Kronisk pancreatitis: medicinsk og kirurgisk behandling

Målene for behandling af kronisk pankreatitis er:

• Reduktion af kliniske manifestationer af sygdommen (smertesyndrom, eksokrin insufficienssyndrom osv.).
• Forebyggelse af komplikationer.
• Forebyggelse af tilbagefald.

Under en forværring af kronisk pankreatitis er de primære behandlingsforanstaltninger rettet mod at lindre sværhedsgraden af den inflammatoriske proces og inaktivere bugspytkirtelenzymer. Under remission er behandlingen hovedsageligt begrænset til symptomatisk og substitutionsbehandling. [ 1 ]

Under en alvorlig forværring af kronisk pankreatitis udføres behandlingen, ligesom ved akut pankreatitis, nødvendigvis på et hospital (på intensivafdelingen, på kirurgisk eller gastroenterologisk afdeling). Derfor skal patienten indlægges ved de første forholdsvis klare tegn på en forværring af sygdommen, da det er ekstremt vanskeligt at forudsige sygdommens videre udvikling, mens patienten er hjemme, uden konstant lægeligt tilsyn og rettidig korrektion af behandlingsforanstaltninger, dvs. prognosen er uforudsigelig. [ 2 ]

Normalt ordineres kuldebehandling til den epigastriske region og venstre hypokondrium (en gummi"boble" med is) eller såkaldt lokal gastrisk hypotermi udføres i flere timer.

I de første 2-3 dage har bugspytkirtlen brug for "funktionel hvile". Til dette formål ordineres patienterne fastende og må kun drikke væske i en mængde på 1-1,5 l/dag (200-250 ml 5-6 gange dagligt) i form af mineralvand som Borjomi, Jermuk osv., der har lignende sammensætning, er varmt, uden luft i maven, i små slurke, samt svag te, hybenafkog (1-2 glas om dagen). Det er ofte nødvendigt at ty til konstant trans-nasal (det er bedre at bruge en tynd transnasal sonde) aspiration af mavesaft (især hvis der ikke er nogen effekt i de første timer fra andre terapeutiske foranstaltninger, og der er anamnestiske indikationer på gastrisk hypersekretion i tidligere undersøgelser), da saltsyre fra mavesaft, der kommer ind i tolvfingertarmen og virker på dens slimhinde gennem frigivelse af sekretin, stimulerer bugspytkirtlsekretion, dvs. betingelserne for "funktionel hvile" i bugspytkirtlen, på trods af patientens afholdenhed fra fødeindtag, ikke observeres. I betragtning af at mavesaft primært ophobes i mavens krop og fundus, er det i disse dele, at probens aspirationshuller skal installeres. Kontrollen af probens korrekte installation udføres ved at vurdere længden af den indsatte del af proben eller radiologisk (det tilrådes at bruge røntgenfaste prober til dette formål), samt ved "succes" med aspiration af surt maveindhold. Uanset om mavesaft aspireres eller ej, ordineres patienterne syreneutraliserende midler 5-6 gange dagligt (Burges blanding, Almagel, syreneutraliserende-astringerende blanding med følgende sammensætning: kaolin - 10 g, calciumcarbonat, magnesiumoxid og vismutsubnitrat 0,5 g hver - pulveret tages som en suspension i varmt vand - 50-80 ml - eller administreres gennem en sonde eller gives til patienten til langsomt at drikke i små slurke) eller andre lægemidler, der binder saltsyre fra mavesaft. Hvis patienten konstant aspirerer mavesaft, stoppes behandlingen midlertidigt, mens syreneutraliserende medicin tages, og i yderligere 20-30 minutter. [ 3 ]

For nylig er der for at undertrykke mavesekretion anvendt H2-receptorblokkere, som har en kraftig antisekretorisk effekt: cimetidin (belomet, histodil, tagamet, cinamet osv.) og nyere lægemidler - ranitidin (zantac) og famotidin.

Cimetidin (og dets analoger) ordineres oralt med 200 mg 3 gange dagligt og 400 mg om natten, således at den daglige dosis er 1 g for en person, der vejer omkring 65-70 kg. Der findes former for disse lægemidler til intramuskulær og intravenøs administration, hvilket er at foretrække i tilfælde af forværring af pankreatitis (f.eks. ampuller med histodil med 2 ml 10% opløsning). Ranitidin ordineres med 150 mg 2 gange dagligt eller en enkelt dosis på 300 mg om natten, famotidin med 20 mg 2 gange dagligt eller en enkelt dosis om natten; i tilfælde af akut pankreatitis og forværring af kronisk pankreatitis foretrækkes parenteral administration. Brugen af somatostatin til behandling af forværring af kronisk pankreatitis anses for lovende, men yderligere forskning er nødvendig på dette område.

Følgende kombinationsbehandlingsregimer anvendes til eksokrin insufficiens i bugspytkirtlen: enzymer, syreneutraliserende midler, antikolinergika og H2-receptorblokkere. [ 4 ]

• I. Enzym + syreneutraliserende middel.
• II. Enzympræparat + H2-receptorblokker (cimetidin, ranitidin osv.).
• III. Enzym + syreneutraliserende lægemiddel + H2-receptorblokker.
• IV. Enzympræparat + H2-receptorblokker + antikolinergisk lægemiddel.

Til samme formål, såvel som til smertelindring, ordineres patienter ofte antikolinerge lægemidler (atropinsulfat 0,5-1 ml 0,1% opløsning subkutant, metacin 1-2 ml 0,1% opløsning subkutant, platifillin 1 ml 0,2% opløsning flere gange dagligt subkutant, gastrocepin eller pirenzepin - 1 ampul intramuskulært eller intravenøst osv.). For at "fjerne hævelse" i bugspytkirtlen i den akutte periode af sygdommen anbefales det ofte at ordinere diuretika, og selvom der ikke findes tilstrækkeligt overbevisende data om dette emne i litteraturen (mange modstridende rapporter er offentliggjort), fortjener disse anbefalinger efter vores mening stadig opmærksomhed. P. Banks (1982), en velkendt amerikansk specialist i bugspytkirtelsygdomme, anbefaler især at bruge diacarb til den ødematøse form for pancreatitis, ikke kun som et diuretikum, men også som et lægemiddel, der også reducerer mavesekretionen.

Smertelindring under forværring af pankreatitis opnås ved primært at ordinere antikolinergika og myotrope antispasmodika (no-shpa, papaverinhydrochlorid) for at afslappe lukkemusklen i den hepatopankreatiske ampulla, reducere trykket i kanalsystemet og lette strømmen af bugspytkirtelsaft og galde fra kanalerne til tolvfingertarmen. Nogle gastroenterologer anbefaler brug af nitroglycerin og andre nitrolægemidler, som også afslapper lukkemusklen i den hepatopankreatiske ampulla. Det skal bemærkes, at nitroglycerin har været brugt i relativt lang tid og ofte med succes af akutlæger til at lindre et anfald (i det mindste midlertidigt) af kolelithiasis. Euphyllin reducerer effektivt tonus i lukkemusklen i den hepatopankreatiske ampulla, når det administreres intramuskulært (1 ml af en 24% opløsning) eller intravenøst (10 ml af en 2,4% opløsning i 10 ml af en 20% glukoseopløsning).

Ved vedvarende og ret stærke smerter administreres derudover analgin (2 ml 50% opløsning) eller baralgin (5 ml), ofte i kombination med administration af antihistaminer: diphenhydramin 2 ml 1% opløsning, suprastin 1-2 ml 2% opløsning, tavegil 2 ml 0,1% opløsning eller andre lægemidler i denne gruppe. Antihistaminer har, udover deres hovedvirkning, også en beroligende, mild hypnotisk (især diphenhydramin) og antiemetisk effekt, hvilket er meget nyttigt i dette tilfælde. Kun hvis der ikke er nogen effekt, skal man ty til hjælp fra narkotiske smertestillende midler (promedol), men under ingen omstændigheder administrere morfin, da det øger spasmen i lukkemusklen i den hepatopankreatiske ampulla.

Med henblik på afgiftning administreres hæmodese intravenøst; ved svær, vanskeligt ophørende opkastning opstår hypohydrering og hypovolæmi, hvilket igen forværrer blodforsyningen til bugspytkirtlen og bidrager til sygdommens progression. I disse tilfælde administreres der ud over hæmodese også albuminopløsninger, plasma og andre plasmaerstatningsvæsker.

Bredspektrede antibiotika i forholdsvis store doser (ampicillin 1 g 6 gange dagligt oralt, gentamicin 0,4-0,8 mg/kg 2-4 gange dagligt intramuskulært osv.) anvendes i vid udstrækning ved forværring af kronisk pankreatitis. Ifølge mange gastroenterologer forbedrer antibakteriel behandling af akut pankreatitis og forværring af kronisk pankreatitis dog i de fleste tilfælde ikke sygdommens kliniske forløb, og ved at ordinere dem kan man kun regne med at forhindre infektion af nekrotiske masser og forhindre dannelse af abscesser. [ 5 ], [ 6 ]

Ved destruktiv pankreatitis anbefales også cytostatika (5-fluorouracil, cyclophosphamid osv.), især ved regional administration i cøliakistammen. I tilfælde af total pankreasnekrose og purulente komplikationer er administrationen af disse kontraindiceret. [ 7 ]

Endelig er den sidste behandlingslinje for pankreatitis undertrykkelse af bugspytkirtelenzymaktivitet ved hjælp af intravenøst administrerede antienzymlægemidler: trasylol, contrical eller gordox. I øjeblikket benægtes deres effektivitet af mange, selvom de måske med tiden, med en klarere definition af indikationerne for deres anvendelse, vil vise sig nyttige i visse former for sygdommen og i dens tidlige stadier. Nogle forfattere rapporterer om vellykket brug af peritonealdialyse i særligt alvorlige tilfælde for at fjerne aktiverede bugspytkirtelenzymer og giftige stoffer fra bughulen.

Nogle gastroenterologer har med succes behandlet forværringer af kronisk pankreatitis med heparin (10.000 IE dagligt) eller aminocapronsyre (150-200 ml af en 5% opløsning intravenøst via drop, i et forløb på 10-20 infusioner), men disse data kræver yderligere verifikation. Brugen af kortikosteroidhormoner, som anbefales af nogle gastroenterologer, er næppe berettiget efter mange andres mening.

Alle disse foranstaltninger udføres i de første timer af sygdommens forværring; hvis der ikke er nogen effekt, skal lægen søge en forklaring på dette, udelukke mulige komplikationer og beslutte, om det er tilrådeligt at behandle sygdommen kirurgisk. [ 8 ], [ 9 ]

I tilfælde af vellykket behandling og aftagende symptomer på forværring kan mavesuget fjernes efter 1-1,5-2 dage, men behandling med syreneutraliserende midler og H2-receptorblokkere fortsættes. Madindtag er tilladt i meget små portioner 5-6 gange dagligt (diæt type 5p, inklusive slimede kornsupper, siet grød på vand, en lille mængde proteinomelet, frisklavet hytteost, kødsoufflé af magert kød osv.). Denne diæt er kalorielet med en skarp begrænsning af fedtindtaget og mekanisk og kemisk skånsom. I de følgende dage udvides kosten gradvist og lidt efter lidt under hensyntagen til sygdommens videre dynamik, men fede, stegte, krydrede retter og produkter, der forårsager stærk stimulering af udskillelsen af fordøjelsessafter, er forbudt. I de kommende dage reduceres doserne af den administrerede medicin, nogle af dem afbrydes, så kun syreneutraliserende midler og H2-receptorblokkere forbliver i 2-3 uger, og hvis indiceret, i en længere periode. I de fleste tilfælde opnås stabilisering af patientens tilstand inden for 1-1,5-2 uger fra behandlingsstart.

Hovedmålet med alle behandlingsforanstaltninger for kronisk pankreatitis i remissionsstadiet er at opnå en fuldstændig helbredelse af sygdommen (hvilket ikke altid er muligt ved langvarig sygdom - 5-10 år eller mere), at forhindre tilbagefald af sygdommen, og hvis en fuldstændig helbredelse ikke er mulig, så at eliminere (så vidt muligt) dens symptomer, der forårsager lidelse for patienterne.

Af største vigtighed er elimineringen af den ætiologiske faktor bag sygdommen. Ved alkoholisk pankreatitis er der tale om presserende, begrundede anbefalinger om at stoppe med at drikke alkohol, forklare patienterne dens skadevirkninger og om nødvendigt behandling af alkoholisme. Ved såkaldt kolecystopankreatitis anvendes konservativ eller kirurgisk behandling af kolecystitis, kolelithiasis. [ 10 ]

Af største vigtighed er regulering af ernæring og overholdelse af en bestemt diæt - begrænsning eller fuldstændig eliminering fra fødevarer, der kraftigt stimulerer bugspytkirtlens funktioner (fjernelse af animalske fedtstoffer fra kosten, især svinekød, fårekød, stegte, krydrede retter, stærke kødsupper, bouillon osv.).

Patogenetiske behandlingsmetoder er i øjeblikket ikke veludviklede. Anbefalinger om at bruge kortikosteroider til dette formål bør behandles med forsigtighed; deres anvendelse er hovedsageligt berettiget i tilfælde af binyreinsufficiens.

I perioden med remission af kronisk pankreatitis føler nogle patienter sig ret tilfredse (nogle patienter med stadie I af sygdommen og enkelte patienter med stadie II); mange patienter har stadig visse symptomer på lidelse (smerter, dyspepsi, progressivt vægttab osv.). I nogle tilfælde observeres kun subjektive tegn på sygdommen, i andre - ændringer, der er afsløret af lægen eller ved hjælp af særlige forskningsmetoder (primært er dette patienter med stadie II og især med stadie III af sygdommen). I alle tilfælde er et differentieret, individualiseret valg af behandlingsforanstaltninger nødvendigt.

De råd, der periodisk ses i medicinsk litteratur om at anvende såkaldte immunmodulatorer ved kronisk pankreatitis (nogle forfattere anbefaler levamisol, taktivin osv.), bør tilsyneladende også tages med stor forsigtighed. For det første er det langt fra altid klart, hvilken "immunologisk forbindelse" i patogenesen af kronisk pankreatitis der skal påvirkes (og hvordan). For det andet er det i disse tilfælde nødvendigt med de størst mulige immunologiske undersøgelser og dynamisk immunologisk kontrol på nuværende tidspunkt - alt dette er stadig meget vanskeligt at implementere i praksis.

I løbet af sygdommens remissionsperiode skal patienter med kronisk pankreatitis nøje overholde måltidsplanen (5-6 gange om dagen), på trods af en række patienters relativt gode generelle helbredstilstand og i nogle tilfælde endda et fuldstændigt eller næsten fuldstændigt fravær af sygdomssymptomer. Det tilrådes at spise præcis "efter planen" på samme tid med omtrent lige store tidsintervaller mellem hvert måltid. Det er nødvendigt kraftigt at advare patienterne om behovet for at tygge maden meget grundigt. Nogle relativt hårde fødevarer (hårde æbler, hårdkogt kød osv.) bør anbefales at spise hakket (moset eller hakket).

I betragtning af at kronisk pankreatitis ofte forårsager endokrin pankreasinsufficiens (sekundær diabetes mellitus), bør patienter med kronisk pankreatitis af forebyggende årsager rådes til at begrænse (eller endnu bedre, eliminere) de "enkleste" kulhydrater i deres kost – mono- og disaccharider, primært sukker. [ 11 ]

Hvis der ikke er nogen symptomer på sygdommen, og patienten har det godt, er der ikke behov for særlig lægemiddelbehandling.

Ved lægemiddelbehandling af kronisk pankreatitis søges følgende hovedmål at opnå:

1. lindring af smerter i bugspytkirtlen, som i nogle tilfælde er ret ulidelige;
2. normalisering af fordøjelsesprocesser i tyndtarmen, forstyrret på grund af mangel på bugspytkirtelenzymer;
3. normalisering eller i det mindste en vis forbedring af absorptionsprocesserne i tyndtarmen;
4. kompensation for utilstrækkelig intestinal absorption ved intravenøs (drop) administration af albumin, plasma eller specielle komplekse lægemidler til parenteral ernæring (indeholdende essentielle aminosyrer, monosaccharider, fedtsyrer, essentielle ioner og vitaminer);
5. kompensation for endokrin pankreasinsufficiens (hvis det forekommer).

Ved den ødematøse form af kronisk pankreatitis er diuretika (diacarb, furosemid, hypothiazid - i normale doser) og veroshpiron inkluderet i komplekset af terapeutiske foranstaltninger. Behandlingsforløbet er 2-3 uger.

I tilfælde hvor patienter med kronisk pankreatitis klager over smerter i venstre hypokondrium (formodentlig forårsaget af skade på bugspytkirtlen), bør man forsøge at fastslå, om det skyldes ødem (og dermed forstørrelse) i bugspytkirtlen, strækning af dens kapsel, kronisk perineural inflammation, solar effusion eller blokering af hovedkanalen med en sten. Afhængigt af årsagen vælges passende medicin. I tilfælde af blokering af hovedkanalen på grund af tandsten eller spasmer i hepatopankreatiske ampullas lukkemuskel ordineres antikolinerge og myotrope antispasmodiske lægemidler (atropinsulfat oralt på 0,00025-0,001 g 2-3 gange dagligt, subkutan injektion af 0,25-1 ml af en 0,1% opløsning; metacin oralt på 0,002-0,004 g 2-3 gange dagligt, gastrocepin eller pirenzepin på 50 mg 2 gange dagligt 30 minutter før måltider oralt eller parenteralt - intramuskulært eller intravenøst på 5-10 mg 2 gange dagligt, no-shpa på 0,04-0,08 g 2-3 gange dagligt oralt eller 2-4 ml af en 2% opløsning intravenøst, langsomt og andre lægemidler fra disse grupper). Ved svære og vedvarende smerter forårsaget af perineural inflammation eller solar effusion kan ikke-narkotiske smertestillende midler anbefales (analgin intramuskulært eller intravenøst 1-2 ml 25% eller 50% opløsning 2-3 gange dagligt, baralgin 1-2 tabletter oralt 2-3 gange dagligt eller ved særligt svære smerter intravenøst langsomt 1 ampul - 5 ml - 2-3 gange dagligt). I ekstreme tilfælde og i en kort periode kan promedol ordineres (oralt 6,025-0,05 g 2-3 gange dagligt eller 1-2 ml 1% eller 2% opløsning subkutant også 2-3 gange dagligt). Morfin bør ikke ordineres, selv ved meget svære smerter, primært fordi det forårsager spasmer i lukkemusklen i den hepatopankreatiske ampulla og hæmmer udstrømningen af bugspytkirtelsaft og galde, hvorved det kan bidrage til progressionen af den patologiske proces i bugspytkirtlen. [ 12 ], [ 13 ]

Hos nogle patienter blev stærke smerter lindret ved paranephrisk eller paravertebral novocainblokade. I nogle tilfælde blev ulidelig smerte lindret ved refleksoterapi (tilsyneladende på grund af den psykoterapeutiske effekt?). Nogle fysioterapeutiske procedurer har en god effekt. I over 4 år har vores klinik med succes anvendt kontrakal elektroregulering (en variant af elektroforesemetoden) til dette formål ved kronisk pankreatitis (smertefuld form) - 5000 U kontrakal i 2 ml af en 50% opløsning af dimethylsulfoxid. UHF i athermal dosering og nogle andre fysioterapeutiske metoder anvendes også. [ 14 ]

I tilfælde af uudholdeligt stærke smerter er det i nogle tilfælde nødvendigt at ty til kirurgisk behandling.

Ved solaritis og solargi kan ganglionblokkere og antispasmodika være ret effektive (gangleron 1-2-3 ml af 1>5% opløsning subkutant eller intramuskulært, benzohexonium 1-1,5 ml af 2,5% opløsning subkutant eller intramuskulært eller andre lægemidler i denne gruppe).

Hvis patienter med kronisk pankreatitis viser tegn på eksokrin pankreasinsufficiens (utilstrækkeligt indhold af enzymer i bugspytkirtelsaft - lipase, trypsin, amylase osv.), hvilket kan bedømmes ved forekomsten af dyspeptiske fænomener, "pankreatogen" diarré, karakteristiske ændringer i resultaterne af koprologiske undersøgelser: steatorrhea observeres vedvarende, i mindre grad - kreato- og amylorrhea - er det nødvendigt at ordinere medicin, der indeholder disse enzymer og letter fordøjelsen af næringsstoffer i tyndtarmen.

Når man anbefaler visse lægemidler, der indeholder bugspytkirtelenzymer, til patienter med kronisk pankreatitis, skal man tage højde for, at de er vanskelige at standardisere; selv lægemidler fra samme firma, der frigives med et bestemt interval, kan variere noget i deres aktivitet. Derfor er effekten af at bruge disse lægemidler ikke stabil i alle tilfælde. Det er også nødvendigt at tage hensyn til patientens individuelle karakteristika: Nogle patienter har bedre gavn af visse lægemidler, mens andre har gavn af andre. Derfor er det, når man ordinerer visse enzympræparater, nødvendigt at spørge patienten, hvilke af disse lægemidler der hjalp bedre og blev bedre tolereret, når de blev brugt tidligere.

Taktikkerne for brug af enzympræparater, der anbefales af forskellige gastroenterologskoler, varierer en smule. Således kan pankreasenzympræparater ordineres før måltider (ca. 20-30 minutter) eller under måltider, ved hvert måltid. Hos patienter med øget eller normal mavesekretion er det bedre at ordinere pankreasenzymer før måltider og i kombination med syreneutraliserende midler, helst flydende eller gelélignende, herunder "alkalisk" mineralvand såsom Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk osv. Denne anbefaling skyldes, at pankreasenzymer er mest aktive ved en neutral eller let alkalisk reaktion i miljøet pH 7,8-8-9. Ved pH under 3,5 går lipaseaktiviteten tabt, trypsin og chymotrypsin inaktiveres af pepsin i mavesaften. I tilfælde af hypoklorhydri og især gastrisk achyli er det tilrådeligt at ordinere pankreasenzympræparater under måltider. [ 15 ]

For nylig er det blevet anbefalet at tage lægemidler, der indeholder bugspytkirtelenzymer, i kombination med H2-receptorblokkere (cimetidin, ranitidin eller famotidin), som kraftigst undertrykker mavesekretionen.

Hver patient bør ordineres en individuel dosis enzympræparater, under hensyntagen til sygdommens sværhedsgrad (1-2 tabletter eller kapsler 3-4-5-6 gange dagligt op til 20-24 tabletter om dagen). I nogle tilfælde er en kombination af et standardpræparat (panzinorm, festal osv.), der indeholder tre hovedenzymer, med pankreatin ifølge vores observationer mere effektiv end at fordoble dosis af dette præparat. Tilsyneladende forklares dette af, at pankreatin, ud over de vigtigste - lipase, trypsin og amylase, også indeholder andre pankreatiske enzymer - chymotrypsin, exopeptidaser, carboxypeptidaser A og B, elastase, kollagenase, deoxyribonuklease, ribonuklease, laktase, sucrase, maltase, esteraser, alkalisk fosfatase og en række andre. [ 16 ]

Spørgsmålet om, hvilken doseringsform af pankreatiske enzymer der er mest effektiv - i tabletter (piller) eller kapsler - diskuteres bredt i litteraturen. Tilsyneladende er brugen af pankreatiske præparater i form af pulver eller små granuler indesluttet i en kapsel, der opløses i tyndtarmen, mere berettiget end i form af tabletter eller piller (a priori), da der ikke er tilstrækkelig tillid til, at tabletpræparater opløses hurtigt og præcist nok i tolvfingertarmen eller jejunum og ikke vil "glide" i uopløselig form ind i mere proximale dele af tyndtarmen uden at deltage i fordøjelsesprocesserne.

Nogle gastroenterologer anbefaler i særligt alvorlige tilfælde af kronisk pankreatitis at ordinere pankreatiske enzympræparater i store doser hver time (undtagen om natten), uanset fødeindtag - 16-26-30 tabletter eller kapsler om dagen. Måske har denne taktik nogle fordele - en ensartet strøm af pankreatiske enzymer ind i tarmen (i betragtning af den ret lange forsinkelse af mad i maven og dens portionsvise indtrængen i tarmen, forekommer fordøjelsesprocesserne i tyndtarmen næsten kontinuerligt, derfor er behovet for pankreatiske enzymer næsten konstant - tyndtarmen er næsten aldrig uden chyme).

Effektiviteten af enzymterapi forbedres i tilfælde, hvor det er nødvendigt, ved parallel administration af lægemidler, der undertrykker mavesekretion (selvfølgelig ikke i tilfælde, hvor der opstår gastrisk achyli). Den mest effektive til dette formål er en kombination af H2-receptorblokkere (ranitidin eller famotidin osv.) med antikolinergika (atropinsulfat, metacin, gastrocepin).

Brugen af antikolinergika, udover deres hæmmende effekt på mavesaftsekretionen (husk at sur aktiv mavesaft forstyrrer virkningen af bugspytkirtelenzymer, for hvilke en neutral eller let alkalisk reaktion fra miljøet er optimal, og den inaktiverer eller ødelægger nogle af dem), forsinker også passagen af næringsstoffer gennem tyndtarmen. Denne sidste virkning af antikolinergika øger den tid, hvor chymus forbliver i tyndtarmen, hvilket fremmer fordøjelsesprocesser og absorption (og dermed øges deres absorption betydeligt ved at forlænge kontakttiden for de endelige fordøjelsesprodukter med tyndtarmens slimhinde). [ 17 ]

Effektiviteten af behandling med pankreatiske enzympræparater og kontrol af korrektheden og tilstrækkeligheden af den valgte dosis af præparater udføres med fokus på dynamikken i patienternes subjektive fornemmelser og nogle objektive indikatorer: et fald eller forsvinden af dyspeptiske fænomener, flatulens, fremkomsten af en tendens til normalisering eller fuldstændig normalisering af afføringshyppigheden og arten af afføring, resultaterne af gentagne koprologiske mikroskopiske undersøgelser, en afmatning i faldet eller fremkomsten af en tendens til positiv dynamik i patientens kropsvægt. [ 18 ]

Man bør være yderst forsigtig (hvis ikke direkte negativ) med hensyn til anbefalingerne fra nogle gastroenterologer om at bruge sekretin- og pankreozyminhormoner til at stimulere bugspytkirtlens funktion i tilfælde af eksokrin bugspytkirtelinsufficiens. For det første er deres effekt meget kortvarig (flere titusinder af minutter), og for det andet - og det er nok det vigtigste - kan forsøg på at stimulere bugspytkirtlens funktion forårsage en forværring af pankreatitis.

Den næste retning for terapeutiske foranstaltninger ved kronisk pankreatitis, især for patienter med stadie II eller III af sygdommen, er kompensation for forringede absorptionsprocesser i tyndtarmen. Som det er blevet fastslået, skyldes utilstrækkelig absorption af slutprodukterne fra hydrolyse af næringsstoffer (aminosyrer, monosaccharider, fedtsyrer osv.) ved kronisk pankreatitis hovedsageligt virkningen af to faktorer: forringede fordøjelsesprocesser og sekundær inflammatorisk skade på tyndtarmens slimhinde. Hvis den første faktor i de fleste tilfælde kan kompenseres med en tilstrækkelig dosis af bugspytkirtelenzymer, er det muligt at reducere inflammatoriske processer i slimhinden ved at bruge lægemidler, der har en lokal beskyttende (omsluttende og astringerende) effekt på slimhinden. Til dette formål anvendes normalt de samme midler som ved kronisk enteritis og enterocolitis - basisk vismutnitrat 0,5 g, kaolin (hvid ler) 4-10-20 g pr. dosis, calciumcarbonat 0,5 g. Hvert af disse lægemidler kan tages enten separat 5-6 gange dagligt, helst i form af en suspension i en lille mængde varmt vand, eller, hvilket er at foretrække, sammen (du kan drikke denne kombination i de angivne doser pr. dosis i form af pulver) også 4-5-6 gange dagligt. Du kan også bruge nogle lægeplanter, hvis infusioner eller afkog har en astringerende virkning: infusion af skumfidusrod (5 g pr. 200 ml vand), afkog af potigenålsrodstængel (15 g pr. 200 ml vand), rhizom med blåhårsrødder (15 g pr. 200 ml vand), infusion eller afkog af fuglekirsebærfrugter (10 g pr. 200 ml vand), infusion af ellefrugter (10 g pr. 200 ml vand), infusion af perikon (10 g pr. 200 ml vand), infusion af kamilleblomster (10-20 g pr. 200 ml vand) osv.

Patienter med kronisk pankreatitis med mere udtalt eksokrin insufficiens (grad II-III) og symptomer på malabsorption får ordineret særlige ernæringsblandinger (enpits) eller, i deres fravær, ernæringsblandinger til spædbørn ud over de sædvanlige kostanbefalinger (diæt nr. 5p) for at øge indtaget af letfordøjelige næringsstoffer, der er nødvendige for at dække energiforbruget og genoprette kropsvægten. Særligt nyttige er blandinger til parenteral ernæring beriget med vitaminer og essentielle ioner (såsom lægemidlet Vivonex, produceret i udlandet). Da ikke alle ernæringsblandinger har en behagelig nok smag, og patienterne desuden kan have nedsat appetit, kan disse ernæringsblandinger indføres i maven gennem en sonde 1-2-3 gange om dagen mellem måltiderne.

I endnu mere alvorlige tilfælde, med udtalte malabsorptionsfænomener og betydeligt vægttab hos patienter, ordineres der yderligere særlige præparater til parenteral ernæring (kaseinhydrolysat, aminokrovin, fibrinosol, amikin, polyamin, lipofundin osv.). Alle disse præparater administreres intravenøst, meget langsomt (startende med 10-15-20 dråber pr. minut, derefter efter 25-30 minutter noget hurtigere - op til 40-60 dråber pr. minut) 400-450 ml 1-2 gange dagligt; varigheden af hver dosis er 3-4 timer, intervallerne mellem administrationen af disse præparater er 2-5 dage, for et forløb på 5-6 infusioner. Disse infusioner kan naturligvis kun udføres på hospitalet. Blodplasma kan også bruges til at eliminere hypoproteinæmi.

Patienter med betydeligt vægttab får ordineret anabolske steroidhormoner for at forbedre proteinoptagelsen i kroppen: methandrostenolon (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 tabletter à 5 mg) 2-3 gange dagligt før måltider, retabolil (intramuskulært i form af en olieopløsning) 0,025-0,05 g administreret én gang hver 2.-3. uge i et forløb på 6-8-10 injektioner. Klinisk manifesterer behandling med disse lægemidler sig i forbedret appetit, gradvis vægtøgning hos patienter, forbedring af deres generelle tilstand og i tilfælde af calciummangel og osteoporose også i accelereret knogleforkalkning (med yderligere indtagelse af calciumsalte i kroppen).

Ved langvarig pankreatitis, på grund af sekundær involvering af tyndtarmen i den inflammatoriske proces og nedsat absorption i den, observeres ofte tegn på vitaminmangel. Derfor ordineres multivitaminer (1-2 tabletter 3-4 gange dagligt) og individuelle vitaminer, især B2, B6, B12, nikotinsyre og ascorbinsyre, samt fedtopløselige vitaminer, primært A og D. Ved tydelige tegn på vitaminmangel kan individuelle, især essentielle, vitaminer yderligere administreres i form af injektioner. Det skal huskes, at ved et langvarigt forløb af kronisk pankreatitis kan der observeres vitamin B12-mangel og den deraf følgende anæmi. Anæmi kan også forekomme ved mangel på jernioner i kroppen; ved samtidig mangel på både vitamin B12 og jernioner - blandet polymangelanæmi; ved utilstrækkelig absorption af Ca2 ⁺ udvikles osteoporose gradvist. Når disse ioner (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) i patienters blodserum falder, især når der opdages kliniske tegn på deres mangel, bør de derfor sikres yderligere administration, helst parenteral. Således administreres calciumchlorid 5-10 ml af en 10% opløsning i en vene dagligt eller hver anden dag langsomt og meget forsigtigt. Ferrum Lek administreres intramuskulært eller intravenøst med 0,1 g pr. dag i passende ampuller til intramuskulær (2 ml) eller intravenøs (5 ml) administration. Lægemidlet administreres intravenøst langsomt. [ 19 ], [ 20 ]

Endokrin pankreasinsufficiens kræver passende korrektioner af diæt- og terapeutiske foranstaltninger - som ved diabetes mellitus. Ifølge mange gastroenterologer forekommer diabetes mellitus hos cirka 30-50% af patienter med ikke-forkalkende pankreatitis og 70-90% af patienter med forkalkende pankreatitis. Samtidig menes det, at nedsat glukosetolerance forekommer endnu oftere og opstår tidligere end steatorrhea. Det skal bemærkes, at diabetes mellitus, der opstår på baggrund af kronisk pankreatitis, har sine egne karakteristika: skade på bugspytkirteløerne ved den inflammatoriske-sklerotiske proces reducerer produktionen af ikke kun insulin, men også glukagon. Forløbet af symptomatisk diabetes ved denne sygdom og hyperglykæmi er meget labilt. Især kan indgivelse af selv små doser insulin ledsages af et signifikant, utilstrækkeligt fald i blodglukose i forhold til den administrerede insulindosis på grund af utilstrækkelig produktion af glukagon. Utilstrækkelig produktion af glukagon forklarer også den relativt sjældne forekomst af diabetisk ketoacidose hos sådanne patienter, da levervævets evne til at omdanne frie fedtsyrer til acetoeddikesyre og beta-hydroxysmørsyre i dette tilfælde er reduceret. Litteraturen bemærker den relativt sjældne forekomst af nogle komplikationer af diabetes mellitus ved kronisk pankreatitis - retinopati, nefropati, mikroangiopati, vaskulære komplikationer. Ved behandling af sekundær (symptomatisk) diabetes mellitus hos patienter med kronisk pankreatitis bør orale hypoglykæmiske midler, ud over en passende diæt, anvendes, hvilket øger glukosetolerancen.

Det menes, at det er tilrådeligt for patienter med kronisk pankreatitis at gennemgå periodisk behandling, 3-4 gange om året, med lægemidler, der stimulerer metaboliske processer (pentoxyl, som ordineres med 0,2-0,4 g pr. dosis, eller methyluracil med 0,5-1 g 3-4 gange dagligt). Behandlingsforløbet med et af disse lægemidler er 3-4 uger. Tidligere blev såkaldte lipotrope midler - methionin eller lipokain - ordineret samtidig med disse lægemidler, men deres effektivitet er lav.

Efter at de akutte symptomer er aftaget, og for at forhindre yderligere forværring, anbefales spabehandling i Bordjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Karlovy Vary og lokale gastroenterologiske sanatorier.

Patienter med kronisk pankreatitis anbefales ikke at udføre arbejde, der gør det umuligt at overholde en streng diæt; i alvorlige tilfælde af sygdommen skal patienter henvises til en medicinsk og social ekspertkommission for at fastlægge deres handicapgruppe. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Kronisk pankreatitis i det akutte stadie er en indikation for indlæggelse på grund af truslen mod patientens liv og behovet for parenteral administration af lægemidler og yderligere forskningsmetoder.

Baseret på patogenesen af kronisk pankreatitis bør behandlingen sigte mod at løse følgende problemer:

• fald i bugspytkirtlsekretion;
• smertelindring;
• udfører enzymerstatningsterapi.

Kirurgisk behandling af kronisk pankreatitis

Kirurgisk behandling af kronisk pancreatitis er indiceret til alvorlige smertefulde former for kronisk pancreatitis, når smerten ikke lindres ved nogen terapeutiske foranstaltninger: ved ar-inflammatorisk stenose af den fælles galdegang og/eller hovedgaldegangen, abscesdannelse eller udvikling af en cyste i kirtlen. Operationens art bestemmes i hvert tilfælde af træk ved forløbet af den inflammatoriske proces i bugspytkirtlen og arten af den opståede komplikation. I tilfælde af uudholdeligt stærke smerter udføres således splanchnektomi og vagotomi, ligering eller obstruktion af hovedgangen med akryllim osv. I andre, også alvorlige tilfælde, udføres distal eller proximal resektion af bugspytkirtlen (med en pseudocyste, med en sjælden begrænset inflammatorisk proces, hovedsageligt i området omkring halen eller hovedet af bugspytkirtlen osv.), pancreatoduodenal resektion, dræning af hovedgangen og andre typer kirurgiske indgreb, hvis art bestemmes af de specifikke træk ved hvert sygdomstilfælde. Naturligvis udføres der i den postoperative periode diæt- og terapeutiske foranstaltninger, som i tilfælde af en forværring af pancreatitis, og på lang sigt, afhængigt af forløbets karakteristika og sværhedsgrad - som i sygdommens kroniske form.

Vi har ikke observeret tilfælde af spontan heling af kronisk pankreatitis. Men som vores erfaring viser, er det hos de fleste patienter muligt at opnå en betydelig forbedring af sygdomsforløbet under påvirkning af systematisk udførte terapeutiske foranstaltninger hos patienter under observation på apoteket, og forekomsten af stabil remission over en lang observationsperiode (over 5-7 år eller mere).

Ikke-medicinsk behandling

Kosten bør ikke stimulere udskillelsen af bugspytkirtelsaft. Ved svære eksacerbationer ordineres faste (tabel 0) og kulbrintekloridvand i de første 3-5 dage. Om nødvendigt ordineres parenteral ernæring: proteinopløsninger (albumin, protein, plasma), elektrolytter, glukose. Det hjælper med at reducere forgiftning og smertesyndrom og forhindrer udvikling af hypovolæmisk shock.

Ved duodenostase udføres aspiration af maveindhold med en tynd sonde.

Efter 3-5 dage overføres patienten til oral ernæring. Madindtagelse bør være hyppig, i små portioner. Begræns indtaget af produkter, der kan stimulere bugspytkirtlsekretion: fedtstoffer (især dem, der har gennemgået varmebehandling), sure produkter. Begræns forbruget af mejeriprodukter, der er rige på calcium (hytteost, ost).

Den daglige kost bør indeholde 80-120 g letfordøjelige proteiner (æggehvider, kogt magert kød, fisk), 50-75 g fedt, 300-400 g kulhydrater (helst i form af polysaccharider). Hvis der er god individuel tolerance, er rå grøntsager ikke udelukket.

Det er forbudt at indtage alkohol, krydret mad, dåsemad, kulsyreholdige drikkevarer, sure frugter og bær samt sure frugtsafter.

Erstatningsterapi for eksokrin pankreasfunktion

Mild steatorrhea, der ikke er ledsaget af diarré og vægttab, kan korrigeres med diæt. Indikationen for ordination af enzymer er steatorrhea med et tab på mere end 15 g fedt pr. dag, kombineret med diarré og vægttab. [ 23 ]

Doserne af enzympræparater afhænger af graden af pankreasinsufficiens og patientens ønske om at følge en diæt. For at sikre normal fordøjelse med tilstrækkelig ernæring hos patienter med svær eksokrin insufficiens er det nødvendigt at tage 10.000-30.000 U lipase til hvert måltid.

De anvendte enzympræparater bør ikke reducere pH-værdien i mavesaften eller stimulere bugspytkirtelsekretion. Derfor er det at foretrække at ordinere enzymer, der ikke indeholder galde og maveslimhindeekstrakter (pankreatin).

Enzympræparater ordineres for livet. Doserne kan reduceres ved at følge en streng diæt med begrænset fedt og protein, og øges ved at udvide kosten. Indikatorer for en korrekt valgt enzymdosis er stabilisering eller stigning i kropsvægt, ophør af diarré, steatorrhea og kreatorrhea. [ 24 ]

Hvis der ikke er nogen effekt af administration af store doser enzymer (30.000 U for lipase), er yderligere dosisøgning uhensigtsmæssig. Årsagerne kan være samtidige sygdomme: mikrobiel udsåning af tolvfingertarmen, helminthiske invasioner af tyndtarmen, udfældning af galdesyrer og inaktivering af enzymer i tolvfingertarmen som følge af et fald i pH. Ud over enzyminaktivering øges udskillelsen af galde og bugspytkirtelsaft med et reduceret enzymindhold ved lav pH. Dette fører til et fald i koncentrationen af enzymer. Ved lav pH i tolvfingertarmindholdet anbefales det at kombinere enzymindtag med antisekretoriske lægemidler (protonpumpehæmmere, H2-histaminreceptorblokkere ₎.

Videre behandling af patienten

Efter lindring af forværringen af kronisk pankreatitis anbefales en fedtfattig kost og konstant erstatningsterapi med enzympræparater.

Patientuddannelse

Det er nødvendigt at forklare patienten, at indtaget af enzympræparater skal være konstant; patienten kan justere dosis af enzymer afhængigt af sammensætningen og mængden af den indtagne mad.

Det er vigtigt at forklare, at langvarig brug af enzympræparater ikke fører til udvikling af sekundær eksokrin insufficiens.

Prognose for kronisk pankreatitis

Streng overholdelse af en diæt, afvisning af alkohol og tilstrækkelig vedligeholdelsesbehandling reducerer hyppigheden og sværhedsgraden af eksacerbationer betydeligt hos 70-80% af patienterne. Patienter med kronisk alkoholisk pankreatitis lever op til 10 år med fuldstændig afvisning af alkohol. Hvis de fortsætter med at drikke alkohol, dør halvdelen af dem før denne periode. Stabil og langvarig remission af kronisk pankreatitis er kun mulig med regelmæssig vedligeholdelsesbehandling.