Trombotisk trombocytopenisk purpura hos børn

Idiopatisk (autoimmun) trombocytopenisk purpura er en sygdom, der er karakteriseret ved et isoleret fald i antallet af blodplader (mindre end 100.000/mm3 ⁾ med et normalt eller forhøjet antal megakaryocytter i knoglemarven og tilstedeværelsen af trombocythæmmende antistoffer på overfladen af blodplader og i blodserum, hvilket forårsager øget nedbrydning af blodplader.

Epidemiologi

Forekomsten af idiopatisk trombocytopenisk purpura hos børn er omkring 1,5-2 pr. 100.000 børn, uden kønsforskelle, og med lige stor forekomst af akutte og kroniske former. I ungdomsårene bliver antallet af syge piger dobbelt så stort som antallet af drenge.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager af trombotisk trombocytopenisk purpura hos et barn.

Hos børn kan trombocytopeni være forårsaget af både arvelige og postnatale faktorer. Generelt falder antallet af blodplader på grund af utilstrækkelig dannelse af blodplader i knoglemarven fra megakaryocytter, stamcellerne; direkte destruktion i blodbanen; eller begge dele.

Årsager til utilstrækkelig blodpladeproduktion:

1. Ændringer i progenitorcellerne (megakaryocytter) i knoglemarven i kombination med en generel forstyrrelse af den hæmatopoietiske cyklus og efterfølgende anomalier i udviklingen af organer og systemer.
2. Tumorer i nervesystemet (neuroblastomer).
3. Kromosomale sygdomme (Downs, Edwards, Pataus, Wiskott-Aldrichs syndromer).
4. Indtagelse af diuretika, antidiabetika, hormonelle lægemidler og nitrofuraner under graviditet.
5. Svær eklampsi og præeklampsi.
6. Fosterets for tidlige fødsel.

Den næste årsag til trombocytopeni er ødelæggelsen af blodplader.

Dette skyldes følgende:

1. Immunologiske patologier.
2. Ændringer i strukturen af karvæggen (antifosfolipidsyndrom).
3. Ændringer i blodpladernes struktur.
4. Mangel på blodkoagulationsfaktorer (hæmofili B).
5. DIC-syndrom.

Immunologiske årsager er:

• direkte: produktion af antistoffer mod ens egne blodplader som følge af uforenelighed mellem mor og barn med hensyn til blodgruppens blodpladeindeks (moderens blod indeholder former for blodplader, som barnet ikke har). Disse former forårsager afstødning af det "fremmede" agens - ødelæggelse af fosterets blodplader og udvikling af trombocytopeni.
• tværbundet: i tilfælde af moderens sygdomme forbundet med autoimmun ødelæggelse af blodplader, forårsager antistoffer, der trænger gennem moderkagen ind i fosterets krop, den samme ødelæggelse af disse blodlegemer i den.
• antigenafhængig: virale antigener interagerer med overfladereceptorerne på blodplader, ændrer deres struktur og forårsager selvdestruktion.
• autoimmun: produktion af antistoffer mod normale overfladereceptorer.

[ 8 ], [ 9 ]

Symptomer af trombotisk trombocytopenisk purpura hos et barn.

• Kutane manifestationer (ekymose, petekkier – punktblødninger) – forekommer altid
• Gastrointestinal blødning (melena, blodig diarré), blødning fra navlestrengsresten - forekommer i 5% af tilfældene
• Næseblod - omkring 30% af tilfældene
• Blødninger i øjeæblemembranerne (prognostisk sandsynlighed for intrakranielle blødninger)
• Forstørrelse af lever og milt ifølge ultralydsdata. Kun karakteristisk for sekundær trombocytopeni (medicinsk, viral)

Diagnosticering af trombotisk trombocytopenisk purpura hos et barn.

1. Blod
   • Blodpladetal mindre end 150 x 10*9 g/l (normalt 150-320 x 10*9 g/l)
   • Hertugens blødningstid

Denne indikator hjælper med at skelne mellem trombocytopati og hæmofili. Efter at have prikket fingerspidsen med en scarifier, stopper blødningen normalt inden for 1,5-2 minutter. Ved trombocytopati fortsætter den i mere end 4 minutter, mens koagulationsfunktionen forbliver normal. Ved hæmofili er alt det modsatte.

• Dannelsen (tilbagetrækningen) af en fuldblodprop med mindre end 45% (normalt 45-60%) er en indikator, der karakteriserer antallet af blodplader, der er tilstrækkelige til at stoppe blødningen.

2. Myelogram: en detaljeret beskrivelse af antallet af alle knoglemarvsceller, især blodpladernes progenitorceller. Normalt er antallet af megakaryocytter 0,3-0,5 pr. mikroliter. Ved trombocytopati stiger dette tal til 114 i 1 μl knoglemarvssubstans. Blodpladernes levetid er normalt omkring 10 dage. Ved sygdomme forbundet med deres fald i blodet lever disse celler betydeligt kortere.
3. Anamnese
   • Tilstedeværelse af eller tendens til autoimmune sygdomme hos moderen
   • Overtrædelse af placentafunktioner under graviditet (løsrivelse, trombose)
   • Fosterpatologi (hypoksi, intrauterin væksthæmning, præmaturitet; intrauterin infektion)
4. Immunologisk analyse

Påvisning af forhøjede niveauer af antistoffer mod ens egne blodplader eller mod visse infektionssygdomme (herpesvirus type 1, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus)

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling af trombotisk trombocytopenisk purpura hos et barn.

Typisk forsvinder 80% af børn med trombocytopenisk purpura inden for seks måneder uden behandling. I dette tilfælde skal forældre følge flere vigtige regler i plejen af barnet for at forhindre, at helbredstilstanden forværres:

• undgå traumatiske sportsgrene (brydning, gymnastik, cykling, skiløb)
• brug en blød tandbørste
• følge en diæt for at forhindre forstoppelse
• giv ikke dit barn blodfortyndende medicin (aspirin)

Under behandlingen af trombocytopeni skal barnet overføres til kunstig fodring for at forhindre yderligere immunisering af kroppen med moderens antitrombocytantistoffer.

Medicinsk behandling eller indlæggelse er nødvendig i tilfælde af et kritisk fald i antallet af blodplader til under 20 tusind pr. mikroliter. I dette tilfælde bør kriteriet for ordination af behandlingsprocedurer være et udtalt klinisk billede af trombocytopenisk syndrom: massiv nasal, gastrointestinal blødning, der truer barnets liv.

Lægemiddelbehandling

1. Intravenøs dryptransfusion af trombocytkoncentrat (vaskede trombocytter fra moderen eller antigenkompatibel donor) i en dosis på 10-30 ml/kg vægt. En positiv effekt af transfusionen vil blive betragtet som at stoppe barnets blødning, en stigning i antallet af trombocytter på 50-60x10*9/l 1 time efter proceduren og opretholde disse indikatorer i 24 timer.
2. Intravenøs dropinfusion af normalt humant immunglobulin i en dosis på 800 mcg/kg i 5 dage. Følgende lægemidler anvendes som immunglobulin: Immunovenin, Pentaglobin, Octagam. De giver en hurtigere, men mindre stabil effekt sammenlignet med hormonelle lægemidler (prednisolon).
3. Hæmostatiske lægemidler

• intravenøs dropinfusion af aminocapronsyre i en dosis på 50 mg/kg én gang dagligt

4. Hormonbehandling

• oral prednisolon to gange dagligt i en dosis på 2 mg/kg

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling betyder splenektomi – fjernelse af milten. Denne operation er kun indiceret, hvis hormonbehandling er ineffektiv. Det er også nødvendigt at tage højde for, at prednisolon stadig bør føre til en vis stigning i antallet af blodplader, ellers vil operationen ikke have en signifikant effekt på hovedårsagen til sygdommen. Efter splenektomi kan antallet af blodplader forblive lavt, men på trods af dette forsvinder det hæmoragiske syndrom fuldstændigt.

Nye metoder til behandling af trombocytopeni hos børn

1. Blodkoagulationsfaktor VIIa (Novoseven)
2. Ethrombopag er en trombopoietinreceptorantagonist.
3. Rituximab er et monoklonalt cellemedieret middel

Disse stoffer undersøges intensivt i laboratorier verden over. Indtil videre er deres effekt delvist blevet undersøgt i forhold til den voksne organisme. I klinisk pædiatri er deres effekt på barnets organisme ikke evidensbaseret og praktisk.

Vejrudsigt

Som tidligere nævnt går trombocytopenisk purpura ofte ind i et stadie af spontan langvarig remission og kræver kun regelmæssig overvågning af blodtal. Det udføres efter forbedring af den generelle tilstand og forsvinden af kliniske symptomer på trombocytopeni efter 1 og 6 uger, derefter efter 3 og 6 måneder.

I mangel af alvorlige hæmoragiske komplikationer af trombocytopeni i hjernen er prognosen for sygdommen generelt gunstig.

[ 18 ], [ 19 ]