Granulomer i leveren

Levergranulomer kan være forårsaget af en række forskellige årsager og er normalt asymptomatiske.

Sygdomme, der forårsager granulomdannelse, kan dog være forbundet med ekstrahepatiske symptomer og/eller føre til leverinflammation, fibrose og portal hypertension. Diagnosen er baseret på leverbiopsi, men biopsi er kun nødvendig, hvis der er mistanke om en behandlingsbar lidelse (såsom infektion), eller andre leversygdomme er udelukket. Behandling af levergranulomer bestemmes af den underliggende lidelse.

Levergranulomer kan i sig selv være af mindre betydning, men er ofte en manifestation af klinisk signifikant sygdom. Udtrykket "granulomatøs hepatitis" bruges ofte til at beskrive tilstanden, men lidelsen er ikke ægte hepatitis, og tilstedeværelsen af granulomer indebærer ikke hepatocellulær inflammation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager til levergranulom

Et granulom er en lokaliseret samling af kroniske inflammatoriske celler sammen med epithelioide og multinukleære kæmpeceller. Kaseøs nekrose eller fremmedlegemevæv (f.eks. æg ved schistosomiasis) kan være til stede. De fleste granulomer er i parenkymet, men granulomer kan ses i levertriader ved primær biliær cirrose.

Mekanismerne bag granulomdannelse er ikke fuldt ud forstået. Granulomer kan dannes som reaktion på eksogene eller endogene stimuli, hvor immunmekanismer er involveret.

Levergranulomer har mange årsager, oftest lægemidler og systemiske sygdomme (ofte infektioner) snarere end primære leverlæsioner. Infektioner er meget vigtige at diagnosticere, da de kræver specifik behandling. På verdensplan er de vigtigste infektiøse årsager til granulomdannelse tuberkulose og schistosomiasis; mere sjældent dannes granulom af en virusinfektion. Sarkoidose er den primære

Klinikere identificerer følgende årsager til dannelse af levergranulomer:

• Medicin (f.eks. allopurinol, phenylbutazon, kinidin, sulfonamider)
• Infektioner
  • Bakteriel (aktinomykose, brucellose, kattekradssyge, syfilis, tuberkulose og andre mykobakterier, tularæmi)
  • Svampeinfektioner (blastomykose, kryptokokkose, histoplasmose)
  • Parasit (schistosomiasis, toxoplasmose, visceral nematodelarve)
  • Viral (cytomegalovirus, infektiøs mononukleose, Q-feber)
• Leversygdom (primær galdecirrose)
• Systemiske sygdomme (Hodgkins lymfom, polymyalgia rheumatica og andre bindevævssygdomme, sarkoidose)

De mest almindelige årsager er:

• Årsagen er ikke-infektiøs; leverskade observeres hos cirka to tredjedele af patienterne og er undertiden dominerende i det kliniske billede.
• Granulomer er mindre almindelige ved primære leversygdomme, hvor primær biliær cirrose er den eneste vigtige årsag. Små granulomer udvikles lejlighedsvis ved andre leversygdomme, men de har ringe klinisk betydning.
• Idiopatisk granulomatøs hepatitis er et sjældent syndrom, der omfatter levergranulomer, tilbagevendende feber, muskelsmerter, træthed og andre systemiske symptomer, der vender tilbage med jævne mellemrum over mange år. Nogle forfattere mener, at det er en variant af sarkoidose.
• Levergranulomer forringer sjældent den hepatocellulære funktion. Hvis granulomer derimod er en del af en mere generel inflammatorisk reaktion, der involverer leveren (f.eks. lægemiddelreaktion, infektiøs mononukleose), opstår der hepatocellulær dysfunktion. Nogle gange forårsager inflammationen progressiv leverfibrose og portal hypertension, som det almindeligvis ses ved schistosomiasis og lejlighedsvis med omfattende infiltration ved sarkoidose.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på levergranulomer

Granulomerne i sig selv er normalt asymptomatiske; selv betydelig infiltration forårsager normalt kun mindre hepatomegali og ringe eller ingen gulsot. Symptomer, når de er til stede, afspejler den underliggende årsag (f.eks. systemiske tegn på infektion, hepatosplenomegali ved schistosomiasis).

Diagnose af levergranulomer

Hvis der er mistanke om levergranulomer, udføres leverfunktionstests, men deres resultater er uspecifikke og sjældent nyttige i diagnosen. Niveauerne af alkalisk fosfatase (og gamma-glutamyltransferase) er ofte let forhøjede, men kan være høje i nogle tilfælde. Andre tests kan være normale eller unormale, hvilket afspejler yderligere leverskade (f.eks. omfattende inflammation på grund af en lægemiddelreaktion). Billeddiagnostiske undersøgelser såsom ultralyd, CT eller MR er generelt ikke diagnostiske, men de kan vise forkalkninger (hvis processen er kronisk) eller fyldningsdefekter, især i konfluente læsioner.

Diagnosen er baseret på leverbiopsi. Biopsi udføres dog normalt kun for at diagnosticere en behandlingsbar lidelse (f.eks. infektion) eller for at skelne fra ikke-granulomatøse læsioner (f.eks. kronisk viral hepatitis). Biopsi afslører undertiden tilstedeværelsen af en specifik årsag (f.eks. æg ved schistosomiasis, kaseøs forfald ved tuberkulose, svampeinfektion). Andre undersøgelser er dog ofte nødvendige (f.eks. dyrkning, hudprøver, laboratorie- og radiografiske undersøgelser, andre vævsprøver).

Hos patienter med systemiske eller andre symptomer, der tyder på infektion (f.eks. feber af ukendt ætiologi), bør specifikke tests anvendes for at øge biopsiens diagnostiske værdi for at verificere infektion (f.eks. sendes en del af det friske biopsimateriale til dyrkning og speciel farvning for syrefaste baciller, svampe og andre organismer). Ofte er årsagen ikke fastslået.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling af levergranulomer

Levergranulomer forårsaget af lægemidler eller infektioner går fuldstændigt tilbage med behandling. Granulomer ved sarkoidose kan forsvinde spontant eller vedvare i mange år, normalt uden udvikling af klinisk signifikant leversygdom. Progressiv fibrose og portal hypertension udvikles sjældent (sarkoidose-cirrose). Schistosomiasis er karakteriseret ved progressiv portal sklerose (pipestem fibrose, Simmers fibrose); leverfunktionen er normalt bevaret, men splenomegali observeres, og der kan udvikles variceblødning.

Behandlingen rettes mod den underliggende årsag. Hvis årsagen er ukendt, udsættes behandlingen normalt, og leverfunktionstests fortsættes med jævne mellemrum. Hvis der dog opstår tegn på tuberkulose (f.eks. langvarig feber) og forværring, kan empirisk antituberkulosebehandling være berettiget. Ved fremskreden leversarkoidose kan glukokortikoider være effektive, selvom det ikke vides, om de kan forhindre udviklingen af leverfibrose. Glukokortikoider er dog ikke indiceret hos de fleste patienter med sarkoidose og bør kun anvendes, hvis tuberkulose og andre infektioner er blevet fuldstændigt udelukket.