Afgiftning hæmosorption

Terapeutisk hæmosorption er baseret på fiksering af kemiske forbindelser på ikke-selektive kulstofsorbenter af naturlig eller syntetisk oprindelse, hvilket bestemmes af Van der Waals molekylære adhæsionskræfter, hvis styrke skyldes dannelsen af kovalente bindinger mellem toksinet og sorbenten. Effektiv sorption af målmetabolitter sikres af sorbentens store samlede overfladeareal - op til 1000 m2 ^/ g, og overfladearealet af det kulstof, der dannes af porerne, overstiger betydeligt kulstoffets ydre overfladeareal, og det samlede porevolumen er op til 1 ml/g. Sorptionsgraden afhænger hovedsageligt af sorbentens mikroporers kapacitet samt af det sorberede giftige stofs polariserbarhed og geometriske egenskaber.

Generelt er sorptionskapaciteten af aktivt kul meget høj: 1 g aktivt kul kan sorbere 1,8 g kviksølvchlorid, 1 g sulfonamider, 0,95 g stryknin, 0,9 g morfin, 0,7 g atropin, 0,7 g barbital, 0,3-0,35 g phenobarbital, 0,55 g salicylsyre, 0,4 g phenol og 0,3 g ethanol fra uorganiske opløsninger.

Sorptionskinetikken i sorbentens ydre lag bestemmes af sorbattilførslen og begrænses af den molekylære diffusion af den sorberede komponent i et ikke-omrørt tyndt lag direkte ved siden af granulernes overflade, kaldet den Nernstanske film, som kun ødelægges ved intensiv turbulens i den biologiske væskestrøm. Sorptionshastigheden er i dette tilfælde omvendt proportional med granulernes effektive radius, og aktiveringsenergien for ekstern diffusion er relativt lav og er kun 4-20 kJ/mol. Processens hastighed stiger med turbulens i strømningen, hvilket reducerer tykkelsen af den Nernstanske film, samt med en stigning i koncentrationen af den sorberede komponent.

Intradiffusionskinetikken bestemmes igen af sorbentens koncentration i mikroporerne og dens diffusionsgradient. Sorptionshastigheden er i dette tilfælde omvendt proportional med den kvadratiske radius af sorbentgranulerne. Diffusionsaktiveringsenergien for denne type kinetik er betydeligt højere og er 40-120 kJ/mol. Til intradiffusionskinetik er det derfor ønskeligt at anvende sorbenter med den mindst mulige granulatstørrelse, hvilket muliggør en betydelig intensivering af processen. Den mest stabile fiksering af giftige stoffer og den hurtigste kinetik ses i mikroporer. Derudover kan større molekyler også fikseres på grund af det høje adsorptionspotentiale i mikroporeområdet.

Et stort antal naturlige (mineralske, animalske, plante-) og syntetiske sorbenter er blevet syntetiseret, og aktiviteten af plantesorbenter er anerkendt som højere end andre.

Mekanismen bag den terapeutiske effekt af hæmosorption er opdelt i tre hovedkomponenter: etiospecifik, forbundet med den accelererede fjernelse af den ætiologiske faktor, dvs. det giftstof, der forårsagede forgiftningen, patospecifik, detekteret under eliminering af patogenetisk signifikante faktorer ("mediummolekyler", cirkulerende immunkomplekser osv.), uspecifik, manifesteret i forhold til korrektion af homeostaseparametre. Den største fordel ved hæmosorption anses for at være den intensive ekstraktion af hydrofobe og fedtopløselige giftstoffer fra blodet (clearance 70-150 ml/min), hvilket giver mulighed for på kort tid at reducere koncentrationen af giftstoffet i blodet fra letal eller kritisk til tærsklen og derved minimere den spatiotemporale forsinkelse af terapeutiske foranstaltninger i forhold til forgiftningsøjeblikket. Den umiddelbare afgiftende effekt af hæmosorption suppleres af oprensning af blodet fra "mediummolekyler", hvis clearance når 25-30 ml/min.

Blandt de ikke-specifikke effekter af hæmosorption er dens indflydelse på hæmoreologiske indekser mest mærkbar, primært relateret til disaggregering af dannede elementer (erytrocytter, trombocytter). Blodets viskositet og hæmatokrit falder, den fibrinolytiske aktivitet af blodplasma øges, hvilket fører til fjernelse af fibrinnedbrydningsprodukter fra mikrocirkulationslejet, hvilket resulterer i, at graden af udvikling af DIC-syndrom og relaterede organlidelser falder betydeligt. På den 1.-3. dag efter hæmosorption stiger indholdet af funktionelt mest komplette, meget stabile erytrocytter i blodet betydeligt, og antallet af lavresistente celler falder.

Den gavnlige effekt af hæmosorption på homeostaseparametre ledsages af en betydelig acceleration af elimineringen af giftige stoffer fra kroppen, hvilket manifesterer sig ved en reduktion af halveringstiden for giftige stoffer i blodet (barbiturater, klorerede kulbrinter, klorerede kulbrinter) med 3-10 gange, derudover øges vævets resistens over for virkningen af giftige stoffer i høje koncentrationer betydeligt. Høj klinisk og laboratoriemæssig effektivitet af hæmosorption observeres ved forgiftning med psykotrope og hypnotiske lægemidler (barbiturater, benzodiazepiner, phenothiaziner, leponex osv.), klorerede kulbrinter, salicylater, kinin, pachycarpinhydroiodid, antituberkuloselægemidler og mange andre giftige stoffer. Hæmosorption er mest effektiv i de tidlige stadier af forgiftning med giftige svampe (dødshatte, falske champignoner osv.).

Den kliniske effekt af hæmosorption i den toksikogene fase af forgiftning manifesterer sig ved en reduktion i varigheden af toksisk koma, korrektion af laboratorieindikatorer for endotoksikose, hvilket bidrager til et mere gunstigt forløb eller forebyggelse af organlidelser, især hepatorenale og neurologiske. Som følge heraf reduceres varigheden af indlæggelse af patienter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metode til afgiftning af hæmosorption ved akut forgiftning

Udstyr	Hæmosorptionsapparater Perfusionsenheder til HD-apparater, plasmaferese, håndpumpe. Til kortvarig (inden for 30-40 min) arteriovenøs perfusion er en perfusionsenhed ikke nødvendig.
Masseoverføringsenhed	Ved udførelse af hæmosorption på præhospitalstadiet kan mængden af sorbent reduceres til 75-100 ml med en tilsvarende reduktion af masseudvekslerens størrelse.
Motorvejssystem	Engangsspecial Ved brug af flasker med sorbent - desuden en universal slidsdyse for at sikre blodgennemstrømning gennem sorbenten
Vaskulær adgang	Kateterisering af hovedvenen, ved brug af vena subclavia - efterfulgt af røntgenundersøgelse af brystorganerne, arteriovenøs shunt
Indledende forberedelse
Hæmodilution	12-15 ml væske pr. 1 kg af patientens kropsvægt, indtil hæmatokritværdien falder inden for 35-40 %, og det centrale venetryk når omkring 60-120 mm H2O
Auto-coating af sorbentoverfladen med blod	Ved brug af naturlige (ubelagte) kulstoffer Perfusion gennem et sorbent af en speciel beskyttende opløsning (5 ml af patientens blod + 400 ml 0,85% natriumkloridopløsning) med tilsætning af natriumheparin (5000 U) i 10-15 minutter. Ved ustabil hæmodynamik tilsættes 50 mg prednisolon og 1-2 ml 0,1% noradrenalinopløsning (eller adrenalin og efedrin) til den beskyttende opløsning.
Heparinisering	Generelt, 350-500 U natriumheparin pr. 1 kg patientens kropsvægt. Ved risiko for blødning - doseret heparinisering med en reduktion af dosis natriumheparin med 1,5-2 gange med konstant intravenøs drypadministration i isotoniske glukose- eller elektrolytopløsninger eller regional heparinisering med inaktivering af natriumheparin med protaminsulfat ved udløbet af sorptionskolonnen.
Blodperfusionsmetode	Blod tages fra karret ved hjælp af en pumpe, det kommer ind i den afgiftende kolonne, kommer i kontakt med sorbenten og vender tilbage til blodet; det tages fra karret ved hjælp af en pumpe; det kommer ind i en flaske indeholdende aktivt kul gennem den indre kanal i den universelle perfusionsspaltedyse, kommer i kontakt med sorbenten og vender tilbage til blodbanen gennem det andet kar gennem den ydre kanal i spaltedysen; tyngdekraftsstrømning af blod (i nærvær af en arteriovenøs shunt) gennem en kolonne eller flaske med sorbent - i nærvær af ustabil hæmodynamik med risiko for forværring af dens forstyrrelser; venoarteriel perfusion af blod ved hjælp af en pumpe i udviklingen af hæmodynamiske forstyrrelser - inden for 30-40 minutter for at undgå en stigning i acidotiske ændringer i arterielt blod
Blodperfusionshastighed	I løbet af de første 5-10 minutter af operationen - gradvis stigning i blodperfusionshastigheden fra 50-70 ml/min til 100-150 ml/min med opretholdelse af den opnåede blodgennemstrømningshastighed indtil operationens afslutning
Blodperfusionsvolumen	1-1,5 BCC (6-9 l) i løbet af en hæmosorptionssession (1 time)
Anbefalede tilstande	Varigheden af en hæmosorptionssession er 1 time. Ved brug af kolonner med et volumen på 150 ml er driftsvarigheden af hver kolonne 30 minutter. Antallet af hæmosorptionssessioner er højst 3. I pauserne mellem sessionerne udføres tvungen diurese, og der træffes foranstaltninger til at korrigere vand-elektrolyt- og syre-basebalancen samt andre homeostaseparametre.
Indikationer for brug	Klinisk forgiftning med dårligt dialyserbare giftstoffer, udtalt klinisk billede af forgiftning med giftstoffer, der cirkulerer i blodet i lang tid. Laboratorietilstedeværelse i blodet af dødelige koncentrationer af giftstoffer og kritiske koncentrationer af dårligt dialyserbare giftstoffer.
Kontraindikationer	Behandlingsresistent hypotension. Gastrointestinal og kavitær blødning.
Præmedicinering	Chloropyramin (1-2 ml 1% opløsning), prednisolon (30-60 mg) intravenøst