Venerisk lymfogranulom: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Lymfogranulom venereum (HSV) (synonymer: fjerde kønssygdom, Nicolas-Favres sygdom) er en seksuelt overført infektion forårsaget af patogene mikroorganismer Chlamydia trachomatis typerne LI, L2, L3. Lymfogranulom venereum er ikke udbredt i verden, selvom det tegner sig for 2-10% af tilfældene af sygdomme ledsaget af kønssår i Indien og Afrika. Det er mest almindeligt hos personer i alderen 20-30 år. Mænd søger oftere lægehjælp med den akutte form for lymfogranulom venereum, mens kvinder - med komplikationer i et sent stadium af sygdommen.

Den mest almindelige kliniske manifestation af lymfogranulomatose venereum hos heteroseksuelle mænd er smertefuld inguinal og/eller femoral lymfadenopati, normalt ensidig. Kvinder og aktive homoseksuelle mænd kan præsentere med proktocolitis eller inflammatoriske forandringer i det perirektale eller perianale lymfevæv, hvilket i sidste ende kan føre til fistler og strikturer. De fleste ubehandlede patienter udvikler et selvbegrænsende genitalt sår, undertiden på podningsstedet. Diagnosen stilles normalt ved serologiske tests og ved udelukkelse af andre årsager til inguinal lymfadenopati eller genitalt sår.

Hverken patogenets infektionsgrad eller sygdommens reservoir er præcist kendt, selvom det menes, at transmission af lymfogranulom venereum hovedsageligt sker gennem asymptomatiske kvindelige bærere.

Symptomer på venereum lymfogranulom. Inkubationsperioden er fra 3 til 12 dage før starten af den første fase og 10-30 dage før starten af den anden fase.

Der er 3 stadier i forløbet af lymfogranulom venereum. Efter vaccination fremkommer en lille smertefri papel eller pustule, som kan erodere og danne et lille herpetiformt sår (det første stadie af lymfogranulom venereum). Den primære læsion hos mænd er ofte lokaliseret på glans-penishalsen, forhudens frenulum, forhuden, glans og penisens krop, pungen, hos kvinder - på bagvæggen af vagina, labiafrenulum, bagkanten af livmoderhalsen og vulva. Denne læsion heler normalt inden for en uge og bemærkes ofte ikke af patienterne. På dette stadie kan der observeres mukopurulent udflåd fra urinrøret hos mænd og fra livmoderhalsen hos kvinder.

Det andet stadie af lymfogranulom venereum opstår inden for 2-6 uger efter forekomsten af den primære læsion og manifesterer sig ved smertefuld inflammation i lyskelymfeknuder og/eller femorale lymfeknuder.

Lymfogranulom venereum er primært en sygdom i lymfesystemet, der udvikler sig til lymfadenitis. Inficerede makrofager invaderer regionale lymfeknuder. Dette giver et typisk billede af ensidig lymfeknudeforstørrelse (hos 65% af patienterne), infektion og absces. De smertefulde lymfeknuder kaldes buboer og kan samle sig og briste hos en tredjedel af patienterne. I de resterende tilfælde bliver de til hårde, ikke-purulente masser. Selvom de fleste buboer heler uden komplikationer, kan nogle udvikle sig til kroniske fistler. Omkring en tredjedel af patienterne har et "rilletegn" på grund af forstørrelse af lyske- og lårlymfeknuder, der er placeret henholdsvis over og under lyskeligamentet.

Inguinal lymfadenopati forekommer hos 20% af kvinder med lymfogranulom venereum. Hos kvinder er primære læsioner mere almindelige i endetarmen, vagina, livmoderhalsen eller den posteriore urinrør, med involvering af de dybe iliaca eller perirektale lymfeknuder.

Der kan opstå smerter i nedre del af maven eller ryggen. Mange kvinder udvikler ikke den karakteristiske inguinale lymfadenopati; cirka en tredjedel af dem præsenterer tegn og symptomer på stadium II, mens de fleste mænd præsenterer det på dette stadie af sygdommen. Systemiske symptomer såsom let feber, kulderystelser, utilpashed, muskelsmerter og ledsmerter er almindelige på dette stadie af sygdommen. Derudover resulterer systemisk spredning af C. trachomatis lejlighedsvis i gigt, lungebetændelse og perihepatitis. Sjældne systemiske komplikationer omfatter hjertepåvirkning, aseptisk meningitis og inflammatorisk øjensygdom.

Det tredje stadie af lymfogranulom venereum kaldes ofte "genitoanorektalt syndrom" og er mere almindeligt hos kvinder. Proktitis udvikles først, efterfulgt af en pararektal absces, strikturer, fistler og stenose af endetarmen, hvilket fører til dannelsen af "lymforroide lymfeknuder" (ligner hæmorider). Hvis kronisk lymfangitis ikke behandles, fører den til dannelsen af flere ar, strikturer og fistler, hvilket i sidste ende kan føre til elefantiasis.

Laboratorietest af udstrygningsprøver fremstillet af purulent udflåd og farvet med Romanovsky-Giemsa afslørede Chlamidia Trachomatis; antistoffer mod Chlamidia Trachomatis blev også påvist ved hjælp af ELISA. Resultaterne af serologiske reaktioner for syfilis var negative.

Laboratoriediagnostik. Bakterioskopisk metode: påvisning af patogenet i udstrygninger fremstillet af purulent udflåd og farvet i henhold til Romanovsky-Giemsa.

Dyrkningsmetode. Diagnosen LGV kan stilles ved at isolere en kultur af mikroorganismen og typebestemme cellerne i prøven. Materialet tages bedst fra den berørte lymfeknude eller det berørte væv med en podning. Teknikken er relativt ufølsom: 50% positiv, selvom der anvendes cyclohexamidbehandlede McCoy-celler eller DEEA-behandlede HeLa-celler.

Komplementfikseringsreaktion i parrede sera. Den diagnostiske værdi er en reagintiter på 1:64 eller en 4-dobbelt stigning i antistoftiteren efter 2 uger (de såkaldte "parrede sera").

Alternative metoder omfatter immunofluorescensassay ved hjælp af monoklonale antistoffer og PCR.

Forløbet er uforudsigeligt. Spontane remissioner forekommer ofte.

Behandling af venerøst lymfogranulom. Etiotropisk behandling udføres. Den har en god effekt i sygdommens tidlige stadier. Den anbefalede behandling er doxycyklin 100 mg 2 gange dagligt i 21 dage. Som et alternativt behandlingsregime ordineres erythromycin 500 mg 4 gange dagligt i 21 dage.

Behandlingen er rettet mod årsagen til sygdommen og mod at forebygge vævsskade, da der kan opstå ardannelse. Hvis der er bobler til stede, kan det være nødvendigt at suge ud eller incisere huden med drænage. Doxycyklin er den foretrukne behandling.

Anbefalet ordning

Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 21 dage.

Alternativ ordning

Erythromycin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 21 dage.

Azithromycins aktivitet mod C. trachomatis tyder på, at dette lægemiddel kan være effektivt, når det gives i flere doser i 2 til 3 uger, men kliniske data om dets anvendelse i denne sygdom er begrænsede.

Opfølgende observation

Patienter bør observeres, indtil symptomer og tegn forsvinder.

Håndtering af seksuelle partnere

Seksuelle partnere til patienter med lymfogranulomatose venereum bør undersøges, testes for uretral eller cervikal klamydial infektion og behandles, hvis de har haft seksuel kontakt med patienten inden for 30 dage, før patienten udviklede symptomer på lymfogranulomatose venereum.

Særlige bemærkninger

Graviditet

Hos gravide og ammende kvinder bør behandlingsregimet med erythromycin anvendes.

HIV-infektion

Personer med HIV-infektion og Hodgkins sygdom venereum bør behandles i henhold til de tidligere præsenterede behandlingsregimer. Sjældne data om kombinationen af Hodgkins sygdom venereum og HIV-infektion tyder på, at sådanne patienter kræver længere behandling, og at der kan være forsinket remission af symptomer.