Kronisk venøs insufficiens og graviditet

Kronisk venøs insufficiens eller kroniske venøse sygdomme omfatter åreknuder, posttrombotisk sygdom, medfødte og traumatiske venøse karanomalier

ICD-10

• I83 Åreknuder i underekstremiteterne
  • I83.0 Åreknuder i underekstremiteter med sår
  • I83.1 Åreknuder i underekstremiteter med inflammation
  • I83.2 Åreknuder i underekstremiteter med sår og inflammation
  • I83.9 Åreknuder i underekstremiteter uden sår og betændelse
• I86.3 Åreknuder i vulvaen
• I87 Andre venøse lidelser
  • I87.0 Posttromboflebitisk syndrom
  • I87.1 Kompression af vener
  • I87.2 Venøs insufficiens (kronisk) (perifer)
  • I87.8 Andre specificerede lidelser i vener
  • I87.9 Venesygdomme, uspecificerede
• O22 Venøse komplikationer under graviditet
  • O22.0 Åreknuder i underekstremiteterne under graviditet.

[ 1 ]

Epidemiologi

Hyppigheden af kronisk venøs insufficiens er 7-51,4%, med 62,3% hos kvinder og 21,8% hos mænd. Moderat og svær kronisk venøs insufficiens forekommer i 10,4% af tilfældene (12,1% hos kvinder og 6,3% hos mænd), hvor trofiske sår udvikles hos 0,48% af befolkningen. Ifølge forskellige forfattere rammer kronisk venøs insufficiens under graviditet 7 til 35% af kvinderne, hvor kronisk venøs insufficiens udvikles for første gang under graviditeten hos 80% af dem.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager kronisk venøs insufficiens under graviditet

De vigtigste ætiologiske faktorer for udvikling af kronisk venøs insufficiens uden for graviditeten omfatter:

• svaghed i vaskulærvæggen, inklusive bindevæv og glat muskulatur;
• dysfunktion og skade på det venøse endotel;
• skade på venøse ventiler;
• mikrocirkulationsforstyrrelse.

Hvis disse faktorer er til stede, forværres de under graviditeten.

Kompression af vena cava inferior og iliac vener fra den gravide livmoder resulterer i venøs obstruktion, øget venetryk og øget venøs kapacitet ledsaget af blodstase. Venøs stase bidrager til endotelcelleskade og hindrer leverens fjernelse af aktiverede koagulationsfaktorer eller deres interaktion med inhibitorer (på grund af den lave sandsynlighed for, at de blandes med hinanden). Under fysiologisk graviditet forbliver karvæggene normalt intakte, men de ovennævnte lidelser danner grundlag for udviklingen af venøs hypertension i både det dybe og det overfladiske system. Øget tryk i venesystemet resulterer i en ubalance mellem hydrostatisk og kolloidosmotisk tryk og som følge heraf ødem. Nedsat funktion af endotelcellerne i kapillærer og venoler [muligvis på grund af venøs stase, aktivering af leukocytter, ændringer i produktionen af nitrogenoxid (NO) under graviditet] fører til deres skade. Dette udløser en ond cirkel af patologiske forandringer på mikrocirkulationniveau og fører til øget adhæsion af leukocytter til blodkarvæggene, deres frigivelse i det ekstracellulære rum, aflejring af fibrin i det intra- og perivaskulære rum og frigivelse af biologisk aktive stoffer.

Leukocytadhæsion er den primære ætiologiske faktor for trofiske læsioner hos patienter med kronisk venøs hypertension, hvilket er blevet bekræftet af adskillige kliniske studier hos patienter uden for graviditet. En sådan mekanisme kan dog ikke udelukkes under graviditet. Leukocytadhæsion og -migration forårsager delvis obstruktion af kapillærlumen og reducerer dens gennemstrømning. Denne mekanisme kan også bidrage til udviklingen af kapillær hypoperfusion ledsagende kronisk venøs insufficiens. Akkumulering og aktivering af leukocytter i det ekstravaskulære rum ledsages af frigivelse af giftige iltmetabolitter og proteolytiske enzymer fra cytoplasmatiske granuler og kan føre til kronisk inflammation med efterfølgende udvikling af trofiske lidelser og venøse tromber.

Vedvarende venøs dysfunktion i flere uger efter fødslen indikerer ikke kun indflydelse fra venøs kompression fra den gravide livmoder, men også andre faktorer. Under graviditeten øges venernes strækbarhed, og disse ændringer varer hos nogle patienter i 1 måned og endda et år efter fødslen. Graviditet har således en negativ effekt på venesystemets funktion.

Graviditet og perioden efter fødslen skaber forudsætninger for udvikling af komplikationer ved kronisk venøs insufficiens. Trombose er en af de formidable komplikationer ved kronisk venøs insufficiens. Venøse tromber er intravaskulære aflejringer, der hovedsageligt består af fibrin og erytrocytter med varierende mængder blodplader og leukocytter. Dannelsen af en trombe afspejler en ubalance mellem trombogene og beskyttende mekanismer. Under graviditeten stiger koncentrationen af alle koagulationsfaktorer i blodet, undtagen XI og XIII (deres indhold falder normalt). Beskyttelsesmekanismerne omfatter binding af aktiverede koagulationsfaktorer til inhibitorer, der cirkulerer i blodet.

Trombin-initieret fibrindannelse øges under graviditet og fører til hyperkoagulation. Under normal graviditet forbliver karvæggene normalt intakte. Under graviditet og vaginal fødsel eller kejsersnit kan der dog forekomme lokale skader på endotelet i åreknuder, hvilket vil udløse trombedannelsesprocessen. Øget aggregation af røde blodlegemer ved kronisk venøs insufficiens, dysfunktion af endotelet i de berørte vener og andre faktorer hjælper med at forstå, hvorfor kronisk venøs insufficiens øger risikoen for trombotiske komplikationer under graviditeten betydeligt.

Risikofaktorer

Der er mange risikofaktorer for udvikling af kronisk venøs insufficiens både under og uden for graviditeten. Traditionelt set omfatter disse at bo i industrialiserede lande (på grund af fysisk inaktivitet), kvindeligt køn, tilstedeværelsen af kronisk venøs insufficiens hos slægtninge, forstoppelse, fedme og gentagne graviditeter.

Den relative risiko for at udvikle åreknuder under graviditet hos kvinder i alderen 30-34 år og kvinder over 35 år er henholdsvis 1,6 og 4,1 sammenlignet med kvinder under 29 år. Den relative risiko for at udvikle kronisk venøs insufficiens hos kvinder med én fødsel i anamnesen og kvinder med to eller flere fødsler er 1,2 og 3,8 sammenlignet med risikoen ved førstegangsgravida. Tilstedeværelsen af åreknuder i familien øger risikoen for kronisk venøs insufficiens til 1,6. Samtidig blev der ikke fundet nogen sammenhæng mellem kronisk venøs insufficiens og patientens kropsvægt.

Symptomer kronisk venøs insufficiens under graviditet

For objektivt at kunne vurdere tilstanden af det venøse system hos patienter i forskellige grupper anvendes den internationale klassifikation CEAP (Clinical signs, Etiologic classification, Anatomic distribution, Pathophysiologic Dysfunction), som blev foreslået af Partsh G. på den 6. årlige kongres for American Venous Forum i 1994.

International klassificering CEAP

C	For kliniske manifestationer (graduering 0-6 point) med tilføjelse af A (for asymptomatisk forløb) og C (for symptomatisk forløb)
Ø	Ætiologisk klassifikation (medfødt, primær, sekundær)
EN	Anatomisk fordeling (overfladiske vener, dybe eller perforerende vener)
P	Patofysiologisk basis (reflux eller obstruktion, alene eller i kombination)

Klinisk klassifikation (C0-6)

Den kliniske klassifikation er baseret på objektive kliniske tegn på kronisk venøs insufficiens (C0-6) med tilføjelse af: A for asymptomatisk sygdom eller C for symptomatisk sygdom. Symptomer omfatter: nagende, ømende smerter, tyngde i underekstremiteterne, trofiske hudlidelser, krampagtige trækninger i benmusklerne og andre symptomer, der er karakteristiske for venøs dysfunktion. Den kliniske klassifikation foretages i stigende rækkefølge efter stigende sygdomssværhedsgrad. Lemmer med en højere score har signifikant mere alvorlige manifestationer af kronisk venøs sygdom og kan have nogle eller alle de symptomer, der er karakteristiske for en lavere kategori. Terapi og nogle tilstande (f.eks. graviditet) kan ændre de kliniske symptomer, og da skal lemmernes tilstand revurderes.

Klinisk klassificering af kronisk venøs insufficiens

• Klasse 0 - Ingen tegn på venøs sygdom påvist ved ekstern undersøgelse eller palpation
• Klasse 1 - Telangiektasier eller retikulære vener
• Klasse 2 - Åreknuder
• Klasse 3 - Ødem
• Klasse 4 - Hudmanifestationer karakteristiske for venøse sygdomme (hyperpigmentering, venøs eksem, lipodermatosklerose)
• Klasse 5 - Hudlæsioner som beskrevet ovenfor med helet trofisk sår
• Klasse 6 - Hudlæsioner som beskrevet ovenfor med aktivt trofisk sår

Ætiologisk klassifikation (Ec, Ep, Es) af kronisk venøs insufficiens

Den ætiologiske klassifikation beskriver 3 kategorier af venøs dysfunktion: medfødt, primær og sekundær. Medfødte abnormaliteter kan opdages umiddelbart ved fødslen eller senere. Primære lidelser betragtes ikke som medfødte og har ikke en klart fastslået årsag. Sekundære lidelser er dem, der udvikler sig som følge af en kendt patogenetisk årsag, såsom trombose. De sidste to kategorier udelukker hinanden.

• Medfødt (Ec).
• Primær (Ep):
  • med en ukendt årsag.
• Sekundær (Es):
  • med en kendt årsag:
    • posttrombotisk;
    • posttraumatisk;
    • andre.

Anatomisk klassifikation (AS, AD, EP) af kronisk venøs insufficiens

Denne klassificering er baseret på sygdommens anatomiske placering [i de overfladiske (AS), dybe (AD) eller perforerende (EP) vener]. Sygdommen kan involvere en, to eller alle tre dele af venesystemet.

For en mere detaljeret beskrivelse af skadestedet på de overfladiske, dybe og perforerende vener anvendes en klassificering af anatomiske segmenter.

Anatomisk klassificering af kronisk venøs insufficiens

• 1 - Overfladiske vener (AS) / Telangiektasier / retikulære / Store saphena
• 2 - Over knæet
• 3 - Under knæet
• 4 - Lille saphenøs vene
• 5 - Andre / Dybe vener (A)
• 6 - Inferior vena cava / Iliac
• 7 - Generelt
• 8 - Intern
• 9 - Ekstern
• 10 - Bækken / Femoral
• 11 - Generelt
• 12 - Dyb
• 13 - Overfladisk
• 14 - Popliteal
• 15 - Anterior tibial, posterior tibial
• 16 - Muskelgrene (alle parrede) / Perforerende vener (EP)
• 17 - Lårben
• 18 - Skinneben

Patofysiologisk klassifikation (Pr, Po, Pr,o) af kronisk venøs insufficiens

Kliniske manifestationer af venøs dysfunktion kan skyldes refluks (Pr), obstruktion (Po) eller begge dele (Pr,o). Da sværhedsgraden af venøs dysfunktion afhænger af placeringen og omfanget af refluks og/eller obstruktion, bestemmes disse parametre ved hjælp af duplex angioscanning. For at forenkle og standardisere målingerne anvendes velkendte steder for venøs okklusion: vena cava inferior, iliac, femoral, popliteal og tibial.

Kvantitativ vurdering af venøs dysfunktion

Baseret på udtalelser fra de eksperter, der udviklede CEAP-skalaen, udføres en kvantitativ vurdering af venøs dysfunktion med henblik på videnskabelig sammenligning og evaluering af behandlingsresultater. Selvom symptomernes graduering er subjektiv, er symptomerne i sig selv objektive.

Vurdering af fysisk kapacitet

• 0 - Asymptomatisk forløb
• 1 - Symptomatisk forløb, kan klares uden støttende foranstaltninger
• 2 - Kan ikke undvære støttende pleje
• 3 - Fysisk aktivitet er vanskelig selv med støttende foranstaltninger

[ 6 ]

Diagnosticering kronisk venøs insufficiens under graviditet

Blandt de subjektive og objektive symptomer er følgende dominerende:

• tyngde og nagende smerter i benene;
• hævelse;
• tør hud;
• symptomer, der ofte går forud for tromboemboliske komplikationer:
  • erytem i huden over venen;
  • smerter langs venerne;
• tilstedeværelsen af åreknuder i underekstremiteterne og perineum.

Efterhånden som graviditeten skrider frem, øges hyppigheden af disse tegn og falder kun på den 5.-7. dag efter fødslen. Efterhånden som graviditeten skrider frem, øges antallet af berørte områder af venerne og når et maksimum på fødselstidspunktet.

Forekomsten af venøse tromboemboliske komplikationer under graviditet hos gravide kvinder med kronisk venøs insufficiens er 10%, i postpartumperioden - 6%.

Ud over den almindelige obstetriske undersøgelse gennemgår alle patienter undersøgelse og palpation af åreknuder, dybe og hovedsubkutane vener i underekstremiteterne, efterfulgt af en vurdering af tilstanden af venesystemet i underekstremiteterne ved hjælp af CEAP-skalaen.

Særlige forskningsmetoder

Ultralydsdopplerografi

Undersøgelsen af vener hos gravide kvinder med kronisk venøs insufficiens udføres ved hjælp af sensorer med frekvenser på 8 MHz (posterior tibialvene, store og lille saphenavene) og 4 MHz (femorale og popliteale vener).

Doppler-undersøgelse udføres for at bestemme:

• åbenhed i det dybe venøse system;
• ventilens integritet;
• lokalisering af refluksområder i perforerende vener og anastomoser;
• bestemmelse af tilstedeværelsen og placeringen af blodpropper.

Kompressionstest bruges til at vurdere ikke kun de dybe veners åbenhed, men også levedygtigheden af klapperne i dybe, subkutane og perforerende vener. Normalt stopper blodgennemstrømningen i benenes vener under proximal kompression og distal dekompression.

Ultralydsmetoder til visualisering af vener i underekstremiteterne

Ultralyd udføres på en enhed med 5-10 MHz lineære sensorer. Ultralyd duplex angioscanning bestemmer:

• diameteren af lumen i de vigtigste venøse trunker;
• tilstedeværelse eller fravær af refluks;
• venøs gennemtrængelighed;
• arten af venøs blodgennemstrømning.

Hæmostaseogram

Alle patienter med kronisk venøs insufficiens anbefales at få foretaget en hæmostasiografi månedligt og to gange i perioden efter fødslen. Blod fra en vene opsamles i et standard reagensglas indeholdende 0,5 ml natriumcitrat på tom mave i uge 16-18, 28-30 og 36-38 af graviditeten samt på dag 2-3 og 5-7 i perioden efter fødslen. Hæmostaseundersøgelsen omfatter:

• blodpladeaggregering;
• aktiveret partiel tromboplastintid;
• koagulogram;
• protrombinindeks;
• opløselige komplekser af fibrinmonomerer og/eller D-dimer;
• fibrinogen.

Ud over den standard hæmostasiologiske undersøgelse bestemmes faktorer, der er ansvarlige for faldet i blodets koagulationsegenskaber, hos gravide kvinder, der lider af kronisk venøs insufficiens: protein C, antitrombin III, plasminogen og batraxobintid.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik udføres med følgende sygdomme:

• akut dyb venetrombose;
• vattersot hos gravide kvinder;
• lymfødem;
• kronisk arteriel insufficiens;
• kredsløbssvigt (iskæmisk hjertesygdom, hjertefejl, myokarditis, kardiomyopati, kronisk pulmonal hjertesygdom);
• nyrepatologi (akut og kronisk glomerulonefritis, diabetisk glomerulosklerose, systemisk lupus erythematosus, graviditetsnefropati);
• leverpatologi (cirrose, kræft);
• osteoartikulær patologi (deformerende slidgigt, reaktiv polyarthritis);
• idiopatisk ortostatisk ødem.

Akut dyb venetrombose. Ødem i denne sygdom opstår pludseligt, ofte på baggrund af fuldstændig sundhed. Patienter bemærker, at lemmernes volumen er steget betydeligt i løbet af få timer sammenlignet med den kontralaterale.

I de første dage er udviklingen af ødem progressiv, ledsaget af bristende smerter i ekstremiteten, øget venøs dannelse på låret og i lysken på den berørte side. Efter flere uger bliver ødemet permanent, og selvom det har tendens til at aftage (på grund af rekanalisering af trombotiske masser og delvis genoprettelse af åbenheden i de dybe vener), forsvinder det næsten aldrig helt. Venøs trombose påvirker normalt den ene ekstremitet. Ofte påvirker ødem både underbenet og låret - den såkaldte iliofemorale venøse trombose.

Forandringer i de overfladiske vener (sekundære åreknuder) udvikler sig først adskillige år efter akut trombose, sammen med andre symptomer på kronisk venøs insufficiens.

Et yderligere kriterium for akut venøs trombose er fraværet af trofiske lidelser i det overfladiske væv (hyperpigmentering, lipodermatosklerose, trofisk ulcus), som ofte findes ved kronisk venøs insufficiens.

Ødem forårsaget af graviditet (vattersot hos gravide kvinder) opstår normalt i slutningen af andet - begyndelsen af tredje trimester af graviditeten. De ændrer sig ikke i løbet af dagen og er ofte kombineret med øget blodtryk og tilstedeværelsen af protein i urinen (med udviklingen af gestose). Kronisk venøs insufficiens er karakteriseret ved forekomsten af ødem i de tidlige stadier af graviditeten, tilstedeværelsen af åreknuder og fraværet af tegn på gestose.

Lymfødem (lymfostase, elefantiasis). Lymfedrænageforstyrrelser kan være medfødte (primært lymfødem). De første tegn på sygdommen opdages i barndommen, ungdomsårene eller ung alder (op til 35 år). I starten ses der normalt en forbigående karakter af ødem, som udvikler sig i anden halvdel af dagen på foden og skinnebenet. I nogle tilfælde forsvinder sygdommens symptomer i flere uger eller endda måneder. Derefter, i senere stadier, bliver ødemet permanent og kan dække hele lemmet. Pudelignende ødem i foden er karakteristisk. Åreknuder ved primært lymfødem er sjældne.

Sekundært lymfødem er oftest en konsekvens af gentagen erysipelas. I dette tilfælde udvikler ødem sig normalt først efter den anden eller tredje akutte episode og varer derefter permanent. Erysipelas forekommer ofte hos patienter med kronisk venøs insufficiens. I denne henseende kan der ved sekundært lymfødem af postinfektiøs genese påvises tegn på venøs systempatologi: åreknuder, trofiske lidelser i huden og subkutant væv.

Osteoartikulær patologi. Ødem på grund af inflammatoriske eller degenerative-dystrofiske forandringer i leddene i underekstremiteterne er ret let at skelne. Det er næsten altid lokalt, forekommer i det berørte leds område i den akutte periode af sygdommen og er kombineret med svære smerter og begrænset bevægelighed i det berørte led. Deformation af det omgivende væv (pseudoødem) bliver permanent med et langt forløb og hyppige eksacerbationer. Patienter med en ledårsag til ødem er karakteriseret ved platfod og valgusdeformitet af foden. Normalt opdages denne patologi før graviditet, hvilket letter differentialdiagnostik.

Sygdomme i indre organer. Alvorlig patologi i indre organer kan føre til udvikling af ødem i de distale dele af begge (altid!) ekstremiteter. Sværhedsgraden af de kliniske tegn på den underliggende patologi (åndenød, oliguri osv.) efterlader næsten aldrig nogen tvivl om ødemsyndromets natur.

Kronisk arteriel insufficiens er en sjælden patologi under graviditet. Forstyrrelser i den arterielle blodforsyning til underekstremiteterne kan kun ledsages af ødem i tilfælde af kritisk iskæmi, dvs. i sygdommens terminale stadium. Ødemet udvikler sig subfascielt og påvirker kun muskelmassen i underbenet. Under undersøgelsen lægges der vægt på bleghed og kulde i huden, et fald i behåringen på den berørte lem, fravær eller kraftig svækkelse af pulseringen i hovedarterierne (tibial, popliteal, femoral).

Lipødem. Dette udtryk refererer til en symmetrisk stigning i volumenet af subkutant fedtvæv kun på skinnebenet. Dette fører til forekomsten af ret karakteristiske konturer af denne del af lemmet, samtidig med at den uændrede volumen og form af låret og foden opretholdes. Samtidig kan denne tilstand ikke kaldes ødem, selvom det er sådan, patienterne formulerer deres hovedklage. Palpation af skinnebenet hos disse patienter forårsager ofte smertefulde fornemmelser.

Ætiologien for denne tilstand er ukendt, og det er højst sandsynligt en arvelig defekt i det subkutane væv, da lipødem kun diagnosticeres hos kvinder. Et lignende billede kan også observeres hos deres kvindelige slægtninge i nedstigende eller opstigende linje.

Ultralyds-Dopplerografi og duplex angioscanning gør det muligt at bestemme venøssystemets tilstand med høj nøjagtighed og detektere akut trombotisk læsion eller kronisk venøs patologi. Derudover kan angioscanning hjælpe med at bedømme årsagen til ødem ud fra arten af ændringer i det subkutane væv. Lymfødem er karakteriseret ved visualisering af kanaler fyldt med interstitiel væske. Ved kronisk venøs insufficiens kan det scanografiske billede af det subkutane fedtvæv sammenlignes med en "snestorm". Disse data supplerer den tidligere indhentede information og hjælper med at fastslå, hvilket systems patologi (venøs eller lymfatisk), der spiller en ledende rolle i udviklingen af ødemsyndromet.

Behandling kronisk venøs insufficiens under graviditet

Målet med behandling af kronisk venøs insufficiens er at forhindre sygdomsprogression, reducere sværhedsgraden af kliniske symptomer og forhindre udvikling af tromboemboliske komplikationer.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Udvikling af tromboemboliske komplikationer (tromboflebitis, varicotromboflebitis, dyb venetrombose, lungeemboli).

Ikke-medicinsk behandling af kronisk venøs insufficiens

Den mest moderne metode til ikke-specifik forebyggelse og behandling af kronisk venøs insufficiens under graviditet er brugen af specielle kompressionsstrømper af 1.-2. kompressionsklasse, inklusive hospitalsstrømper. De udførte undersøgelser af effektiviteten af terapeutiske strømper af 1.-2. kompressionsklasse under graviditet og i perioden efter fødslen har vist, at deres anvendelse under graviditet, fødsel og perioden efter fødslen bidrager til at accelerere den venøse blodgennemstrømning i underekstremiteterne og forbedrer patienternes subjektive fornemmelser. Ifølge ultralydsdata viste patienter, der brugte produkter fremstillet af terapeutiske strømper af 1.-2. kompressionsklasse, et mere udtalt fald i diameteren af venestammerne i perioden efter fødslen.

Patienter skal bruge kompressionsstrømper dagligt under hele graviditeten og i perioden efter fødslen, i mindst 4-6 måneder.

Brugen af kompressionsmidler forårsager ikke pålidelige ændringer i hæmostasiogrammet, hvilket gør det muligt at bruge dem under fødsel (både gennem den naturlige fødselskanal og under kejsersnit). Den antitromboemboliske effekt af medicinske kompressionsstrømper er primært forbundet med acceleration af venøs blodgennemstrømning, hvilket reducerer blodstasis. Brugen af kompressionsbehandling forhindrer skader på blodkar (med deres overdrevne strækning) og eliminerer en af årsagerne til tromboemboliske komplikationer.

Brugen af antitromboemboliske strømper i forbindelse med obstetrik hos gravide kvinder med kronisk venøs insufficiens reducerer risikoen for tromboemboliske komplikationer med 2,7 gange. Ifølge nogle forskere forbedrer kompressionsstrømper blodgennemstrømningen i den uteroplacentale fase.

Lægemiddelbehandling af kronisk venøs insufficiens

En af de vigtigste metoder til behandling af kronisk venøs insufficiens er brugen af lokale topiske former. Brugervenlighed og mangel på systemisk virkning gør det uundværligt, især i de tidlige stadier af graviditeten. De mest anvendte er heparinholdige salver og geler, som varierer i effektivitet og indhold af natriumheparin (fra 100 til 1000 IE). Geler er noget mere effektive end salver.

Brugen af lokale midler reducerer sværhedsgraden af symptomer på venøs insufficiens, såsom hævelse, træthed, tyngde og kramper i lægmusklerne. På baggrund af behandlingen er der normalt ingen bivirkninger. Det skal bemærkes, at kompressionsbehandling ofte kombineres med gelformer af heparin og ikke anbefales at kombineres med salveformer (på grund af den fede komponent i salven, som forlænger absorptionsprocessen og øger risikoen for at udvikle en hudinfektion).

Lokale former for heparin har en ret effektiv symptomatisk effekt ved kronisk venøs insufficiens, men har ikke en signifikant forebyggende effekt på venøse tromboemboliske komplikationer. Brugen af et topisk middel i behandlingen af kronisk venøs insufficiens kan derfor kun være et supplement til hovedterapien.

De foretrukne lægemidler i lægemiddelbehandling er flebotonika (dipyridamol osv.). Lægemiddelbehandling ordineres ved udtalte kliniske symptomer: smerter i underekstremiteterne, ødem osv. (klinisk klasse af kronisk venøs insufficiens C3 og derover).

Det mest effektive er diosmin + hesperidin, som består af plantemikroniserede bioflavonoider: diosmin 450 mg (90%) og hesperidin 50 mg (10%). Ifølge eksperimentelle og kliniske studier har diosmin + hesperidin ikke toksiske, embryotoksiske og mutagene egenskaber, tolereres godt af kvinder og har en udtalt venotonisk effekt. Under påvirkning af noradrenalin nærmer åreknuder sig det normale. Lægemidlet har også en udtalt positiv effekt på lymfedrænage. Det fører til en signifikant stigning i lymfeudstrømningen fra det berørte lem på grund af øget peristaltik i lymfekarrene og en stigning i det onkotisk tryk. En lige så vigtig effekt af lægemidlet er forebyggelsen af migration, adhæsion og aktivering af leukocytter - et vigtigt led i patogenesen af trofiske lidelser ved kronisk venøs insufficiens.

Det anbefales at tage lægemidlet 1 tablet 2 gange dagligt, startende fra andet trimester af graviditeten. Behandlingsforløbet er 1 måned, og om nødvendigt kan det øges. Brugen af mikroniserede flavonoider under graviditet hjælper med at accelerere den venøse blodgennemstrømning i underekstremiteterne og forbedre patienternes subjektive fornemmelser. Blandt kvinder, der har modtaget behandling, reduceres hyppigheden af tromboemboliske komplikationer betydeligt (egne data). Brugen af lægemidlet hos gravide kvinder fører til en signifikant reduktion i risikoen for tromboemboliske komplikationer både under graviditet og i postpartumperioden, forbedring af tilstanden i underekstremiteterne og et fald i subjektive og objektive symptomer.

Brugen af et kompleks af foranstaltninger, herunder kompressionsbehandling, lokale midler og flebotropiske lægemidler, giver den bedste effekt.

Kirurgisk behandling af kronisk venøs insufficiens

Behandling under graviditet er hovedsageligt begrænset til terapeutiske foranstaltninger, da kirurgisk korrektion er forbundet med en høj risiko for postoperative komplikationer. Kirurgisk behandling udføres kun i tilfælde af tromboemboliske komplikationer (tromboflebitis proksimalt for den øverste tredjedel af låret, dyb venetrombose).

Indikationer for konsultation med andre specialister

I svære tilfælde (CVI C3 og derover) eller hvis der opstår komplikationer, er en konsultation med en karkirurg eller flebolog indiceret. Efter konsultation med en flebolog eller karkirurg er konservativ behandling uden indlæggelse i nogle tilfælde mulig.

Videre behandling af patienten

Efter graviditetens afslutning observeres der normalt forbedring (både ved lemskader og perineale åreknuder), men i perioden efter fødslen anbefales det at fortsætte med at bruge lokale og kompressionsmidler i 4-6 måneder (perioden med den højeste risiko for at udvikle tromboemboliske komplikationer). Hvis symptomerne på CVI fortsætter, er det nødvendigt med en konsultation med en vaskulær kirurg eller flebolog for at vælge en behandlingsstrategi.

Forebyggelse

Åreknuder er en frugtbar grund for udvikling af trombose, da ændringer i karvæggen og langsommere blodgennemstrømning er de vigtigste årsager til trombedannelse. Med tilsvarende ændringer i blodlegemernes adhæsions-aggregeringsegenskaber og plasmaforbindelsen til hæmostase (som fremmes af venøs kongestion og turbulent blodgennemstrømning) opstår der tromber i dem. Derfor hjælper eliminering af disse faktorer med at forhindre tromboemboliske komplikationer. Det er vigtigt at understrege, at de potentielt kan forebygges som årsag til moderlig sygelighed og dødelighed.

Det er kendt, at risikoen for at udvikle tromboemboliske komplikationer hos unge, raske kvinder er 1-3 pr. 10.000 kvinder. Graviditet øger denne risiko med 5 gange. Heldigvis er den absolutte risiko for at udvikle en klinisk signifikant tromboembolisk komplikation under graviditet eller efter fødslen relativt lav. Trods de lave absolutte tal er lungeemboli den hyppigste årsag til moderdødelighed efter fødslen. Incidensen er 1 pr. 1000 fødsler, og dødeligheden er 1 pr. 100.000 fødsler. Den største risiko for at udvikle denne komplikation forekommer i perioden efter fødslen. Mange forskere bemærker, at incidensen af dyb venetrombose stiger kraftigt (20 gange) i perioden efter fødslen sammenlignet med den tilsvarende aldersgruppe af ikke-gravide kvinder. Rygning, tidligere episoder med tromboemboliske komplikationer og arvelige former for trombofili øger risikoen for at udvikle denne komplikation hos gravide kvinder.

Hos patienter, der lider af kronisk venøs insufficiens, stiger forekomsten af tromboemboliske komplikationer til 10%.

De mest moderne og effektive metoder til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer hos kvinder, der lider af kronisk venøs insufficiens, omfatter tilskud af lavmolekylære hepariner (dalteparinnatrium, enoxaparinnatrium, nadroparinkalcium osv.). Dosis og behandlingsvarighed vælges individuelt i hver specifik situation.

Brugen af lavmolekylære hepariner normaliserer hurtigt hæmostasiogrammet. Lavmolekylære hepariner er yderst effektive til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer. Deres anvendelse er normalt ikke ledsaget af bivirkninger og øger ikke risikoen for blødning.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vejrudsigt

Prognosen for livet er gunstig.