Blødning efter fødslen

Postpartumblødning defineres generelt som blodtab fra kønsorganerne på mere end 500 ml inden for 24 timer efter fødslen. Det er den hyppigste årsag til graviditetsrelateret død på verdensplan og tegner sig for cirka en fjerdedel af alle mødredødsfald. [ 1 ] Ifølge en systematisk gennemgang skyldtes 34 % af de 275.000 anslåede mødredødsfald globalt i 2015 blødning. [ 2 ] Det betyder, at mere end 10 dødsfald hver time på verdensplan skyldes overdreven obstetrisk blødning. De fleste af disse dødsfald forekommer i lavindkomstlande; 2 kvinder i højindkomstlande dør dog også fortsat af større obstetrisk blødning. [ 3 ] I Europa vil cirka 13 % af obstetriske patienter opleve postpartumblødning (≥500 ml), og omkring 3 % vil opleve alvorlig postpartumblødning (≥1000 ml). [ 4 ] Derudover er PPH forbundet med betydelig morbiditet, herunder anæmi, behov for blodtransfusion, koagulopati, Sheehans syndrom (postpartum hypofyse), nyresvigt og psykologisk morbiditet såsom depression og posttraumatisk stresslidelse. [ 5 ], [ 6 ] Aktiv håndtering af den tredje fase af fødslen og profylaktisk administration af uterotoniske lægemidler er de mest effektive strategier til at forebygge PPH og tilhørende moderdødelighed. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager blødning efter fødslen

Postpartumblødning skyldes oftest blødning fra placenta. Risikofaktorer for blødning omfatter uterusatoni på grund af overdistension (forårsaget af flerfoldsgraviditeter, polyhydramnion eller et for stort foster ), langvarig eller kompliceret fødsel, multiparitet (fødsler med mere end fem levedygtige fostre), brug af muskelafslappende midler, hurtig fødsel, chorioamnionitis og tilbageholdt placentavæv (f.eks. på grund af placenta accreta).

Andre mulige årsager til blødning er vaginale bristninger, bristning af et episiotomisår, livmoderruptur og fibrøse tumorer i livmoderen. Tidlig postpartumblødning er forbundet med subinvolution (ufuldstændig involution) af placentaområdet, men kan også forekomme 1 måned efter fødslen.

Postpartum blødning defineres som primær, hvis blødningen opstår før fødslen af moderkagen og inden for 24 timer efter fødslen, eller sekundær, hvis den opstår mere end 24 timer efter fødslen.[ 12 ] Risikofaktorer for postpartum blødning omfatter blødning før fødslen, forstærket eller igangsat fødsel, instrumentel fødsel eller kejsersnit, chorioamnionitis, føtal makrosomi, polyhydramnion, maternel anæmi, trombocytopeni eller hypofibrinogenæmi, maternel fedme, flerfoldsgraviditet, præeklampsi, forlænget fødsel, placenta-abnormaliteter og højere alder.[ 13 ],[ 14 ] Arvelige hæmostatiske lidelser og en historie med postpartum blødning i tidligere fødsler øger også risikoen. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Det anslås dog, at cirka 40 % af PPH-tilfældene forekommer hos kvinder uden risikofaktorer, hvilket understreger vigtigheden af overvågning hos alle kvinder. [ 18 ]

Hovedårsagerne til postpartumblødning kan klassificeres i fire T'er: tonus, traume, væv, trombin og uterin atoni, som ligger til grund for de fleste tilfælde. [ 19 ] Koagulopati kan forværre blødning og bidrage til udviklingen af massiv blødning. De repræsenterer en tilstand af nedsat hæmostase og kan omfatte defekter kendt før fødslen eller udviklet under eller efter fødslen på grund af andre komplikationer. Årsager til koagulopati ved massiv blødning omfatter hyperfibrinolyse eller fortyndingskoagulopati på grund af genoplivning. Forbrugskoagulopati, karakteriseret ved aktivering af koagulationskaskaden og efterfølgende forbrug af koagulationsfaktorer og blodplader, er mindre almindelig ved postpartumblødning, men kan bidrage til alvorlige tilfælde af blødning. [ 20 ] Koagulopatiens begyndelse og mekanisme afhænger af ætiologien af postpartumblødningen. I de fleste episoder af postpartumblødning (forårsaget af uterin atoni, traume, uterusruptur) er tidlig koagulopati sjælden, hvorimod PPH diagnosticeret sent eller når mængden af blodtab undervurderes, kan være forbundet med en tilsyneladende tidligere debut af koagulopati. Tegn på koagulopati findes i cirka 3% af tilfældene af postpartum blødning, hvor forekomsten stiger med stigende blødningsvolumen.[ 21 ] Placentaabruption og fostervandsemboli (AFE) er ofte forbundet med en tidlig debut af koagulopati, karakteriseret ved dissemineret intravaskulær koagulation og hyperfibrinolyse.[ 22 ]

Patogenese

Under graviditeten øges livmoderblodgennemstrømningen fra cirka 100 ml/min før graviditeten til 700 ml/min ved termin, hvilket repræsenterer cirka 10 % af den samlede hjertevolumen, hvilket øger risikoen for massiv blødning efter fødslen. Derudover forekommer andre betydelige fysiologiske ændringer som en forebyggende foranstaltning for at forberede moderen på blodtab og placentaseparation efter fødslen. Disse omfatter dybe ændringer i hæmostasen, såsom øgede koncentrationer af visse koagulationsfaktorer, såsom FVIII, von Willebrand-faktor (VWF) og fibrinogen, samt nedsat antikoagulerende aktivitet og fibrinolyse, hvilket skaber en hyperkoagulerbar tilstand. [ 23 ], [ 24 ] Under fødslen kontrolleres blodtabet af myometriekontraktion, lokale deciduale hæmostatiske faktorer og systemiske koagulationsfaktorer, og ubalancer i disse mekanismer kan føre til postpartumblødning. [ 25 ]

Diagnosticering blødning efter fødslen

Diagnosen stilles på baggrund af kliniske data.

Behandling blødning efter fødslen

I de fleste tilfælde af postpartumblødning stoppes rettidige obstetriske foranstaltninger i første omgang, herunder administration af uterotoniske lægemidler, bimanuel uterinkompression, fjernelse af den tilbageholdte placenta og intrauterin ballontamponade, kirurgisk suturering af eventuelle lacerationer, parallelt med genoplivning og behandling af anæmi og koagulopati.

Det intravaskulære volumen genopfyldes med 0,9% natriumkloridopløsning op til 2 L intravenøst; blodtransfusion udføres, hvis denne mængde saltvandsopløsning er utilstrækkelig. Hæmostase opnås ved bimanuel uterinmassage og intravenøs administration af oxytocin; manuel undersøgelse af livmoderhulen udføres for at detektere bristninger og rester af placentavæv. Livmoderhalsen og vagina undersøges i spekulum for at detektere bristninger; bristninger sys sammen. Hvis kraftig blødning fortsætter under administration af oxytocin, ordineres yderligere 15-methylprostaglandin F2a med 250 mcg intramuskulært hvert 15.-90. minut op til 8 doser eller methylergonovin 0,2 mg intramuskulært én gang (administration kan fortsættes med 0,2 mg oralt 34 gange dagligt i 1 uge). Under kejsersnit kan disse lægemidler injiceres direkte i myometriet. Prostaglandiner anbefales ikke til patienter med astma; methylergonovin er uønsket for kvinder med arteriel hypertension. Nogle gange kan misoprostol 800-1000 mcg anvendes rektalt for at forbedre uterus kontraktilitet. Hvis hæmostase ikke kan opnås, er ligering af a. hypogastric eller hysterektomi nødvendig.

Forebyggelse

Risikofaktorer såsom livmoderfibromer, polyhydramnion, flerfoldsgraviditet, maternel koagulopati, sjælden blodtype, tidligere postpartumblødning i fødsler tages i betragtning før fødslen og korrigeres, hvis det er muligt. Den korrekte fremgangsmåde er en skånsom og rolig fødsel med et minimum af indgreb. Efter adskillelse af placenta administreres oxytocin i en dosis på 10 E intramuskulært, eller der udføres fortyndede oxytocin-infusioner (10 eller 20 E i 1000 ml 0,9% natriumchloridopløsning intravenøst ved 125-200 ml/t i 12 timer), hvilket hjælper med at forbedre livmoderkontraktiliteten og reducere blodtab. Efter fødslen af placenta undersøges den fuldt ud; hvis der opdages placentadefekter, er det nødvendigt at udføre en manuel undersøgelse af livmoderhulen med fjernelse af resterende placentavæv. Curettage af livmoderhulen er sjældent påkrævet. Overvågning af livmoderkontraktioner og blødningsvolumen bør udføres inden for 1 time efter afslutningen af 3. fase af fødslen.

Kilder

• 1. Verdenssundhedsorganisationen. WHO's anbefalinger til forebyggelse og behandling af postpartum blødning. Genève, Schweiz: Verdenssundhedsorganisationen; 2012. Tilgængelig fra: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Tilgået 31. maj 2022].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A m.fl. Globale årsager til mødredød: en systematisk analyse fra WHO. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA m.fl. Globale, regionale og nationale niveauer af mødredødelighed, 1990-2015: en systematisk analyse for Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C m.fl.. Tendenser inden for postpartum blødning i lande med høje ressourcer: en gennemgang og anbefalinger fra International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Tendenser og resultater af postpartum blødning, 2003-2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Redder liv, forbedrer mødres pleje. Erfaringer lært til at informere fødselspleje fra Storbritannien og Irland. Fortrolige undersøgelser af mødredødsfald og sygelighed 2017-19 2021. Tilgængelig fra: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Tilgået 31. maj 2022].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C m.fl. Identifikation af regional variation i prævalensen af postpartum blødning: en systematisk gennemgang og metaanalyse. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum blødning: forebyggelse og behandling. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Akut postpartum blødning. [Opdateret 30. november 2020]. I: StatPearls, [Internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021, jan-., Tilgængelig fra:, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Tilgået 31. maj 2022].
• 10. ACOG. Praksisbulletin nr. 183: postpartum blødning. Obstet Gynecol 2017; 130:e168-e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D m.fl. Aktiv versus forventet behandling for kvinder i den tredje fase af fødslen. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S m.fl. Redder liv, forbedrer mødres pleje: Erfaringer lært til at informere fødselspleje fra fortrolige undersøgelser af mødredødsfald og sygelighed i Storbritannien og Irland 2016-18. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford 2020: s. 36-42.; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Obstetrisk analgesi og anæstesi. Averys sygdomme hos nyfødte (tiende udgave). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R m.fl. Ændringer i koagulation og fibrinolyse under normal graviditet. Øgede niveauer af prokoagulantia og reducerede niveauer af inhibitorer under graviditet inducerer en hyperkoagulerbar tilstand kombineret med en reaktiv fibrinolyse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR m.fl. Hæmostase under normal graviditet. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Hæmostatiske ændringer under graviditet. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Uterin atoni. [Opdateret 10. juli 2020]. I: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; jan.-2021. Tilgængelig fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Tilgået 12. maj 2022].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G m.fl. Behandling af primær postpartum blødning. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ m.fl.. Prævalens og risikofaktorer for alvorlig postpartumblødning: et retrospektivt kohortestudie. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, et al.. Risikofaktorer for alvorlig postpartumblødning: et case-control-studie. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Uafhængige risikofaktorer for blødning efter fødslen. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Idiopatiske polyhydramnioner: sværhedsgrad og perinatal morbiditet. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E m.fl.. Vurdering af risiko for postpartum blødning blandt kvinder med trombocytopeni: et kohortestudie [abstrakt]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Fødselsvarighed og risiko for alvorlig postpartumblødning: et case-control-studie. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D m.fl. Risikofaktorer for postpartum blødning: Kan vi forklare den nylige tidsmæssige stigning? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Risikofaktorer for tidlig postpartum blødning (PPH) ved den første vaginale fødsel og obstetriske resultater i efterfølgende graviditeter. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. von Willebrands sygdom og andre arvelige hæmostatiske faktormangler hos kvinder med en historie med postpartum blødning. Hæmofili 2020; 26:97-105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM m.fl. Nationalt partnerskab for mødres sikkerhed: konsensuspakke om obstetrisk blødning. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. Forebyggelse og behandling af postpartum blødning. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Hæmostatisk behandling af obstetrisk blødning. Anæstesi 2015; 70: (Suppl 1): 78–86. e27-8.