Ikke-alkoholisk steatohepatitis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Ikke-alkoholisk steatohepatitis er en leversygdom hos personer, der ikke misbruger alkohol, karakteriseret ved en kombination af fedtdegeneration og hepatitis (lobulær eller portal).

Ikke-alkoholisk steatohepatitis er et syndrom, der udvikler sig hos patienter, der ikke misbruger alkohol, og som involverer leverskade, der histologisk ikke kan skelnes fra alkoholisk hepatitis. Det udvikler sig oftest hos midaldrende kvinder med øget kropsvægt og forhøjede blodsukker- og lipidniveauer. Patogenesen er ikke fuldt ud forstået, men er sandsynligvis forbundet med insulinresistens (for eksempel hos overvægtige patienter eller med metabolisk syndrom). I de fleste tilfælde er sygdommen asymptomatisk. Laboratoriedata indikerer forhøjede aminotransferaseniveauer. Diagnosen bør bekræftes ved biopsi. Behandling af ikke-alkoholisk steatohepatitis omfatter eliminering af risikofaktorer og årsager.

Ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH) diagnosticeres oftest hos kvinder i alderen 40 til 60 år, hvoraf mange er overvægtige, har type 2-diabetes eller hyperlipidæmi, men kan forekomme i alle aldersgrupper og hos begge køn.

Prævalensen af ikke-alkoholisk steatohepatitis er ikke præcist kendt. Ifølge Propst et al. (1995) er den 7-9% blandt patienter, der har fået foretaget leverbiopsi. I øjeblikket foreslås det, at ikke-alkoholisk steatohepatitis betragtes som en uafhængig sygdom (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvad forårsager ikke-alkoholisk steatohepatitis?

Årsagen til ikke-alkoholisk steatohepatitis er ikke endeligt fastslået. Kun de faktorer, der oftest er forbundet med ikke-alkoholisk steatohepatitis, er kendte:

1. Metaboliske faktorer: fedme, diabetes mellitus, hyperlipidæmi, hurtigt vægttab, akut sult, total parenteral ernæring.
2. Kirurgiske indgreb: oprettelse af junoilal anastomose, gastroplastik ved patologisk fedme, oprettelse af galdevejsstoma i pankreas, omfattende resektion af jejunum.
3. Lægemidler: amiodaron, perhexilinmaleat, glukokortikosteroider, syntetiske østrogener, tamoxifen.
4. Andre faktorer: jejunal divertikulose med bakteriel overvækst, regional lipodystrofi, beta-lipoproteinæmi, Weber-Christian sygdom.

Patogenesen for ikke-alkoholisk steatohepatitis er uklar. Det antages, at de vigtigste mekanismer for udvikling af ikke-alkoholisk steatohepatitis er ophobning af frie fedtsyrer og triglycerider i leveren, aktivering af lipidperoxidation i leveren, hvilket fører til ophobning af giftige mellemprodukter, der stimulerer udviklingen af inflammation i leveren, og ophobning af fedt i leveren fører også til stimulering af fibrosedannelse i leveren (Lombardi, 1966).

Symptomer på ikke-alkoholisk steatohepatitis

Ikke-alkoholisk steatohepatitis ses oftest hos kvinder, primært i alderen 40-60 år. Fedme observeres hos 70-100% af patienterne, diabetes mellitus hos 35-75% af patienterne. Subjektive symptomer på ikke-alkoholisk steatohepatitis skyldes hovedsageligt de sygdomme, den er kombineret med. Samtidig kan der være en følelse af ubehag i bughulen, smerter i højre hypokondrium, svaghed, utilpashed. De fleste patienter har ingen specifikke klager. Det mest karakteristiske objektive tegn på sygdommen er en forstørret lever.

En biokemisk blodprøve afslører en stigning i aktiviteten af ALT og AST med 2-3 gange.

Ultralyd af leveren afslører hyperekogenicitet ("lysstyrke") i levervævet på grund af diffus fedtinfiltration.

Histologisk billede

Karakteristiske tegn på ikke-alkoholisk steatohepatitis i leverbiopsier er moderat eller svær fedtdegeneration (normalt stordråbeformet), diffus eller lokaliseret hovedsageligt i lobulernes centrale zoner; cellulær inflammatorisk infiltration (neutrofil, lymfocytisk, blandet), normalt i midten af lobulerne, men inflammation kan sprede sig til portal- og periportalzonerne; Mallory hyaline legemer kan detekteres, men normalt er der få af dem, de er mindre i størrelse og mindre synlige end ved alkoholisk hepatitis. I alvorlige tilfælde af sygdommen kan der i fremtiden udvikles leverfibrose eller cirrose.

Generelt har de fleste patienter med ikke-alkoholisk steatohepatitis et godartet og endda asymptomatisk forløb. Vægttab kan føre til reversering af ikke-alkoholisk steatohepatitis.

Diagnose af ikke-alkoholisk steatohepatitis

Den mest almindelige laboratorieafvigelse er forhøjede aminotransferaser. I modsætning til alkoholisk leversygdom er ASAT/ALAT-forholdet hos patienter med ikke-alkoholisk fedtleversygdom normalt mindre end 1. Niveauerne af alkalisk fosfatase og gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) er undertiden forhøjede. Hyperbilirubinæmi, forlængelse af protrombintiden og hypoalbuminæmi er sjældne.

Beviser (historie, venner og familie), der bekræfter fraværet af alkoholmisbrug (f.eks. < 20 g/dag), er vigtige for diagnosen. Serologiske undersøgelser bør bekræfte fraværet af infektiøs hepatitis B og C (dvs. hepatitis B-overfladeantigen- og hepatitis C-antistoftest bør være negative). Leverbiopsi bør vise ændringer, der stemmer overens med alkoholisk hepatitis, normalt inklusive store fedtaflejringer (makrovesikulær fedtinfiltration). Indikationer for leverbiopsi omfatter også uforklarlige tegn på portal hypertension (splenomegali eller cytopeni) og uforklarlige forhøjede aminotransferaseniveauer, der varer ved i mere end 6 måneder hos patienter med diabetes mellitus, fedme eller hyperlipidæmi. Billeddiagnostiske undersøgelser, herunder ultralyd, CT og især MR, kan identificere hepatisk steatose. Disse undersøgelser kan dog ikke påvise den inflammation, der er karakteristisk for ikke-alkoholisk steatohepatitis, og kan derfor ikke hjælpe med differentialdiagnosen med andre former for leversteatose.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostiske kriterier

1. Moderat eller svær makroglobulinfedtdegeneration og inflammation (lobulær eller portal) med eller uden Mallory hyalinlegemer, tegn på fibrose eller cirrose (ifølge leverbiopsidata).
2. Intet alkoholmisbrug (<40 g ethanol/uge). Negative resultater på adskillige randomiserede blodprøver for alkohol i blodet og tilstedeværelsen af alkoholforbrugsmarkøren, ikke-sialinsyreholdig transferrin, i serum.
3. Ingen tegn på infektion med hepatitis B- og C-virus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling af ikke-alkoholisk steatohepatitis

Det eneste generelt accepterede behandlingskoncept er at eliminere potentielle årsager og risikofaktorer. Denne tilgang kan omfatte seponering af medicin eller giftige stoffer, vægttab og behandling af hyperlipidæmi og hyperglykæmi. Effektiviteten af mange andre behandlinger (f.eks. ursodeoxycholsyre, E-vitamin, metronidazol, metformin, betain, glukagon, glutamininfusioner) kræver yderligere undersøgelse.

Vejrudsigt

Ikke-alkoholisk steatohepatitis har en kontroversiel prognose. Den er generelt gunstig, og de fleste patienter udvikler ikke leversvigt eller cirrose. Imidlertid er visse lægemidler (f.eks. cytostatika) og metaboliske forstyrrelser forbundet med en accelereret progression af ikke-alkoholisk steatohepatitis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]