Polytrauma

Polytraume i engelsksproget litteratur - multiple traumer, polytraume.

Kombineret traume er et kollektivt begreb, der omfatter følgende typer af skader:

• multipel - skade på mere end to indre organer i et hulrum eller mere end to anatomiske og funktionelle formationer (segmenter) af bevægeapparatet (for eksempel skade på lever og tarm, brud på lårbens- og underarmsknogler)
• kombineret - samtidig skade på to eller flere anatomiske områder af to hulrum eller skade på indre organer og muskuloskeletalsystemet (for eksempel milt og blære, brystorganer og knoglebrud i ekstremiteterne, traumatisk hjerneskade og skade på bækkenbenene)
• kombineret - skader forårsaget af traumatiske faktorer af forskellig art (mekanisk, termisk, stråling), og deres antal er ubegrænset (for eksempel et lårbensbrud og en forbrænding af ethvert område af kroppen).

ICD-10-kode

Princippet om multipel kodning af skader bør anvendes så bredt som muligt. Kombinerede kategorier for flere skader anvendes, når der ikke er tilstrækkelige detaljer om arten af individuelle skader, eller i primære statistiske udviklinger, når det er mere bekvemt at registrere en enkelt kode; i andre tilfælde bør alle komponenter af skaden kodes separat.

T00 Overfladiske skader, der involverer flere områder af kroppen

• T01 Åbne sår, der involverer flere kropsområder
• T02 Frakturer, der involverer flere kropsområder
• T03 Dislokationer, forstuvninger og skader i ledkapsel-ligamentøse apparater, der påvirker flere områder af kroppen
• T04 Knusningsskader, der involverer flere områder af kroppen
• T05 Traumatiske amputationer, der involverer flere kropsområder
• T06 Andre skader, der involverer flere kropsområder, ikke andetsteds klassificeret
• T07 Flere skader, uspecificerede

Ved kombineret traume kan det være nødvendigt at kode for skader forårsaget af andre faktorer:

• T20-T32 Termiske og kemiske forbrændinger
• T33-T35 Forfrysninger

Nogle gange kodes nogle komplikationer af polytraume separat.

• T79 Visse tidlige komplikationer af traumer, ikke andetsteds klassificeret

Epidemiologi af polytraumer

Ifølge WHO dør op til 3,5 millioner mennesker af traumer hvert år på verdensplan. I økonomisk udviklede lande er traumer den tredje hyppigste dødsårsag og den næst hyppigste i Rusland. I Rusland er traumatiske skader den hyppigste dødsårsag blandt mænd under 45 år og kvinder under 35 år, hvor 70 % af tilfældene er alvorlige kombinerede skader. Ofre med multiple traumer tegner sig for 15-20 % af det samlede antal patienter med mekaniske skader. Forekomsten af multiple traumer er underlagt betydelige udsving og afhænger af de specifikke forhold i et bestemt område (demografiske indikatorer, produktionskarakteristika, forekomst af land- eller bybefolkning osv.). Samlet set har verden dog set en tendens til en stigning i antallet af ofre med multiple skader. Forekomsten af multiple traumer er steget med 15 % i løbet af det seneste årti. Dødeligheden er 16-60 %, og i alvorlige tilfælde 80-90 %. Ifølge amerikanske forskere døde 148 tusind amerikanere af forskellige traumatiske skader i 1998, og dødeligheden var 95 tilfælde pr. 100 tusind af befolkningen. I Storbritannien blev der i 1996 registreret 3740 dødsfald som følge af alvorlige traumatiske skader, hvilket var 90 tilfælde pr. 100.000 af befolkningen. I Den Russiske Føderation er der ikke udført store epidemiologiske undersøgelser, men ifølge en række forfattere er antallet af dødelige tilfælde af multiple skader pr. 100.000 af befolkningen 124-200 (sidstnævnte tal gælder for store byer). De omtrentlige omkostninger ved behandling af den akutte fase af traumatiske skader i USA er 16 milliarder dollars om året (den næstdyreste del af medicinalindustrien). Den samlede økonomiske skade fra skader (under hensyntagen til ofrenes død og invaliditet, tabt indkomst og skatter, omkostningerne ved at yde lægehjælp) i USA er 160 milliarder dollars om året. Cirka 60 % af ofrene overlever ikke og modtager kvalificeret lægehjælp, men dør umiddelbart efter skaden (på stedet). Blandt indlagte patienter observeres den højeste dødelighed i de første 48 timer, hvilket er forbundet med udviklingen af massivt blodtab, shock, skader på vitale organer og alvorlig traumatisk hjerneskade (TBI). Efterfølgende er de hyppigste dødsårsager infektiøse komplikationer, sepsis og MOF. Trods den moderne medicins resultater er dødeligheden fra multiple skader på intensivafdelinger ikke faldet i løbet af de sidste 10-15 år. 40 % af de overlevende ofre forbliver handicappede. I de fleste tilfælde lider den erhvervsaktive befolkning i alderen 20-50 år, hvor antallet af mænd er cirka 2 gange større end kvinder. Skader hos børn registreres i 1-5 % af tilfældene. Nyfødte og spædbørn rammes oftere som passagerer i ulykker og i en ældre alder - som cyklister og fodgængere. Ved vurdering af skaden fra multiple traumer skal det bemærkes, at med hensyn til antallet af tabte år,den overstiger betydeligt den fra hjerte-kar-, onkologiske og infektionssygdomme tilsammen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager til multiple traumer

De mest almindelige årsager til kombinerede traumer er bil- og togulykker, fald fra højden, voldsomme skader (herunder skudsår, minesprængninger osv.). Ifølge tyske forskere er multiple traumer i 55% af tilfældene et resultat af en trafikulykke, i 24% - arbejdsskader og aktiv fritid, i 14% - fald fra højden. De mest komplekse kombinationer af skader ses efter trafikulykker (57%), hvor brystskader forekommer i 45% af tilfældene, traumatisk hjerneskade (TBI) i 39% og lemmerskader i 69%. TBI, bryst- og mavetraumer (især ved blødning, der ikke er stoppet i den præhospitale fase) anses for at være vigtige for prognosen. Skader på maveorganerne og bækkenknoglerne som en komponent af multiple traumer forekommer i 25-35% af alle tilfælde (og i 97% er de lukkede). På grund af den høje hyppighed af bløddelsskader og blødninger er dødeligheden for bækkenskader 55% af tilfældene. Rygmarvsskader som en del af polytraume forekommer i 15-30% af alle tilfælde, hvilket er grunden til, at alle bevidstløse patienter mistænkes for at have en rygmarvsskade.

Skademekanismen har en betydelig indflydelse på prognosen for behandling. Ved en kollision med en bil:

• I 47 % af tilfældene lider fodgængere af traumatisk hjerneskade, 48 % af skader på underekstremiteterne og 44 % af brysttraumer.
• Hos cyklister involverer 50-90 % af tilfældene lemmeskader, og 45 % involverer traumatisk hjerneskade (desudover reducerer brugen af beskyttelseshjelme betydeligt forekomsten af alvorlige skader); brysttraumer er sjældne.

I ulykker med personbiler er det brugen af sikkerhedsseler og andre sikkerhedsfunktioner, der bestemmer typerne af skader:

• Hos personer, der ikke bruger sikkerhedssele, er alvorlige traumatiske hjerneskader mere almindelige (75 % af tilfældene), mens mave- (83 %) og rygmarvsskader er mere almindelige hos dem, der bruger dem.
• Sidekollisioner resulterer ofte i skader på brystet (80%), maven (60%) og bækkenbunden (50%).
• Ved påkørsel bagfra er det oftest halshvirvelsøjlen, der bliver skadet.

Brugen af moderne sikkerhedssystemer reducerer antallet af tilfælde af alvorlige skader på bughulen, brystet og rygsøjlen betydeligt.

Fald fra højden kan enten være et uheld eller et selvmordsforsøg. Ved uventede fald observeres alvorlige traumatiske skader oftere, og ved selvmord - skader på underekstremiteterne.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvordan udvikler polytraumer sig?

Mekanismen for udvikling af kombineret traume afhænger af arten og typen af de modtagne skader. Hovedkomponenterne i patogenesen er akut blodtab, chok, traumatisk sygdom:

• den samtidige forekomst af flere foci af nociceptive patologiske impulser fører til opløsning af kompenserende mekanismer og nedbrydning af adaptive reaktioner,
• den samtidige eksistens af flere kilder til ekstern og intern blødning gør det vanskeligt at vurdere mængden af blodtab tilstrækkeligt og korrigere det,
• tidlig posttraumatisk endotoksikose observeret med omfattende skader på blødt væv.

Et af de vigtigste træk ved udviklingen af polytraumer er den gensidige forværring, forårsaget af de mange mekaniske skader og den multifaktorielle karakter af påvirkningen. Samtidig forværrer hver skade sværhedsgraden af den generelle patologiske situation, forløber mere alvorligt og med en større risiko for komplikationer, herunder infektiøse, end med en isoleret skade.

Skader på centralnervesystemet fører til forstyrrelse af regulering og koordinering af neurohumorale processer, reducerer kraftigt effektiviteten af kompenserende mekanismer og øger sandsynligheden for purulent-septiske komplikationer betydeligt. Brysttrauma fører uundgåeligt til forværring af manifestationer af ventilation og kredsløbshypoksi. Skader på bughulen og retroperitoneale organer ledsages af alvorlig endotoksikose og en betydelig stigning i risikoen for infektiøse komplikationer, hvilket skyldes de strukturelle og funktionelle træk ved organerne i denne anatomiske region, deres deltagelse i metabolisme og funktionel konjugation med den vitale aktivitet af tarmmikrofloraen. Traumer på bevægeapparatet øger risikoen for sekundær skade på blødt væv (blødning, nekrose) og forstærker patologiske impulser fra hvert berørt område. Immobilisering af beskadigede kropssegmenter er forbundet med langvarig hypodynami hos patienten, hvilket forværrer manifestationerne af hypoxi, hvilket igen øger risikoen for infektiøse, tromboemboliske, trofiske og neurologiske komplikationer. Således er patogenesen af gensidig forværring repræsenteret af mange forskellige mekanismer, men for de fleste af dem er den universelle og vigtigste forbindelse hypoxi.

Symptomer på multiple traumer

Det kliniske billede af kombineret traume afhænger af arten, kombinationen og sværhedsgraden af dets komponenter, et vigtigt element er gensidig forværring. I den indledende (akutte) periode kan der være en uoverensstemmelse mellem synlig skade og tilstandens sværhedsgrad (grad af hæmodynamiske forstyrrelser, resistens over for terapi), hvilket kræver øget opmærksomhed fra lægen for rettidig genkendelse af alle komponenter af polytraumet. I den tidlige post-chokperiode (efter at blødningen er stoppet og den systemiske hæmodynamik er stabiliseret) har ofrene en ret høj sandsynlighed for at udvikle ARDS, akutte forstyrrelser i systemisk metabolisme, koagulopatiske komplikationer, fedtemboli, lever- og nyresvigt. Det karakteristiske træk ved den første uge er således udviklingen af multipelt myokardieinfarkt.

Det næste stadie af den traumatiske sygdom er karakteriseret ved en øget risiko for infektiøse komplikationer. Forskellige lokaliseringer af processen er mulige: sårinfektion, lungebetændelse, abscesser i bughulen og retroperitonealrummet. Både endogene og nosokomielle mikroorganismer kan fungere som patogener. Der er en høj sandsynlighed for generalisering af den infektiøse proces - udvikling af sepsis. Den høje risiko for infektiøse komplikationer ved polytraume skyldes sekundær immundefekt.

I løbet af restitutionsperioden (normalt langvarig) dominerer asteni-fænomenerne, og der sker gradvis korrektion af systemiske lidelser og funktionelle forstyrrelser i de indre organers funktion.

Følgende træk ved kombineret traume skelnes mellem:

• objektive vanskeligheder med at diagnosticere skader,
• gensidig byrde,
• en kombination af skader, der udelukker eller komplicerer implementeringen af visse diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger,
• høj frekvens af alvorlige komplikationer (chok, akut nyresvigt, koma, koagulopati, fedt- og tromboembolisme osv.)

Der skelnes mellem tidlige og sene komplikationer af traumer.

Komplikationer i den tidlige menstruation (første 48 timer):

• blodtab, hæmodynamiske forstyrrelser, shock,
• fedtemboli,
• koagulopati,
• forstyrrelse af bevidstheden,
• ÅBEN,
• åndedrætsforstyrrelser,
• dyb venetrombose og lungeemboli,
• hypotermi.

Sene komplikationer:

• infektiøs (herunder hospitalserhvervet) og sepsis,
• neurologiske og trofiske lidelser,
• PON.

Indenlandske forskere kombinerer tidlige og sene manifestationer af polytraumer under begrebet "traumatisk sygdom". Traumatisk sygdom er en patologisk proces forårsaget af alvorligt mekanisk traume, og ændringen i de ledende faktorer for patogenesen bestemmer den naturlige rækkefølge af perioder i det kliniske forløb.

Perioder med traumatisk sygdom (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• chok og andre akutte lidelser - 12-48 timer,
• MAN - 3-7 dage,
• infektiøse komplikationer eller en særlig risiko for deres forekomst - 2 uger - 1 måned eller mere,
• forsinket rekonvalescens (neurologiske og trofiske lidelser) - fra flere uger til flere måneder.

Klassificering af polytraumer

Ved fordelingen af traumatiske skader:

• isoleret traume - forekomsten af et isoleret traumatisk fokus i et anatomisk område (segment),
• multiple - mere end to traumatiske foci i en anatomisk region (segment) eller inden for ét system,
• kombineret - forekomsten af mere end to traumatiske foci (isolerede eller multiple) i forskellige anatomiske områder (segmenter) eller skade på mere end to systemer eller hulrum, eller hulrum og et system,
• kombineret - resultatet af påvirkningen af mere end to fysiske faktorer.

Efter sværhedsgraden af traumatiske skader (Rozhinsky MM, 1982):

• ikke-livstruende skade - alle former for mekanisk skade uden væsentlig forstyrrelse af kroppens funktion og umiddelbar fare for offerets liv,
• livstruende - anatomisk skade på vitale organer og reguleringssystemer, der kan elimineres kirurgisk med rettidig kvalificeret eller specialiseret behandling,
• dødelig - ødelæggelse af vitale organer og reguleringssystemer, der ikke kan elimineres kirurgisk, selv med rettidig kvalificeret hjælp.

Ved lokalisering af traumatiske skader: hoved, nakke, bryst, mave, bækken, rygsøjle, øvre og nedre lemmer, retroperitonealt rum.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose af polytraume

Udspørgning af patienten gør det muligt at afklare klager og skadesmekanismen, hvilket i væsentlig grad letter den diagnostiske søgning og undersøgelse. Det er ofte vanskeligt at indsamle anamnese på grund af nedsat bevidsthed hos offeret. Før man undersøger offeret, bør man afklæde ham helt. Vær opmærksom på patientens generelle udseende, hudfarve og slimhinder, puls, lokalisering af sår, hudafskrabninger, hæmatomer, offerets stilling (tvungen, passiv, aktiv), hvilket giver mulighed for foreløbigt at identificere skaden. Ved hjælp af perkussion og auskultation undersøges brystkassen, maven palperes. Undersøg mundhulen, fjern slim, blod, opkast, aftagelige proteser, og fiksér den tilbagetrukne tunge. Ved undersøgelse af brystkassen skal man være opmærksom på volumen af dens udstrækning, og afgøre, om der er tilbagetrækning eller udbuling af dele, luftindsugning i såret eller hævelse af halsvenerne. En stigning i dæmpede hjertelyde, afsløret ved auskultation, kan være et tegn på hjerteskade og tamponade.

For objektivt at vurdere offerets tilstand, skadernes alvorlighed og prognose anvendes Glasgow Coma Scale, APACHE I, ISS og TRISS.

De fleste af de aktiviteter, der er vist på figuren, udføres samtidigt.

Hos stabile patienter udføres CT af kranium og hjerne før abdominalundersøgelse.

Hvis patienterne er i en ustabil tilstand (der er fokale neurologiske symptomer, ifølge ultralyd og peritoneal lavage-data - fri væske i bughulen) infusionsbehandling er i stand til at opretholde sikre blodtryksniveauer, udføres der CT af hovedet før laparotomi.

Indtil den neurologiske status er vurderet, er det bedst ikke at ordinere beroligende midler til ofrene. Hvis patienten har luftvejsforstyrrelser og/eller nedsat bevidsthed, er det nødvendigt at sikre pålidelig luftvejsåbning og konstant overvågning af blodets iltmætning.

For at vælge den korrekte behandlingstaktik og rækkefølgen af kirurgiske indgreb er det nødvendigt at bestemme de dominerende skader (som i øjeblikket bestemmer sværhedsgraden af offerets tilstand) så hurtigt som muligt. Det er værd at bemærke, at forskellige skader over tid kan indtage den førende plads. Behandling af flere skader er traditionelt opdelt i tre perioder: genoplivning, behandling og rehabilitering.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Instrumentale studier

Haster forskning

• peritoneal skylning,
• CT af kraniet og hjernen,
• Røntgen (bryst, bækken), om nødvendigt - CT,
• Ultralyd af abdominale og pleurale hulrum, nyrer

Afhængigt af tilstandens sværhedsgrad og listen over nødvendige diagnostiske procedurer er alle ofre betinget opdelt i tre klasser:

1. Den første - alvorlige, livstruende skader, der er udtalte neurologiske, respiratoriske og hæmodynamiske lidelser. Diagnostiske procedurer: røntgen af thorax, ultralyd af abdomen, ekkokardiografi (hvis nødvendigt). Parallelt udføres genoplivning og akutte behandlingsforanstaltninger: trakeal intubation og kunstig ventilation (i tilfælde af alvorlig traumatisk hjerneskade, respiratorisk dysfunktion), punktering og dræning af pleurahulen (i tilfælde af massiv pleural effusion), kirurgisk stop af blødning.
2. Den anden - alvorlige skader, men på baggrund af massiv infusionsbehandling er ofrenes tilstand relativt stabil. Undersøgelse af patienter har til formål at finde og eliminere potentielt livstruende komplikationer: ultralyd af maveorganerne, røntgen af brystet i fire positioner, angiografi (med efterfølgende embolisering af blødningskilden), CT af hjernen.
3. Den tredje gruppe er ofre i stabil tilstand. For hurtig og præcis diagnose af skader og bestemmelse af yderligere taktikker anbefales det, at sådanne patienter får foretaget en CT-scanning af hele kroppen.

Laboratorieforskning

Alle nødvendige laboratorietests er opdelt i flere grupper:

Tilgængelig inden for 24 timer, resultaterne er klar om en time

• bestemmelse af hæmatokrit og hæmoglobinkoncentration, differentielt leukocyttal,
• bestemmelse af koncentrationen af glukose, Na+, K-chlorider, urinstofnitrogen og kreatinin i blodet,
• bestemmelse af hæmostase- og koagulationsparametre - PTI, protrombintid eller INR, APTT, fibrinogenkoncentration og blodpladetælling,
• generel urinanalyse.

Resultatet er tilgængeligt inden for 24 timer og er klar på 30 minutter, og hos patienter med alvorlige iltnings- og ventilationsforstyrrelser udføres de straks:

• Gasanalyse af arterielt og venøst blod (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), indikatorer for syre-basebalance

Tilgængelig dagligt:

• mikrobiologisk bestemmelse af patogenet og dets følsomhed over for antibiotika,
• bestemmelse af biokemiske parametre (kreatininphosphokinase, LDH med fraktioner, serum alfa-amylase, ALT, ASAT, koncentration af bilirubin og dets fraktioner, alkalisk fosfataseaktivitet, y-glutamyltranspeptidase osv.)
• overvågning af koncentrationen af lægemidler (hjerteglykosider, antibiotika osv.) i kroppens biologiske væsker (ønskeligt).

Når en patient indlægges på hospitalet, bestemmes hans blodtype og Rh-faktor, og der udføres test for blodbårne infektioner (HIV, hepatitis, syfilis).

På visse stadier af diagnose og behandling af ofre kan det være nyttigt at undersøge koncentrationen af myoglobin, frit hæmoglobin og procalcitonin.

Overvågning

Konstante observationer

• kontrol af puls og rytme,
• pulsoximetri (S 02),
• koncentration af CO2 i den udåndede gasblanding (for patienter på kunstig ventilation),
• invasiv måling af arterielt og centralt venetryk (hvis offerets tilstand er ustabil)
• måling af central temperatur,
• invasiv måling af central hæmodynamik ved hjælp af forskellige metoder (termodilution, transpulmonal termodilution - i tilfælde af ustabil hæmodynamik, shock, ARDS).

Regelmæssigt udførte observationer

• blodtryksmåling med manchet,
• måling af SV,
• bestemmelse af kropsvægt,
• EKG (for patienter over 21 år).

Invasive metoder (kateterisering af perifere arterier, højre hjerte) er indiceret til ofre med ustabil hæmodynamik (resistent over for behandling), lungeødem (på baggrund af infusionsbehandling), samt patienter, der kræver overvågning af arteriel iltning. Kateterisering af højre hjerte anbefales også til ofre med ALI/ARDS, der kræver respiratorisk støtte.

Der er behov for udstyr og faciliteter til intensivafdelingen

• Udstyr til at yde respiratorisk støtte.
• Genoplivningssæt (inklusive Ambu-poser og ansigtsmasker i forskellige størrelser og former) - til overførsel af patienter til mekanisk ventilation.
• Endotracheal- og trakeostomituber i forskellige størrelser med lavtryksmanchetter og manchetløse (til børn).
• Udstyr til aspiration af indholdet af mundhulen og luftvejene med et sæt engangssaneringskatetre.
• Katetre og udstyr til at give permanent venøs vaskulær adgang (central og perifer).
• Sæt til udførelse af thoraxcentese, dræning af pleurahulrum, trakeostomi.
• Særlige senge.
• Hjertepacemaker (udstyr til pacemaker).
• Udstyr til opvarmning af offeret og regulering af rumtemperaturen.
• Om nødvendigt, udstyr til nyreerstatningsterapi og ekstrakorporal afgiftning.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Alle ofre med mistanke om polytraumer indlægges til undersøgelse og behandling på et hospital med specialiseret plejekapacitet. Det er nødvendigt at følge en logisk indlæggelsesstrategi, der i sidste ende muliggør den hurtigst mulige bedring af offeret med færrest mulige komplikationer, i stedet for blot at bringe patienten til nærmeste lægeklinik så hurtigt som muligt. Tilstanden for de fleste ofre med kombineret traume vurderes i første omgang som alvorlig eller ekstremt alvorlig, så de indlægges på intensivafdelingen. Hvis kirurgi er nødvendig, anvendes intensiv pleje som præoperativ forberedelse, dens formål er at opretholde vitale funktioner og minimalt forberede patienten tilstrækkeligt til operationen. Afhængigt af skadens art har patienter brug for indlæggelse eller overførsel til specialiserede hospitaler - rygmarvsskade, forbrændinger, mikrokirurgi, forgiftning, psykiatrisk.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Behandling af ofre med alvorlige kombinerede traumer kræver inddragelse af specialister fra forskellige områder. Kun ved at kombinere indsatsen fra intensivlæger, kirurger med forskellige specialer, traumatologer, radiologer, neurologer og andre specialister kan vi håbe på et gunstigt resultat. Succesfuld behandling af sådanne patienter kræver koordinering og kontinuitet i det medicinske personales handlinger i alle faser af plejen. En forudsætning for at opnå de bedste resultater i behandlingen af multiple traumer er uddannet medicinsk og sygeplejepersonale, både på hospitalet og i præhospitale plejefaser, samt effektiv koordinering af indlæggelsen af offeret på en medicinsk institution, hvor der straks vil blive ydet specialiseret pleje. De fleste patienter med multiple traumer kræver langvarig genoprettende og rehabiliterende behandling efter hovedforløbet med inddragelse af læger med de relevante specialer.

Behandling af multiple traumer

Behandlingsmål - intensiv terapi for ofre med kombineret traume - et system af terapeutiske foranstaltninger, der sigter mod at forebygge og korrigere forstyrrelser i vitale funktioner, sikre kroppens normale reaktioner på skader og opnå stabil kompensation.

Principper for at yde bistand i de indledende faser:

• sikring af luftvejenes passage og tæthed i brystet (i tilfælde af penetrerende sår, åben pneumothorax),
• midlertidig stop af ekstern blødning, prioriteret evakuering af ofre med tegn på vedvarende intern blødning,
• sikring af tilstrækkelig vaskulær adgang og tidlig påbegyndelse af infusionsbehandling,
• anæstesi,
• immobilisering af frakturer og omfattende skader med transportskinner,
• omhyggelig transport af offeret for at yde specialiseret lægehjælp.

Generelle principper for behandling af ofre med flere skader

• den hurtigst mulige genoprettelse og vedligeholdelse af tilstrækkelig vævsperfusion og gasudveksling,
• Hvis der kræves generelle genoplivningsforanstaltninger, udføres de i overensstemmelse med ABC-algoritmen (Luftveje, Åndedræt, Cirkulation - luftvejsåbning, kunstig åndedræt og indirekte hjertemassage),
• tilstrækkelig smertelindring,
• sikring af hæmostase (herunder kirurgiske og farmakologiske metoder), korrektion af koagulopatier,
• tilstrækkelig dækning af kroppens energi- og plastbehov,
• overvågning af patientens tilstand og øget opmærksomhed på mulig udvikling af komplikationer.

Terapi for kredsløbsforstyrrelser

• Konstant overvågning af offerets tilstand er nødvendig.
• Ofre præsenterer sig ofte med hypotermi og vasokonstriktion, hvilket kan maskere og komplicere rettidig erkendelse af hypovolæmi og perifere kredsløbsforstyrrelser.
• Den første fase af hæmodynamisk støtte er introduktion af infusionsopløsninger for hurtig genoprettelse af tilstrækkelig perfusion. Isotoniske krystalloid- og isoonkotiske kolloidopløsninger har samme kliniske effekt. For at opretholde hæmodynamikken (efter genoprettelse af volumenstatus) er introduktion af vasoaktive og/eller kardiotoniske lægemidler undertiden indiceret.
• Overvågning af ilttransport giver os mulighed for at identificere udviklingen af multipel organdysfunktion tidligere end dens kliniske manifestationer opstår (de observeres 3-7 dage efter skaden).
• Hvis metabolisk acidose stiger, er det nødvendigt at kontrollere, om den intensive behandling er tilstrækkelig, udelukke skjult blødning eller bløddelsnekrose, akut hjertesvigt og myokardieskade samt akut nyresvigt.

Korrektion af luftvejslidelser

Alle ofre ordineres nakkeimmobilisering, indtil brud og instabilitet i halshvirvlerne er udelukket. Først og fremmest udelukkes nakketraumer hos bevidstløse patienter. Til dette formål udføres en røntgenundersøgelse, og offeret undersøges af en neurolog eller neurokirurg.

Hvis patienten er i kunstig ventilation, er det nødvendigt at sikre sig, at hæmodynamikken er stabil, at gasudvekslingsparametrene er tilfredsstillende, at metabolisk acidose er elimineret, og at patienten er tilstrækkeligt opvarmet, inden den stoppes. Hvis patientens tilstand er ustabil, anbefales det at udsætte overgangen til spontan vejrtrækning.

Hvis patienten trækker vejret selvstændigt, skal der sørges for ilttilførsel for at opretholde tilstrækkelig arteriel iltning. Ikke-depressiv, men effektiv anæstesi anvendes for at opnå tilstrækkelig vejrtrækningsdybde, hvilket forhindrer pulmonal atelektase og udvikling af sekundær infektion.

Når man forudsiger langvarig mekanisk ventilation, er den tidligst mulige dannelse af en trakeostomi indikeret.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Transfusionsbehandling

Tilstrækkelig ilttransport er mulig med en hæmoglobinkoncentration på mere end 70-90 g/l. Hos ofre med kroniske hjerte-kar-sygdomme, svær metabolisk acidose, lavt CO2-indhold og partialtryk af ilt i blandet venøst blod er det dog nødvendigt at opretholde en højere værdi - 90-100 g/l.

I tilfælde af tilbagevendende blødning eller udvikling af koagulopati er en reserve af røde blodlegemer, der matcher blodgruppe og Rh-faktor, påkrævet.

Indikationer for brug af FFP er massivt blodtab (tab af cirkulerende blodvolumen på 24 timer eller halvdelen på 3 timer) og koagulopati (trombintid eller APTT mere end 1,5 gange længere end normalt). Den anbefalede initialdosis af FFP er 10-15 ml/kg af patientens kropsvægt.

Det er nødvendigt at holde blodpladetallet over 50x10 ⁹ /l, og hos ofre med massiv blødning eller alvorlig traumatisk hjerneskade - over 100x10 ⁹ /l. Den initiale mængde donorblodplader er 4-8 doser eller 1 dosis blodpladekoncentrat.

Indikationen for brug af blodkoagulationsfaktor VIII (kryopræcipitat) er et fald i fibrinogenkoncentrationen til mindre end 1 g/l. Den initiale dosis er 50 mg/kg.

Ved intensiv behandling af alvorlig blødning i lukkede skader anbefales brug af faktor VII, der øger blodkoagulationen. Den initiale dosis af lægemidlet er 200 mcg/kg, derefter efter 1 og 3 timer - 100 mcg/kg.

Anæstesi

Tilstrækkelig smertelindring er nødvendig for at forhindre udvikling af hæmodynamisk ustabilitet og en øget respiratorisk udsving i brystkassen (især hos patienter med bryst-, mave- og rygmarvsskader).

Lokalbedøvelse (i mangel af kontraindikationer i form af lokal infektion og koagulopati), samt smertestillende metoder kontrolleret af patienten, bidrager til bedre smertelindring.

Opioider anvendes i den akutte periode efter skaden. NSAID'er er mere effektive til at lindre smerter ved knogleskader. De kan dog forårsage koagulopati, stresssår i mave- og tarmslimhinden og nyredysfunktion.

Når man skal fastlægge indikationer for smertelindring, er det vigtigt at huske, at offerets angst og agitation kan være forårsaget af andre årsager end smerte (hjerneskade, infektion osv.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ernæring

Tidlig administration af ernæringsstøtte (umiddelbart efter normalisering af central hæmodynamik og vævsperfusion) fører til en signifikant reduktion i antallet af postoperative komplikationer.

Du kan bruge total parenteral eller enteral ernæring, såvel som kombinationer af disse. Mens offeret er i en alvorlig tilstand, er den daglige energiværdi af ernæring mindst 25-30 kcal/kg. Patienten bør overføres til total enteral ernæring hurtigst muligt.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Infektiøse komplikationer

Udviklingen af infektiøse komplikationer afhænger i høj grad af skadens placering og skadens art (åben eller lukket, om såret er kontamineret). Kirurgisk behandling, stivkrampeprofylakse, antibakteriel terapi (fra en enkelt recept til behandling i flere uger) kan være nødvendig.

Intravenøse katetre indsat under nød- og genoplivningsprocedurer (nogle gange uden at overholde aseptiske forhold) skal udskiftes.

Patienter med flere skader har en øget risiko for at udvikle sekundære infektioner (især luftvejs- og såroverfladeinfektioner forbundet med kateterisering af store kar, bughulen og retroperitonealrummet). For rettidig diagnose er det nødvendigt at udføre regelmæssige (hver 3. dag) bakteriologiske undersøgelser af kroppens miljø (blod, urin, trakeobronkialt aspirat, udskilt fra drænage) samt overvåge mulige infektionsfokus.

Perifere skader og komplikationer

Når en lem bliver skadet, bliver nerver og muskler ofte beskadiget, blodkarrene får tromboser, og blodforsyningen forstyrres, hvilket i sidste ende kan føre til udvikling af kompressionssyndrom og rabdomyolyse. Øget årvågenhed er nødvendig i forhold til udviklingen af disse komplikationer for at kunne udføre korrigerende kirurgi så hurtigt som muligt, hvis det er nødvendigt.

For at forebygge neurologiske og trofiske lidelser (liggesår, trofiske sår) anvendes specielle metoder og udstyr (især specielle madrasser og senge mod liggesår, der muliggør fuld kinetisk terapi).

Forebyggelse af større komplikationer

For at forhindre udvikling af dyb venetrombose ordineres heparinpræparater. Deres anvendelse er især vigtig efter ortopædiske operationer på underekstremiteterne, bækkenet og under langvarig immobilisering. Det skal bemærkes, at administration af små doser lavmolekylære hepariner er forbundet med et mindre antal hæmoragiske komplikationer end behandling med ufraktionerede præparater.

Protonpumpehæmmere er de mest effektive til at forebygge stresssår i mave-tarmkanalen.

Forebyggelse af nosokomial infektion

Regelmæssig overvågning af patientens tilstand er nødvendig for rettidig opdagelse og korrektion af mulige sene komplikationer (pankreatitis, ikke-kalkuløs kolecystitis, PON), som kan kræve gentagne laparotomier, ultralyd og CT-scanning.

Lægemiddelbehandling af polytraumer

Fase af genoplivningsforanstaltninger

Hvis trakeal intubation udføres før central venekateterisation, kan adrenalin, lidokain og atropin administreres endotrakealt, hvorved dosis øges med 2-2,5 gange sammenlignet med den dosis, der kræves ved intravenøs administration.

For at genopbygge BCC er det mest hensigtsmæssigt at bruge saltvandsopløsninger. Brug af glukoseopløsninger uden glykæmimonitorering er uønsket på grund af hyperglykæmis negative virkning på centralnervesystemet.

Under genoplivning administreres adrenalin startende med en standarddosis på 1 mg hvert 3.-5. minut; hvis det ikke virker, øges dosis.

Natriumbicarbonat administreres i tilfælde af hyperkaliæmi, metabolisk acidose og langvarig kredsløbsstop. I sidstnævnte tilfælde kan lægemidlet dog kun anvendes med trakeal intubation.

Dobutamin er indiceret til patienter med lav CO og/eller lav blandet venøs iltmætning, men tilstrækkelig blodtryksrespons på infusionsbelastningen. Lægemidlet kan forårsage et fald i blodtryk og takyarytmi. Hos patienter med tegn på nedsat organblodgennemstrømning kan administration af dobutamin forbedre perfusionsparametrene ved at øge CO. Imidlertid er rutinemæssig brug af lægemidlet for at opretholde centrale hæmodynamiske parametre på et supranormalt niveau [hjerteindeks over 4,5 L/(min x ^m² )] ikke forbundet med en signifikant forbedring af kliniske resultater.

Dopamin (dopamin) og noradrenalin øger effektivt blodtrykket. Før de anvendes, er det nødvendigt at sikre tilstrækkelig genopfyldning af det cirkulerende blodvolumen. Dopamin øger hjertets minutvolumen, men dets anvendelse er begrænset i nogle tilfælde på grund af udviklingen af takykardi. Noradrenalin anvendes som et effektivt vasopressormiddel.

Brug af lave doser dopamin til at understøtte nyrefunktionen anbefales ikke.

Phenylephrin (mesaton) er et alternativt lægemiddel til at øge blodtrykket, især hos patienter med tendens til takyarytmi.

Brugen af adrenalin er berettiget hos patienter med refraktær hypotension. Imidlertid forårsager dets anvendelse ofte bivirkninger (for eksempel kan det reducere mesenterisk blodgennemstrømning og provokere udviklingen af vedvarende hyperglykæmi).

For at opretholde tilstrækkelige værdier for gennemsnitligt arterielt tryk og hjerteminutvolumen er samtidig separat administration af vasopressorer (norepinephrin, phenylephrin) og inotrope lægemidler (dobutamin) mulig.

Ikke-medicinsk behandling af polytraumer

Indikationer for akut trakeal intubation:

• Luftvejsobstruktion, herunder moderat til svær skade på ansigtets bløde væv, ansigtsknogler og forbrændinger i luftvejene.
• Hypoventilation.
• Alvorlig hypoxæmi på grund af O2-indånding.
• Bevidsthedsnedsættelse (Glasgow Coma Scale mindre end 8 point).
• Hjertesvigt.
• Alvorligt hæmoragisk shock.

Retningslinjer for akut trakeal intubation

• Hovedmetoden er orotracheal intubation med et direkte laryngoskop.
  • Hvis patienten har bevaret muskeltonus (underkæben kan ikke flyttes væk), anvendes farmakologiske lægemidler til at opnå følgende mål:
    • neuromuskulær blokade,
    • beroligende middel (hvis nødvendigt),
    • opretholdelse af et sikkert niveau af hæmodynamik,
    • forebyggelse af intrakraniel hypertension,
    • forebyggelse af opkastning.

Forøgelse af procedurens sikkerhed og effektivitet afhænger af:

• ud fra lægens erfaring,
• pulsoximetriovervågning,
• holde den cervikale rygsøjle i en neutral (horisontal) position,
• tryk på bruskområdet i skjoldbruskkirtlen (Seliks teknik),
• CO2-niveauovervågning.

Konikotomi er indiceret, hvis stemmebåndene ikke er synlige under laryngoskopi, eller hvis oropharynx er fyldt med en stor mængde blod eller opkast.

Larynxmaske-luftveje er et alternativ til konikotomi, når der ikke er tilstrækkelig erfaring med at udføre det.

Kirurgisk behandling af polytraumer

Hovedproblemet i tilfælde af multiple traumer er valget af det optimale tidspunkt og omfang af kirurgiske indgreb.

Hos patienter, der kræver kirurgisk hæmostase, bør intervallet mellem skaden og operationen være så kort som muligt. Ofre i hæmoragisk chok med en fastslået blødningskilde (trods vellykkede indledende genoplivningsforanstaltninger) opereres straks for definitiv kirurgisk hæmostase. Ofre i hæmoragisk chok med en uidentificeret blødningskilde undersøges straks yderligere (herunder ultralyd, CT og laboratoriemetoder).

Operationer udført i tilfælde af multiple traumer er opdelt i:

• akut førsteprioritet - akut, med det formål at eliminere en direkte trussel mod livet,
• akut andenprioritet - designet til at eliminere truslen om at udvikle livstruende komplikationer,
• hastende tredjeprioritet - at sikre forebyggelse af komplikationer i alle stadier af traumatisk sygdom og øge sandsynligheden for et godt funktionelt resultat.

På et senere tidspunkt udføres rekonstruktive og restaurerende operationer og interventioner for at afhjælpe opståede komplikationer.

Ved behandling af ofre i ekstremt alvorlig tilstand anbefales det at følge "skadekontrol"-taktikken. Hovedpostulatet i denne tilgang er at udføre kirurgiske indgreb i minimal volumen (kort tid og mindst traume) og kun for at eliminere den umiddelbare trussel mod patientens liv (for eksempel at stoppe blødning). I sådanne situationer kan operationen suspenderes for genoplivningsforanstaltninger, og efter korrektion af grove forstyrrelser af homeostasen kan den genoptages. De mest almindelige indikationer for brug af "skadekontrol"-taktikken:

• behovet for at fremskynde færdiggørelsen af kirurgi hos ofre med massivt blodtab, koagulopati og hypotermi,
• blødningskilder, der ikke kan elimineres øjeblikkeligt (for eksempel flere leverrupturer, bugspytkirtel med blødning i bughulen)
• manglende evne til at sy det kirurgiske sår på traditionel vis.

Indikationer for akutte operationer er vedvarende ekstern eller intern blødning, mekaniske respirationsforstyrrelser, skade på vitale indre organer og tilstande, der kræver antichokforanstaltninger. Efter deres afslutning fortsættes kompleks intensiv behandling, indtil de vigtigste vitale parametre er relativt stabiliserede.

Perioden med relativt stabil tilstand hos offeret efter at være kommet sig over chok bruges til at udføre akutte kirurgiske indgreb i anden fase. Operationerne har til formål at eliminere syndromet med gensidig forværring (dets udvikling afhænger direkte af tidspunktet for fuld kirurgisk assistance). Særligt vigtigt (hvis det ikke udføres under operationerne i første fase) er tidlig eliminering af forstyrrelser i den primære blodgennemstrømning i ekstremiteterne, stabilisering af skader på bevægeapparatet og eliminering af truslen om komplikationer i tilfælde af skader på indre organer.

Bækkenknoglefrakturer med ruptur af bækkenringen skal immobiliseres. Angiografisk embolisering og kirurgisk arrest, inklusive tamponade, anvendes til hæmostase.

Hypodynami er en af de vigtige patogenetiske mekanismer i gensidig forværringssyndrom. For hurtig eliminering anvendes kirurgisk immobilisering af flere frakturer af lemmernes knogler med lette stanganordninger til ekstrafokal fiksering. Hvis patientens tilstand tillader det (der er ingen komplikationer, såsom hæmoragisk shock), fører tidlig (inden for de første 48 timer) kirurgisk repositionering og fiksering af knogleskader til et pålideligt fald i antallet af komplikationer og reducerer risikoen for død.

Prognose for multiple traumer

Blandt mere end 50 klassifikationer, der er foreslået til kvantitativ vurdering af sværhedsgraden af traumatiske skader og sygdomsprognose, har kun få fået udbredt anvendelse. De vigtigste krav til scoringssystemer er høj prognostisk værdi og brugervenlighed:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score) og RTS (Revised Trauma Score) er specielt udviklet til at vurdere skadens alvorlighed og prognose for livet.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - en skala til vurdering af akutte og kroniske funktionelle ændringer), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - en forenklet skala til vurdering af akutte funktionelle ændringer) anvendes til en objektiv vurdering af tilstandens sværhedsgrad og prognosen for sygdommens udfald hos de fleste patienter på intensiv afdeling (APACHE II anvendes ikke til at vurdere tilstanden hos brandsårsofre).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) og MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) muliggør en dynamisk vurdering af sværhedsgraden af organdysfunktion og til at evaluere og forudsige behandlingsresultater.
• GCS (Glasgow Coma Score) bruges til at vurdere sværhedsgraden af nedsat bevidsthed og prognosen for sygdommen hos patienter med hjerneskade.

I øjeblikket anses den internationale standard for vurdering af tilstanden hos ofre med flere skader for at være TRISS-systemet, som tager hensyn til patientens alder og skadens mekanisme (det består af ISS- og RTS-skalaerne).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]