Tarmskader: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Det største antal traumatiske skader på tarmene opstod under krigstid - det var primært skudsår og lukkede skader forårsaget af en sprængbølge. Under den store patriotiske krig udgjorde skader på tyktarmen 41,5% af alle sår på hule organer. Af alle lukkede skader på maveorganer var 36% lukkede skader på tarmene; i 80% af tilfældene var tyndtarmen beskadiget, og i 20% tyktarmen.

I fredstid er tarmskader meget sjældnere.

Der er gjort forsøg på at klassificere traumatiske tarmskader. Disse klassifikationer har dog ikke fundet anvendelse på grund af deres kompleksitet. Efter vores mening er den mest acceptable til praktisk arbejde den klassifikation, der er foreslået af A.M. Aminev (1965), som er baseret på det ætiologiske princip og den anatomiske lokalisering af skader på endetarmen og tyktarmen. Ulemperne ved denne klassifikation omfatter manglen på indikationer på skader på tyndtarmen.

Tarmskader på grund af lukket abdominalt traume i fredstid observeres ved transportulykker, fald fra højden, stærk kompression, for eksempel mellem støddæmpere på vogne. Graden af tarmskader kan variere: kontusion af tarmvæggen, multiple og enkelte bristninger op til en fuldstændig tværgående bristning af tarmen.

I tilfælde hvor kraften påføres ikke-vinkelret på abdomen (skrå retning): tarmen kan blive revet væk fra mesenteriet ved fikseringspunkterne (proksimal jejunum og distal ileum).

Da skaderne ved lukkede abdominale traumer normalt er kombinerede, opstår der betydelige vanskeligheder ved diagnosen. Kliniske tegn på tarmruptur omfatter akutte mavesmerter på skadestidspunktet, hurtig puls, ømhed og spænding i bugvægsmusklerne under abdominal palpation. Perkussion afslører et fald i størrelsen af leversløvhed på grund af gasophobning i subdiafragmarummet. Tydelige tegn på peritonitis optræder et stykke tid efter skaden.

Åbne tarmskader opstår som følge af mavesår (skud, kniv eller enhver skarp genstand).

Det kliniske billede af akutte skader domineres af mavesmerter af varierende intensitet, opkastning, øget puls (over 100 pr. minut), mavemuskelspændinger og skarpe smerter ved palpation. Perkussion af maven afslører sløvhed i iliacaregionerne på grund af væskeophobning (spild af blod, tarmindhold eller inflammatorisk effusion). Afføringsretention bemærkes. Der passerer ikke gasser. Abdominal distension og fravær af peristaltisk støj ved auskultation indikerer tilstedeværelsen af intestinal parese.

En betydelig plads i diagnosen af åbne og lukkede tarmskader gives til røntgenundersøgelse af bughulen, hvilket gør det muligt at identificere udseendet af fri gas, væskeophobning i de laterale dele af maven og paralytisk tarmobstruktion.

Behandling af tarmskader er kirurgisk. Metoden til kirurgisk indgreb vælges afhængigt af skadens art.

Ud over de ovenfor beskrevne tarmskader er der skader klassificeret af AM Aminev (1965) og BL Kandelis (1980) som husstandsskader (tarmskader under medicinske procedurer, bækkenknoglebrud, operationer på andre organer, tarmskader forårsaget af fremmedlegemer, tarmforbrændinger osv.).

AM Aminev opdeler tarmskader under medicinske procedurer i 3 grupper:

1. mindre skader (ekskoriation, revner, rifter i overgangsfolden i analringen og slimhinden). Sådanne typer skader kræver ikke behandling, de heler hurtigt;
2. moderate skader (ekstraperitoneal dissektion af endetarmen, tarmskade uden forstyrrelse af peritoneums integritet);
3. alvorlige skader med forstyrrelse af peritoneums eller de omkringliggende organers integritet, kompliceret af infektion i bughulen eller cellulære rum.

Mekanisk skade på endetarmen kan observeres under rektaltermometri, undersøgelse i spejle, rensning og terapeutiske lavementer. Vi måtte ofte under en rektoskopundersøgelse se overfladiske traumatiske skader på tarmvæggen forårsaget af en lavementspids, når proceduren ikke blev udført tilstrækkeligt professionelt. Som regel var der tale om en trekantet defekt i slimhinden placeret langs endetarmens forvæg i en afstand af 7-8 cm fra anus.

Selvom rektoskopi betragtes som en rutinemæssig undersøgelse og er meget anvendt i klinisk og ambulant praksis, kan den i nogle tilfælde ledsages af komplikationer, hvoraf den mest alvorlige er perforation af endetarmen og sigmoid colon.

Perforering kan skyldes flere årsager: overtrædelse af undersøgelsesteknikken, udtalte patologiske forandringer i tarmvæggen, patientens rastløse adfærd under undersøgelsen.

Kliniske manifestationer af komplikationer afhænger af perforationens størrelse, samt af tarmfloraens virulens og graden af tarmrensning før undersøgelsen.

I det øjeblik, hvor tarmvæggen beskadiges under rektoskopi, oplever patienten milde smerter i underlivet, nogle gange kvalme. Disse symptomer forsvinder hurtigt. Først efter 2 timer viser der sig tegn på en udviklet komplikation.

I det seneste årti er en metode som fibrokoloskopi blevet meget anvendt i klinisk praksis. Betydningen af denne metode til diagnosticering af tyktarmssygdomme er vanskelig at overvurdere. Der er dog rapporter om komplikationer under koloskopi, hvoraf de farligste er perforation og blødning.

Tarmperforation kan forekomme på grund af tarmskade forårsaget af et endoskop, udspiling af tarmen forårsaget af pumpet luft eller patologiske forandringer i tarmvæggen (kræft, uspecifik colitis ulcerosa, Crohns sygdom, divertikelsygdom).

Blødning observeres under biopsi af vaskulære formationer (hæmangiomer), efter flere biopsier hos patienter med ulcerøs colitis og Crohns sygdom, og også efter elektrokoagulation af polypper.

Ifølge eksperter er enhver komplikation efter koloskopi et resultat af en overtrædelse af undersøgelsesteknikken. Praksis viser, at hyppigheden af komplikationer falder, efterhånden som endoskopisten får erfaring, og undersøgelsesteknikken forbedres.

Skader på analområdet og endetarmen forårsaget af skarpe og stumpe genstande er en type skade, der er ret sjælden. Udtrykket "fald på en pæl" blev brugt til at beskrive en sådan skade i litteraturen fra det 19. århundrede. Der er beskrevet tilfælde af fald på et moppeskaft, en skistav eller et paraplyskaft. Skaden resulterer i akutte smerter i anus, endda til smertechok, og blødning. Der er trang til at afføre sig, og afføring og gasser passerer gennem sårkanalen. Skader af denne type resulterer i omfattende og alvorlige skader, såsom bristning af endetarmens og lukkemuskelens vægge, perforation af bækkenbughinden og skader på nærliggende organer.

Der er beskrevet tilfælde af skader på endetarmen og colon sigmoideum under gynækologiske og urologiske operationer, medicinske aborter og obstetrik. Endetarmsskader fører til infektion, hvilket resulterer i adskillige komplikationer (blærebetændelse, pyelitis, flegmone, rektovaginale og andre fistler, peritonitis).

Tarmskader forårsaget af fremmedlegemer. Som bekendt kommer fremmedlegemer ind i tarmene, når de sluges, indføres gennem anus, trænger ind fra tilstødende organer og dannes i tarmlumen (fæcessten).

Små slugte genstande bevæger sig normalt uhindret gennem fordøjelseskanalen og udskilles naturligt. En nødsituation opstår, når et fremmedlegeme beskadiger tarmen eller fører til udvikling af obstruktiv obstruktion.

Skarpe fremmedlegemer kan forårsage perforering af enhver del af tarmen med dannelse af en abscess, som under undersøgelse og endda under operation kan forveksles med en ondartet tumor.

Fremmedlegemer trænger sommetider ind i endetarmen gennem anus under medicinske procedurer (oftest en lavement-spids), rektal masturbation og er også et resultat af kriminelle handlinger. Fremmedlegemer kan også trænge ind i tarmene fra tilstødende organer og væv, for eksempel ved skudsår.

Kasuistik omfatter tilfælde, hvor servietter og gazebind, der blev efterladt i bughulen under operationen, trængte ind i tarmen gennem det resulterende liggesår og forlod naturligt gennem anus.

Endelig bør vi nævne fremmedlegemer, der dannes i tarmlumen - fæcessten. Det menes, at dannelsen af fæcessten er usandsynlig ved normal tarmfunktion. Visse betingelser er nødvendige for, at en sten kan dannes og forblive i tarmlumen i lang tid. En af hovedbetingelserne er vanskeligheder med at tømme tarmindholdet, hvilket opstår på grund af en række årsager (arforsnævringer i tarmen, nedsat innervation, intestinal atoni).

I midten af fækalstenen er der tætte, ufordøjelige partikler. Disse omfatter frugtkerner, bariumsulfatsuspensioner, galdesten osv. Gradvist "indhylles" stenene i afføring, gennemvædes i salte og opnår en betydelig tæthed. Nogle typer langtidsmedicin (natriumbicarbonat, vismutnitrat, magnesiumsalte) kan bidrage til komprimering af sten. Sådanne tætte sten gennemvædet i salte kaldes ægte koprolitter, i modsætning til falske koprolitter, som ikke har tid til at absorbere salte og forbliver blødere. Falske koprolitter kan komme ud gennem anus af sig selv efter olie-enemaer eller kan fjernes gennem anus med en finger (helt eller delvist). Et eksempel på falske koprolitter er fækalsten dannet hos ældre patienter, der lider af intestinal atoni.

For at fjerne ægte koprolitter af stor størrelse er det nødvendigt at ty til operationer (laparotomi, proktotomi). Uopdagede fækale sten kan forårsage tarmperforation eller føre til tarmobstruktion.

Spontane bristninger i endetarmen. Dette omfatter traumatiske bristninger i endetarmen på grund af øget intra-abdominalt tryk. Den umiddelbare årsag til et sådant traume er normalt en betydelig engangsforøgelse af det intra-abdominale tryk under vægtløftning, afføring, vandladning, et slag mod maven, et hostestød, et fald eller under fødsel. En patologisk ændret endetarm er mere modtagelig for bristning. Derfor kan spontane bristninger oftest observeres hos personer, der lider af rektal prolaps, da tarmvæggen med denne patologi bliver tyndere og sklerotisk.

Tegn på en bristning af tarmen inkluderer skarpe smerter i underlivet og anus i bruddet, samt blødning fra anus. Ofte falder tyndtarmens løkker ud gennem anus.

Kemiske forbrændinger af endetarmen og tyktarmen. Forbrændinger af slimhinden i endetarmen og tyktarmen opstår, når ammoniak, koncentreret svovlsyre eller visse stoffer ved et uheld indføres i endetarmen til terapeutiske formål.

De karakteristiske kliniske symptomer på kemiske forbrændinger i endetarmen og tyktarmen omfatter smerter lokaliseret i underlivet og langs tyktarmen, hyppige trang til at optage og frigivelse af blod og blodige film fra anus. I alvorlige tilfælde observeres opkastning, kulderystelser og feber.

Ifølge data fra VI Oskretov et al. (1977) forårsagede indføring af 50-100 ml ammoniak i endetarmen i et eksperiment en forbrænding af endetarmen og den distale sigmoide kolon, 400 ml - en forbrænding af hele tyktarmen.

Behandling af patienter med kemiske læsioner i tyktarmsslimhinden begynder med at skylle tarmene med varmt vand (3-5 l) eller en neutraliserende opløsning (hvis det stof, der forårsagede forbrændingen, er kendt). Derudover administreres smertestillende midler, beroligende midler og kardiovaskulære midler. Derefter ordineres olie-mikroclystere (fiskeolie, havtornolie, hyben, tamponer med Vishnevsky-salve). Ved alvorlige forbrændinger (tarmvægsnekrose) er behandlingen kirurgisk.

Brisninger i tarmen som følge af tryklufts påvirkning har været kendt i litteraturen siden begyndelsen af det 20. århundrede. Denne skade blev først beskrevet af G. Stone i 1904. Oftest er sådanne skader et resultat af uforsigtig håndtering af en slange fra en cylinder med trykluft. En luftstrøm trænger gennem anus ind i tarmen, brister den og fylder bughulen. I dette tilfælde er endetarmens ampulla, der er beskyttet under oppustning af tyndbækkenets vægge, normalt ikke beskadiget. Brisninger forekommer i den supraampullære region, der er placeret over bækkenmembranen, og i forskellige dele af tyktarmen.

Oftest er bristninger lokaliseret i området omkring fleksurerne (rektosigmoideum, krumning af colon sigmoideum, miltfleksur). Som følge af skaden sprøjtes fækalt materiale hen over bughulen under påvirkning af trykluft. Hvis parietalperitoneum brister samtidig med tarmen, opstår intermuskulært og subkutant emfysem. Fænomenet med ekstra- eller intraperitoneal blødning forbundet med vaskulær skade øges. Forsinkelse i operationen bidrager til udviklingen af bækkenperitonitis.

[ 1 ], [ 2 ]