Dührings dermatitis herpetiformis

Dermatitis herpetiformis Duhring (synonymer: Duhrings sygdom, herpes pemphigoid osv.) tilhører gruppen af herpetiforme dermatoser.

Denne gruppe af sygdomme omfatter dermatoser, der er forskellige i ætiologi og patogenese, men ens i kliniske og morfologiske manifestationer af udslæt, som er karakteriseret ved en herpetiform gruppering af udslæt. Ud over Dührings herpetiforme dermatitis omfatter denne gruppe også graviditetsherpes og subcorneal pustulose.

Navnet på denne sygdom blev givet af dermatologen Duhring fra Philadelphia i 1884. I dag er sygdommen ikke sjælden og forekommer hos mennesker i alle aldersgrupper. Mænd bliver syge oftere end kvinder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager og patogenese af dermatitis herpetiformis Dühring

Årsagerne til og patogenesen af sygdommen er stadig uklare den dag i dag. Dührings dermatitis herpetiformis betragtes som en polysystemisk sygdom af autoimmun oprindelse. Sygdommens polysystemiske natur bekræftes af, at tegnene på enteropati skyldes øget følsomhed over for gluten, især gluten, der findes i kornproteiner. I denne henseende fører ordination af en glutenfri diæt til terapeutiske formål til både klinisk forbedring og normalisering af tyndtarmslimhinden. Påvisning af IgA-antistoffer i det papillære lag af dermis eller langs basalmembranen af cirkulerende immunkomplekser i blodserum indikerer dermatosens autoimmune natur. Nogle dermatologer mener, at arvelig prædisposition, øget følsomhed over for jod, nedsat antioxidantaktivitet, især SH-grupper osv., er af stor betydning for udviklingen af dermatose. I nogle tilfælde betragtes Dührings sygdom som en paraneoplastisk proces.

De fleste forfattere klassificerer Dührings dermatitis herpetiformis som en autoimmun sygdom med tilstedeværelsen af IgA-antistoffer mod strukturelle komponenter i de dermale papiller nær basalmembranen. VV Serov (1982) anser dermatitis herpetiformis for at være en immunkomplekssygdom forårsaget af forskellige eksogene antigener. Indirekte bekræftes den immunologiske natur af dermatitis herpetiformis af dens kombination med andre autoimmune processer. Gluten enteropatiens rolle i sygdommens udvikling er indikeret. Afhængigt af arten af IgA-aflejring (granulær eller fibrillær) på spidserne af de dermale papiller eller lineær langs basalmembranen skelnes der mellem to varianter af denne dermatose. Granulære aflejringer dominerer og forekommer i 85-95% af tilfældene. Ifølge S. Jablonska og T. Chorzelsky (1979) er den granulære type IgA-aflejring karakteristisk for patienter, der lider af gluten enteropati.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Histopatologi af Dührings dermatitis herpetiformis

En blister ses under epidermis, som dannes som følge af adskillelse af epidermis fra dermis under påvirkning af ødem i TSH i den øvre del af selve huden. Epidermis over blisteren er uændret. Blisteren er afrundet og indeholder et betydeligt antal eosinofiler. IgA detekteres i den dermo-epidermale zone eller i det papillære lag af dermis.

Patomorfologi af Dührings dermatitis herpetiformis

Et typisk billede af herpetiform dermatitis observeres i de erytematøse elementer af udslættet i de tidlige stadier af processen, hvilket udtrykkes i akkumulering af neutrofile granulocytter med en blanding af eosinofile i området omkring toppen af de dermale papiller, med en stigning i antallet af mikroabscesser, hvoraf der dannes. I sidstnævnte akkumuleres fibrin, udover neutrofile og eosinofile granulocytter; papillernes væv i disse områder undergår nekrose. Interpapillære udvækster af epidermis forbliver fastgjort til dermis, hvilket resulterer i, at blærerne er flerkammerede. Efter et par dage forstyrres forbindelsen mellem de epidermale udvækster og dermis, blærerne øges, bliver enkeltkammerede og klinisk udtalte. Meget ofte kan papillære mikroabscesser, der er karakteristiske for denne sygdom, ses histologisk langs periferien af en enkeltkammeret blister. Nogle gange i længe eksisterende foci, på grund af regenerering af epidermis, der gradvist dækker bunden af blærerne, stiger de højere, bliver intraepidermale og kan placeres i de torntærte og hornede lag. I de subepidermale dele af dermis er et moderat inflammatorisk infiltrat af neutrofile og eosinofile granulocytter synligt, blandt dem er der mange ødelagte kerner, der danner det såkaldte nukleare støv. I de nedre dele af dermis - perivaskulære infiltrater bestående af mononukleære elementer med en blanding af neutrofile granulocytter. Ovennævnte tegn detekteres ikke altid i biopsiprøver. Ifølge B. Connor et al. (1972) forekommer papillære abscesser således i 50%, subepidermale blærer - i 61%, "nukleart støv" i de øvre dele af dermis - i 77% af tilfældene.

Histogenese

Mekanismen bag blæredannelse er uklar. Direkte immunofluorescenstest ved denne sygdom afslører IgA-aflejringer i den dermoepidermale overgang på upåvirket hud og i erytematøse foci i begyndelsen af processen, primært ved toppen af de dermale papiller og også indeni dem. I nogle tilfælde observeres IgG-aflejring, sjældnere IgM. Antithyroid-antistoffer, antistoffer mod gastriske parietalceller og IgA-nefropati er også blevet påvist. I de senere år er betydningen af antistoffer mod gliadin, reticulin og glatmuskelendomysium blevet undersøgt. Specificiteten af IgA over for gliadin er blevet vist, men deres hyppighed ved herpetiform dermatitis er lav, derfor har de ingen diagnostisk værdi. Følsomhed og specificitet af antireticulin-antistoffer og antistoffer mod endomysium er blevet fastslået. Hos de fleste patienter fremkaldes produktionen af antistoffer (IgA) af glutenantigenet, som findes i gluten i mel og kornprodukter, der følger med fødevarer; det forårsager også enteropati, der er karakteristisk for sygdommen. Der er en association af sygdommen med nogle antigener i HLA-systemet: HLA-B8, DR3 osv. HLA-B8/D3-haplotypen findes hos patienter med Dührings dermatitis herpetiformis flere gange oftere end i kontrolgruppen.

Hos 25-35% af patienter med Dührings dermatitis herpetiformis påvises cirkulerende immunkomplekser, hvilket giver grundlag for at klassificere denne sygdom som en immunkomplekssygdom.

Symptomer på dermatitis herpetiformis Dühring

For det meste bliver midaldrende og ældre mennesker syge, og sjældnere børn.

Sygdommens kliniske manifestationer er polymorfe, der er erythemato-edematøse (urtikarielignende), papuløse, papulovesikulære, vesikulære og, sjældnere (primært hos ældre), bulløse udslæt ledsaget af svie og kløe. Udslættet er ofte placeret symmetrisk på huden på ekstremiteterne, hovedsageligt i området omkring store led, skuldre og balder. En tendens til gruppering er karakteristisk, udvikling af hyperpigmentering på stederne med regresseret udslæt er typisk. Atypiske (eksematoid, trichophytoid, strofuloid osv.), blandede (med tegn på Dührings herpetiforme dermatitis og pemfigoid) kliniske varianter er beskrevet, petechial-ekkymotisk purpura lokaliseret på huden på håndfladerne er også mulig. I atypiske tilfælde, såvel som når processen udvikler sig hos ældre, skal paraneoplasi udelukkes. Nikolskys symptom er negativt, følsomheden over for jodpræparater er øget. Mange eosinofiler findes i blodet og indholdet af blærerne. Sygdomsforløbet er langt, cyklisk, med remissioner og paroxysmale eksacerbationer. Slimhinderne påvirkes sjældnere end ved pemphigus, hovedsageligt ved IgA-lineær bulløs dermatitis, som betragtes som en lignende proces som den klassiske Dührings dermatitis herpetiformis. Et kendetegn ved tilfælde med en lineær arrangement af IgA er tilstedeværelsen af kliniske og morfologiske tegn på Dührings dermatitis herpetiformis og bulløs pemfigoid. Hos børn betegnes lignende manifestationer som en juvenil form for IgA-lineær dermatose, som ifølge M. Meurer et al. (1984) sandsynligvis er identisk med den tidligere beskrevne benigne bulløse dermatose hos børn.

Før udslættet begynder, oplever nogle patienter prodromale symptomer (generel utilpashed, feber, prikken i huden). Sygdommen er karakteriseret ved ægte polymorfi og er repræsenteret af erytematøse pletter, urtikarielle papler, vesikler, blærer og pustler. Afhængigt af overvejende elementer i læsionerne skelnes der mellem vesikulære, erytematøse, bulløse og pustulære typer af det kliniske forløb af Dührings dermatitis herpetiformis. Men nogle gange er udslættet monomorft.

Dermatose er karakteriseret ved forekomsten af udslæt på en erytematøs baggrund, men nogle gange på klinisk uændret hud. Udslættets elementer (pletter, urticaria-lignende papler, vesikler, blærer og pustler) adskiller sig fra lignende udslæt i andre dermatoser. Runde erytematøse pletter er små i størrelse, har en glat overflade og klare grænser. Urticaria-lignende elementer og papler har bizarre og buede konturer med klare grænser af lyserød-rød farve. Ekskoriationer, hæmoragiske skorper og skæl er synlige på overfladen af pletter, urticaria-lignende elementer og papler. Små blærer (0,2-0,5 cm i diameter) vises på en ødematøs erytematøs base og har en udtalt tendens til herpetiform arrangement (det andet karakteristiske træk), et spændt lag og gennemsigtigt indhold, som med tiden bliver uklart og kan blive purulent. Der er en vesikulær form for dermatose. Blærernes størrelse er fra 0,5 til 2 cm eller mere. Blærernes dække er tæt og tykt, så de sprænger ikke så hurtigt. De optræder normalt på en erytematøs, let ødematøs baggrund, men kan udvikle sig på udadtil uændret hud. Indholdet af blærerne er normalt gennemsigtigt, sjældent hæmoragisk, og hvis det er inficeret, purulent. En kombination af bulløse og vesikulære former af sygdommen ses ofte. Ved åbning danner blærerne erosioner med en vædende overflade, langs hvis periferi rester af blærernes dække og blærer er synlige. Blærerne har normalt ikke tendens til at vokse perifert. Skorper dannes på overfladen af erosionen, hvorunder epitelisering sker hurtigt og efterlader områder med hyperpigmentering. Nikolskys symptom er negativt.

Det tredje karakteristiske træk ved Dührings dermatitis herpetiformis er tilstedeværelsen af intens kløe og svie, især ved sygdommens begyndelse.

Sygdommen opstår i anfald, dvs. den vender tilbage med forskellige intervaller. Nogle gange, i de mest alvorlige tilfælde, varer udslættene permanent i lang tid og forsvinder ikke, selv under påvirkning af terapien. Den dominerende lokalisering af udslættet er ekstremiteternes strækflader, området omkring skulderbladene, balderne, korsbenet, men processen kan også påvirke enhver del af kroppen.

Slimhindelæsioner er ikke typiske. I sjældne tilfælde observeres vesikulært-bulløse elementer. I dette tilfælde er overfladiske erosioner af uregelmæssig form synlige, langs hvis omkreds der er fragmenter af vesikeldæksler.

Ved Dührings sygdom er hud- og intern test med kaliumiodid (Jaddason-test) af stor diagnostisk værdi. Eosinofili påvises i blod og cystisk væske. Akantolytiske celler er altid fraværende.

Herpetiform dermatitis hos gravide kvinder (herpes gestationis, graviditetsherpes) begynder normalt i 3.-4. måned af graviditeten, men nogle gange efter fødslen. Små kegleformede vesikulære eller pustulære elementer optræder på huden på kroppen og lemmerne på baggrund af erytematøse-urtikarielle pletter. Generaliseret kløe og udbredte erytematøse-vesikulære udslæt observeres normalt, ledsaget af mere eller mindre udtalte generelle symptomer. Blærerne smelter sammen, åbner sig, og deres indhold tørrer op til skorper. Nogle gange kan der findes blærer med et tæt lag. Slimhinder påvirkes sjældent. Tilbagefald af sygdommen ses under den næste graviditet.

I klinisk praksis observeres lokaliseret herpetiform dermatitis eller herpetiform dermatitis af Cottini-typen sjældent. Den patologiske hudproces er lokaliseret i albue- og knæområdet, undertiden i korsbenet.

Diagnose af dermatitis herpetiformis duhring

Sygdommen bør skelnes fra den bulløse variant af erythema multiforme exudativ, bulløs pemfigoid, forskellige former for akantolytisk pemfigus, bulløs toxicoderma, den vesikulære variant af Dariers centrifugale erytem osv.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling af dermatitis herpetiformis Dühring

For det første er det nødvendigt at følge en diæt: udelukke glutenrige fødevarer fra kosten. Behandlingen afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Diaminodiphenylsulfon (dapson, diucifon) ordineres oralt med 0,05-0,1 g 2 gange dagligt i 5-6 dage med et tre-dages interval. I alvorlige tilfælde anbefales glukokortikosteroider oralt. Dosis afhænger af patientens tilstand og det kliniske billede af dermatosen (i gennemsnit ordineres 40-60 mg/dag). Anilinfarvestoffer og kortikosteroidsalver anvendes udvortes.