Bulløs pemfigoid.

Pemfigoid bullosa (synonymer: pemfigoid, parapemphigus, senil pemfigus, senil herpetiform dermatitis) er en autoimmun sygdom, der normalt udvikler sig hos personer over 60 år, herunder som paraneoplasi. Den kan forekomme hos børn. Pemfigoid er en godartet kronisk sygdom, hvis kliniske billede minder meget om pemphigus vulgaris, og det histologiske billede ligner dermatitis herpetiformis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager og patogenese af bulløs pemfigoid

I de senere år har undersøgelser vist, at autoimmune processer spiller en vigtig rolle i patogenesen af dermatose. Hos patienter med bulløs pemfigoid blev der fundet IgG-antistoffer, IgA-antistoffer mod basalmembranen, aflejring af IgG, sjældnere IgA, og C3-komponenten af komplement i basalmembranen i både huden og slimhinden i blodserum og blistervæske. Det blev fundet, at titeren af antistoffer og cirkulerende immunkomplekser i pemfigoid korrelerer med sygdommens aktivitet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patomorfologi af bulløs pemfigoid

I begyndelsen af processen dannes talrige vakuoler mellem basalcellernes cytoplasmatiske processer, som derefter smelter sammen og danner større subepidermale blærer på baggrund af et skarpt ødem i dermis. Blærelaget er uændret epidermis, hvis celler er strakte, men de intercellulære broer ikke beskadiges. Derefter opstår nekrose af epidermiscellerne. Den regenererende epidermis, der bevæger sig frem fra blærens kanter, indfanger gradvist dens bund, hvorved blæren bliver intraepidermal, undertiden subkeratinøs. Inflammatoriske fænomener i dermis udtrykkes på forskellige måder. Hvis blærerne udviklede sig på uændret hud, er infiltraterne placeret perivaskulært. Hvis blærerne dannes på baggrund af en inflammatorisk proces, er infiltraterne i dermis meget massive. Infiltratets sammensætning er polymorf, men hovedsageligt lymfocytter med en blanding af neutrofiler og især eosinofiler, som også kan findes i blærens indhold blandt fibrintrådene, dominerer. Under en immunomorfologisk undersøgelse af infiltraterne fandt MS Nester et al. (1987) et stort antal T-lymfocytter i læsionerne, herunder T-hjælpere og T-suppressorer, makrofager og intraepidermale makrofier. En sådan sammensætning af infiltratet indikerer rollen af cellulære immunreaktioner i dannelsen af blister med involvering af makrofager i processen. Elektronmikroskopisk undersøgelse af læsionerne på forskellige stadier af processen viste, at der i de tidligste stadier observeres ødem i den øvre dermis, og der dannes små vakuoler mellem basalcellerne inde i basalmembranzonen. Senere udvider rummet mellem basalcellernes plasmamembran og basalpladen, som er bunden af blisteren, sig. Derefter fortykkes det delvist og kollapser. Når basalcellernes udløbere kommer i kontakt med cellerne i dermisfiltratet, trænger eosinofile granulocytter ind i epidermis og henfalder i den. I 40% af tilfældene observeres eosinofil spongiose ved tilstedeværelsen af en kemotaktisk faktor i vesikulærvæsken. I 50% af tilfældene detekteres globulære legemer i basalmembranzonen, som histologisk, ultrastrukturelt og immunologisk ikke adskiller sig fra dem ved lichen planus, lupus erythematosus, dermatomyositis og andre dermatoser. Ved hjælp af metoden med direkte immunofluorescens fandt J. Horiguchi et al. (1985) immunoglobuliner G og M, C3-komponenter af komplement og fibrin i dem. Destruktivt ændrede epitelceller i blærehætten deltager i oprindelsen af disse legemer.

Det er ikke vanskeligt at differentiere denne sygdom fra almindelig pemfigus, selv ved intraepidermal lokalisering af blærer. Pemfigus er karakteriseret ved primære forandringer i epidermis, hvor der dannes akantolytiske blærer, mens der ved pemfigoid ikke er akantolyse, og forandringerne i epidermis er sekundære. Det er meget vanskeligt, ofte umuligt, at skelne mellem buløs pemfigoid og sygdomme med subepidermal lokalisering af blærer. Blærer, der har udviklet sig på en ikke-inflammatorisk basis, indeholder muligvis ikke eosinofile granulocytter, og de er derfor vanskelige at skelne fra blærer ved buløs epidermolyse eller sen kutan porfyri. Blærer, der har udviklet sig på en inflammatorisk basis, er meget vanskelige at skelne fra blærer ved benign pemfigoid af slimhinderne og herpetiform dermatitis. Ved benign pemfigoid af slimhinderne observeres et mere intenst udslæt af blærer på dem end ved pemfigoid. I modsætning til herpetiform dermatitis har buløs pemfigoid ikke papillære mikroabscesser, der efterfølgende danner multilokære blærer. Bulløs pemfigoid adskiller sig fra multiform ekssudativ erytem ved fravær af perivaskulært placerede eosinofile granulonitter placeret nær de dermale papiller, infiltratets mononukleære natur nær den dermoepidermale overgang og tidlige epidermale forandringer i form af spongiose, exocytose og nekrobiose. I alle vanskelige tilfælde er immunofluorescensdiagnostik nødvendig.

Histogenese af bulløs pemfigoid

Pemfigoid er, ligesom pemfigus, en autoimmun dermatose. Antistoffer i denne sygdom er rettet mod to antigener - BPAg1 og BPAg2. BPAg1-antigenet er placeret i hemidesmosomernes bindingssteder i keratinocytterne i basallaget, BPAg2-antigenet er også placeret i hemidesmosomregionen og dannes formodentlig af type XII-kollagen.

Immunoelektronmikroskopisk undersøgelse ved hjælp af peroxidase-antiperoxidase-metoden viste lokalisering af IgG-, C3- og C4-komponenter af komplementet i lamina lucida i basalmembranen og den nedre overflade af basale epitelceller. Derudover findes C3-komponenten af komplementet på den anden side af basalmembranen - i de øvre dele af dermis. I nogle tilfælde findes IgM-aflejringer. Cirkulerende antistoffer mod basalmembranzonen observeres i 70-80% af tilfældene, hvilket er patognomonisk for pemfigoid. Der findes en række værker, der viser dynamikken i immunomorfologiske ændringer i huden på stederne for dannelse af blister. Således opdagede I. Carlo et al. (1979) ved at studere huden nær læsionen beta1-lobulin, et plasmaprotein, der regulerer den biologiske aktivitet af C3-komponenten af komplementet; i området omkring basalmembranen identificerede de sammen med C3-komponenten af komplementet immunoglobulin GT Nishikawa et al. (1980) fandt antistoffer mod basalceller i de intercellulære rum.

Enzymer udskilt af infiltratceller spiller også en rolle i blærens histogenese. Det er blevet fundet, at eosinofiler og makrofager akkumuleres nær basalmembranen, derefter migrerer gennem den, akkumuleres i lamina lucida og mellemrummene mellem basalcellerne og basalmembranzonen. Derudover forekommer der som reaktion på komplementaktivering udtalt degranulering af mastceller. Enzymer udskilt af disse celler forårsager vævsnedbrydning og deltager således i blæredannelsen.

Histopatologi

Histologisk adskilles epidermis fra dermis og danner en subepidermal blister. Akantolyse observeres ikke. Som følge af tidlig regenerering af bunden af blisteren og dens perifere del bliver den subepidermale blister intraepidermal. Blisterindholdet består af histiocytter, lymfocytter med en blanding af eosinofiler.

Bunden af blisteren er dækket af et tykt lag leukocytter og fibrin. Dermis er ødematøs, diffust infiltreret og består af histiocytiske elementer, lymfocytter, antallet af eosinofiler varierer.

Karrene er dilaterede, deres endotel er ødematøst. På grund af manglende akantolyse er Tzanck-celler fraværende i smear-aftryk. Placeringen af IgG og komplementets C3-komponent langs basalmembranen er noteret.

Symptomer på bulløs pemfigoid

Sygdommen forekommer normalt hos personer af begge køn over 60 år, men kan observeres i alle aldre. Det vigtigste kliniske tegn er tilstedeværelsen af spændte blærer, der opstår på en erythemato-ødematøs baggrund, sjældnere på uændret hud og overvejende lokaliseret på maven, ekstremiteterne, i hudfolder, i 1/3 af tilfældene på mundhulens slimhinde. Lokale foci observeres. Nikolskys symptom er negativt, Tzanck-celler detekteres ikke. I nogle tilfælde kan polymorfi af udslættet, ardannelse observeres, hovedsageligt i benign pemfigoid i slimhinderne og i lokal arrdannelse pemfigoid. Der er observationer af en kombination af ardannelser og udbredte bulløse udslæt hos børn med IgA-aflejring i den dermoepilemale zone på baggrund af lave titere af IgA-antistoffer mod basalmembranen, hvilket fortolkes som ardannelse pemfigoid hos børn med lineære IgA-aflejringer, hvis kombinationer af denne proces med en anden patologi udelukkes. Sygdommen begynder med forekomsten af blærer på erytematøse eller erytematøs-urtikarielle pletter, sjældent - på udadvendt uændret hud. Blærerne er normalt placeret symmetrisk, herpetiforme udslæt ses sjældent. Blærer fra 1 til 3 cm i størrelse har en rund eller halvkugleformet form, fyldt med gennemsigtigt serøs indhold, som derefter kan blive purulent eller hæmoragisk. På grund af det tætte lag er de meget modstandsdygtige over for traumer og ligner klinisk herpetiform dermatitis. Store blærer er nogle gange ikke så spændte og ligner udadtil meget dem, der findes i almindelig pemphigus. Samtidig med blærerne optræder små og store urtikarielle udslæt af lyserød-rød eller stillestående-rød farve. Dette er især mærkbart i det øjeblik, processen spreder sig, når erytematøse fænomener omkring blærerne går tilbage eller kan forsvinde helt. Efter åbning af blærerne dannes let fugtige lyserød-røde erosioner, som hurtigt epiteliserer, nogle gange når selv skorper ikke at danne sig på overfladen. En stigning i størrelsen af erosioner observeres som regel ikke, men nogle gange ses deres perifere vækst. Foretrukne steder for blærer er hudfolder, underarme, skuldrenes indre overflade, torsoen, lårenes indre overflade. Skader på slimhinderne er ukarakteristiske, men de erosioner, der dannes på slimhinden i mundhulen eller vagina, er klinisk svarende til erosioner ved almindelig pemphigus.

Subjektivt ledsages udslættet af let kløe, sjældent kløe, smerter og feber. I alvorlige og udbredte tilfælde, såvel som hos ældre og afmagrede patienter, observeres appetitløshed, generel svaghed, vægttab og undertiden død. Sygdommen varer længe, og perioder med remission veksler med perioder med tilbagefald.

Sygdomsforløbet er kronisk, prognosen er meget mere gunstig end med pemphigus.

Differentialdiagnose

Bulløs pemfigoid bør skelnes fra ægte pemfigus, Dührings dermatitis herpetiformis, erythema multiforme exsudativ osv.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling af bulløs pemfigoid

Terapien afhænger af processens sværhedsgrad og forekomst. Terapien bør være omfattende og individuel. Det primære terapeutiske middel er glukokortikosteroider, som ordineres med en hastighed på 40-80 mg prednisolon pr. dag med en gradvis reduktion. Højere doser af lægemidlet kan ordineres. Opmuntrende resultater observeres ved brug af immunsuppressive midler (cyclosporin A) og cytostatika (methotrexat, azathioprin, cyclophosphamid). Der er rapporter om høj terapeutisk effekt ved at kombinere glukokortikosteroider med methotrexat, azathioprin eller plasmaferese. For at øge effektiviteten af terapien ordineres kortikosteroider samtidig med systemiske enzymer (phlogenzym, wobenzym). Dosis afhænger af sygdommens sværhedsgrad og er i gennemsnit 2 tabletter 2-3 gange dagligt. Anilinfarvestoffer, cremer, salver indeholdende glukokortikosteroider anvendes udvortes.