Barotrauma i øret, lungerne og øjet.

Barotraume er vævsskade forårsaget af en ændring i volumenet af gasser i kroppens hulrum forbundet med en ændring i tryk.

Der opstår skader på luftholdige rum, herunder lunger, ører, bihuler, mave-tarmkanalen, luftrum i tænderne og rummet under en dykkermaske. Symptomer kan omfatte øresmerter, svimmelhed, høretab, bihulesmerter, næseblod og mavesmerter. Åndedrætsbesvær og bevidsthedstab er livstruende og kan udvikle sig på grund af alveolær ruptur og pneumothorax. Diagnosen er klinisk, men kan kræve billeddiagnostiske undersøgelser. Behandling af barotraume er generelt støttende, men kan omfatte dekongestanter og smertestillende midler ved øre- og bihulebarotraume eller O2-inhalation og pleural dræning ved pneumothorax. Hvis der udvikles arteriel gasemboli efter pulmonal barotraume, er rekompressionsbehandling (i et hyperbarisk kammer) indiceret. Overholdelse af sikkerhedsregler ved dykning og indtagelse af profylaktiske dekongestanter kan reducere sandsynligheden for barotraume.

Den højeste risiko for barotraume begynder ved 9 meters dybde. Risikoen øges ved enhver tilstand, der kan forhindre trykudligning (f.eks. bihulebetændelse, blokeret eustakisk rør, medfødte misdannelser, infektion) i kroppens luftholdige hulrum. Ørebarotraume tegner sig for omkring en tredjedel af alle skader hos dykkere. Hvis en dykker tager bare et enkelt åndedrag af luft eller anden gas i dybden og ikke tillader det at slippe frit ud ved opstigning, kan den ekspanderende gas overoppustning af lungerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på barotraume

Manifestationer afhænger af skadens placering. Alle typer barotraumer udvikler sig næsten umiddelbart efter trykændringen. Nogle ikke-dødelige lidelser kan, hvis de opstår i dybden, uarbejdsdygtiggøre, desorientere svømmeren og dermed føre til drukning.

Pulmonal barotraume

Under et dyk med meget lang dyb vejrtrækningsholdning kan kompression af lungerne i nogle tilfælde reducere lungevolumenet til under det resterende volumen, hvilket forårsager slimhindeødem, vaskulær stase og blødning, som under opstigning klinisk manifesterer sig ved respirationssvigt og hæmoptyse.

Når folk indånder trykluft, kan stigningen i lungevolumen på grund af for hurtig opstigning eller utilstrækkelig udånding forårsage overoppustning og bristning af alveolerne, hvilket fører til pneumothorax (som forårsager dyspnø, brystsmerter og ensidig nedsat åndedrætslyd) eller pneumomediastinum (som forårsager en følelse af oppustethed i brystet, nakkesmerter, pleuritiske brystsmerter, der kan stråle ud til skulderen, åndedrætsbesvær, hoste, dysfoni og dysfagi). Spændingspneumothorax, selvom det er sjældent ved barotraume, kan forårsage hypotension, udspilede halsvener, en hyperresonant perkussionslyd over lungerne og trakeal deviation. Pneumomediastinum kan være ledsaget af krepitation i nakken på grund af subkutant emfysem, hvis knitrende lyd også kan høres ved auskultation af hjertet under systole (Hammans tegn). Når alveolerne brister, trænger luft ofte ind i det pulmonale venesystem, hvilket resulterer i arteriel gasemboli.

Ovenstående symptomer kræver neurologisk undersøgelse for at opdage tegn på hjerneskade forårsaget af gasemboli. I mangel af neurologiske symptomer udføres en stående røntgenundersøgelse af thorax (med et kontrastbånd langs hjertets omrids) for at udelukke pneumothorax eller pneumomediastinum. Hvis røntgenundersøgelsen af thorax er ufyldestgørende, men der fortsat er klinisk mistanke, er CT-scanning indiceret, som kan være mere følsom end almindelige røntgenbilleder og kan hjælpe med diagnosen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ørebarotraume

Dykning kan forårsage traumer i det ydre, mellem- og indre øre. Typisk oplever dykkeren tilstoppethed i øret og smerter under nedstigningen. Hvis trykket ikke udlignes hurtigt, er blødning fra mellemøret eller bristning af trommehinden mulig. Ved undersøgelse af den ydre øregang kan der være en blodprop bag trommehinden, hæmotympanum og utilstrækkelig mobilitet af trommehinden under luftinsufflation fra et pneumatisk otoskop. Konduktivt høretab ses normalt.

Barotraume i det indre øre involverer ofte bristning af det runde eller ovale vindue, hvilket forårsager tinnitus, sensorineuralt høretab, svimmelhed, kvalme og opkastning. Dannelse af en labyrintisk fistel og lækage af trommehinderne kan forårsage permanent skade på det indre øre. Patienter gennemgår rutinemæssig audiometri. Neurologisk undersøgelse bør fokusere på vestibulær testning.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Barotraume i bihulerne

Barotraume involverer oftest de frontale bihuler, som er forbundet med etmoide og maxillarisbihulerne. Dykkere kan opleve moderat tryk til svær smerte med en følelse af oppustethed i de berørte bihuler under opstigning eller nedstigning og undertiden næseblod. Smerten kan være svær, undertiden med ømhed i ansigtet ved palpation. I sjældne tilfælde kan en paranasal bihule briste og forårsage pneumocephalus med ansigts- eller mundsmerter, kvalme, svimmelhed eller hovedpine. Klinisk undersøgelse kan afsløre ømhed i bihulerne eller næseblod. Diagnosen er klinisk. Billeddiagnostiske undersøgelser (f.eks. almindelig røntgen, CT) er ikke indiceret, selvom CT kan være nyttig, hvis der er mistanke om bihulebetændelse.

[ 13 ], [ 14 ]

Tandbarotraume

Under ned- eller opstigning kan trykket i luftboblerne i eller nær rødderne af karies tænder ændre sig hurtigt og forårsage smerte eller endda skade på tanden. Den beskadigede tand er meget følsom over for slag med en spatel. Diagnosen er primært baseret på kliniske data.

[ 15 ], [ 16 ]

Barotraume af væv under masken

Hvis trykket i rummet mellem masken og ansigtet ikke udlignes under nedsænkning, opstår der et relativt vakuum, hvilket kan føre til lokal smerte, konjunktival blødning og hudeksymose, hvor masken berører ansigtet. Diagnosen er baseret på kliniske fund.

[ 17 ], [ 18 ]

Øjenbarotraume

Små luftbobler fanget under hårde kontaktlinser kan skade øjet og forårsage alvorlige smerter, nedsat synsstyrke og haloer omkring lys. Diagnosen er baseret på kliniske fund, men en screeningundersøgelse af øjnene er nødvendig for at udelukke andre årsager.

[ 19 ], [ 20 ]

Gastrointestinal barotraume

Forkert vejrtrækning fra en regulator eller brug af øre- og sinusudligningsteknikker kan få dykkeren til at synke små mængder luft under et dyk. Denne luft udvider sig under opstigningen, hvilket forårsager en følelse af oppustethed i maven, kramper, smerter, bøvsen og luft i maven; disse symptomer forsvinder af sig selv og kræver ikke undersøgelse. Bristning af mave-tarmkanalen er sjælden og er karakteriseret ved svære mavesmerter og ømhed med spændinger i musklerne i den forreste bugvæg. Disse symptomer kræver stående abdominal og thorax røntgen eller CT-scanning for at detektere fri luft.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostik

Diagnosen er primært baseret på kliniske data og bekræftes undertiden af billeddiagnostiske undersøgelser.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandling af barotraume

Behandlingen begynder med stabilisering af tilstanden, 100% O2 gives ved højt flow, intravenøs adgang etableres, og intubation udføres, hvis der er tegn på nært forestående udvikling af respirationssvigt. Positiv trykventilation kan forårsage eller forværre pneumothorax.

Patienter med neurologiske symptomer eller andre tegn på arteriel gasemboli transporteres straks til et rekompressionskammer til behandling. Hvis en patient med mistanke om pneumothorax er hæmodynamisk ustabil eller har symptomer på spændingspneumothorax, drænes pleurarummet straks gennem en stor trokar i det andet interkostale rum ved midclavikulærlinjen for dekompression. Hvis pneumothorax er lille, og der ikke er tegn på hæmodynamisk eller respiratorisk ustabilitet, kan pneumothorax forsvinde med højflow 100% O2 i 24 til 48 timer. Hvis denne behandling er ineffektiv, eller pneumothorax forværres, drænes pleurarummet.

Pneumomediastinum kræver ikke specifik behandling. Symptomerne forsvinder normalt spontant inden for få timer til få dage. Efter et par timers observation udskrives de fleste patienter til ambulant behandling. Inhalation af 100% O2 ved højt flow er indiceret, hvilket accelererer absorptionen af ekstraalveolær gas. I sjældne tilfælde udføres mediastinotomi for at eliminere spændt pneumomediastinum.

Patienter med gastrointestinal ruptur kræver intensiv væskebehandling, behandling med bredspektrede antibiotika (f.eks. imipenem + cilastin 500 mg intravenøst hver 6. time) og evaluering af en kirurg for at bestemme indikationerne for eventuel eksplorativ laparotomi.

Behandling af barotraume i bihulerne og mellemøret er den samme. Dekongestanter (0,05% oxymetazolin 2 pust i hvert næsebor 2 gange dagligt i 3-5 dage; pseudoephedrin 60-120 mg oralt 2-4 gange dagligt, op til maksimalt 240 mg dagligt i 3-5 dage) kan åbne tilstoppede hulrum. I alvorlige tilfælde kan intranasale glukokortikoider anvendes. Valsalva-manøvren umiddelbart efter intranasal sprayning kan forbedre fordelingen af dekongestanten og hjælpe med at åbne hulrummene. NSAID'er og opioidanalgetika ordineres til smertelindring. Ved blødning og tegn på effusion ordineres antibiotika (for eksempel amoxicillin oralt 500 mg hver 12. time i 10 dage; co-trimoxazol [sulfamethoxazol + trimethoprim] 1 dobbelt tablet oralt i 10 dage). I tilfælde af barotraume i mellemøret udfører nogle læger en kort kur med glukokortikoider oralt (prednison 60 mg oralt én gang dagligt i 6 dage, hvorefter dosis reduceres i de næste 7-10 dage).

Kirurgi (f.eks. tympanotomi til direkte reparation af et iturevet rundt eller ovalt vindue, myringotomi til at dræne væske fra mellemøret, sinusdekompression) kan være nødvendig, hvis der er betydelig skade på det indre øre, mellemøret eller bihulerne. Henvisning til en øre-næse-hals-læge er indiceret ved alvorlige, vedvarende symptomer.

Forebyggelse af barotraume

Ørebarotraume kan undgås ved at synke ofte eller forsøge at udånde med lukkede næsebor og mund, hvilket hjælper med at "puste ud" ørerørene og udligner trykket mellem mellemøret og omgivelserne. Trykket under masken udlignes ved at udånde luft fra næsen og ind i masken. Trykket bag ørepropper og svømmebriller kan ikke udlignes, så denne metode kan ikke anvendes ved dykning. Derudover kan profylakse med pseudoephedrin (oralt 60-120 mg 2-4 gange dagligt, maksimalt op til 240 mg pr. dag), startende 12-24 timer før dykning, reducere graden af barotraume i ører og bihuler. Dykning er kontraindiceret i tilfælde af øvre luftvejsinfektion, ukontrolleret allergisk rhinitis eller ødem i slimhinden i de øvre luftveje af enhver ætiologi.

Patienter med pulmonale bullae eller cyster, Marfan syndrom eller KOL har høj risiko for pneumothorax og bør ikke dykke eller arbejde i miljøer med højt tryk. Patienter med astma har også risiko for pulmonalt barotraume, men mange kan dykke sikkert efter korrekt evaluering og behandling.

Patienter, der tidligere er blevet behandlet for dykkerrelaterede skader, bør ikke genoptage dykkeraktiviteter uden konsultation med en dykkermedicinsk specialist.

Vejrudsigt

De fleste barotraumer forsvinder spontant og kræver kun symptomatisk behandling og ambulant observation. Potentielt livstruende barotraumer omfatter alveolær eller gastrointestinal ruptur, især hvis patienten har neurologiske symptomer, tegn på pneumothorax, peritoneale tegn eller ustabilitet af vitale tegn.

[ 29 ], [ 30 ]