Kaposis sarkom

Kaposis sarkom (synonymer: idiopatisk multipel hæmoragisk sarkom, Kaposis angiomatose, Kaposis hæmangiosarkom) er en multifokal malign tumor af vaskulær oprindelse, der påvirker huden og slimhinderne.

Mænd er meget mere tilbøjelige til at blive syge end kvinder. Forekomsten er høj i Afrika: i Congo er det 9% af alle ondartede tumorer.

Kaposis sarkom rammer mennesker mellem 40 og 70 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager til Kaposis sarkom

Årsagerne til og patogenesen af Kaposis sarkom er ikke fuldt undersøgt. Der er rapporter om en formodentlig viral karakter af sygdommen. Der findes en særlig, endnu uidentificeret virus, der forårsager både en immunsuppressiv og onkogen effekt. AA Kalamkaryan et al. (1986) observerede forekomsten af Kaposis sarkom hos patienter, der modtager immunsuppressiv behandling for andre sygdomme. De kliniske træk ved denne form for Kaposis sarkom udtrykkes i processens hurtige progression med skader på indre organer, hvilket gav grundlag for at skelne mellem en immunsuppressiv (immunafhængig) form. Dette bekræftes også af den hyppige forekomst af Kaposis sarkom ved AIDS: fra 10 til 25%, ifølge IL Ziegler et al. (1987). DNA fra en ny virus, human herpesvirus type 8, er blevet isoleret fra tumorvæv hos patienter med Kaposis sarkom. For eksempel bekræftes tilstedeværelsen af cytomegalovirus (CMV)-infektion af serologiske og virologiske undersøgelser, såvel som af CMV's tropisme for endotelceller og dets onkogene potentiale. På den anden side mener nogle forskere, at "transformationen" af endotelceller kan medieres af udskillelsen af en specifik tumorvækstfaktor (TGF). Endogen produktion af TGF kan tjene som en konstant stimulus for kontinuerlig celledeling, hvilket resulterer i dannelsen af lokaliserede eller udbredte foci for endotelproliferation.

Der udtrykkes en mening om den vigtige rolle, som T-lymfotropisk virus (HTLV-III), som blev isoleret fra patienter med Kaposis sarkom og AIDS, spiller. I dette tilfælde spiller skaden på T-lymfocytter en nøglerolle.

Nogle forskere mener, at Kaposis sarkom udvikler sig i endotelet af blod og lymfekapillærer, og tilsyneladende er det ikke en sand malign neoplasme, men en udtalt proliferation af endotelceller, der forekommer under påvirkning af humorale faktorer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologi af Kaposis sarkom

Billedet er polymorft, afhængigt af elementets varighed og dominansen af en eller anden morfologisk komponent. I sygdommens indledende stadier (plettede elementer, overfladiske plaques) findes der i det retikulære lag af dermis perivaskulære proliferater af forskellig størrelse, bestående af afrundede celler med store kerner, blandt hvilke lymfoide elementer, histiocytter og undertiden plasmaceller kan ses. I proliferaterne dannes ofte kar, som er klynger af koncentrisk placerede aflange celler. Stedvis detekteres blødningsfokus og hæmosiderinaflejringer, hvilket er patognomonisk for de tidlige stadier af Kaposis sarkom. I mere modne elementer (knuder, infiltrerede plaques, knuder) har det histologiske billede flere varianter afhængigt af dominansen af en eller anden komponent af prolifererende celler og nydannede spindelformede celler. Ved overvægt af den vaskulære komponent (angiomatøs variant) bestemmes et stort antal kar i læsionen - både eksisterende og nydannede, i forskellige differentieringsstadier. Sidstnævnte kan være af forskellig type: kapillærer, arterioler, venoler og lymfespalter. Mange tyndvæggede kar er kraftigt dilaterede og fyldt med blod, hvilket danner lakuner af "blodsø"-typen. Nogle gange dominerer proliferation af lymfekar, hvilket resulterer i, at billedet kan ligne lymfangiom, især hvis nogle kar er cystisk dilaterede.

I proliferationsfokus danner aflange celler (fibroblastvariant) bundter, der er flettet sammen i forskellige retninger. Disse celler har aflange kerner, der i struktur ligner fibroblasternes. Elektronmikroskopisk undersøgelse viste, at deres cytoplasma indeholder et stort antal ribosomer og polysomer, vakuoler, udvidede cisterner i det enloplasmatiske reticulum og lysosomale strukturer. Kerner med store nukleoler, aflange. Heterokromatin er fordelt nær kernemembranen.

Blandt cellerne er der et betydeligt antal meget aktive former, karakteriseret ved tilstedeværelsen af et stort antal lysosomale strukturer i cytoplasmaet, kraftigt udvidede cisterner i det endoplasmatiske reticulum. En hel del mitoser. Spredningen af spindelformede celler kan være diffus, optage hele dermis' tykkelse, eller begrænset i form af knuder omgivet af en bindevævskapsel. Fritliggende erytrocytter, lumen af nydannede kar og blødninger er synlige mellem de spindelformede celler.

I den blandede variant påvises både angiomatøse forandringer og proliferation af spindelceller histologisk. I disse tilfælde er der meget hæmosiderin i vævet.

Ved regresserende foci øges fibroblastiske forandringer gradvist med ødelæggelse af kar, homogenisering og undertiden hyalinose af kollagenstoffet. Men selv i sådanne tilfælde kan man ofte se perivaskulær proliferation af unge, udifferentierede celler med rund form med en blanding af lymfoide elementer og plasmaceller, samt nydannelse af kar, hvilket er et morfologisk udtryk for yderligere progression af processen.

Det skal bemærkes, at der i det histologiske billede af Kaposis sarkom ikke er nogen parallelisme med det kliniske billede og sygdomsforløbet; der er kun en overvægt af en eller anden strukturel komponent (angiomatøs, fibroblastisk og blandet).

Histogenese af Kaposis sarkom

Trods det store antal værker om histogenesen af Kaposis sarkom er oprindelsen og konvergensen af dens typiske spindelformede celler ikke fuldt ud klarlagt. Ultrastrukturelle data viser, at tumoren hovedsageligt består af celler med endotelkarakteristika og fibroblastlignende elementer, blandt hvilke der overvejende er atypiske lymfocytter. Celler af endotel oprindelse er normalt omgivet af en basalmembran, fibroblastlignende celler med tegn på høj funktionel aktivitet, og lymfocytter har et meget smalt cytoplasma med høj elektrontæthed, næsten uden organeller, og en elektrontæt kerne, hvilket indikerer deres svage aktivitet. Sidstnævnte bekræftes også af, at lymfocytter er adskilt fra tumorelementer af lysrum og ikke har nogen kontakt med dem.

Nyere studier baseret på konceptet om det mononukleære fagocytsystem indikerer muligheden for at involvere endotelceller og stromale fibroblaster i processerne for immunrespons og tumorproliferation. ER Aschida et al. (1981) fandt, at endotelceller deltager i immunreaktioner ved at aktivere T-lymfocytter. De har receptorer for Fc-fragmentet af IgG og C3-komponenten af komplement på deres overflade. De kan interagere med immunkompetente celler, der udskiller forskellige mediatorer, herunder prostaglandin E1 og heparin, som har evnen til at stimulere angiogenese. Immunomorfologisk detektion af endotelmarkøren - faktor VIII-antigen (et protein specifikt for endotelceller) i mange Kaposis sarkomceller indikerer deres endoteloprindelse. IA Kazantseva et al. (1986) bekræftede som et resultat af en omfattende undersøgelse af biopsier fra læsionen ved hjælp af elektronmikroskopiske, immunomorfologiske og radioautografiske metoder oprindelsen af tumorelementer fra endotelet og perivaskulære fibroblastlignende celler med høj funktionel aktivitet. Forfatterne fandt også, især i nodulære elementer med et stort antal spindelformede celler, et højt indhold af type IV-kollagen, dvs. kollagen fra basalmembranerne produceret af både endotelocytter og pericytter. Radioautografisk forskning tillod forfatterne at fastslå den aktive inkorporering af ^3H -thymidin både i endotelocytterne i prolifererende kapillærer og i perivaskulære celler, hvilket indikerer aktiv DNA-syntese og deres evne til at gå ind i mitose.

Analyse af de præsenterede data giver grundlag for at antage, at både endotelceller og perivaskulære pluripotente udifferentierede celler deltager i histogenesen af Kaposis sarkom.

Histopatologi

Histologisk skelnes der mellem to hovedtræk: uordnet dannelse af kar og proliferation af spindelformede celler.

I et tidligt stadie (i plettede elementer, overfladiske plaques) detekteres perivaskulære infiltrater i det retikulære lag af dermis, som består af afrundede celler med store kerner (lymfoide elementer, histiocytter, sjældent plasmaceller). I prolifererede celler findes ofte kar, små blødningsfokus og hæmosiderinaflejringer, hvilket er patognomonisk selv for de tidlige stadier af Kaposis sarkom. Mere modne elementer (knuder, infiltrative plaques, nodulære tumorformationer) er karakteriseret ved vaskulær proliferation (angiomatøs variant) og dannelse af spindelformede celler (fibroblastisk variant). I proliferationsfokus er der spindelformede celler, som er placeret i form af tråde, der er flettet sammen i forskellige retninger. Disse celler har aflange kerner, der ligner fibroblasternes i struktur. Fokale blødninger med hæmosiderinaflejring, såvel som angiomatøse forandringer og proliferation af spindelceller er mulige.

Symptomer på Kaposis sarkom

Kliniske symptomer på Kaposis sarkom varierer og afhænger af sygdommens varighed. I de indledende stadier optræder rødlig-blålige pletter i forskellige størrelser og former, knuder i lyserød og derefter blålig farve. Senere tager udslættet form af infiltrerede knuder i forskellige størrelser, rødlig-blålig farve med et brunligt skær. Knuderne kan smelte sammen og danne store, ujævne foci, der dannes med dannelsen af stærkt smertefulde sår. Ofte er huden i læsionsområdet tæt, ødematøs, lilla-blålig. Fociene er hovedsageligt lokaliseret på huden på de distale dele af ekstremiteterne og har tendens til at være placeret nær de overfladiske vener. Ifølge AA Kalamkaryan et al. (1986), IL Ziegler (1987) er de i 93,8% af tilfældene placeret på de nedre ekstremiteter, hovedsageligt på fødderne og de anterolaterale overflader af skinnebenene. Læsionens symmetri er karakteristisk. Imidlertid kan andre områder af huden og slimhinderne også blive påvirket.

Sygdomsforløbet kan være akut, subakut og kronisk. Det akutte forløb er karakteriseret ved hurtigt fremadskridende symptomer med feber og generaliserede hudlæsioner i form af multiple nodulære læsioner på lemmer, ansigt og krop. Dette ledsages af læsioner i lymfeknuder og indre organer. Sygdommens varighed er fra 2 måneder til 2 år. I det subakutte forløb er generalisering af hududslæt mindre almindelig. I det kroniske forløb er der en gradvis progression af hududslæt i form af plettede nodulære og plakelementer. Sygdommens varighed er 8-10 år eller mere.

Kliniske former for Kaposis sarkom

I øjeblikket skelnes der mellem følgende kliniske former for Kaposis sarkom: klassisk (sporadisk, europæisk); endemisk (afrikansk); epidemisk; iatrogen (immunafhængig, immunsuppressiv). Afhængigt af forløbet skelnes der mellem akutte, subakutte og kroniske former for Kaposis sarkom.

Den mest almindelige form for sygdommen er den klassiske form, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af pletter, knuder, infiltrative plaques, knuder og tumorer.

Hos de fleste patienter begynder udslættet med udseendet af plettede elementer, hos 1/3 - med udseendet af knuder, og hos et lille antal - ødem.

Primære læsioner er oftest placeret på huden på ekstremiteterne, især de nedre, på benenes dorsale overflader og skinnebenenes forreste overflade. Udslæt kan dog også være placeret på andre områder af huden (øreorganer, øjenlåg, kinder, hård gane, penis). I perioden med fuld udvikling af sygdommen er processen hos næsten alle patienter (95%) udbredt og symmetrisk. Derfor er de karakteristiske træk ved Kaposis sarkom: multifokalitet, prævalens og symmetri af udslæt.

Kaposis sarkom begynder med fremkomsten af rødlig-blålige eller rødlig-brunlige, tydeligt afgrænsede pletter på størrelse med en linse op til 1 cm eller mere. Med tiden øges de langsomt i størrelse og når op til 5 cm i diameter, og deres farve ændrer sig som regel: den rødlig-blålige farve bliver mørkebrun. Pletternes overflade er glat, kun i nogle tilfælde er de dækket af grålige skæl. Senere vises infiltrerede plaques, knuder og knuder på baggrund af pletterne.

De resulterende knuder er på størrelse med en lille ært og er kugleformede eller flade i form, i starten lyserøde og til sidst brune. Knuderne kan være isolerede eller i grupper og smelte sammen til store plaques eller knuder.

Infiltrative plaques fra 1 cm til størrelsen af en barnehåndflade og har oftere en rund, sjældent - oval form. Plaques overflade er i begyndelsen af sygdommen ujævn, med tiden bliver den dækket af papillomatøse vækster. Halvkugleformede tumorer, der er fra en stor ært til en hasselnød i størrelse, stiger tydeligt over niveauet for normal hud. Deres farve i begyndelsen af sygdommen er rødlig-blålig og får senere et blålig-brunligt skær. Som følge af tumorernes forfald opstår der sjældent - infiltrative plaques, dybe sår med uregelmæssige konturer med let udadbøjede kanter af en blålig-lilla farve og en klumpet, blodig-gangrenøs bund. Karakteristiske tegn er hævelse af det berørte lem og udvikling af lymfostase, elefantiasis.

Nogle gange kan hævelse være de første symptomer på sygdommen. Subjektivt generes patienterne af kløe og svie, og i tilfælde af sårdannelse på elementerne - skarpe, uudholdelige smerter. Slimhinderne i mundhulen er ofte involveret i den patologiske proces. I dette tilfælde er udslættet placeret på den bløde og hårde gane, kinder, læber, tunge, i svælget, larynx. Nodulære, tumorlignende og infiltrative formationer adskiller sig markant i farve fra den omgivende slimhinde og har en kirsebærrød farve. Læsioner af indre organer, lymfeknuder og muskuloskeletalsystemet kan også observeres.

Ved et langt sygdomsforløb forsvinder individuelle fokusområder. Fuldstændig spontan remission observeres meget sjældent (hos 2% af patienterne).

Endemisk Kaposis sarkom observeres hovedsageligt hos unge mennesker, oftere hos mænd. Denne form manifesterer sig ved nodulære, infiltrative og tumorformationer, primært placeret på ekstremiteterne; lymfeknuder påvirkes sjældent. Den lymfadenopatiske variant af endemisk Kaposis sarkom forekommer hovedsageligt hos afrikanske børn i alderen 10 år og derunder. Der ses et malignt forløb med udtalt polyadenopati og hurtig involvering af indre organer i den patologiske proces. Udslættet er meget følsomt over for stråling og kemoterapi. Tilbagefald forekommer hurtigere end i den klassiske form. Prognosen er ugunstig: patienter dør inden for 5 måneder til 2 år.

Epidemisk Kaposis sarkom er en slags AIDS-markør. Den epidemiske form af Kaposis sarkom adskiller sig fra den klassiske ved sit mere aggressive forløb og manifesterer sig ved flere hudlæsioner, der involverer lymfeknuderne, og processens hurtige spredning til de indre organer.

Den iatrogene (immunsuppressive) form af Kaposis sarkom forekommer hos kræftpatienter, der har fået cytostatika, og hos personer, der har fået immunsuppressive midler efter nyretransplantation.

Sjældne og karakteristiske former for Kaposis sarkom beskrives også: hypertrofisk, calluslignende, pyogen granulom osv.

Den akutte form af Kaposis sarkom er karakteriseret ved en hurtig progression med generalisering af processen og involvering af indre organer. Der ses en udtalt forringelse af patientens generelle tilstand, og et dødeligt udfald kan forekomme flere måneder efter sygdommens indtræden.

I den subakutte form observeres der i modsætning til den akutte form en langsom generalisering af udslættet. Et dødeligt udfald forekommer inden for 3-5 år.

Den kroniske form af Kaposis sarkom forløber godartet i op til 10 år eller mere.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Differentialdiagnose af Kaposis sarkom

Kaposis sarkom bør differentieres fra pseudo-Kaposis sarkom, pyogent granulom, melanom, leiomyom og angioleiomyosarkom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling af Kaposis sarkom

I øjeblikket anvendes mono- eller polykemoterapi (cyclophosphamid, vincristin, vinblastin, prospidin) afhængigt af sygdommens kliniske billede. Behandlingens effektivitet øges ved brug af interferon a2 (viferon), interferon-induktorer.

Til lokal behandling anvendes strålebehandling, som udføres i nærvær af tumordannelser i et stort berørt område. En enkelt dosis er 8 g, den samlede dosis er op til 30 g. En injektion af cytostatika i læsionen ordineres (vinblastin - 0,1 mg af lægemidlet pr. 1 cm2 ^af tumorområdet). Kirurgisk excision eller kryodestruktion anvendes til at fjerne knuder, der stikker ud over overfladen.