Ægte vesikler: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Ægte pemphigus (pemphigus) (synonym: akantolytisk pemphigus) er en alvorlig kronisk tilbagevendende autoimmun sygdom i hud og slimhinder, hvis morfologiske grundlag er akantolyseprocessen - en krænkelse af forbindelserne mellem epidermis celler. Blærer opstår som følge af akantolyse. Mekanismen for immunforstyrrelser er ikke fuldt ud fastslået.

Pemphigus rammer mennesker af alle nationaliteter, men er mere almindelig blandt jøder. Sygdommen er også ofte registreret blandt middelhavsfolk (grækere, arabere, italienere osv.) i det østlige Indien. En sådan hyppig forekomst af pemphigus kan muligvis forklares med blodsbeslægtede ægteskaber, som er tilladt i nogle nationaliteter. Det meste af den videnskabelige litteratur, der er dedikeret til problemet med pemphigus, indikerer udbredelsen af denne dermatose blandt kvinder.

Årsager og patogenese af ægte pemphigus

Trods adskillige undersøgelser er ætiologien og patogenesen af pemphigus fortsat ukendt. Der findes mange teorier, der forklarer sygdommens oprindelse: teorien om klorbinding, teorien om toksisk oprindelse, teorien om cytologiske anomalier, teorien om neurogen oprindelse, teorien om endokrin oprindelse, teorien om enzymatisk oprindelse, teorien om autoimmun oprindelse osv. Mange eksisterende teorier er dog forældede og har kun historisk betydning.

Baseret på de nuværende immunologiske data er pemphigus en autoimmun sygdom, selvom årsagerne til immunsystemets dysfunktion i denne patologi forbliver uklare. Det er muligt, at immunsystemet ændrer sig under påvirkning af eksogene faktorer i nærvær af genetiske træk ved immunsystemet.

Dataene fra studier af cellulær immunitet er heterogene, og de viser en stigning i IgG, autoantistoffer i blodserum, et fald i T-celleimmunitet og et fald i den proliferative respons på T-cellemitogener såsom concanavalin A og phytohemagglutinin. De opnåede data er dog kun til stede hos patienter med en alvorlig og udbredt proces.

Der er forskel på produktionen af forskellige IgG hos patienter i sygdommens akutte fase og i remission. IgG1 og IgG4 dominerer hos patienter med eksacerbationer. Det blev fundet, at IgG-pemphigus-antistoffer fikserer både tidlige (Clq, C3 C4) og sene (C3-C9) komplementkomponenter. Tidlige komplementer kan præakkumuleres i keratinocytmembranen, hvilket fører til aktivering af sene komplementer under påvirkning af pemphigus-IgG. I dette tilfælde dannes et kompleks, der forstyrrer permeabiliteten af keratinocytmembranerne.

Autoantistoffer i blodserumet hos patienter med pemphigus er rettet mod antigener fra det intercellulære adhæsive stof (desmosomer) i det stratificerede pladeepitel, hvilket korrelerer med sygdomsaktivitet.

I øjeblikket kendes tre repræsentanter for desmogleinklassen (Dcr). Disse er desmoglein-1 (Dcr1), desmoglein-2 (Dcr2) og desmoglein-3 (Dcr3). Alle er kodet af gener placeret på kromosom 18, hvilket bekræfter deres slægtskab. Elektronmikroskopiske undersøgelser har vist lokaliseringen af både Dcr1 og Dcr3 i desmosomer. Begge desmogleiner er godt repræsenteret i stratificeret pladeepitel og er forbundet med disulfidbindinger med plakoglobuliner, proteiner i desmosomale plaques. Dcr2 er det mest almindelige desmosomale protein og er lokaliseret i desmosomer i ikke-epiteliale celler.

Immunhistokemiske undersøgelser har vist, at Dcr1 er et antigen for pemphigus foliaceus, og Dcr3 for pemphigus vulgaris. Denne tilgang til patogenesen af pemphigus giver os mulighed for kategorisk at fastslå, at der kun findes to former: vulgaris og pemphigus foliaceus (overfladisk). Alle andre former er deres varianter.

Symptomer på ægte pemphigus

Klinisk er akantolytisk pemphigus opdelt i almindelig, vegetativ, foliaceøs og erytematøs (seboroisk eller Senier-Usher syndrom).

Pemphigus vulgaris er karakteriseret ved et udslæt af slappe blærer, normalt placeret på uændret hud og slimhinder, med gennemsigtigt indhold. Blærerne åbner sig hurtigt og danner smertefulde erosioner med en rød, våd overflade, der tiltager selv ved let traume. Ved friktion kan erosioner også forekomme på udadtil uændret hud, især nær blærerne (Nikolskys symptom). Udslættet kan være placeret på ethvert område af huden, men oftest påvirkes slimhinder, hudfolder og områder, der er udsat for traumer. Hos cirka 60% af patienterne begynder processen i mundhulen og kan i lang tid være begrænset til dette område og ligne stomatitis. Isolerede læsioner, undertiden med vegetation, hyperkeratose, især hos børn, ofte med betydelige ligheder med impetigo, seborrheisk dermatitis, pink lichen, bulløs multiform exudativ erytem og andre dermatoser, kan også være på huden. Til diagnostiske formål undersøges i sådanne tilfælde udtværinger fra erosive overflader for at detektere akantolytiske celler, og en immunomorfologisk undersøgelse udføres for at identificere immunkomplekser i epidermis.

Blandede former med træk af pemphigus og pemphigoid beskrives, såvel som varianter der ligner Dührings dermatitis herpetiformis. Sygdommen udvikler sig i middelalderen og alderdommen, selvom den også kan observeres hos børn.

Vulgær (almindelig) pemphigus er normalt akut og begynder hos de fleste patienter (mere end 60% af tilfældene) med læsioner i mundslimhinden, hvilket er det eneste symptom på sygdommen i lang tid. Det er muligt, at sygdommen begynder med læsioner i slimhinden i kønsorganerne, larynx og luftrør. I starten opstår der enkelte eller få blærer, ofte placeret i den retromalare region, på tungens laterale overflade. Under påvirkning af mad eller tænder åbner det tynde og slappe lag af blærerne sig hurtigt, og der blotlægges klare røde erosioner, langs hvis periferi man nogle gange kan se fragmenter af blærernes lag. Eroderede områder af mundslimhinden er meget smertefulde: patienter kan ikke tygge og synke mad, der er udtalt savlen, dybe revner i mundvigene, hvilket forhindrer den i at åbne sig. Patienter med læsioner i mundslimhinden konsulterer nogle gange en tandlæge og modtager behandling for stomatitis i lang tid. Efter 3-6 måneder opstår der isolerede blærer på huden, og efterhånden som processen skrider frem, begynder generaliseringen af processen. Pemphigus er karakteriseret ved forekomsten af slappe blærer (et monomorft udslæt) på tilsyneladende uændret, sjældent erytromatøs hud. Blærerne kan være små eller store, med serøs og efter et stykke tid uklar, undertiden hæmoragisk indhold. Med tiden har blærerne en tendens til at vokse perifert og smelte sammen og danne store, buede foci. Efter et stykke tid tørrer indholdet af blærerne ud og danner gullige skorper, som falder af og efterlader hyperpigmenterede sekundære pletter. Hvis blærens hætte er beskadiget, dannes der klare røde, smertefulde erosioner med en saftig rød bund, der adskiller tykt ekssudat, langs hvis periferi der er fragmenter af blærens hætte. I denne periode er Nikolskys symptom næsten altid positivt (ikke kun i umiddelbar nærhed af læsionen, men også på områder med udadtil uændret hud). Kernen i dette fænomen er afløsningen af klinisk uændret epidermis med glidende tryk på dens overflade. En modifikation af Nikolskys symptom er Asboe-Hansen-fænomenet: Når man trykker med en finger på forsiden af en uåbnet blister, øges dens område på grund af akantolyse.

"Pære"-fænomenet blev beskrevet af N.D. Sheklakov (1961): Under vægten af væsken, der akkumuleres i blæren med udtalt akantolyse, øges arealet af dens base, og blæren antager en pæreformet form. Patienternes bevægelse er begrænset på grund af erosionens smerte.

Blærer kan forekomme på en ødematøs og erytematøs baggrund og har tendens til at klynge sig sammen. Det menes, at blærer ved almindelig pemphigus forekommer på uændret hud, og det kliniske billede ligner det ved Dührings dermatitis herpetiformis. I sådanne tilfælde taler vi om herpetiform pemphigus. Litteraturen angiver følgende kliniske, histologiske og immunomorfologiske kriterier for herpetiform pemphigus som en variant af almindelig pemphigus:

• herpetiform natur af udslæt, ledsaget af brændende og kløende;
• suprabasal og subkorneal akantolyse med dannelse af intraepidermale blærer;
• påvisning af IgG i epidermis intercellulære rum.

Senere, sammen med herpetiforme udslæt, udvikler patienterne i stigende grad store, slappe blærer på udadtil uændret hud, og det kliniske billede får de klassiske træk, der er karakteristiske for pemphigus vulgaris.

Erosioner epiteliseres langsomt, og efter heling af foci på slimhinder og bindehinde er der ingen ar. I tilfælde af sekundær infektion eller involvering af basalmembranen i den patologiske proces dannes områder med ardannelse eller ar på stedet for tidligere læsioner. Generalisering af processen ledsages ofte af forværring af patienternes generelle tilstand, utilpashed, svaghed, søvnløshed, forhøjet kropstemperatur og undertiden feber. Hvis behandling ikke udføres, dør patienterne af sekundær infektion eller kakeksi.

Histopatologi. Læsionerne viser tab af intercellulære broer, akantose og dannelse af intraepidermale hulrum i de dybe lag af epidermis. Blærerne indeholder runde akantolytiske Tzanck-celler. IgG-antistoffer detekteres i de intercellulære rum i epidermis.

Histogenese. Akantolyse er baseret på ændringer i det cementerende stof, som er i direkte kontakt med det ydre lag af plasmamembranen i epitelceller og i større mængder i desmosomer. Det er blevet fastslået, at immunforstyrrelser spiller en væsentlig rolle i den primære skade på det cementerende stof. Direkte immunofluorescens afslørede IgG-antistoffer i huden, lokaliseret i epidermis' intercellulære rum. Indirekte immunofluorescens afslørede antistoffer mod komponenter af det intercellulære cementerende stof i epidermis, når det blev behandlet med luminescerende humant anti-IgG-serum. C3-komponenten af komplement blev også påvist, hvilket gør det muligt at klassificere denne sygdom som en immunkomplekssygdom.

Mekanismerne bag immunforstyrrelser ved pemphigus er endnu ikke fastslået. Det menes, at den primære patogenetiske rolle tilhører antigenet mod desmoglein III, der cirkulerer i blodet, hvilket er et glykoprotein i et kompleks med plakoglobin og er en mediator af cellulær adhæsion i desmosomområdet. Det antages, at starten af antigen-antistof-reaktionen, der fremmer acantholyse, forudgås af aktivering af proteaser og plasminogenaktivator. Ved hjælp af immunkemisk analyse af epidermale antigener identificerede EP Matushevskaya (1996) et tidligere uundersøgt antigen - vandopløseligt globulin i huden a2-BGK. Derudover blev to specifikke proteiner a2-GPVP-130 og a2-GPLP-160, forbundet med henholdsvis de almindelige og foliaceous former for pemphigus, fundet i blistervæsken. Skader på immunsystemet på forskellige niveauer, herunder thymus og hud, en mulig rolle af genetiske faktorer antydet af familiære tilfælde af sygdommen, og data om øget detektion af nogle vævskompatibilitetsantigener er indikeret. Især er en sammenhæng mellem sygdommen og HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 og BW38 blevet fastslået. Det menes, at bærere af DRw6-serotypen har en 2,5 gange øget risiko for at udvikle sygdommen, og prædisposition for pemphigus er forbundet med bindingsligevægt med DQw3- og DQwl-allelerne på DQ-locuset. En ny allel (PV6beta) af samme locus er blevet opdaget, og en test med PV6beta-allelspecifik oligonukleotid er blevet foreslået til diagnosticering af sygdommen i tidlige stadier eller i atypiske tilfælde. Viral infektions rolle er ikke blevet bevist. Primært ændrer B-celleimmuniteten sig, men med et langt forløb udvikles også en T-celledefekt. Utilstrækkelig interleukin-2-syntese er blevet påvist. Vegeterende pemphigus er karakteriseret ved tilstedeværelsen af papillomatøs-verrukøs vækst i erosionsområdet, primært lokaliseret i hudfolderne og periorifikalt. Hos nogle patienter kan læsionerne ligne dem ved vegeterende pyodermi på grund af forekomsten af vegetation med pustulære elementer (vegeterende pemphigus af Hallopeau). Det differentialdiagnostiske tegn i sådanne tilfælde er detektion ved direkte immunofluorescens af IgG, som danner immunkomplekser med antigenet i epidermis. Vegeterende pemphigus af denne type forløber mere gunstigt end den klassiske Neumann-variant.

Patomorfologi. Akantose med forlængelse af epidermale udvækster og dermale papiller og proliferation af epitelceller i epitelstrengen. I området med vorteagtige vegetationer - akantose, papillomatose, intraepidermale abscesser indeholdende eosinofile granulocytter. Tilstedeværelsen af disse abscesser er karakteristisk for vegetativ pemphigus. Ved Hallopeau-typen, i foci der repræsenterer blærer-pustler, observeres akantolyse med dannelse af små suprabasale slidser omkring pustlerne. Hulrummene er fyldt med eosinofile granulocytter og akantolytiske celler.

For at sikre korrekt diagnose er det nødvendigt at biopsiere huden fra læsionen med friske, helst små blærer. Tidlige tegn på pemphigus er intercellulært ødem i epidermis og ødelæggelse af intercellulære broer (desmosomer) i de nedre dele af Malpighi-laget. Som følge af tabet af kommunikation mellem epitelcellerne (akantolyse) dannes der først revner og derefter blærer, primært lokaliseret suprabasalt. Næsecellerne, selvom de mister forbindelsen med hinanden, forbliver bundet til basalmembranen. Blærens hulrum indeholder som regel afrundede akantolytiske celler med store hyperkromatiske kerner og blegt farvet cytoplasma. Akantolyse kan også observeres i hårsækkenes epitelskeder, hvor der, ligesom i epidermis, dannes revner, primært over basallaget. I gamle blærer sker følgende: regenerering af epidermis, deres bund er dækket af flere lag epitelceller. På steder med afstødning af blæredækket er dens bund foret med celler fra basallaget. Under helingsprocessen ses proliferation af dermale papiller og forlængelse, undertiden betydelig, af epidermale udvækster. I disse tilfælde ligner det histologiske billede vegetativ pemphigus. Inflammatoriske forandringer i dermis kan være udtalte. Infiltratet består af eosinofile granulocytter, plasmaceller og lymfocytter.

Lignende ændringer findes på slimhinderne. Når mundhulens slimhinde er påvirket, er det meget vanskeligt at fjerne hele blisteren, så der anvendes udstrygningsaftryk til diagnose. I disse findes akantolytiske celler efter farvning ved hjælp af Romanovsky-Giemsa-metoden (Tzanck-test). Denne test supplerer dog kun, men erstatter på ingen måde, den histologiske undersøgelse. Elektronmikroskopisk undersøgelse af huden i blisterområdet og i klinisk uændrede områder af det afslørede store ændringer i området med intercellulære kontakter. I de indledende stadier af akantolyse blev der påvist ændringer i det intercellulære stof næsten i hele Malpighi-lagets længde, hvilket fører til tab af evnen til at danne desmosomale forbindelser. Celler, der har mistet deres forbindelse med hinanden, bliver afrundede, antallet af tonofilamenter i dem falder. De koncentreres omkring kernen, gennemgår derefter lyse og forsvinder.

Histogenesen for denne type pemphigus er den samme som for almindelig pemphigus.

Pemphigus foliaceus er karakteriseret ved blærernes overfladiske placering, hvilket resulterer i, at de er klinisk næppe synlige og hurtigt dækket af skællende skorper, ofte lagdelte på grund af den gentagne dannelse af blærer under dem. Processen er normalt generaliseret, i modsætning til almindelig pemphigus forekommer den med en inflammatorisk reaktion, hvilket giver læsionerne en lighed med eksfoliativ erythrodermi, psoriasis, seborrheisk dermatitis og andre dermatoser. Slimhinderne påvirkes sjældent. Nikolskys symptom er stærkt positivt, ved traumer opstår omfattende erosive overflader. Prognosen for denne form er mindre gunstig end for almindelig pemphigus.

Patomorfologi. I friske læsioner forekommer akantolyse normalt i det granulære lag eller direkte under det med dannelse af subcorneale blærer. Akantolyse kan forekomme både ved bunden og i blærens tag. Nogle gange kan de hornede og delvist granulære lag som følge af akantolyse adskilles uden dannelse af en blær. I periferien af kløften har epidermocytterne ikke desmosomer og har tendens til at adskilles, hvilket resulterer i, at kløfter også kan dannes i epidermis' midterste dele. Adskillelse af hele epidermis over det basale lag er mulig. I gamle læsioner med et mere godartet sygdomsforløb observeres normalt akantose, papillomatose og hyperkeratose, nogle gange med hyperkeratotiske propper i hårsækkenes mundinger. I områder med hyperkeratose kan der observeres pyknose med heterokromi af individuelle celler, der ligner "kornene" i udseende ved Dariers sygdom; i dermis er der et moderat udtalt infiltrat, undertiden med tilstedeværelsen af eosinofile granulocytter.

Histogenese. Dannelsen af en blister i pemphigus foliaceus er også baseret på akantolyse, som opstår som følge af en patologisk antigen-antistof-reaktion, men autoantistofferne er rettet mod et andet antigen end i de ovennævnte typer pemphigus, nemlig desmoglein I, en anden vigtig proteinkomponent i desmosomer i et kompleks med plakoglobin I. Derudover kan den såkaldte eosinofile spongiose, som detekteres i epidermis i de tidligste stadier af den patologiske proces, nogle gange før udviklingen af akantolyse, og som morfologisk ligner Duhrings herpetiforme dermatitis, spille en rolle i udviklingen af blister. Elektronmikroskopi i denne periode af sygdommen afslører opløst intercellulær cement og et reduceret antal desmosomer. Tonofilamenter er placeret perinukleært, som ved dyskeratose. I denne type pemphigus detekteres autoantistoffer identiske med dem i almindelig pemphigus i epidermis' intercellulære rum.

Vi betragter erytematøs pemphigus som en begrænset variant af foliaceous pemphigus, men der er en opfattelse af, at det er en uafhængig form for pemphigus eller en kombination af pemphigus med lupus erythematosus. Dette indikeres af kliniske og morfologiske tegn, der er karakteristiske for begge sygdomme. Læsionerne er hovedsageligt placeret på ryggen, brystet og i den interscapulare region. De har kliniske tegn på pemphigus (blærer), lupus erythematosus (erytem, undertiden atrofi) og seboroisk dermatitis (lagdannelse af skællende skorper) og kan også ligne impetigo, ekssudativ psoriasis. Nikolskys symptom er positivt, ændringer i slimhinderne observeres ofte.

Patomorfologi. Ændringerne ligner pemphigus foliaceus. Hos gamle elementer ses follikulær hyperkeratose med akantolyse og dyskeratose i det granulære lag. Med klinisk lighed adskiller lupus erythematosus sig kun histologisk fra erythematosus pemphigus. Akantolyse og lokalisering af blisteren i det granulære lag af epidermis, mindre inflammatoriske infiltrater i dermis hos erythematosus pemphigus adskiller den fra lupus erythematosus.

Histogenese. Ændringer i epidermis afsløret ved elektronmikroskopi ligner dem i pemphigus foliaceus, såvel som den autoimmune status. I denne sygdom afslører den direkte immunofluorescensmetode imidlertid luminescens af basalmembranen som følge af aflejring af immunoglobulin G i den, såvel som antinukleære antistoffer, hvilket er typisk for autoimmune sygdomme generelt. Th. Van Joost et al. (1984), der udførte en immunomorfologisk undersøgelse af seboroisk pemphigus, fandt, at patogenesen af denne sygdom skyldes en primær defekt i funktionen af T-suppressorer, udtrykt i hyperproduktion af autoantistoffer.

Differentialdiagnose. Pemphigus vulgaris skal skelnes fra andre former for ægte pemphigus, pemphigoid, Dührings sygdom og andre blæresygdomme.

I det kliniske forløb af vegetativ pemphigus skelnes der mellem klassiske (Neumann-type) og benigne (Gallopeau-type) former.

Symptomer. Ved Neumanns type opstår der pludselig slappe blærer, som ved den vulgære form, hvis låg hurtigt åbner sig og afslører klare røde erosioner af oval, rund eller uregelmæssig form, som har tendens til at vokse perifert. Udslæt optræder ofte omkring naturlige åbninger og i folder (inguino-femoral, intergluteal, axillær, under mælkekirtlerne, i navlestrengsområdet). Med tiden (på 5.-6. dag) dannes der saftige, små, klare røde vegetationer med en ildelugtende udflåd på overfladen af erosionerne. Antallet og størrelsen af vegetative erosioner øges. Pustler kan forekomme langs erosionens periferi. Nikolskys symptom er positivt hos de fleste patienter.

Ved benign vegetativ pemphigus (Gallopeau-typen) er læsionerne overvejende lokaliseret på intertriginøse områder af huden og sjældnere på slimhinderne i munden. Sygdomsforløbet er mere gunstigt. Denne form er altid ledsaget af pustulære og follikulære elementer, der smelter sammen til infiltrerede plaques med vegetationer.

Histopatologi. I sygdommens tidlige stadier ligner det histologiske billede i området med blærer og erosioner det, der observeres ved almindelig pemphigus. Papillomatøse og vorteagtige udvækster er karakteriseret ved papillomatose og akantose med intraepidermale abscesser bestående af eosinofile granulocytter. Immunomorfologiske undersøgelser i patienternes intercellulære rum i epidermis afslører IgG-aflejringer.

Differentialdiagnose. Neumanns pemphigus vegetans skal differentieres fra almindelig pemphigus, sekundær recidiverende syfilis, lægemiddelinduceret toksikodermi (iododerma, bromoderma), vegetativ form for follikulær dyskeratose Darier, kronisk familiær benign pemphigus Hailey-Hailey.

Pemphigus foliaceus er meget mindre almindelig end den almindelige type.

Symptomer. Pemphigus foliaceus har karakteristiske specifikke træk: udseendet af overfladiske, slappe blærer med et tyndt lag på uændret eller let overfølsom hud. Deres lag brister hurtigt selv ved let berøring eller under tryk fra blærvæsken. I dette tilfælde blotlægges saftige, klare røde erosioner med ekssudat, som hurtigt tørrer op til lagdelte, skællende skorper. Omfattende eroderede områder dækket af lagdelte skorper ligner eksfoliativ erythrodermi. Et vigtigt klinisk tegn på pemphigus foliaceus er den gentagne, undertiden kontinuerlige, dannelse af overfladiske blærer under skorperne på stedet for tidligere erosioner.

Nikolskys symptom (dette symptom blev først beskrevet i den bladformede form) er godt udtrykt både nær læsionerne og i fjerne områder af huden. Som i andre former er patienternes generelle tilstand forstyrret (kropstemperaturen stiger, sekundær infektion opstår, kakeksi udvikler sig).

Histopatologi. Histologisk viser pemphigus foliaceus akantolyse, normalt i det granulære lag eller under det (subcorneale fissurer), og akantolyse er udtalt. Der er et udtalt inflammatorisk infiltrat i dermis. IgG-antistoffer detekteres i epidermis' intercellulære rum.

Differentialdiagnose. Pemphigus foliaceus skal differentieres fra erythrodermi af forskellig oprindelse (sekundær erythrodermi, toxicodermi), almindelig pemphigus, Dührings dermatitis herpetiformis (blærende form), toksisk epidermal nekrolyse af erytematøs (seboroisk) pemphigus osv.

Erytematøs (seboroisk) pemphigus (Senier-Usher syndrom) er en af varianterne af ægte pemphigus, hvilket fremgår af hyppige tilfælde af overgang til almindelig eller foliaceous pemphigus.

Symptomer: Erythematøs pemphigus har symptomer på sådanne dermatoser som erythematøs lupus, pemphigus og seboroisk dermatitis.

Som regel optræder tidlige udslæt i hovedbunden og ansigtshuden (i kindområdet eller på næseryggen med overgang til tilstødende områder af kinderne og panden), senere optræder der læsioner på kroppen. Der observeres erytematøse læsioner med klare grænser, på hvis overflade der er tynde eller løse grålige, skællende skorper. Ved væskende hud er læsionerne dækket af grålige, gule eller brunlige skorper. Skorper opstår som følge af udtørring af vablerekssudatet, der dannes på læsionerne eller tilstødende hudområder. De opståede vabler er ofte ikke synlige for hverken patienten eller lægen, da de er tynde og slappe. De åbner sig hurtigt og bliver dækket af tætte eller løse skorper, kan smelte sammen eller forblive isolerede i lang tid. Nikolskys symptom er positivt hos de fleste patienter.

I hovedbunden kan udslættet ligne seboroisk dermatitis.

Slimhinderne er påvirket hos cirka en tredjedel af patienterne. Sygdomsforløbet er langt med remissioner.

Histopatologi. Histopatologi afslører fissurer eller bullae under stratum corneum eller granulosum i epidermis, som ved pemphigus foliaceus. Follikulær hyperkeratose er ofte patognomonisk for pemphigus erythematosus.

Ved hjælp af den direkte immunofluorescensmetode detekteres fikseret IgG i epidermis intercellulære rum hos patienter med erytematøs pemphigus.

Differentialdiagnose. Erytematøs (seboroisk) pemphigus skal skelnes fra lupus erythematosus, seboroisk eksem, almindelig, foliaceøs, brasiliansk pemphigus, subcorneal pustuløs dermatose af Sneddon-Wilkinson.

Behandling af pemphigus

Da pemphigus er en autoimmun sygdom, bør behandlingen udelukkende være patogenetisk. I denne henseende udføres moderne behandling af patienter med pemphigus med kortikosteroidhormoner og består af to faser:

1. opnåelse af optimale resultater (fuldstændig ophør af nye udslæt, opløsning af morfologiske elementer) på hospitalet;
2. langvarig ambulant behandling med vedligeholdelsesdoser under tæt overvågning af apoteket.

Kortikosteroider ordineres i store chokdoser afhængigt af processens sværhedsgrad og prævalens samt patientens vægt. Ifølge forskellige forfattere er dosis 1-2 mg/kg af patientens vægt. For at reducere dosis og bivirkninger af kortikosteroider, samt for at øge behandlingens effektivitet, kombineres glukokortikosteroider med methotrexat.

Kombination i henhold til forskellige skemaer. Nogle forfattere anbefaler at ordinere immunsuppressive midler efter opnåelse af en terapeutisk effekt fra kortikosteroider. Andre forfattere ordinerer methotrexat i begyndelsen af behandlingen en gang om ugen med 10-15 mg.

Immunsuppressive midler, især methotrexat, undertrykker antistofsyntese, bremser allergiske processer og har en uspecifik antiinflammatorisk effekt. Methotrexat (EBEWE) har det gunstigste forhold mellem effektivitet og tolerabilitet sammenlignet med andre cytostatika.

Cyclosporin A (Sandimmune-Neoral) er effektiv til behandling af pemphigus. Den initiale dosis af cyclosporin er 2,5 mg pr. 1 kg vægt. Dens effektivitet øges ved at kombinere cyclosporin med kortikosteroider.

For at forstærke den terapeutiske effekt af kortikosteroider tilføjes systemiske enzymer (phlogenzym, wobenzym) til behandlingen. Dosis afhænger af sygdommens sværhedsgrad og er i gennemsnit 2-3 tabletter 3 gange dagligt.

For at genoprette den forstyrrede protein-, kulhydrat- og fedtstofskifte, øge aktiviteten af immunbiologiske processer og reducere afkalkning, bør anabolske hormoner - retabolil - tilføjes til kortikosteroidbehandling. Retabolil stimulerer også proteinsyntesen i kroppen.

Anilinfarvestoffer, cremer, salver indeholdende glukokortikosteroider og antibiotika samt midler, der forbedrer epiteliseringen, anvendes eksternt.

For at forbedre metaboliske processer, mikrocirkulation og epitelisering i de berørte områder tilføjer nogle forfattere laserterapi til den grundlæggende terapi.

Da blodserumet hos patienter med aktiv pemphigus indeholder antistoffer mod epidermis intercellulære substans og cirkulerende immunkomplekser, anvendes plasmaferese, plasmasorption og hæmosorptionsmetoder til at fjerne disse stoffer fra vaskulærlejet.