Kronisk pancreatitis - Symptomer

Symptomerne på kronisk pankreatitis er meget variable: de varierer i perioder med remission og forværring af sygdommen og afhænger af karakteristikaene for sygdommens kliniske forløb (kliniske form), dens stadium og en række andre faktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Smertesyndrom

Lokaliseringen af smerte afhænger af skaden på bugspytkirtlen:

• smerter i venstre hypokondrium til venstre for navlen opstår, når bugspytkirtelens hale er påvirket,
• smerter i den epigastriske region, til venstre for midterlinjen, - med skade på kroppen,
• smerter til højre for midterlinjen i Chauffard-zonen - med patologi i bugspytkirtelhovedet.

Ved total organskade er smerten diffus i form af et "bælte" eller "halvbælte" i den øvre del af maven. Smerten opstår eller intensiveres 40-60 minutter efter at have spist (især store, krydrede, stegte, fede fødevarer). Smerten intensiveres, når man ligger på ryggen, og svækkes, når man sidder med en let foroverbøjning. Den kan udstråle til hjerteområdet, til venstre skulderblad, venstre skulder, hvilket imiterer angina, og nogle gange til venstre iliacregion.

Smerterne kan være periodiske og vare fra flere timer til flere dage, og optræder normalt efter at have spist, især krydret og fed mad, alkohol, eller konstante og intensiverede efter at have spist. Konstante, ulidelige smerter tvinger brugen af stærke smertestillende midler, herunder narkotika, hvilket er yderst uønsket, da dette senere kan føre til stofmisbrug.

Nogle gange, i nærvær af andre tegn på pancreatitis, kan smerte være helt fraværende - den såkaldte smertefri form.

Hovedårsagerne til smerter ved kronisk pankreatitis er øget tryk i bugspytkirtelkanalerne på grund af nedsat sekretudstrømning, samt inflammatoriske og sklerotiske forandringer i kirtelparenkym og tilstødende væv, hvilket fører til irritation af nerveenderne.

Konstant smerte er forårsaget af resterende inflammation i bugspytkirtlen og udvikling af komplikationer såsom pseudocyste, striktur eller sten i bugspytkirtelkanalen, stenoserende papillitis eller solaritis, som ofte forekommer ved denne sygdom.

Under en forværring af sygdommen kan den forstørrede bugspytkirtel lægge pres på cøliakiplexus, hvilket forårsager stærke smerter. I dette tilfælde indtager patienterne en karakteristisk stilling - de sidder og læner sig fremad. Ofte begrænser patienterne deres fødeindtag på grund af stærke smerter, hvilket bliver en af grundene til vægttab.

Det skal bemærkes, at bortset fra smerter (som kan observeres i sygdommens tidlige stadier ), optræder alle andre symptomer på kronisk pankreatitis normalt i sygdommens senere stadier.

Patienter med kronisk pankreatitis oplever ofte forskellige dyspeptiske symptomer: appetitløshed eller mangel på appetit, bøvsen, spytsekretion, kvalme, opkastning, luft i maven, tarmproblemer (primært diarré eller skiftevis diarré og forstoppelse). Opkastning bringer ikke lindring.

Mange patienter klager over generel svaghed, hurtig træthed, adynami og søvnforstyrrelser.

Udtalte ændringer i bugspytkirtelhovedet under pankreatitis (ødem eller udvikling af fibrose) kan føre til kompression af den fælles galdegang og udvikling af mekanisk gulsot.

Symptomer på kronisk pankreatitis afhænger også af sygdommens stadium: Stadium II og især III er karakteriseret ved nedsat udskillelse og endokrine funktioner i bugspytkirtlen, mere udtalte kliniske symptomer og mere alvorlige forandringer, der afsløres ved laboratorie- og instrumentelle metoder. De fleste patienter oplever konstante og paroxysmale smerter, dyspepsi bliver mere udtalte, fordøjelsen af fødevarer og absorptionen fra tarmen, herunder vitaminer, er nedsat. Diarré (såkaldt pankreatogen diarré) med et højt fedtindhold (svær at skylle ud fra toilettet) dominerer i klinikken. Patienter med lav kropsvægt dominerer. I nogle tilfælde, med langvarig pankreatitis, ses et fald i smerteintensiteten eller dens fuldstændige forsvinden.

Eksokrin insufficiens

Eksokrin pankreasinsufficiens er karakteriseret ved en forstyrrelse af tarmfordøjelses- og absorptionsprocesserne samt udvikling af overdreven bakterievækst i tyndtarmen. Som følge heraf oplever patienter diarré, steatorrhea, luft i maven, appetitløshed og vægttab. Senere opstår symptomer, der er karakteristiske for hypovitaminose.

Følgende årsager forværrer eksokrin pankreasinsufficiens:

• utilstrækkelig aktivering af enzymer på grund af mangel på enterokinase og galde;
• forstyrrelse af blandingen af enzymer med fødevarechym, forårsaget af motoriske forstyrrelser i tolvfingertarmen og tyndtarmen;
• ødelæggelse og inaktivering af enzymer på grund af overdreven vækst af mikroflora i den øvre del af tarmen;
• mangel på kostprotein med udvikling af hypoalbuminæmi og som følge heraf forstyrrelse af syntesen af bugspytkirtelenzymer.

Et tidligt tegn på eksokrin pankreasinsufficiens er steatorrhea, som opstår, når pankreasekretionen falder med 10% i forhold til normen. Mild steatorrhea ledsages normalt ikke af kliniske manifestationer. Ved svær steatorrhea varierer hyppigheden af diarré fra 3 til 6 gange om dagen, afføringen er rigelig, ildelugtende, blød og fedtet. Steatorrhea falder og kan endda forsvinde, hvis patienten reducerer indtaget af fedtholdige fødevarer eller tager pankreatiske enzymer.

En betydelig andel af patienterne oplever vægttab på grund af eksokrin pankreasinsufficiens og forstyrrelse af fordøjelses- og absorptionsprocesserne i tarmen, samt på grund af begrænset fødemængde på grund af smerter. Vægttab fremmes normalt af appetitløshed, omhyggelig overholdelse af en streng diæt hos patienterne, undertiden faste på grund af frygt for at fremkalde et smerteanfald, samt begrænsning af indtaget af letfordøjelige kulhydrater hos patienter med diabetes mellitus, hvilket komplicerer forløbet af kronisk pankreatitis.

Mangel på fedtopløselige vitaminer (A, D, E og K) observeres sjældent og hovedsageligt hos patienter med svær og langvarig steatorrhea.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrin insufficiens

Omtrent 1/3 af patienterne udvikler forstyrrelser i kulhydratstofskiftet i form af hypoglykæmisk syndrom, og kun halvdelen af dem har kliniske tegn på diabetes mellitus. Udviklingen af disse lidelser er baseret på skader på cellerne i ø-apparatet, hvilket resulterer i mangel på ikke kun insulin, men også glukagon. Dette forklarer de særlige træk ved forløbet af pankreatogen diabetes mellitus: en tendens til hypoglykæmi, behovet for lave doser insulin, den hurtige udvikling af ketoacidose, vaskulære og andre komplikationer.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objektiv forskning

Det er kun muligt at palpere bugspytkirtlen i tilfælde af cystiske og tumorprocesser.

Ved palpering af maven bestemmes følgende smertefulde områder og punkter:

• Chauffards zone- mellem den lodrette linje, der går gennem navlen, og halveringslinjen af den vinkel, der dannes af de lodrette og vandrette linjer, der går gennem navlen. Smerter i denne zone er mest karakteristiske for lokalisering af inflammation i regionen omkring bugspytkirtelhovedet;
• Gubergrits-Skulsky-zonen- ligner Chauffard-zonen, men er placeret til venstre. Smerter i denne zone er karakteristiske for lokaliseringen af betændelse i bugspytkirtlens krop;
• Desjardins punkt- placeret 6 cm over navlen langs linjen, der forbinder navlen med højre armhule. Smerter på dette punkt er karakteristiske for lokalisering af betændelse i området omkring bugspytkirtelhovedet;
• Gubergritz-punktet- ligner Desjardins-punktet, men placeret til venstre. Smerter på dette punkt observeres ved betændelse i bugspytkirtlens hale;
• Mayo-Robson-punktet- placeret på grænsen af den ydre og midterste tredjedel af den linje, der forbinder navlen og midten af venstre ribbue. Smerter på dette punkt er karakteristiske for betændelse i bugspytkirtlens hale;
• område af costovertebralvinklen til venstre- med betændelse i bugspytkirtlens krop og hale.

Mange patienter har et positivt Groth-tegn- atrofi af bugspytkirtelfedtvævet i området for bugspytkirtlens projektion på den forreste bugvæg. Symptomet på "røde dråber" kan bemærkes - tilstedeværelsen af røde pletter på huden på maven, brystet, ryggen samt en brunlig farve af huden over bugspytkirtlen.

Dyspeptisk syndrom(dyspepsi i bugspytkirtlen) er ret typisk for kronisk pankreatitis, især ofte under forværring eller alvorligt forløb af sygdommen. Dyspeptisk syndrom manifesterer sig ved øget spytproduktion, opstød af luft eller spist mad, kvalme, opkastning, appetitløshed, aversion mod fedtholdige fødevarer, oppustethed.

Vægttab- udvikler sig som følge af restriktioner i madindtaget (smerten falder under faste), samt i forbindelse med forstyrrelser i bugspytkirtlens eksokrine funktion og absorption i tarmen. Vægttab fremmes også af nedsat appetit. Vægttab er især udtalt i alvorlige former for kronisk pankreatitis og ledsages af generel svaghed og svimmelhed.

Pankreatogen diarré og syndromer med utilstrækkelig fordøjelse og absorption er typiske for alvorlige og langvarige former for kronisk pankreatitis med en udtalt forstyrrelse af bugspytkirtlens eksokrine funktion. Diarré er forårsaget af forstyrrelser i udskillelsen af bugspytkirtelenzymer og tarmfordøjelsen. Den unormale sammensætning af chymen irriterer tarmene og forårsager diarré. Forstyrrelser i udskillelsen af gastrointestinale hormoner er også vigtige. I dette tilfælde er frigivelsen af store mængder ildelugtende, blød afføring med en fedtet glans (steatorrhea) og stykker af ufordøjet mad typisk.

Et positivt phrenicus-symptom bestemmes (smerter ved tryk mellem benene på sternocleidomastoideus musculus på det sted, hvor den er fastgjort til kravebenet). Patienterne har et vægttab. Små lyse røde pletter af rund form, 1-3 mm i størrelse, kan findes på huden på brystet, maven, ryggen, som ikke forsvinder ved tryk (Tuzhilins symptom), et tegn på virkningen af aktiverede bugspytkirtelenzymer. Tørhed og afskalning af huden, glossitis, stomatitis forårsaget af hypovitaminose er også typiske.

Forløbet og komplikationerne ved kronisk pankreatitis

Forløbet af kronisk pankreatitis uden passende behandling er normalt progressivt, med mere eller mindre udtalte, sjældne eller hyppige perioder med eksacerbationer og remissioner, der gradvist ender i fokal og (eller) diffus reduktion af bugspytkirtelparenkym, dannelse af mere eller mindre diffust udbredte områder med sklerose (fibrose), forekomst af pseudocyster, deformation af organets kanalsystem, vekslen mellem områder med ekspansion og stenose, og ofte indeholder kanalerne komprimeret sekret (på grund af proteinkoagulation), mikrolitter, ofte dannes diffus-fokal forkalkning af kirtlen (kronisk forkalkende pankreatitis). Efterhånden som sygdommen skrider frem, observeres et bestemt mønster: med hver ny eksacerbation opdages områder med blødning og parenkymnekrose normalt sjældnere i bugspytkirtlen (tilsyneladende på grund af progressionen af sklerotiske processer), funktionen af dette vigtigste organ i fordøjelsessystemet forringes i stigende grad.

Komplikationer ved kronisk pankreatitis omfatter udvikling af absces, cyste eller forkalkning i bugspytkirtlen, svær diabetes mellitus, trombose i miltvenen, udvikling af ardannelsesinflammatorisk stenose i hovedkanalen samt BSD med udvikling af mekanisk gulsot, kolangitis osv. På baggrund af langvarig pankreatitis er sekundær udvikling af kræft i bugspytkirtlen mulig.

Sjældne komplikationer ved svær pankreatitis kan omfatte "pankreatogen" ascites og intestinal interloop absces. Ascites ved pankreatitis er en ret alvorlig komplikation af sygdommen, den forekommer hos patienter med svær eksokrin pankreasinsufficiens med hypoalbuminæmi (på grund af fordøjelsesforstyrrelser i tarmen og utilstrækkelig absorption af aminosyrer, især under en forværring af kronisk pankreatitis). En af årsagerne til ascites ved pankreatitis kan også være trombose i portvenesystemets kar.