Brystsygdomme: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Mælkekirtlerne er en del af det kvindelige reproduktionssystem, og mælkekirtlerne er mål for steroidhormoner fra æggestokkene, prolaktin, placentahormoner og indirekte hormoner fra andre endokrine kirtler i kroppen.

Traditionelt set er onkologer involveret i diagnosticering og behandling af brystsygdomme. Imidlertid er fødselslæger og gynækologer for nylig begyndt at beskæftige sig mere med problemet med godartede brystsygdomme.

Risikofaktorer for udvikling af brystsygdomme

I øjeblikket er der identificeret tilstande, der bidrager til fremkomsten og udviklingen af mælkekirtlesygdomme, hvilket gør det muligt at identificere en gruppe kvinder med en øget risiko for sygdom.

Da godartede sygdomme og brystkræft har meget til fælles med hensyn til ætiologiske faktorer og patogenetiske mekanismer, er risikofaktorerne for deres udvikling stort set identiske.

Af primær betydning er den arvelige faktor - tilstedeværelsen af godartede og ondartede sygdomme hos slægtninge på moderlinjen.

En af de mest almindelige negative faktorer er kronisk salpingo-ooforitis, da betændelse forstyrrer produktionen af kønshormoner.

De fleste patienter med forskellige former for mastopati har skjoldbruskkirtelpatologi. Hypothyroidisme øger risikoen for mastopati med 3,8 gange.

En vigtig årsag, der bidrager til udviklingen af mastopati, er forskellige sygdomme i leveren, galdegangene og galdeblæren. Leveren spiller en vigtig rolle i metabolismen af overskydende endogene østrogener. Ved dens sygdomme reduceres denne evne eller går endda tabt, hvilket resulterer i, at hormonindholdet stiger.

Af de andre risikofaktorer kan fedme spille en vis rolle, især i kombination med diabetes og arteriel hypertension. Det er kendt, at med tilstedeværelsen af hele triaden tredobles risikoen for mastopati, såvel som brystkræft.

En anden risikofaktor for udvikling af dyshormonale forandringer i mælkekirtlerne er jodmangel, som bidrager til forstyrrelser i hypothalamus-mælkekirtlesystemet.

En kvinde har høj risiko for at blive syg under stress, neurose, depression, derfor er kronisk stress en af faktorerne i udviklingen af mastopati.

Hormonelle ubalancer i den kvindelige krop er også forårsaget af uregelmæssig seksuel aktivitet, som kan bidrage til udviklingen af patologiske processer i brystkirtlen.

Indirekte risikofaktorer omfatter alkoholafhængighed og rygning.

Risikoen for at udvikle brystsygdomme kan øges ved eksponering for ioniserende stråling.

Skader og mikrotraumer i mælkekirtlen kan have alvorlige konsekvenser for udviklingen af mælkekirtlesygdomme.

Kunstig abort øger risikoen for at udvikle patologi i mælkekirtlerne betydeligt. Efter en abort ophører proliferative processer i mælkekirtlerne, og vævet gennemgår en omvendt udvikling. Disse regressive ændringer forekommer ujævnt, så kirtlernes struktur kan få en patologisk karakter.

Risikoen for at udvikle mastopati og brystkræft stiger under påvirkning af sådanne ugunstige faktorer som manglende graviditet eller sen første graviditet, manglende amning.

Kvinder, der har født to børn før 25-årsalderen, har tre gange lavere risiko for at udvikle brystsygdomme sammenlignet med dem, der kun har fået ét barn. Alder er også en vigtig risikofaktor for kræft: forekomsten af brystkræft stiger med alderen og når ifølge nogle forfattere op til 30 % i 75-årsalderen.

Der er fundet en sammenhæng mellem en øget risiko for sygdommen og tidlig menstruationsstart og sen menstruationsophør.

Faktorer, der har en beskyttende effekt, omfatter tidlig fødsel (20-25 år), amning og antallet af fødsler (mere end to) med fuld amning.

Ofte er de årsagsmæssige faktorer indbyrdes forbundne, hvilket skaber en generelt ugunstig baggrund. Kompleksiteten ved at vurdere helheden af årsagsmæssige faktorer dikterer behovet for regelmæssig omfattende undersøgelse (selvundersøgelse af brystkirtlerne, mammografi, konsultation med en mammolog) for hver kvinde.

Diagnose af brystsygdomme

Klinisk undersøgelse

Undersøgelsen begynder med en anamneseanalyse. Data om risikofaktorer for brystsygdomme er af stor betydning for at forstå årsagerne til deres forekomst.

Dernæst specificerer de klagerne, tidspunktet for deres udseende, forbindelsen med menstruationscyklussen, tilstedeværelsen af udflåd fra brystvorterne, deres farve, konsistens, varighed og konstans.

En objektiv undersøgelse omfatter inspektion og manuel undersøgelse, som bestemmer graden af dannelse af kirtler, form, størrelse, hudtilstand og brystvorte.

Der udføres overfladisk og dyb palpation af kirtler og lymfeknuder; tilstedeværelsen af komprimeringer og deres natur afsløres. Der lægges særlig vægt på eksisterende knudeformationer.

Palpation udføres med patienten i lodret og vandret position. Palpation gør det muligt at bestemme tumorens placering, dens størrelse, afgrænsninger, konsistens og forhold til det underliggende væv. Det udføres først med lette berøringer af fingerspidserne på 2., 3. og 4. finger, der placeres fladt på den palperede brystkirtel. Derefter går man videre til dybere palpation, men det skal også være smertefrit. Palpation af brystkirtlen i vandret position kan betydeligt lette diagnosen af minimale tumorer, samt deres skelnen fra dyshormonal hyperplasi. I denne position bliver hele brystkirtlen blødere, hvilket gør det muligt at opdage små områder med kompaktering i den. Derudover bliver områder med dyshormonal hyperplasi blødere at røre ved eller bestemmes slet ikke med den undersøgte kvindes vandrette position, mens tumorknuden ikke ændrer sin konsistens sammenlignet med undersøgelsen, mens man står op.

Skala til vurdering af ændringer påvist i mælkekirtlerne

Kryptering	Karakteristika for palperede områder	Klinisk konklusion
3	I en eller begge mælkekirtler er lokaliserede områder med kompaktering tydeligt defineret mod en baggrund af diffus	Lokaliseret fibroadenomatose på baggrund af diffus
2	I en eller begge livmoderkirtler bestemmes komprimerede områder uden klare konturer på baggrund af diffus fibroadenomatose.	Lokaliseret fibroadenomatose på baggrund af diffus
1	Finkornede områder med diffus komprimering detekteres i en eller begge brystkirtler	Diffus cystisk eller fibrøs fibroadenomatose
0	Ved palpation er kirtlernes struktur ensartet.	Fravær af fysiske tegn på en patologisk proces

En objektiv vurdering af kirtlernes tilstand er baseret på undersøgelses- og palpationsdata, samt mammografi, ultralyd og andre særlige undersøgelser af brystkirtelvæv.

Laboratorie- og instrumentelle metoder til forskning i sygdomme i brystkirtlerne

Laboratoriemetoder

En obligatorisk del af en omfattende undersøgelse af patienter med brystsygdomme er bestemmelsen af kvindens individuelle hormonelle status; først og fremmest niveauet af prolaktin og østrogen.

For at undersøge sandsynligheden for udvikling af patologiske processer i mælkekirtlerne er der i de sidste to årtier blevet foreslået en definition af tumormarkører. Litteraturdata indikerer et øget niveau af tumormarkører i grupper af kvinder med udtalte diffuse former for mastopati. Det er mere rationelt at bestemme markørernes rolle i at forudsige forekomsten af mælkekirtlernes patologi hos patienter med genetiske eller anamnestiske faktorer, der prædisponerer for en malign proces eller med proliferative former for mastopati.

Tumormarkører såsom carcinoembryonisk antigen (CEA), højmolekylære antigenerne CA-125 og CA19-9 og mucinlignende kræftassocieret antigen (MRA) gør det muligt at overvåge behandlingens effektivitet.

Strålingsmetoder

Mammografi. Nøjagtigheden af mammografisk diagnostik varierer fra 75-95%. Den høje procentdel af falsk negative resultater skyldes, at det hos unge kvinder, især under amning, er vanskeligt at skelne lymfeknuder og tumorer mod kirtelens tætte baggrund. Af denne grund anses det for upassende at udføre mammografi på kvinder under 30 år. Det er meget vanskeligt at opdage en tumor mod mastopati. Under disse forhold detekteres en tumorknude i højst 50% af tilfældene. Minimumsstørrelsen af en tumor, der detekteres ved mammografi, er 0,5-1,0 cm.

Det er tilrådeligt at udføre denne undersøgelse på den 5.-12. dag i menstruationscyklussen.

Røntgenmammografi bør udføres på kvinder over 35 år, i tilfælde hvor tumoren ikke er tydeligt palperbar; når formationen er lokaliseret direkte bag brystvorten; med udviklet præmammært fedtvæv; udtalte involutionelle ændringer i brystkirtelvævet; som en screeningsmetode til undersøgelse (fig. 15.2).

I øjeblikket anbefales det, at kvinder over 40 år får foretaget en mammografi hvert 2. år, og efter 50 år årligt. Hvis der opdages lokale fortykkelser, bestemt ved palpation, udføres mammografi på kvinder i alle aldre.

Pneumomammografi bruges til at forbedre kontureringen af en knude, der er placeret dybt i brystvævet, samt til tumorer placeret i periferien af kirtlen (ved kanten af brystbenet, i projektionen af subclavia- og aksillære processer), hvor det er vanskeligt at opnå et røntgenbillede. Røntgenundersøgelsen udføres efter indføring af 200-500 ml lattergas gennem flere nåle placeret i forskellige kvadranter af brystkirtlerne.

Pneumocystografi er en yderligere differentialdiagnostisk metode til cystiske former for fibroadenomatose og cystadenopapillomer. Efter punktering af cysten og evakuering af dens indhold indføres 10 ml luft i hulrummet. Røntgenbilledet gør det muligt at spore cystevæggenes struktur og relieffet af dens indre overflade.

Duktografi eller galaktografi er en metode, der anvendes til at diagnosticere ikke-palpable duktale tumorer. Informationsindholdet i denne metode er 80-90%.

Elektroradiografi (xerografi) er en informativ metode, men dens ulempe er den høje dosis stråling, som er 3 gange højere end dosis ved konventionel mammografi.

Ekkografi. Denne diagnostiske metode bør foretrækkes: ved undersøgelse af patienter under 30 år, når læsionen er lokaliseret i områder af brystkirtlen, der er vanskelige at få adgang til for mammografi (processus subclavia, submammærfold, retromammærrum, axillær processus), ved differentialdiagnostik af solide og cystiske formationer, ved udførelse af målrettet punkteringsbiopsi. Metodens informationsindhold er 87-98%.

Mammografi og ultralyd er komplementære metoder.

Computertomografi. En meget informativ metode til undersøgelse af patienter med uklare data fra konventionel tomografi og "tætte" brystkirtler. Computertomografi muliggør påvisning af tumorer op til 2 mm, vurdering af deres spredning og differentialdiagnostik af mastopati og maligne neoplasmer.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MR). Procedurens harmløshed kombineret med god udførelse af snit i vilkårlig retning giver os mulighed for at antage, at det vil blive en af de førende metoder. Imidlertid er et så tidligt tegn på kræft som mikroforkalkninger ikke synligt med MTP.

Transillumination (diafanoskopi). Metoden er baseret på evaluering af brystkirtlens strukturer i gennemlysning. Undersøgelsen udføres i et mørklagt rum. Lyskilden placeres under brystkirtlen, og organets struktur undersøges visuelt. Moderne apparater til diafanoskopi bruger et tv-kamera og en skærm, som gør det muligt at forbedre billedets kontrast. De utvivlsomme fordele ved diafanoskopimetoden omfatter ikke-invasivitet, fravær af ioniserende stråling, omkostningseffektivitet og enkelhed i undersøgelsen. Metoden er dog ikke følsom nok. Dens videreudvikling forventes gennem computerevaluering af resultaterne og brug af lasere med lav strålingsenergi.

Histologiske metoder

Punkturbiopsi er indsættelse af en nål i komprimeringens tykkelse og aspiration af vævspartikler gennem den. I 80-85% af tilfældene gør cytologisk undersøgelse af punkteringer det muligt at stille en diagnose. Ved dyshormonal hyperplasi giver punkturbiopsi mulighed for at fastslå graden af proliferation og atypi i epitelet og for at detektere tilstedeværelsen af et cystisk hulrum.

Excisionsbiopsi involverer fjernelse af den fundne knude sammen med et udsnit af det omgivende væv. Hvis der opdages godartede forandringer i brystkirtlen, er en sådan intervention terapeutisk og profylaktisk.

Trepanobiopsi udføres med specielle nåle, der gør det muligt at opnå en vævssøjle, der er tilstrækkelig til histologisk undersøgelse. Trepanobiopsi kan øge risikoen for tumorspredning. Derfor bør den udføres umiddelbart før starten af antitumorbehandling og ikke som en rutinemæssig undersøgelse for alle patienter med en palpabel tumor. Informativiteten af denne metode til brystkræft er omkring 95%.

Cytologisk undersøgelse af brystvorteudflåd muliggør påvisning af maligne celler i intraduktale tumorer.

Af de anførte metoder er følgende af praktisk betydning i dag: røntgenmammografi, ultralyd af brystkirtlerne, punktering og excisionsbiopsi, cytologisk undersøgelse af brystvorteudflåd. De resterende metoder anvendes sjældent i daglig praksis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]