Ovariehyperstimulationssyndrom

Ovarielt hyperstimulationssyndrom (OHSS) er en iatrogen komplikation baseret på æggestokkenes hyperergiske, ukontrollerede reaktion på administration af gonadotropiner i ægløsningsstimuleringscyklusser og assisteret reproduktionsteknologi.

Syndromet kan manifestere sig efter ægløsningsinduktion med clomiphen eller ved graviditetens indtræden i en spontan cyklus.

[ 1 ]

Epidemiologi

Forekomsten af ovarielt hyperstimulationssyndrom varierer fra 0,5 til 14 % med forskellige ægløsningsstimuleringsordninger og har ikke tendens til at falde. Sygdommen har varierende sværhedsgrad og kan være dødelig på grund af udvikling af tromboemboliske komplikationer eller ARDS. Den forventede dødelighed er 1 ud af 450-500 tusind kvinder. Svære former af syndromet, der kræver indlæggelse på intensiv afdeling, forekommer hos 0,2-10 %. Ifølge det russiske nationale register over assisteret reproduktionsteknologi var forekomsten af svær OHSS i 2004 5,6 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til ovarielt hyperstimulationssyndrom

Risikofaktorer for udvikling af ovarielt hyperstimulationssyndrom:

• alder under 35 år,
• astenisk fysik,
• tilstedeværelsen af polycystiske eller multifollikulære æggestokke,
• modning af mere end ti follikler i ægløsningsstimuleringsprotokollen,
• brug af gonadotropinfrigivende hormonagonister og høje doser af gonadotropiner,
• graviditetens begyndelse,
• støtte til lutealfasen med hCG-præparater,
• allergiske sygdomme.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvordan udvikler ovarielt hyperstimulationssyndrom sig?

Ovarielt hyperstimulationssyndrom opstår på baggrund af unormalt høj koncentration af kønshormoner i blodplasmaet, hvilket påvirker funktionerne i forskellige kropssystemer negativt, primært æggestokkene, og er karakteriseret ved en forøgelse af æggestokkenes størrelse, nogle gange op til 20-25 cm i diameter, med dannelsen af follikulære og luteale cyster i dem på baggrund af udtalt stromalt ødem. Udløseren for udviklingen af syndromet er indførelsen af en ovulatorisk dosis af choriongonadotropin. Udviklingen af syndromet er baseret på fænomenet "øget vaskulær permeabilitet", hvilket fører til en massiv frigivelse af proteinrig væske i det tredje rum, interstitiet, og dens aflejring med udvikling af hypovolæmi, hæmokoncentration, oliguri, hypoproteinæmi, elektrolytubalance, øget aktivitet af leverenzymer, dannelse af ascites, hydrothorax, hydroperikardium med eller uden hypovolæmisk shock. Imidlertid er den "faktor X", der forårsager væsketransudation, stadig ukendt. I alvorlige tilfælde forekommer anasarka, akut nyresvigt, tromboemboliske komplikationer og ARDS.

I øjeblikket betragtes ovarielt hyperstimulationssyndrom (OHSS) ud fra et SIRS-syndrom (sårbarhedssyndrom), hvor der opstår massiv skade på endotelet. Hos patienter med OHSS blev der fundet høje koncentrationer af interleukiner (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8) og tumornekrosefaktorer (TNF-α, TNF-(3)) i peritoneal transudat, som forstærker syntesen af prostaglandiner i æggestokkene, ovariel neovaskularisering og vaskulær permeabilitet. Under påvirkning af proinflammatoriske cytokiner forekommer systemisk aktivering af koagulationsprocesser. Omfanget af leukocytose korrelerer med sværhedsgraden af SIRS. Organsystemisk skade ved OHSS svarer til den skade, der opstår ved sepsis. Den mikrobielle faktors rolle ved OHSS og dens bidrag til udviklingen af SIRS er i øjeblikket under diskussion. Det antages, at mikroorganismer, der koloniserer tarmene og urogenitalkanalen, kan trænge ind uden for deres habitat og have en effekt på kroppen, der svarer til den, der opstår ved sepsis.

Symptomer på ovarielt hyperstimulationssyndrom

Syndromets sværhedsgrad er direkte relateret til sværhedsgraden af de hæmodynamiske lidelser, der forårsager det kliniske billede. Syndromets indtræden kan være gradvis med stigende symptomer eller pludselig (akut), hvor der sker en skarp omfordeling af væske i kroppen inden for få timer med ophobning i de serøse hulrum. Når syndromet manifesterer sig, opstår der klager over svaghed, svimmelhed, hovedpine, flimrende "fluer" for øjnene, åndenød i hvile og under fysisk anstrengelse, tør hoste, der intensiveres i liggende stilling, mundtørhed, kvalme, opkastning, diarré, oppustethed, en følelse af udspiling, spændinger, mavesmerter ofte uden klar lokalisering, sjælden vandladning, feber, hævelse af de ydre kønsorganer og underekstremiteter.

Hos patienter med ovarielt hyperstimulationssyndrom kan der udvikles respirationssvigt på grund af begrænset lungemobilitet på grund af ascites, ovarieforstørrelse eller pleuraeffusion. Forløbet af svær OHSS i manifestationsstadiet kan kompliceres af akut hydrothorax, ARDS, lungeemboli, lungeemboli, atelektase og intraalveolær blødning. Pleuraeffusion diagnosticeres hos cirka 70 % af kvinder med moderat til svær OHSS, og effusionen kan være ensidig eller tosidig og forekommer på baggrund af ascites. Ved OHSS er der beskrevet forskydning og kompression af mediastinale organer på grund af massiv højresidig pleuraeffusion med udvikling af shock, samt et fatalt udfald hos en kvinde med OHSS og hydrothorax på grund af atelektase, massiv blødning i alveolens lumen.

Hæmodynamiske lidelser. Ved moderat og svær OHSS forekommer arteriel hypotension og takykardi.

Ascites. Maven er udspilet, ofte spændt, smertefuld i alle områder, men oftere i hypogastriet i æggestokkenes fremspring.

Nyre- og leverdysfunktion. Urinretention, oliguri, anuri og hepatomegali observeres.

Forløbet af OHSS hos 80% af patienter med en alvorlig form af syndromet er ledsaget af feber. Hos 20% af kvinderne opstår feber på baggrund af en urinvejsinfektion, hos 3,8% - på grund af lungebetændelse, hos 3,3% - en øvre luftvejsinfektion. Tromboflebitis på grund af installation af et intravenøst kateter forårsager feber hos 2%, inflammation i det subkutane fedt på stedet for punktering af bugvæggen under laparocentese - hos 1% af patienterne. Infektion af det kirurgiske sår forekommer hos 1%, og post-injektionsabcesser (intramuskulær administration af progesteron) hos 0,5%. Feber af ikke-infektiøs genese hos hver anden patient med OHSS er sandsynligvis forbundet med endogene pyrogene mekanismer. Isolerede tilfælde af sepsis ved alvorlig OHSS er blevet beskrevet.

På baggrund af syndromets udvikling forekommer en forværring af latente kroniske somatiske sygdomme.

Klassifikation

Der findes ingen enkelt klassificering af ovariehyperstimulationssyndrom. Baseret på kliniske og laboratoriemæssige symptomer skelnes der mellem fire sværhedsgrader af syndromet:

1. Mild OHSS. Mavesmerter, æggestokke op til 8 cm i diameter med eller uden cyster, laboratorieparametre er normale. Mild OHSS kaldes "kontrolleret ovariehyperstimulation", da denne tilstand observeres i absolut alle cyklusser med superovulationstimulation og i øjeblikket ikke betragtes som et patologisk syndrom, der kræver behandling.
2. Moderat OHSS. Moderate smerter i alle dele af maven, kvalme, opkastning, diarré, æggestokke 8-12 cm i diameter med cyster, ultralyd og/eller kliniske tegn på ascites, hæmatokrit overstiger ikke 45%, leukocytose - 10-16x10 ⁹ /l, hyperkoagulation (D-dimer - mere end 0,5 μg/ml, fibrinogenkoncentration - mere end 400 mg/dl, APTT, INR - inden for normale grænser).
3. Svær OHSS. Hæmatokrit over 45%, leukocytose 17-24x10 ⁹ /l, hyperkoagulation (D-dimer over 5 μg/ml, fibrinogen over 600 mg/dl), ovarier over 12 cm i diameter med cyster, alle kliniske og laboratoriemæssige tegn på moderat OHSS og spændt ascites, hydrothorax, leverdysfunktion, oliguri [diurese mindre end 0,5 ml/(kg t)].
4. Kritisk OHSS. Hæmatokrit over 55%, leukocytose over 25x109/l, spændt ascites, bilateral hydrothorax, hydroperikardium, anasarka, forstørrede ovarier op til 20-25 cm, oliguri eller anuri, akut nyresvigt, tromboemboliske komplikationer, ARDS.

Ovarielt hyperstimulationssyndrom er også opdelt i tidligt og sent.

Hvis OHSS opstår i lutealfasen, og implantation ikke forekommer, forsvinder syndromet pludseligt og spontant med menstruationens begyndelse og når sjældent en alvorlig form. Hvis implantation forekommer, observeres oftest en forværring af patientens tilstand i løbet af de første 12 uger af graviditeten. Sen OHSS er forårsaget af en signifikant stigning i hCG i blodplasmaet og er normalt forbundet med implantation og tidlig graviditet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Konsekvenser og komplikationer

Komplikationer ved ovarielt hyperstimulationssyndrom kan fortsætte med udviklingen af tromboemboliske komplikationer. Årsagen til trombose ved OHSS forbliver ukendt, men hovedrollen i patogenesen af denne tilstand tilskrives høje koncentrationer af kønshormoner, proinflammatoriske cytokiner, hæmokoncentration og et fald i venøs kredsløbskredsløbet (VCP). Lange perioder med hospitalsindlæggelse, begrænset motorisk aktivitet, nedsat venøs tilbageløb på grund af en stigning i æggestokkene, en stigning i aktiviteten af koagulationsfaktorer, fibrinolysehæmmere og blodplader bidrager yderligere til den høje risiko for at udvikle trombotiske komplikationer forbundet med OHSS. Det er blevet påvist, at hos 84% af patienterne med tromboemboliske komplikationer, der opstod efter ægløsningsinduktion og i assisteret reproduktionsteknologi, forekom deres udvikling på baggrund af graviditet. I 75% af tilfældene blev trombedannelse observeret i venesystemet med en overvejende lokalisering i karrene i de øvre ekstremiteter, hals og hoved (60%). Et antal patienter blev diagnosticeret med spontan arteriel trombose lokaliseret i de cerebrale kar. Mindre hyppigt observeredes tromber i femoral-, popliteal-, carotis-, subclavia-, iliaca-, ulnar-, mesenterialarterierne og aorta. Litteraturen præsenterer en observation af udviklingen af okklusion af den centrale retinalarterie med synstab ved OHSS. Incidensen af lungeemboli hos patienter med OHSS og dyb venetrombose i underekstremiteterne er 29%, mens risikoen for denne komplikation hos kvinder med OHSS og dyb venetrombose i øvre ekstremiteter og arteriel trombose er signifikant lavere og er henholdsvis 4 og 8%.

Alvorlige tilfælde af ovarielt hyperstimulationssyndrom kan ledsages af komplikationer, der kræver kirurgisk indgreb - ruptur af en ovariecyste og intraabdominal blødning, torsion af livmodervedhængene, graviditet uden for livmoderen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnose af ovarielt hyperstimulationssyndrom

Diagnosen ovarielt hyperstimulationssyndrom stilles på baggrund af anamnesedata, en omfattende klinisk, laboratorie- og instrumentel undersøgelse, der afslører forstørrede æggestokke med flere cyster, udtalt hæmokoncentration og hyperkoagulation hos en patient, der har anvendt assisteret reproduktionsteknologi eller kontrolleret ægløsningsinduktion i denne cyklus for at opnå graviditet.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratorieforskning

Klinisk blodprøve

Hæmatokrit over 40%, hæmoglobinkoncentration over 140 g/l, leukocytose op til 50x10 ⁹ /l uden venstreforskydning, trombocytose op til 500-600x10 ⁶ /l. Hæmokoncentration (hæmatokrit over 55%) indikerer en potentiel livstruende tilstand.

[ 18 ], [ 19 ]

Biokemisk blodprøve

Elektrolytubalance, herunder hyperkaliæmi (mere end 5,3 mmol/l) og hyponatriæmi (mere end 135 mmol/l), hvilket fører til nedsat plasmaosmolaritet. Hypoproteinæmi (totalprotein mere end 66 g/l), hypoalbuminæmi (albumin mindre end 35 g/l), højt C-reaktivt protein, forhøjede levertransaminaser op til 800 U/l, i nogle tilfælde forhøjet GGT eller alkalisk fosfatase, hos nogle patienter - forhøjet kreatininkoncentration mere end 80 μmol/l og urinstof mere end 8,3 mmol/l.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Koagulogram

Forhøjede fibrinogenniveauer over 400 mg/dl, von Willebrand-faktor over 140%, nedsatte antitrombin III-koncentrationer under 80%, D-dimer over 0,5 mcg/ml. Normale værdier for APTT, PTI, INR.

[ 24 ]

Blodimmunoglobuliner

Nedsat koncentration af IgG og IgA i blodplasma. Generel urinanalyse. Proteinuri.

Analyse af sammensætningen af ascitesvæske

Højt proteinindhold (mere end 42 g/l) og albumin (mere end 23 g/l), lavt antal hvide blodlegemer, relativt højt antal røde blodlegemer, høje koncentrationer af alle proinflammatoriske cytokiner, C-reaktivt protein op til 135 mg/l (normal 0-8,2 mg/l), globulinfraktion af proteiner.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Tumormarkører i blodplasma

Koncentrationen af CA-125, som afspejler massiv proliferation af ovarievæv, når sine maksimale værdier (op til 5125 U/ml) i den 2. uge af OHSS-udviklingen, når begge æggestokke er mest forstørrede. Det forhøjede niveau af tumormarkøren varer ved i op til 15-23 uger efter tegn på ovarielt hyperstimulationssyndrom, på trods af behandlingen.

Procalcitonin i blodserum bestemmes hos 50% af patienterne i intervallet 0,5-2,0 ng/ml, hvilket betragtes som en moderat systemisk inflammatorisk reaktion.

Mikrobiologisk forskning

Ved undersøgelse af urin udskilt fra vagina og livmoderhalskanalen isoleres atypiske patogener Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli i mængder på mere end 10.000 CFU/ml.

Instrumentel forskning

Ultralyd af bækkenorganerne

Forstørrede æggestokke fra 6 til 25 cm i diameter med flere cyster, normal eller forstørret livmoder, tilstedeværelsen af fri væske i bækkenhulen og normal progressiv enkelt- eller flerfoldsgraviditet.

Ultralyd af abdominale organer

Tilstedeværelsen af fri væske i bughulen i en mængde på 1 til 5-6 liter. Normal størrelse og struktur af leveren eller hepatomegali. Ekkotegn på galdevejsdyskinesi. Ved undersøgelse af nyrerne er calyceal-bækkenkomplekset uændret.

Ultralyd af pleurahulrummene

Tilstedeværelse af fri væske i ekkokardiet. På baggrund af hæmodynamiske forstyrrelser, nedsat EF, nedsat slutdiastolisk volumen, nedsat venøs tilbageløb, i nogle tilfælde - tilstedeværelsen af fri væske i perikardiets hulrum.

EKG

Rytmeforstyrrelser såsom ventrikulær ekstrasystoli, takykardi, diffuse metaboliske og elektrolytforandringer i myokardiet. Røntgen af thorax. Udføres ved mistanke om ARDS og tromboembolisme. Et karakteristisk røntgenfund ved ARDS er forekomsten af et "slibet glas"-mønster og diffuse multifokale infiltrater med ret høj tæthed (konsolidering) med veldefinerede luftbronkier, dvs. udvikling af omfattende skade på lungeparenkym. Ved lungeemboli afslører røntgenbilledet en høj position af diafragmakuplen, diskoid atelektase, overflod af en af lungerødderne eller en "afskåret" rod, udtømning af lungemønsteret over lungens iskæmiske område og en perifer trekantet inflammationsskygge.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Indikationer for konsultation med andre specialister

På grund af involvering af alle organer og systemer i den patologiske proces er en undersøgelse af en terapeut obligatorisk. Hvis der er mistanke om trombotiske komplikationer, kræves en konsultation med en vaskulær kirurg. Ved udtalt hydrothorax kræves en konsultation med en thoraxkirurg for at beslutte, om der skal udføres en pleurapunktur.

Behandling af ovarielt hyperstimulationssyndrom

Fraværet af et klart billede af patofysiologien ved ovariel hyperstimulationssyndrom (OHSS) gør det umuligt at udføre effektiv, patogenetisk underbygget behandling, der effektivt og hurtigt kan stoppe udviklingen af syndromet og de multiple organlidelser, der ledsager alvorlige former for ovariel hyperstimulationssyndrom. I øjeblikket findes der ingen specifik behandling for ovariel hyperstimulationssyndrom, så behandlingsforanstaltningerne for disse patienter reduceres til patogenetisk terapi indtil spontan regression af syndromet, da koncentrationen af hCG i blodplasmaet falder over 7 dage i cyklusser, hvor graviditet ikke har fundet sted, eller 10-20 dage, når graviditet har fundet sted. De fleste patienter, der er indlagt på intensivafdelinger, er allerede indlagt med en diagnose af OHSS efter ambulant behandling, som består af daglig vurdering af vægt og diurese, begrænsning af overdreven fysisk aktivitet og seksuel aktivitet, rigeligt drikkeri med tilsætning af opløsninger rige på elektrolytter og periodiske blodprøver. Diskussion af behandlingsstrategien for denne patientgruppe involverer omfattende symptomatisk behandling, der sigter mod at forhindre udvikling af PRF ved at genoprette CCP, eliminere hæmokoncentration, elektrolytubalance, forebygge akut nyresvigt, ARDS og tromboemboliske komplikationer.

Fase 1 - vurdering af tilstandens sværhedsgrad

Det første skridt i at bestemme taktikken til behandling af en patient med ovarielt hyperstimulationssyndrom er at vurdere hæmodynamikken og respirationsfunktionen. Det er også nødvendigt at udføre en fuldstændig fysisk undersøgelse med en grundig undersøgelse af tilstanden af lemmer, hoved og hals for at udelukke dyb venetrombose og installere et perifert venekateter eller central venekateterisation. Subclaviavenekateterisation er mest passende, da risikoen for trombose i dette tilfælde er den laveste. Kateterisation af blæren er nødvendig for at vurdere diurese. Det er nødvendigt at undersøge de kliniske blodprøveparametre, blodplasmaelektrolytter, protein, leverenzymaktivitet, kreatinin, urinstofniveauer og koagulogramparametre dagligt. Abdominal ultralyd udføres for at bestemme graden af ovarieforstørrelse og tilstedeværelsen af ascites.

[ 35 ], [ 36 ]

Trin 2 - infusionsbehandling

Lægemiddelbehandling af patienter med OHSS bør sigte mod at opretholde hæmodynamikken og mobilisere væske i bughulen ved at skabe en negativ natrium- og vandbalance. Det primære mål er at erstatte mængden af cirkulerende væske for at reducere hæmokoncentrationen og opretholde tilstrækkelig nyrefiltration. Krystalloid- og kolloidopløsninger anvendes til infusionsbehandling af ovarielt hyperstimulationssyndrom.

Valget af krystalloidopløsning bestemmes af elektrolytubalancen. Ved bestemmelse af mængden af administrerede krystalloider er det nødvendigt at tage højde for, at i tilfælde af generaliseret endotelskade bør volumenet af disse opløsninger være 2-3 gange mindre end volumenet af kolloidopløsninger, da overvægten af krystalloider forværrer væskeophobningen i serøse hulrum og i nogle tilfælde fører til udvikling af anasarka.

Det foretrukne lægemiddel til genoprettelse og vedligeholdelse af intravaskulært volumen hos patienter med OHSS er hydroxyethylstivelse 130/0 42 dagligt volumen - 25-30 ml/kg. Hydroxyethylstivelse 200/0 5 kan også anvendes i den grundlæggende behandling af OHSS i et volumen på 20 ml/(kg x dag). Det kan dog ophobes i kroppen, og ved langvarig brug kan det forårsage leverdysfunktion og øge niveauet af levertransaminaser, nogle gange op til 800 U/l. Hos denne patientgruppe er det uhensigtsmæssigt at anvende hydroxyethylstivelse 450/0 7 på grund af den høje risiko for allergiske reaktioner, negativ indvirkning på nyre- og leverfunktion, forringelse af hæmokoagulationsparametre (forlængelse af blodets størkningstid, risiko for hæmoragiske komplikationer). Indikationer for brug af dextranopløsninger er begrænset af den høje hyppighed af allergiske reaktioner, negativ indvirkning på hæmostasesystemet, frigivelse af von Willebrand-faktor, induktion af den proinflammatoriske kaskade og manglende indvirkning på blodets reologiske egenskaber i de anvendte doser. Infusion af dextraner under forhold med øget kapillærpermeabilitet kan føre til udvikling af det såkaldte dextransyndrom, ledsaget af OL, nedsat lever- og nyrefunktion og udvikling af koagulopati. Gelatineopløsninger er heller ikke beregnet til infusionsbehandling ved OHSS.

Ved hypoproteinæmi mindre end 25 g/l anvendes en 20% albuminopløsning, det daglige volumen er 3 ml/kg. Det anbefales kun at anvende en 20% albuminopløsning, da det onkotiske tryk i en 20% opløsning er omkring 100 mm Hg, og det onkotiske tryk i en 5% opløsning er omkring 20 mm Hg. Under forhold med høj permeabilitet af det vaskulære endotel fører infusion af en 5% albuminopløsning, i modsætning til en 20% opløsning, til en mere intensiv udveksling med den ekstravaskulære pool og en kraftig stigning i det onkotiske tryk i interstitiet, hvilket fører til en stigning i interstitiel hyperhydrering af lungerne.

Diuretika er berettigede i tilfælde af oliguri, perifert ødem, der når hæmatokritværdier på 36-38%. For tidlig eller overdreven ordination af diuretika kan forværre hypovolæmi og hæmokoncentration, hvilket øger risikoen for trombotiske komplikationer. Furosemid anvendes primært - 20-40 mg én gang intramuskulært eller intravenøst langsomt i 1-2 minutter.

Principper for infusionsbehandling ved ovarielt hyperstimulationssyndrom

Efter indgivelse af den initiale dosis af krystalloid- og kolloidopløsninger bestemmes volumenet af den yderligere infusionsbehandling under hensyntagen til følgende parametre: diurese - mindre end 1 ml/(kg t), hæmatokrit mindre end - 40%, gennemsnitligt arterielt tryk - mere end 70 mm Hg, centralt venetryk - 8-10 mm H2O. Når de angivne parametre er nået, stoppes infusionsbehandlingen. Det tilrådes at administrere den samlede daglige mængde infusionsopløsninger i fraktioner i løbet af dagen. Manglende overholdelse af disse tilgange resulterer i udvikling af hæmodilution, hvilket fremkalder hurtig væskeophobning i de serøse hulrum og forværring af patientens tilstand. En typisk fejl i behandlingen af kvinder med OHSS er den uberettigede forlængelse af infusionsbehandlingen, når de hæmodynamiske parametre er normaliseret, og et forsøg på fuldstændigt at stoppe udviklingen af OHSS som en iatrogen tilstand.

Trin 3 - forebyggelse af komplikationer

Forebyggelse af trombose og tromboembolisme

Grundlaget for at forebygge trombotiske komplikationer ved ovarielt hyperstimulationssyndrom er eliminering af hæmokoncentration. Antitrombotisk behandling er indiceret, når der opstår laboratorietegn på hyperkoagulation. LMWH anvendes til dette:

• calciumnadroparin (daglig dosis - 100 anti-Xa IE/kg 2 gange subkutant)
• dalteparinnatrium (100-150 anti-Xa IE/kg 2 gange subkutant)
• enoxaparinnatrium (1 ml/kg/dag) 1-2 gange subkutant).

Laboratoriemonitorering - bestemmelse af plasma-anti-Xa-aktivitet 3 timer efter administration af LMWH, hvilket gør det muligt at opretholde en effektiv dosis af lægemidlet inden for det sikre terapeutiske område og dermed minimere sandsynligheden for blødning. Antitrombotiske lægemidler fortsættes, indtil blodkoagulationsparametrene er normaliserede. Monitorering udføres ved at bestemme koncentrationen af D-dimer i plasma ved hjælp af en kvantitativ metode. Varigheden af LMWH-administration bestemmes individuelt og kan i nogle tilfælde overstige 30 dage.

Forebyggelse af infektiøse komplikationer

I betragtning af den positive effekt af at ordinere immunoglobulinpræparater til forebyggelse af sekundære infektioner i andre sygdomme ledsaget af proteintab, kan man forvente effektiviteten af denne behandling hos patienter med OHSS. For endelig at bekræfte eller afkræfte denne hypotese set ud fra et evidensbaseret medicinsk synspunkt er det dog nødvendigt at udføre undersøgelser. I øjeblikket er indikationen for empirisk antibakteriel behandling risikoen for sekundær infektion hos patienter i kritisk tilstand eller med ustabil hæmodynamik. Det empirisk valgte lægemiddel ændres baseret på resultaterne af bakteriologisk testning. Ved ordination af empirisk antibakteriel behandling er det nødvendigt at være styret af information om sygdommens sværhedsgrad, risikofaktorer for infektion og karakteristika for antibiotikaresistens på en given intensiv afdeling.

Ernæringsstøtte

Det administreres per os til alle patienter med svær og kritisk OHSS. Det er nødvendigt at følge anbefalingerne:

• energiværdi 25-35 kcal/(kgxdag),
• glukose - mindre end 6 g/(kg x dag),
• lipider - 0,5-1 g/(kg x dag),
• proteiner - 1,2-2 g/(kg x dag),
• Standard dagligt sæt af mikroelementer og vitaminer.

Trin 4 - kirurgiske metoder

Indikationer for laparocentese hos kvinder med ovarielt hyperstimulationssyndrom:

• progressiv spændt ascites,
• oliguri mindre end 0,5 ml/dkg/min),
• en stigning i kreatininkoncentrationen over 80 μmol/l eller et fald i dens clearance,
• hæmokoncentration med en hæmatokritværdi på mere end 40%, som ikke kan korrigeres med lægemiddel.

Transabdominal eller transvaginal adgang kan vælges til laparocentese. Forstørrede æggestokke skaber tekniske vanskeligheder, hvorfor brugen af ultralydskontrol er ekstremt vigtig. Langvarig dræning af bughulen (transabdominal laparocentese) fra 14 til 30 dage med portionsvis fjernelse af peritoneal transudat med et apyrogent cystoFix®-kateter har en række fordele, da det gør det muligt at undgå engangsudslip af en stor mængde peritoneal transudat og derved eliminere skarpe udsving i det intraabdominale tryk, der forårsager hæmodynamiske forstyrrelser, stabilisere patientens tilstand og undgå gentagne punkteringer af bughulen for at fjerne ascitisk væske hos denne patientkategori. Det samlede volumen af evakueret ascitisk væske under behandling af svær OHSS kan variere fra 30 til 90 liter.

Hos patienter med hydrothorax på baggrund af ovarielt hyperstimulationssyndrom er en afventende tilgang berettiget. Når der dannes hydrothorax, udføres en punktering af pleurahulen kun i tilfælde af alvorlig progressiv respirationssvigt.

Kriterier for initiering af respiratorisk støtte ved alvorligt og kritisk ovarielt hyperstimulationssyndrom:

• mangel på spontan vejrtrækning og patologiske vejrtrækningsrytmer,
• fald i respirationsindekset til mindre end 200 mm Hg,
• livstruende hjertearytmier,
• vedvarende takykardi over 120,
• svær hypotension,
• takypnø over 40,
• involvering af accessoriske respirationsmuskler.

I tilfælde af ARDS-udvikling og overførsel til mekanisk ventilation anvendes følgende:

• små respirationsvolumener (6 ml/kg),
• inspirationstryk <30 cm H2O,
• PEEP (>10 cm H2O),
• Den alveolære rekrutteringsmanøvre anvendes.

Kirurgisk behandling af ovarielt hyperstimulationssyndrom er kun berettiget i tilfælde af akut patologi med vedhængstorsion, ruptur af ovariecysten eller blødning fra ovariecysten. Ved ovarietorsion er laparoskopisk afvridning af æggestokkene mest effektiv. En typisk fejl i behandlingsstrategien for patienter med ukompliceret ovariehyperstimulationssyndrom er akut operation og resektion af ca. 30-50% af ovarievævet eller bilateral ooforektomi.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]