Infektiøs mononukleose: antistoffer mod Epstein-Barr-virus i blodet

Infektiøs mononukleose er en almindelig systemisk lymfoproliferativ lidelse, der oftest forårsages af Epstein-Barr-virus. Toxoplasma gondii og andre vira (CMV, human immundefektvirus og human herpesvirus type 6, der er kendt som årsag til pludselig eksantem) kan forårsage klinisk lignende sygdomme. De samme ætiologiske agenser kan formodentlig forårsage udviklingen af kronisk træthedssyndrom.

Epstein-Barr-virus er en herpesvirus, der har en tropisme for B-lymfocytter og forbliver i værtsceller i lang tid som en latent infektion. Den er udbredt over hele verden. I struktur og størrelse kan Epstein-Barr-virus ikke skelnes fra andre herpesvira, men adskiller sig væsentligt fra dem i antigene egenskaber. Viruset har et membranantigen (MA - membranantigen), et nukleart antigen (EBNA - Epstein-Barris nukleinantigen) og et antigen af viruskapsiden (VCA - viruskapsidantigen).

Infektion opstår, når virussen overføres med spyt. Når Epstein-Barr-virusset kommer ind i kroppen, inficerer det faryngeale epitel, hvilket forårsager betændelse og feber - typiske kliniske tegn på infektiøs mononukleose. Virussen er strengt lymfotropisk og binder sig til C3α-receptoren i B-lymfocytcellemembranen. Den forårsager proliferation af polyklonale B-lymfocytter med en tilsvarende stigning i mandler, systemisk lymfadenopati og splenomegali. B-lymfocytter transformeres (erhverver evnen til uendeligt at dele sig), og i mangel af et tilstrækkeligt cellulært immunrespons kan denne proces udvikle sig til en klart malign proces (for eksempel ved X-bundet lymfoproliferativt syndrom). Hvis cellulære immunitetsfaktorer kontrollerer replikationen af Epstein-Barr-virusset i kroppen, forsvinder de kliniske symptomer på infektiøs mononukleose gradvist.

Ligesom andre herpesvirus kan EBV fortsætte som en latent infektion (dens DNA findes i kernen af et lille antal B-lymfocytter). Lejlighedsvis asymptomatisk reaktivering af infektionen er almindelig, hvor omkring 20% af raske unge voksne udskiller EBV i deres spyt. Personer med nedsat cellulær immunitet (f.eks. AIDS, ataksi-telangiektasi, transplantationspatienter) kan udvikle åbenlys reaktiv infektion med håret leukoplaki, interstitiel pneumonitis eller monoklonalt B-celle lymfom. EBV er blevet impliceret i ætiologien af nasopharyngeal carcinom og Burkitts lymfom.

En af manifestationerne af infektiøs mononukleose er forekomsten af atypiske lymfocytter i det perifere blod (op til 10% af det samlede antal lymfocytter). Atypiske lymfocytter detekteres i blodet fra begyndelsen af perioden med kliniske manifestationer af infektionen. Deres indhold i blodet når et højdepunkt ved udgangen af den 2. eller begyndelsen af den 3. uge og kan forblive på dette niveau i op til 1,5-2 måneder. Fuldstændig forsvinden forekommer normalt ved begyndelsen af den 4. måned efter sygdommens debut. Tilstedeværelsen af atypiske lymfocytter er et relativt ufølsomt tegn på infektion forårsaget af Epstein-Barr-virus, men har en generel specificitet på omkring 95%.

Proliferationen af polyklonale B-lymfocytter i infektionen forårsaget af Epstein-Barr-virus genererer et stort antal forskellige autoantistoffer i patientens krop, såsom IgM anti-i (kold agglutinin), reumatoid faktor, antinukleære antistoffer. De fleste af de usædvanlige Ig, der optræder ved infektiøs mononukleose, kaldes Paul-Bunnell heterofile antistoffer. Disse antistoffer tilhører IgM-klassen, de har en affinitet for fåre- og hesteerytrocytter og er ikke rettet mod nogen Epstein-Barr-virusantigener. Heterofile antistoffer er et tilfældigt produkt af B-lymfoidproliferation (forårsaget af Epstein-Barr-virus), de optræder i den første uge af infektiøs mononukleose og forsvinder gradvist under helbredelsen. De opdages normalt ikke efter 3-6 måneder.

Når den indledende akutte infektionsfase bliver latent, optræder Epstein-Barr-virusgenomer (unikke antigener) i store mængder i alle celler, og det nukleare antigen frigives til miljøet. Som reaktion på antigenet syntetiseres specifikke antistoffer - værdifulde markører for sygdomsstadiet. Kort efter infektionen detekterer B-lymfocytter et tidligt antigen (EA), et protein, der er nødvendigt for replikationen af Epstein-Barr-virus (og ikke en strukturel viral komponent). Antistoffer af IgM- og IgG-klasserne syntetiseres i patientens krop mod det tidlige antigen. Sammen med det komplette Epstein-Barr-virusvirion optræder virale kapsidantigener (VCA) og membranantigen (MA). Efterhånden som den infektiøse proces aftager, undgår en lille procentdel af Epstein-Barr-virusinficerede B-lymfocytter immundestruktion og bevarer det virale genom i en latent form. Epstein-Barr-virusets nukleare antigen (EBNA) er ansvarlig for dets duplikering og overlevelse.

Laboratorietests kan påvise antistoffer mod forskellige antigener.

Af de serologiske metoder til diagnosticering af infektiøs mononukleose er den mest almindelige Paul-Bunnell-reaktionen (agglutination), der sigter mod at identificere heterofile antistoffer i serum. En titer af heterofile antistoffer på 1:224 eller højere i patientens blodserum anerkendes som diagnostisk signifikant, hvilket bekræfter diagnosen infektiøs mononukleose. Heterofil agglutination er positiv hos 60% af unge mennesker efter 2 uger og hos 90% efter 4 uger fra sygdommens begyndelse. Derfor er det nødvendigt at udføre flere undersøgelser for at diagnosticere infektiøs mononukleose: i den første uge af sygdommen (reaktionen kan være negativ) og efter 1-2 uger (reaktionen kan blive positiv). Indholdet af heterofile antistoffer falder ved afslutningen af den akutte periode af den infektiøse proces, men deres titer kan bestemmes inden for 9 måneder efter debut af kliniske symptomer. Paul-Bunnell-reaktionen kan skifte fra positiv til negativ, selv på baggrund af resterende hæmatologiske og kliniske symptomer hos patienten. Metodens følsomhed hos voksne er 98%, specificiteten - 99%. Hos børn med infektiøs mononukleose under 2 år påvises heterofile antistoffer kun hos 30% af patienterne, i alderen 2-4 år - hos 75%, over 4 år - mere end 90%. Metodens følsomhed hos børn er mindre end 70%, specificiteten - 20%. Et fald og derefter en gentagen stigning i titeren af heterofile antistoffer kan forekomme som reaktion på en anden infektion (oftest ved virusinfektioner i de øvre luftveje). Paul-Bunnell-reaktionen er ikke-specifik for Epstein-Barr-virus. Titeren af heterofile antistoffer krydsreagerer ikke og korrelerer ikke med specifikke antistoffer mod Epstein-Barr-virus, der er heller ingen korrelation med sygdommens sværhedsgrad. Testen er ubrugelig til diagnosticering af kronisk infektiøs mononukleose (den er positiv i gennemsnit hos kun 10% af patienterne).

Titre på 1:56 og derunder kan findes hos raske mennesker og hos patienter med andre sygdomme (leddegigt, røde hunde). Falsk positive testresultater er meget sjældne.

I øjeblikket anvendes "single spot"-metoden (slide-agglutination) til at bestemme antistoffer mod røde blodlegemer fra får; den bruges i første omgang som en screeningstest. Med hensyn til følsomhed kan den sammenlignes med Paul-Bunnell-reaktionen. Slide-tests kan være falsk positive i cirka 2% af undersøgelserne (ved leukæmi, malignt lymfom, malaria, røde hunde, viral hepatitis, pankreatisk karcinom) og falsk negative hos voksne - i 5-7% af tilfældene.

Det skal bemærkes, at udvalget af diagnostiske testsystemer produceret af virksomheder baseret på bestemmelse af antistoftitre er meget bredt, derfor er det nødvendigt at fokusere på den diagnostiske antistoftiter, der er angivet i instruktionerne til testsystemerne.

Hvis der ikke påvises heterofile antistoffer, og det kliniske billede af sygdommen svarer til infektiøs mononukleose, er det nødvendigt at undersøge blodserumet for specifikke antistoffer af IgM- og IgG-klasserne. For at påvise specifikke antistoffer mod Epstein-Barr-virus anvendes indirekte immunofluorescensmetoder (muliggør påvisning af antistoffer mod EA- og VCA-antigener), antikomplement-immunofluorescens (påviser antistoffer mod EA-, VCA- og EBNA-antigener) og ELISA.

Antistoffer mod EA-antigen D-komponenten (anti-EA-D) optræder selv i den latente periode med primær infektion og forsvinder hurtigt ved bedring.

Antistoffer mod EA-antigen R-komponenten (anti-EA-R) kan detekteres 3-4 uger efter sygdommens kliniske manifestationer. De forbliver i blodserum i omkring et år og detekteres ofte ved atypisk eller langvarig infektiøs mononukleose. Disse antistoffer findes normalt ved Burkitts lymfom.

Antistoffer mod VCA-klasse IgM (anti-VCA IgM) optræder meget tidligt, normalt før kliniske symptomer, og de detekteres ved sygdommens debut i 100% af tilfældene. Høje titere forekommer 1-6 uger efter infektionens debut, de begynder at falde fra den 3. uge og forsvinder normalt efter 1-6 måneder. Anti-VCA IgM er næsten altid til stede i serum under aktiv infektion, så metoden til deres detektion er meget følsom og specifik for en akut episode af infektiøs mononukleose.

Antistoffer mod VCA-klasse IgG (anti-VCA IgG) kan forekomme tidligt (efter 1-4 uger), og deres antal når et højdepunkt inden sygdommens 2. måned. Ved sygdommens debut detekteres de i 100% af tilfældene. Kun 20% af patienterne viser en 4-dobbelt stigning i titer ved undersøgelse af parrede sera. Titeren falder under helingsperioden, men kan detekteres i flere år efter infektionen, så den er ubrugelig til diagnosticering af infektiøs mononukleose. Tilstedeværelsen af anti-VCA IgG indikerer tilstanden efter infektionen og immuniteten.

Antistoffer mod EBNA (anti-EBNA) optræder sidst og er sjældent til stede i sygdommens akutte fase. Deres indhold stiger i løbet af rekonvalescensperioden (inden for 3-12 måneder), og de kan forblive i blodet i mange år efter sygdommen. Fravær af anti-EBNA i nærvær af anti-VCA IgM og anti-EA IgM indikerer en aktuel infektion. Påvisning af anti-EBNA efter en tidligere negativ reaktion indikerer en eksisterende infektion. Ved hjælp af ELISA-metoden er det muligt samtidig at bestemme tilstedeværelsen af anti-EBNA-klasserne IgM og IgG. Hvis mængden af anti-EBNA IgM er større end anti-EBNA IgG, bør en akut infektion diskuteres, med det modsatte forhold - en tidligere haft infektion.

Tilstedeværelsen af et eller flere af følgende tegn indikerer akut primær infektion:

• anti-VCA IgG (opdages tidligt, og senere falder indholdet);
• høj titer (mere end 1:320) eller 4-dobbelt stigning i anti-VCA IgG-titer i løbet af sygdomsforløbet;
• forbigående stigning i anti-EA-D-titer (1:10 eller mere);
• tidlig anti-VCA IgG uden anti-EBNA, og senere fremkomsten af anti-EBNA.

Akut eller primær infektion forårsaget af Epstein-Barr-virus udelukkes, hvis titerne af anti-VCA IgG og anti-EBNA i blodserum ikke ændrer sig ved dynamisk undersøgelse (i den akutte periode og under rekonvalescens).

Den vedvarende tilstedeværelse af tidligt antigen og anti-VCA IgG i høje titere indikerer en kronisk infektionsfase.

Påvisning af antistoffer mod Epstein-Barr-virus bruges til at diagnosticere infektiøs mononukleose og kroniske infektioner forårsaget af Epstein-Barr-virus.

Antistoffer mod Epstein-Barr-virus kan påvises i følgende sygdomme: sekundære immundefekttilstande, herunder HIV-infektion, nasopharyngeal carcinom, Burkitts lymfom, CMV-infektion, syfilis, Lyme-sygdom, brucellose osv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]