Antiretroviral terapi

Beslutningen om at indlede antiretroviral behandling bør tages sammen af lægen og patienten. Før antiretroviral behandling er tildelt i hvert enkelt tilfælde er det nødvendigt at producere kliniske laboratorium undersøgelse af patienten, for at bestemme de kliniske indikationer og kontraindikationer evaluere laboratorieparametre og på grund af de modtagne data, til at udvikle acceptabel regime. Det er ekstremt vigtigt at gennemføre psykologisk træning med patienten for at sikre strenge overholdelse af det valgte regime.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Antiretroviral terapi: indikationer

Antiretroviral behandling bør begynde på basis af laboratorie indikationer, og dets ændringer bør baseres på overvågningsparametre som plasma HIV RNA niveau (viral load) og antallet af CD4 + T-celler i perifert blod. Disse tests er de vigtigste i vurderingen af viral replikation, patientens immunstatus og risikoen for sygdomsfremgang. I begyndelsen blev den virale belastning kun bestemt til formålet med prognosen for sygdommen, og den tjener i øjeblikket også som en test til evaluering af resultaterne af behandling af patienter. Talrige observationer indikerer en forbedring af kliniske resultater (reduktion i dødelighed og fremskridt mod AIDS) med en reduktion i viral belastning.

Det internationale AIDS-samfund holdt et særligt møde i USA om antiretroviral behandling hos voksne under hensyntagen til konsensus fra december 1999. Dette møde, i forhold til de anbefalinger, der blev vedtaget i 1995, gav mere omfattende oplysninger om overvågning i behandlingsprocessen under hensyntagen til definitionen af resistens.

Derudover blev fremkomsten af nye antiretrovirale lægemidler, især efavirenz, abacavir og amprenavir, taget i betragtning, hvilket gav anledning til at revidere tidligere anbefalinger. I overensstemmelse med de reviderede anbefalinger er antiretroviral behandling indgivet til patienter:

• med HIV-RNA-niveauer over 30.000 kopier / ml,
• niveauet af CD4 lymfocytter er 350 / ml,
• behandling kan også anbefales til patienter med HIV-RNA fra 5000 til 30.000 eksemplarer / ml og et CD4-tal af lymfocytter mellem 350 og 500 x ¹⁰⁶ / l,
• terapi kan også betragtes som vist, hvis CD4-lymfocytter er over 500 x 10'7l, og HIV-RNA er fra 5000 til 30.000 eksemplarer / ml under hensyntagen til den mulige udvikling af sygdommen hos patienter med høj viral belastning.

Antiretroviral behandling bør først begynde efter behandling af alvorlige opportunistiske sygdomme.

I 2002 blev antiretroviral terapi (APT) for patienter med HIV-infektion foreskrevet mere alvorligt (retningslinjer for antiretroviral terapi, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). I overensstemmelse med disse anbefalinger anbefales starten af APT hos tidligere ubehandlede patienter, når:

• symptomatisk af HIV-infektion,
• asymptomatisk HIV-infektion i CD4-celler under 200 pr. Ml blod,
• asymptomatisk hiv-infektion med CD4 over 200 i tilfælde af hurtig reduktion eller høj viral belastning, højere end 50000-100000 RNA-kopier / ml.

Dette tager højde for risikoen for individuel toksicitet, lægemiddelinteraktioner og deres farmakokinetik. Stor vægt er knyttet til patientens interesse i tiltrækning og evnen til at være engageret i terapi.

Indikationer til toppen APT er akut HIV-infektion og trin III A-B og C, laboratorie betegnelser er: reduktion af CD4-lymfocytter forstørre 0,3x109 med stigende koncentrationer af HIV-RNA i blodet på mere end 60.000 cop / ml. Hvis disse indikatorer først, derefter behandle spørgsmålet om APT behov for at re-studie med et interval på mindst 4 uger, mens i fase 3A (2B klassifikation 1999) er tildelt antiretroviral behandling i form af mono- eller diterapii. Antiretroviral behandling anbefales til CD4 under 0,2x107L (under 200 i ml). I IV (V-fase ifølge klassifikationen af 1999) er APT ikke tildelt.

Kvantitativ måling af HIV-RNA-niveau i plasma anbefales at udføres lige før antiretroviral behandling indgives og efter 4-8 ugers behandling, hvilket gør det muligt at estimere den indledende effekt. I de fleste patienter sker et hurtigt fald i viral belastningen (0,5-0,7 log, 0 eller ca. 3-5 gange) i løbet af denne tid, og efter 12-16 uger falder den under detektionsniveauet (<500 kopier af RNA / ml plasma). Frekvensen af fald i viral belastning er individuel og afhænger af mange faktorer: det oprindelige niveau af viral belastning og antallet af CB4GG celler. Tilstedeværelse af tidligere behandling af dets varighed, samt tilstedeværelsen af opportunistiske infektioner og patientens overholdelse af det valgte regime}.

Efterfølgende målinger af viral belastning skal udføres hver 3 til 4 måneder. Hvis der efter 6 måneders behandling forbliver to gange målt virusbelastning mere end 500 kopier af RNA / ml plasma, bør antiretroviral behandling ændres.

Mere følsomme metoder til bestemmelse af viral belastning (op til 50 kopier af RNA / ml) er nu udviklet. Kliniske data bekræfter, at et fald i niveauet af HIV-PIU under 50 kopier / ml er forbundet med en mere fuldstændig og langvarig viralundertrykkelse end med et fald i HIV-RNA til 50-500 kopier / ml plasma.

Det anbefales ikke at måle viral belastning inden for 4 uger efter behandlingens afslutning for enhver sammenfaldende infektion, symptomatisk sygdom eller efter immunisering.

For at opnå mere pålidelige resultater bør definitionen af en viral belastning udføres under de samme betingelser i lyset af de eksisterende forskelle mellem kommercielle test.

Antiretroviral behandling af den første linje: Terapi bør udføres af en kombination af lægemidler med høj antiviral aktivitet og god tolerabilitet. Den første ordning bør efterlade strategiske muligheder for fremtiden, dvs. Inkludere stoffer, der giver mindst krydsresistens.

Anbefalede ordninger: AZT + 3TC + IDV, AZT + 3TC + EFV. Nelson anbefaler i stedet for AZT + 3TC-DDKD4T.

I øjeblikket er der en overgang til et nyt APT-koncept baseret på en række forskellige stoffer for at skabe enklere behandlingsregimer, herunder dem, hvor man kan tage medicin en gang om dagen. Anbefalede ordninger: EFV-DDH3TC, F.FV + D4T + 3TC. Anvendelsen af enkle og effektive ordninger til første-line-terapi kan forlænge sin effektivitetsperiode, dvs. Reducere behovet for en anden linje HAART.

[7], [8], [9], [10], [11],

Antiretroviral behandling hos patienter med asymptomatisk hiv-infektion

Til dato opnået overbevisende dokumentation for, at antiretroviral behandling succes og giver i alle patienter med symptomatisk HIV-infektion, uanset hvilke indikatorer for virale belastning og CD4 + T-celler, men for personer med asymptomatisk HIV-infektion til antallet af CD4 + -T celler> 500 / ml, kan vi kun tale om den teoretisk forventede succes med anvendelse af antiretrovirale midler på grund af manglende data om tilstrækkeligt lange observationer.

Tiden anvendte antiretrovirale midler kombineret har en udtalt anti-virale effekt, men de kan give bivirkninger, komplikationer, og interagere med andre lægemidler, så beslutningen om at udnævne behandling af patienter med kronisk asymptomatisk HIV-infektion skal baseres på en sammenligning af en række faktorer, der bestemmer risikoen og fordelene ved behandling.

Alvorlige argumenter, der påvirker beslutningen om at starte behandling, er: en reel eller potentiel mulighed for at opnå maksimal undertrykkelse af viral replikation; bevarelse af immunfunktioner forbedring af kvaliteten og forlængelsen af livet reducere risikoen for lægemiddelresistens som følge af tidlig undertrykkelse af viral replikation; minimal toksiske virkninger og lægemiddelinteraktioner.

Negative faktorer i den tidlige administration af behandling som antiretroviral terapi omfatter: potentielle bivirkninger; potentiel risiko for udvikling af tidlig lægemiddelresistens Potentiel begrænsning af valg af terapi i fremtiden mv.

Når der træffes beslutning om ansættelse af terapi asymptomatiske patienter bør tage hensyn ønsket af patienten at begynde behandling, graden af eksisterende immundefekt, bestemmes af antallet af CD4 + T-celler, risikoen for progression af HIV-infektion defineret ved niveauet af HIV-RNA i plasma, de potentielle fordele og risiko for initial behandling, er sandsynligheden for patientens adhærens foreskrevet regime.

Ved udnævnelsen af terapi er det nødvendigt at anvende kraftige kombinationer for at opnå en reduktion i viral belastning til et uopdageligt niveau. Generelt antiretroviral behandling hos alle patienter med mængden af C04 + T-celler <500 / mm3 eller virusmængde> 10.000 KonHU (bDNA) eller> 20.000 kopier af RNA (RT-PCR) i 1 ml plasma.

Men for patienter med asymptomatisk HIV-infektion er i øjeblikket aktiv antiretroviral behandling har to tilgange til udpegelse: den første - en terapeutisk mere aggressiv, når størstedelen af patienterne bør behandles i de tidlige stadier af sygdommen, eftersom HIV-infektion er næsten altid progressiv yavlyaegsya; sekund - en mere forsigtig tilgang terapeutisk stand til at forsinke antiretroviral behandling i overensstemmelse med graden af risiko og den påtænkte anvendelse.

Den første tilgang er baseret på princippet om tidlig indledning af terapi inden udviklingen af signifikant immunosuppression og opnåelse af et uopdageligt niveau for viral belastning. Således alle patienter med mængden af C04 + T-celler mindre end 500 / ml, og også dem med antallet af CD4 T-celler er større end 500 / ml, men virusbelastningen over 10.000 eksemplarer (bDNA) eller 20.000 eksemplarer (RT-PCR) i 1 ml plasma bør starte antiretroviral behandling. Tidlig antiretroviral terapi kan hjælpe med at bevare immunkompetente celler og udvikle en ordentlig immunrespons, så det anbefales, at alle patienter med en primær infektion, hvis det er muligt, har antiretroviral behandling.

Med en mere konservativ tilgang er patienter med lav viral belastning og en lille risiko for erhvervsmæssig hiv-sygdom med CD4 + T-celler mindre end 500 / ml antiretroviral behandling ikke ordineret. I sådanne tilfælde overvåges og monitoreres patienterne.

Hvis antiretroviral behandling påbegyndes hos patienter, der ikke tidligere har taget antiretrovirale lægemidler, bør det begynde med regimer, der involverer at reducere viralbelastningen til ikke detekterbar.

Baseret på erfaring med antiretrovirale midler, anbefales antiretroviral med to nukleosid RT inhibitor og en proteasehæmmer, stærk (SP). Andre alternative tilstande er mulige. De omfatter to SP for eksempel ritonavir og saquinavir (med én eller to NRTI'er) eller nevirapin stedet for SP. Dual IP-antiretroviral behandling saquinavir og ritonavir uden NRTI'er undertrykke viræmi under detektionsgrænsen og er egnet til at modtage to gange om dagen, men pålideligheden af denne kombination er ikke fuldstændigt etableret, anbefales det at tilsætte mindst én NRTI, hvis antiretroviral behandling startes med to PI'er.

Udskiftning af PI'er med nevirapin eller anvendelse af kun to NRTI'er reducerer ikke den virale belastning under detektionstærsklen, som når to NRTI'er + PI'er kombineres, så disse kombinationer bør kun anvendes, hvis der ikke er mere alvorlig behandling. Nogle eksperter diskuterer dog valget af triterapi, som indeholder enten PI'er eller nevirapiner til patienter, der ikke tidligere har taget anirretrovirale midler.

Andre regimer, der bruger to PI'er eller PI'er + NNRTI'er som indledende terapi, gennemgår nu kliniske forsøg. Kliniske undersøgelser af to godkendte NNRTI'er, bekræftet af resultaterne af måling af viral belastning, viste fordelene med nevirapin med supadavirdin.

Det skal tages i betragtning, at selv om ZTS er en stærk NRTI i kombination med andre NRTI'er, kan der være situationer, hvor fuldstændig viralundertrykkelse ikke opnås, og derefter udvikler viral resistens hurtigt til ZTS. Derfor anbefales den optimale anvendelse af dette lægemiddel i kombination med tre eller flere antiretrovirale midler. I sådanne regimer bør andre antiretrovirale midler, såsom NNRTI'er - nevirapin og delavirdin - anvendes, og resistens udvikler sig hurtigt.

I de senere år er antiretroviral terapi blevet foreslået i nye varianter. Det omfatter efavirenz (Sustiva), zidovudin og lamivudin (muligvis Combivir), en anden mulighed: indinavir, zidovudin og lamivudin og efavirenz, d4T, ZTS).

Anvendelse af antiretrovirale midler som monoterapi er ikke indiceret, medmindre der ikke er andet valg eller hos gravide til forebyggelse af perinatal infektion.

Med begyndelsen af behandlingen, skal alle stoffer tages synkront fuld dosis, men ved hjælp af ritonavir, nevirapin og kombinationer af ritonavir ssakvinavirom dosisregime skal ændres. Der bør lægges særlig vægt på lægemiddelinteraktionerne af IP'er med andre lægemidler.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Antiretroviral behandling hos patienter med avanceret HIV-infektion

Hiv-infektionsstadiet hos patienter med opportunistiske infektioner, vaskulært syndrom eller maligne tumorer betragtes som avanceret. Alle patienter med avanceret HIV-infektion bør modtage antiretroviral behandling, men visse egenskaber skal overvejes. Hvis patienten har en akut opportunistisk infektion eller andre komplikationer af HIV-infektion, når beslutningen om at begynde behandling bør nøje udvalgte antivirale behandlingsplaner baseret på lægemiddeltoksicitet, accept af den valgte terapi, lægemiddelinteraktioner, og laboratorieændringer. Første antiretroviral behandling bør omfatte de mest intensive regimer (to NRTI'er: en PI). Initieret antiretroviral behandling bør ikke afbrydes under en akut opportunistisk infektion eller ondartet proces, medmindre det er forbundet med lægemiddeltoksicitet, intolerance eller interaktioner mellem lægemidler.

Hos patienter med aids, der udvikler sig til hiv, der modtager komplicerede kombinationer af antiretrovirale midler, er der mulighed for flere lægemiddelinteraktioner, så valget skal foretages under hensyntagen til alle potentielle interaktioner og toksicitet over for lægemidlet. For eksempel er anvendelsen af rifampin til behandling af aktive former for tuberkulose problematisk hos patienter, der tager proteasehæmmere. Som negativt påvirker rifampins metabolisme, men samtidig er nødvendige for effektiv suppression af virusreplikation hos patienter med avanceret HIV-infektion. Omvendt reducerer rifampin koncentrationen af PI'er i blodet, hvilket kan gøre det valgte regime suboptimalt. På trods af at rifampin er kontraindiceret eller ikke anbefales til fælles brug sammen med alle proteasehæmmere, diskuteres muligheden for anvendelse i reducerede doser.

Andre faktorer for komplicerende fremskreden HIV-infektion omfatter anoreksi og spilder syndrom, en patient, hvis tilstedeværelse kan forstyrre visse SP absorption og reducere effektiviteten af denne behandling som antiretroviral behandling.

Benmargsundertrykkelse forbundet med AZT, såvel som neutropeni forårsaget af ddC, d4T og ddl, kan forværre de direkte virkninger af HIV, hvilket kan føre til deres stofintolerance.

Hepatotoksicitet forbundet med visse PI'er kan begrænse anvendelsen af disse lægemidler, især hos patienter med leverdysfunktion.

Absorptionen og halveringstiden af visse lægemidler kan ændres under brug antiretrovirale midler, især PI'er og NNRTI'er hvis metabolisme involverer cytochrom P450 enzymsystem: ritonavir indipavir, saquinavir, nelfinavir og delavirdin - ingibiruyutee, nevirapin - induceret. Inhibitorer af cytochrom P450-systemet har potentiale egenskab af at forøge koncentrationen af visse lægemidler med lignende metaboliske veje. Tilsætning af en inhibitor af P450 cytochrom kan undertiden blive forbedret farmakokinetisk profil for udvalgte midler (f.eks tilsætning ritonavir til saquinavir) og deres antivirale virkning, men disse vekselvirkninger kan føre til livstruende konsekvenser, så patienterne bør informeres om alle de mulige implikationer, og udpege Sådanne kombinationer bør aftales med patienten.

Stærk antiretroviral behandling er ofte forbundet med en vis grad af genvinding af immune funktioner. I denne henseende hos patienter med fremskreden HIV-infektion og subklinisk opportunistiske infektioner (atypiske mykobakterier eller CMV) kan udvikle nye immunresponser som reaktion på patogenet, og følgelig kan være nye symptomer, forbundet med ændringer i det immune og / eller inflammatoriske respons. Disse fænomener bør ikke betragtes som svigt af antiretroviral behandling. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at behandle opportunistiske infektioner i parallel med antiretroviral behandling og samtidig at overvåge virusmængde.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Antiretroviral behandling til akut hiv-infektion

Ifølge tilgængelig information har mindst 50% og muligvis op til 90% af personer med akut hiv-infektion i det mindste nogle symptomer på det såkaldte "akutte retrovirus syndrom". Derfor er de kandidater til tidlig behandling. Data om den øjeblikkelige effekt af behandling på størrelsen af viral belastning og antallet af C04 + T-celler er opnået, men de fjerntliggende kliniske resultater af antiretroviral terapi til primær HIV-infektion er ukendte. De kliniske forsøg, der er afsluttet hidtil, er begrænset til en lille prøvestørrelse, en kort opfølgningsperiode og ofte sådanne behandlingsregimer, som ifølge moderne ideer ikke har tilstrækkelig optimal antiviral aktivitet. Ikke desto mindre støtter disse undersøgelser generelt synspunktet om behovet for antiretroviral terapi i fase med akut hiv-infektion. Nuværende kliniske undersøgelser studerer den langsigtede kliniske effekt af mere kraftfulde terapeutiske regimer.

Den teoretiske begrundelse for tidlig indgriben hævdes som følger:

• det er nødvendigt at undertrykke den første "eksplosion" af viral replikation og at reducere graden af spredning af viruset i kroppen;
• det er nødvendigt at reducere sværhedsgraden af den akutte fase af sygdommen;
• muligvis vil antiretroviral terapi påvirke den oprindelige lokalisering af viruset, som i sidste ende kan reducere sygdomsprogressionshastigheden;
• det er muligt, at behandlingen vil reducere mutationshastigheden af vira på grund af undertrykkelsen af deres replikation.

Mange specialister er enige om behandling af akut hiv-infektion, baseret på teoretiske begrundelser og begrænsede data fra kliniske forsøg, der taler for det, samt erfaringerne fra klinikere, der er involveret i HIV-infektion. Lægen og patienten skal dog klart forstå, at behandlingen af primær hiv-infektion er baseret på teoretiske overvejelser, og de potentielle fordele, der er beskrevet ovenfor, skal korreleres med den mulige risiko, der omfatter:

• bivirkninger i forhold til livskvalitet i forbindelse med stoffers toksiske virkninger og egenskaberne ved deres administration;
• sandsynligheden for at udvikle lægemiddelresistens, hvis initial antiretroviral behandling ikke fører til effektiv undertrykkelse af viral replikation, hvilket vil begrænse valg af terapi i fremtiden;
• Behovet for behandling med ubestemt varighed.

Antiretroviral behandling anbefales til alle patienter med laboratorie tegn på akut HIV-infektion, som omfatter tilstedeværelsen af HIV-RNA i plasma bestemmes ved en følsom PCR eller bDNA kombineret med resultaterne af den serologiske diagnose af HIV-infektion (antistoffer mod HIV). Selvom bestemmelsen af HIV-RNA i plasma er den foretrukne diagnosemetode, kan det være hensigtsmæssigt at teste p24 antigenet, hvis det ikke er muligt.

Når lægen og patienten har besluttet at udføre antiretroviral behandling til primær hiv-infektion, bør de tilstræbe at undertrykke koncentrationen af HIV-RNA i plasmaet under detektionsgrænsen. Den akkumulerede erfaring tyder på, at antiretroviral behandling til akut hiv-infektion bør omfatte en kombination af to NRTI'er og en potent IP. Det er muligt at anvende de samme stoffer, der bruges til at behandle allerede udviklet HIV-infektion.

Ud fra følgende betragtninger:

• det endelige mål for terapi er undertrykkelse af viral replikation under detektionsgrænsen,
• Fordelene ved terapi er hovedsagelig baseret på teoretiske overvejelser og
• Den langsigtede kliniske effekt er endnu ikke bevist. Enhver ordning, der ikke forventes at føre til maksimal undertrykkelse af viral replikation, er ikke acceptabelt for personer med akut hiv-infektion. For yderligere at studere antiretroviral behandling i primær infektion kræves der yderligere kliniske undersøgelser.

Bestemmelse af plasma HIV RNA og CD4 + celletal, samt overvågning af toksiske virkninger i den akutte fase af HIV-infektion bør udføres ved de sædvanlige regler, dvs. I begyndelsen af behandlingen, efter 4 uger, og derefter hver 3-4 måneder. Nogle eksperter mener, at det ikke er nødvendigt at bestemme HIV-RNA i den fjerde uge for at evaluere effektiviteten af terapi til akut infektion, fordi virusbelastningen kan falde (sammenlignet med toppen) selv i mangel af behandling.

Mange eksperter mener også, at ud over patienter med akut hiv-infektion. Behandling er også nødvendig for personer med bekræftet serokonversion i de foregående 6 måneder. Selv om den indledende "eksplosion" af viræmi i inficerede voksne forsvinder normalt inden for to måneder af behandlingen på nuværende tidspunkt baseret på det faktum, at virusreplikation i lymfevæv i de første 6 måneder efter infektion er stadig den mest undertrykt immunsystem.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

Antiretroviral behandling og afbrydelser

Nogle gange afbrydes antiretroviral behandling af en eller anden grund (uacceptable bivirkninger, lægemiddelinteraktioner, manglende medicin osv.). Pålidelige oplysninger om hvor mange dage, uger eller måneder du sikkert kan annullere et stof eller hele kombinationen, nej. Hvis der i lang tid er behov for afbrydelse af antiretroviral behandling, er det teoretisk bedre at annullere alle stoffer end at fortsætte behandlingen med et eller to antiretrovirale lægemidler. Denne fremgangsmåde gør det muligt at minimere risikoen for fremkomsten af resistente stammer af viruset.

En pause i antiviral terapi anbefales også af indenlandske forfattere. Dog er en pause kun mulig, når man overvåger niveauet af CD4-celler og viral belastning.

I tilfælde af pauser i behandling er der en stor diskussion. Nogle forfattere foreslår intermitterende behandling, andre anser det for tilrådeligt at tage pauser i behandlingen. Intermitterende antiretroviral behandling anbefales til de patienter, hvis HIV-RNA falder til under 500 eksemplarer pr. Ml, afbrydelser anses for mulige fra 3 til 6 måneder. Det mest lovende er at holde denne pause for de patienter, der har en viral belastning under 50 kopier pr. Ml, og CD4 er over 300 i mm3. Dybul M et al., 2001 anbefaler følgende mønster af intermitterende terapi: zerit og lamivudin, indinavir i 7 dage, 7 dage til en pause, og denne behandling fortsætter hele året. Forfatterne rapporterede et positivt resultat af at bruge denne ordning. Ifølge Faussi, 2001, havde patienter med intermitterende terapi mindre lipodystrofsyndrom, og der blev observeret et fald i de samlede triglycerider og kolesterol.

Efterfølgende har Dybul et al. Analyserede resultaterne af behandlingen af 70 patienter, der fik behandling i 8 uger og 4 uger uden behandling (intermitterende antiretroviral behandling). Under hver lægemiddeludtrængning steg viralbelastningen med ca. 20%. Uhensigtsmæssigt, men antallet af CD4-celler faldt. Niveauet af lipider i blodet faldt også. Ifølge nylige anbefalinger med viral belastning over 30-50 kopier af RNA pr ml og CD4-celletal under 400 langvarig antiretroviral behandling anbefales imidlertid mulige pauser, men kun i situationer, hvor der er vedvarende undertrykkelse af virusreplikation og en betydelig forbedring af immunologiske parametre. Patienter, der havde en historie med CD4 under 200, og som havde opportunistiske infektioner registreret, skulle systematisk behandles med medicin uden afbrydelse.

Swiss-spansk særlige undersøgelser har vist, at intermitterende antiretroviral behandling hos patienter med HIV RNA under 400 kopier per ml og CD4 over 300 mm ³ behandlet med højaktiv antiretroviral terapi fire cykler af 8 ugers behandling og 2 ugers interval, har det været en succes. Behandlingen blev stoppet efter 40 uger, og patienterne havde ikke modtaget terapi til 52 uger, inklusive, men antiretroviral behandling administreret hvis steget mere end 5000 kopier pr ml plasma HIV RNA niveauer.

I multicenterundersøgelser udført af C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) i byerne Italien og USA, blev muligheden og løftet om afbrydelser i antiretroviral terapi påvist. Anvendelse af et kompleks af 3-4 antivirale midler kan på HAART hos patienter med kronisk HIV-infektion giver en midlertidig effekt, men rebound kan ledsages af en stigning i virusmængde og CD4-celletal tilbagegang. I lyset af dette foreslås det at anvende lægemidler, der forøger den cellulære immunhiv i en specifik Th1T-celle og niveauet af gamma-interferon i løbet af behandlingsperioden.

Derfor er antiretroviral behandling med afbrydelser berettiget, hensigtsmæssigt. Men de kræver kontroldefinitioner af CD4 og viral belastning, mindst månedligt eller bedre 2 uger efter afskaffelsen af HAART.

[33], [34], [35],

Ændring af ineffektive regimer af antiretroviral behandling

Antiretroviral behandling kan ikke være effektiv. Det opstår på grund af mange omstændigheder, såsom initial viral resistens overfor en eller flere midler, ændret absorption eller metabolisme af lægemidler, negative virkninger af lægemiddelfarmakokinetik på niveauet af terapeutiske midler og andre.

Hovedparameteren ved vurderingen af det terapeutiske resultat er den virale belastning. Kliniske komplikationer og ændringer i antallet af CD4 + T-celler kan supplere den virale belastningstest ved evaluering af responsen på terapi.

I tilfælde af terapeutisk svigt er kriterierne for ændring af antiretroviral behandling:

• faldet i HIV-RNA i plasma efter 4-8 uger fra behandlingsstart er mindre end 0,5-0,7 log | n;
• manglende evne til at reducere viral belastningen til et uopdageligt niveau inden for 4-6 måneder fra starten af behandlingen;
• Fornyelse af virusdefinitionen i plasma efter indledende undertrykkelse til et uopdageligt niveau, hvilket bekræfter udviklingen af resistens;
• tredobbelt eller mere stigning i HIV RNA i plasma;
• målbart viræmi hos patienter i kombinationsbehandling med to NRTIer (patienter, der fik to NRTI, nå målet målbart viral belastning, har et valg -. At fortsætte dette regime eller ændre den til en højere prioritet tilstand Tidligere erfaringer har vist, at de fleste patienter tilbage på dobbelt NRTI -Terapienheden vinder lider virologisk svigt i forhold til patienter, der anvender prioriterede tilstande);
• et vedvarende fald i antallet af C04 + T-celler, bekræftet af mindst to separate undersøgelser;
• klinisk forringelse.

Antiretroviral behandling bør ændres i tre kategorier af patienter:

• personer, der tager en eller to NRTI'er med en detekterbar eller uopdagelig viral belastning:
• personer, der har stærk kombinationsbehandling, herunder IP. Med fornyet niremia, en note af indledende undertrykkelse til uopdagelige niveauer;
• personer, der har stærk kombinationsbehandling, herunder AI. På hvem viral belastning faldt aldrig til et uopdageligt niveau.

Det ændrede regime hos alle patienter bør undertrykke viral aktivitet så meget som muligt, men for den første kategori af personer er valget af nye kombinationer meget bredere, da de ikke tog IP.

Diskussion af alternative regimer bør tage højde for styrken i substitutionsregimet, tolerancen af lægemidler og patientens overholdelse af dette regime.

Anbefalinger til modifikation af terapi ("Retningslinjer for behandling af HIV-infektion hos voksne og unge", US Department of Health, maj 1999).

Anbefalinger for ændringer i terapi varierer alt efter indikationerne for ændring. Hvis den ønskede reduktion i viral belastning opnås, men patienten udvikler toksicitet eller intolerance, er det nødvendigt at erstatte lægemidlet, der forårsagede bivirkninger til en anden af samme klasse af midler med en fremragende toksicitetsprofil og tolerabilitet. På det syvende europæiske symposium om hiv behandling "på resten af sit liv", Budapest 1-3 februar 2002 var følgende relevante spørgsmål om behandling af HIV-infektion: hvad man skal gøre efter den første fiasko, hvordan du vælger en anden linje terapi, forsøge at finde en ordning , i det maksimale omfang, der er i stand til at undertrykke HIV-RNA op til <50 eksemplarer. Det anbefales at:

• Analyse af medicinsk historie - valget af et antiretroviralt lægemiddel baseret på ekspertudtalelser og behandlingsstandarder
• Modstandsanalyse: genotypisk og / eller fænotypisk, krydsresistens.
• Grundig vurdering af tolerabilitet / toksicitet.
• Bestemmelse af koncentrationer af lægemidler i kroppen bør tages i betragtning:
  • overholdelse af behandlingen
  • lægemiddelinteraktioner - IP, i kombination med deres forbedrede ritonavir, under hensyntagen til toksicitet og især mitokondriel hypertoxicitet;
  • overvågning af lægemiddelkoncentrationer
  • farmakokinetik af lægemidler.

Hvis den ønskede reduktion i viral load var opnået, men patienten fik tilstand er ikke en prioritet kategori (to NRTI'er eller monoterapi), er det muligt at fortsætte denne terapi under omhyggelig kontrol af viral belastning eller tilføje et andet lægemiddel til den nuværende ordning under intensive terapeutiske regimer. De fleste eksperter mener, at brugen af ikke-intensive ordninger slutter i fiasko, og anbefaler prioriterede ordninger. Der er tegn på bekæmpelse af manglende terapeutisk potente regimer, herunder PI'er, på grund af udviklingen af krydsresistente HIV-stammer, især hvis viral replikation ikke er fuldstændigt undertrykt. Sådanne fænomener er mest typiske for IP-klassen. Det er klart, at virale stammer, som er blevet resistente over for en af PI'erne, bliver mindre følsomme over for flertallet eller til alle PI'er. Således kan succesen med en kombination af PI + to NNRTI'er være begrænset, selvom alle komponenter afviger fra det foregående regime, i hvilket tilfælde en erstatning for to PI'er er mulig. De mulige kombinationer af de to IP'er bliver aktuelt undersøgt aktivt.

Ændring af regimen på grund af terapeutisk svigt skal ideelt set indebære en fuldstændig udskiftning af alle komponenter til lægemidler, der tidligere ikke er anvendt af patienten. Normalt anvendes to nye NRTI'er og en ny PI, to PI'er med en eller to nye NRTI'er eller PI'er i kombination med NNRTI'er. Dosisændringer på grund af lægemiddelinteraktioner kan være nødvendige, når proteasehæmmere eller PI + NNRTI'er anvendes.

Forskellige ordninger af antiviral terapi er underbygget. Antiretroviral behandling - monoterapi indenlandske præparater - timazidom 0,2x3 gange Phosphazide 0,4x3 gange dagligt anbefales i de indledende stadier af HIV-infektion, når CD4 mængde på under 500 og / eller virusmængde fra 20.000 til 100.000 kopier af HIV RNA. Bi- antiretroviral behandling med revers transkriptase-inhibitorer viser tilstedeværelsen af klinisk proyaleny og den manglende effektivitet af monoterapi med hensyn til antallet af celler CD4 og virusmængde. Forfatterne anser dog det kun muligt at ordinere kombinationsbehandling kun ved kliniske indikationer i mangel af laboratoriedata.

Den førende videnskabsmand om dette problem, B.Gazzard (1999), tegner et pessimistisk billede af den fremtidige behandling af HIV-infektion. Standard højaktivitets antiretroviral behandling, herunder 2 NRTI'er i kombination med proteasehæmmere eller NNRTI'er, reducerer virusbelastningen til uopdagelige niveauer ved hjælp af de mest følsomme metoder. Sådan antiretroviral behandling er standarden til behandling af patienter, som ikke tidligere har modtaget antiretroviral behandling.

For det første tillader langtidsundersøgelser i 3 år os at tvivle på effektiviteten af behandlingen. For det andet er omkostningerne ved kombineret terapi i løbet af året ret dyre. For det tredje kræver undersøgelser, herunder bekvemmelighed, toksicitet, farmakologiske interaktioner, modstand og manglende virkning nye ideer til antiretroviral terapi.

[36], [37], [38]

Overholdelse af behandlingsregimen for HIV-infektion

Meget aktiv antiretroviral behandling forårsagede behovet for at holde sig til behandlingsregimen for gode resultater. Konsekvensen af manglende overholdelse af det foreskrevne behandlingsregime er risikoen for, at medicinen ikke vil have en virkning. Den største risiko er, at utilstrækkelig dosis af de antiretrovirale lægemidler som følge af manglende overholdelse af behandling kan føre til en stigning i mængden af DNA i plasmaet, udvikling af resistens over for lægemidler og negative konsekvenser i form af sygdomsprogression og død. Faktorer der påvirker nøjagtigheden af patientens medicin er:

• sygdomsfasen skal patienten være opmærksom på faren for, at sygdommen bringer og tror, at overholdelse af behandlingsregimen vil reducere denne fare;
• Behandlingsregimen skal indebære, at patienten forstår kompleksiteten. Varighed, sikkerhed og omkostninger ved behandlingsregimen, der tilbydes ham
• Forholdet mellem patienten og sundhedsarbejderen skal lægen overvåge behovet for konsekvent at overholde det foreskrevne behandlingsforløb på grund af patientens fordele og sygdomsforløbet.

Første antiretroviral behandling bør vælges omhyggeligt i overensstemmelse med patientens ønsker og hans livsstil. I dette tilfælde er deltagelse af en farmakolog, der har detaljerede farmakologiske egenskaber af lægemidlet, ekstremt vigtigt. Apotekeren skal diskutere med patienten antallet af tabletter taget pr. Dag, valget af praktiske behandlingsmuligheder, tvanget til at imødekomme intervallerne mellem doserne, kravene til kost og ernæringsbegrænsninger. Det er især vigtigt at tage hensyn til bivirkninger, samt muligheden for interaktioner med lægemidler (se bilag). Det er også nødvendigt at tage hensyn til begrænsningerne i opbevaring af lægemidler. Nogle af lægemidlerne opbevares under særlige forhold, som bør tages i betragtning for dem, der tager medicin uden for hjemmet. Nogle patienter har svært ved at sluge, for dem er det nødvendigt at vælge præparater, der fremstilles i flydende form.

Et af hovedpunkterne er foreningen mellem patienten og lægen, baseret på parternes respekt og ærlig udveksling af information (forståelse - "overholdelse"). For at forbedre overholdelsen af behandlingsregimen er det nødvendigt at tage hensyn til de individuelle behov hos hver enkelt patient, forklare de foreskrevne instruktioner og give en påmindelse om overholdelse af behandlingsplanen og tidsplanen. Det anbefales at kontrollere, hvad patienten huskede efter hver rådgivning. I efterfølgende observationer er det tilrådeligt at have tæt kontakt med patienten, muligheden for at besøge eller ringe til patienten for at finde ud af vanskelighederne ved at tage medicin og overholde behandlingsregimen. Det er nødvendigt at følge reglen: At give den bedste medicin til denne patient under hensyntagen til hans egen livsstil. Apotekeren, der diskuterer med patienten alle spørgsmål i forbindelse med lægemidlet, kan spille en vigtig rolle og hjælpe den hiv-smittede person med at opnå det bedste resultat af behandlingen.

Årsagerne til den lave overholdelse af APT:

• problemet med patientens psykologiske tilstrækkelighed (depression, stofmisbrug, psykotrope bivirkninger af stoffer)
• et betydeligt antal tabletter til daglig indtagelse (nogle gange omkring 40)
• flere indtag af stoffer pr. Dag,
• komplekse betingelser for at tage medicin forbundet med:
  • tidspunkt på dagen,
  • tilstedeværelse, natur og tid for fødeindtag,
  • modtagelse af andre lægemidler,
  • modtagelsesegenskaber (for eksempel bør indinavir drikke mindst 1,5 liter væske, som med en 3-timers optagelse er 4,5 liter hver dag),
  • stor størrelse af tabletter og kapsler,
  • ubehagelig smag af stoffer (ritonavir har for eksempel en smag af en blanding af alkohol og ricinusolie)
  • signifikant sidereaktion (især af CNS, ligyudistrofiya, hyperglykæmi, mælkesyreacidose, hyperlipidæmi, blødning, osteoporose, hududslæt, etc.)
  • Fortsat brug af stoffer.

Lav vedhæftning til terapi fører til:

• væksten i viral belastning, forværring af staten og stigning i dødeligheden,
• udvikling af resistens
• et kraftigt fald i effektiviteten.

Mangelfuld overholdelse af behandling er hovedårsagen til faldet i APT's effektivitet. De mest almindelige årsager til dårlig vedhæftning: en big-time eller glemsomhed af patienter (52%), at finde ud af (46%), livsstilsændringer (45%), depression (27%), manglende forberedelse (20%), etc. Det vil sige, at forekomsten af overtrædelser af det foreskrevne behandlingsregime varierer fra 23% til 50%. Den rigtige måde forbedre vedhæftning - ved hjælp af enklere præparater kredsløb, fortrinsvis med modtagelsen af en gang om dagen, fx ddl (Didanosin) 400 mg, lamivudin (Epivir), 300 mg, Zerit (Stavudine) 1,0 timer og andre.

Behandling af stoffer en gang om dagen, som det fremgår af N. Nelson (2002), er effektiv og tolereret godt. At reducere antallet af tabletter letter modtagelse, forbedrer vedhæftning og har derfor potentiel terapeutisk succes.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

Antiretroviral terapi: bivirkninger

Ifølge klassificeringen (Antiretrovirale retningslinjer, 2002) er der klassespecifikke bivirkninger (karakteristiske for klassen af stoffer) og specifikke for specifikke lægemidler i klassen.

Klasse-specifikke bivirkninger af NRTI'er: hyperlactatemia med mulig steatose i leveren, i sjældne tilfælde lipodystrofi (Lenzon, 1997).

Klasse-specifikke bivirkninger af IP-GI lidelser, hyperlipidæmi, lipodystrofi, nedsat følsomhed af perifere væv til insulin. Metabolske forstyrrelser forårsaget af PI korrelerer med varigheden af deres optagelse. Disorders af lipidmetabolisme kan være en risikofaktor i udviklingen af hjerte-kar-sygdomme.

Tilgange til at reducere skadelige APT virkninger: valg af kombinationer af lægemidler med minimale bivirkninger, optimering af doser af lægemidler (anvendes til overvågning), muligheden for en pause i behandlingen, senere nachapaterapii eller skiftevis at udpege forskellige ordninger, brug af nye, mindre giftige stoffer eller mindre giftige formuleringer.

Anvendelsen af proteaseinhibitorer har resulteret lipodystrofi syndrom, som er karakteriseret ved omfordeling af kropsfedt: tab af fedt i ansigtet og aflejring af fedt på maven og halsen (hump "Buffalo") med øget bryst og risiko for diabetes og hjerte-karsygdomme. Inhibitorer af revers transkriptase er mindre involveret i dette syndrom. Forfatteren giver en karakterisering af dette syndrom under hensyntagen til andre oplysninger fra litteraturen. Fysiske og metaboliske lidelser i lipodystrofi syndrom

A. Et eller flere af følgende symptomer, når der tages proteasehæmmere.

1. Reduktion eller tab af fedt på ansigt, arme, ben.
2. Akkumulering af fedt på underlivet, bakre nakkeområde ("Buffalo hump"), bryster hos kvinder.
3. Tør hud og læber.

B. Metaboliske lidelser

Hyperlipidæmi er en PI-specifik virkning. Varigheden af IP-behandling er en vigtig risikofaktor for udviklingen af metaboliske sygdomme. Hypercholesterolemi udvikler hos 26% af patienterne, der tog IP inden for 1 år, 51% efter 2 år og 83% efter 3 år. Lipodystrofi udvikler sig hos mere end 60% af patienterne, der tager IP (Saag M .. 2002). Hos sådanne patienter øges risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Symptomer er ikke grund til at afskaffe proteasehæmmere. Du bør beslutte, om du skal overføre til efavirenz eller foreskrive en inhibitor af protease atazanavir, som ikke forårsager lipopolidystrofi og endda kan korrigere syndromet.

Narkotika til behandling af dyslipidæmi:

• Statiner - undertrykker syntesen af kolesterol.

Fibre - stimulere aktiviteten af LP-lipase. Harpikser, der adsorberer galde - øger udskillelsen af kolesterol og lipider fra kroppen.

Lipostat (pravastatin natrium). Hver tablet indeholder 10 eller 20 mg pravastatin natrium. Hjælpestoffer: lactose, povidon, mikrokrystallinsk cellulose, natriumcarboxymethylcellulose og magnesiumstearat.

Lipostat tilhører klassen af HMG-CoA-reduktaseinhibitorer, nye hypolipidæmiske midler, som reducerer cholesterolbiosyntese. Disse midler er kompetitive inhibitorer af W-hydroxy-3-metilglyutarilkoenzima A (HMG-CoA) reduktase - det enzym, der katalyserer det første trin i cholesterolbiosyntese, nemlig omdannelsen HMG at mevalonat Khoam som bestemmer hastigheden af den samlede proces.

Behandling med lipostat bør betragtes som en af bestanddelene af virkningen på flere risikofaktorer hos mennesker med øget risiko for aterosklerotisk vaskulær sygdom forårsaget af hypercholesterolemi.

Lipostat bør anvendes ud over en diæt med en begrænsning af mættet fedt og kolesterol i de tilfælde, hvor responsen på diæt og andre ikke-farmakologiske behandlinger er utilstrækkelig.

Indgivelsesmåde og dosis. Inden behandlingen med lipostat påbegyndes, skal patienten foreskrive en standard kost til lavere kolesterol. Under behandlingen med lægemidlet skal patienten fortsætte med at følge denne diæt. Den anbefalede dosis af lægemiddellipostat er 10 til 40 mg, en gang om dagen før sengetid. Startdosis er normalt 10-20 mg. Hvis koncentrationen af serumcholesterol er signifikant øget (fx total cholesterol er mere end 300 mg / dl), kan initialdosis øges til 40 mg dagligt. Lipostat kan tages uden hensyntagen til tidspunktet for fødeindtaget, og den daglige dosis kan opdeles i flere receptioner. Da den maksimale virkning af den foreskrevne dosis manifesteres inden for fire uger, bør lipidindholdet regelmæssigt bestemmes af lipidindholdet, og dosisjusteringen skal følgelig udføres under hensyntagen til patientens respons på lægemidlet og etablerede regler for behandling.

En alvorlig komplikation er osteopeni, osteoporose og osteoneurose. Patienter, der har smerter i knogler eller led, vises radiografiske undersøgelser. Behandlingen udføres ved hjælp af calcium-fosfor og vitaminpræparater. Ved osteonekrose og patologiske frakturer er kirurgisk behandling indikeret.

Retningslinjer for integreret brug af narkotika

1. Forvent afvigelser fra behandlingsregimen. Fortsæt altid med, at behandlingsregimen ikke overholdes.
2. Overvej behandling ud fra patientens perspektiv. Den læge bør forstå situationen for hver enkelt patient. Lægen skal være opmærksom på patientens forventninger, mål, fornemmelser og synspunkter vedrørende sygdom og behandling.
3. Udvikle et partnerskab mellem patienten og lægen. Ansvaret for de trufne beslutninger bør fordeles lige mellem patienten og lægen. Det betyder, at patienten skal opnå tilgængelig, forståelig information for at kunne træffe passende beslutninger vedrørende terapi.
4. Tag en position orienteret mod patienten. Tilfredshed hos patienten er hovedkriteriet. Patientens spørgsmål, ønsker og følelser skal danne udgangspunktet for behandlingen. Alle afvigelser skal forhandles.
5. Individualiser behandling. Alle behandlingsmomenter, alt for terapi, skal de nødvendige hjælpemidler forhandles individuelt. Universelle løsninger bør undgås.
6. Bring familien sammen. Familien og kredsen af nære venner bør være involveret i behandlingsprocessen til støtte. Patienten har brug for hjælp i kampen mod sygdommen for ikke at opgive det sociale miljø.
7. Sørg for varighed og tilgængelighed. Patienten skal være helt sikker på varigheden og tilgængeligheden af behandlingen.
8. Tage hensyn til tjenester fra andre fagfolk inden for sociale og sundhedsmæssige områder. En læge kan kun yde en del af faglig bistand i kampen mod sygdommen. Det er nødvendigt at involvere andre specialister.
9. Gentag alt. Bestræbelser på at opnå samarbejdsarbejde inden for rammerne af terapeutiske forhold bør anvendes kontinuerligt under behandlingen.
10. Giv ikke op. Problemet med komplekset er ekstremt komplekst og multifacetteret. Forholdet til sygdom og død er et grundlæggende emne i livet, især i forholdet mellem lægen og patienten. Kun i tæt og konstant samarbejde kan lægen og patienten lykkes.

[45], [46], [47], [48], [49],