeknude og zonen med tuberkuløs lymfangitis, der forbinder dem.

Primært tuberkulosekompleks med læsioner i lunger og intrathorakale lymfeknuder kan udvikle sig på to måder. Ved massiv luftbåren infektion med virulente mykobakterier tuberkulose opstår der en primær lungepåvirkning i form af acinøs eller lobulær caseøs lungebetændelse med en zone med perifokal inflammation på stedet for deres introduktion i lungevævet. Påvirkningen er lokaliseret i godt ventilerede områder af lungen, normalt subpleuralt. Den inflammatoriske reaktion spreder sig til væggene i lymfekarrene. Mykobakterier tuberkulose trænger ind i regionale lymfeknuder med lymfestrømmen. Introduktion af mykobakterier fører til hyperplasi af lymfoidt væv og udvikling af inflammation, som efter en kortvarig uspecifik ekssudativ fase får en specifik karakter.

Sådan dannes et kompleks, der består af et berørt område af lungen, specifik lymfangitis og en zone med tuberkuløs inflammation i de regionale lymfeknuder.

Derudover kan tuberkulosemykobakterier ved luftbåren infektion trænge gennem den intakte slimhinde i bronkierne ind i de peribronkiale lymfeplexus og videre ind i lymfeknuderne i lungeroden og mediastinum, hvor der udvikles en specifik inflammation. En uspecifik inflammatorisk reaktion opstår i det tilstødende væv. De resulterende lidelser fører til lymfostase og udvidelse af lymfekarrene.

En lymfogen retrograd udviklingsvej er mulig. Når inflammation spreder sig fra en lymfeknude til væggen af en tilstødende bronkie, kan mykobakterier trænge ind i lungevævet via den bronkogene vej. Introduktionen af mykobakterier i lungevævet forårsager udvikling af en inflammatorisk reaktion, som normalt påvirker den terminale bronkiole, flere acini og lobuli. Inflammationen får hurtigt en specifik karakter: der dannes en zone med kaseøs nekrose omgivet af granuleringer. Således dannes den pulmonale komponent af det primære tuberkulosekompleks efter nederlag af de intrathorakale lymfeknuder.

Ved primær tuberkulose observeres udbredte specifikke, udtalte paraspecifikke og uspecifikke forandringer. Tendensen til et godartet sygdomsforløb fortsætter dog. Vending sker langsomt. Tidlig diagnose af primær tuberkulose og rettidig iværksættelse af tilstrækkelig behandling bidrager til et positivt resultat.

Med den omvendte udvikling af det primære tuberkulosekompleks opløses perifokal infiltration gradvist, granuleringer omdannes til fibrøst væv, og de kaseøse masser bliver tættere og imprægneret med calciumsalte. En hyalin kapsel udvikles omkring den dannede læsion. Gradvist dannes en Ghon-læsion i stedet for den pulmonale komponent. Over tid kan Ghon-læsionen undergå ossifikation. I lymfeknuderne forekommer lignende reparative processer noget langsommere og ender også med dannelsen af forkalkninger. Heling af lymfangitis ledsages af fibrøs kompaktering af det peribronkiale og perivaskulære væv.

Dannelsen af et Ghon-fokus i lungevævet og dannelsen af forkalkninger i lymfeknuderne er en morfologisk bekræftelse af klinisk helbredelse af det primære tuberkulosekompleks, som forekommer i gennemsnit 3,5-5 år efter sygdommens indtræden.

Hos patienter med svær immundefekt antager primær tuberkulose undertiden et kronisk, bølgende, støt progressivt forløb. I lymfeknuderne findes der sammen med langsomt dannende forkalkninger friske kaseøs-nekrotiske forandringer. Nye grupper af lymfeknuder involveres gradvist i den patologiske proces, og der observeres gentagne bølger af lymfohæmatogen spredning med skade på tidligere uændrede dele af lungerne. Foci af hæmatogen spredning dannes også i andre organer: nyrer, knogler, milt.

Ved alle former for primær tuberkulose ledsages den omvendte udvikling af tuberkuloseprocessen og den kliniske helbredelse af, at de fleste mykobakterier dør og forsvinder fra kroppen. Nogle mykobakterier transformeres dog til L-former og forbliver i resterende post-tuberkulosefokus. De ændrede og ude af stand til at reproducere mykobakterier opretholder ikke-steril antituberkuloseimmunitet, hvilket sikrer relativ menneskelig resistens over for eksogen tuberkuloseinfektion.