Stentning af kranspulsårer: indikationer, teknik til stentning

Antallet af tilfælde af hjerte-kar-sygdomme stiger hvert år, og med det justeres også statistikkerne over dødelige udfald forbundet med hjertesvigt, myokardieinfarkt og andre hjertesygdomme. Vi taler trods alt om et organ, der forsyner hele menneskekroppen med blod, og fejl i dets arbejde påvirker nødvendigvis tilstanden af andre organer og systemer. Men det sker, at selve hjertet lider af mangel på næringsstoffer. Og årsagen til dette kan være en forsnævring af de kar, der forsyner organet. Der er ikke så mange effektive metoder til at genoprette blodforsyningen til hjertet og forbedre det berørte kars åbenhed, og en af dem er koronarstentning.

Patogenese af arteriel stenose

Det er ikke uden grund, at hjertet sammenlignes med en pumpe, for takket være den er blodet i stand til at bevæge sig gennem karrene. Rytmiske sammentrækninger i hjertemusklen sikrer bevægelsen af fysiologisk væske, som indeholder stoffer og ilt, der er nødvendige for organernes ernæring og respiration, og alt afhænger derefter af karrenes tilstand.

Blodkar er hule organer, begrænset af en stærk og elastisk væg. Normalt burde intet forhindre blodet i at bevæge sig med den hastighed, som hjertet bestemmer, inde i arterierne, venerne og de små kapillærer. Men forsnævring af karrenes lumen, dannelsen af blodpropper og kolesterolplakker på deres vægge er en hindring for bevægelsen af fysiologisk væske.

Sådanne forhindringer sænker blodgennemstrømningen, og dette påvirker de organer, der blev forsynet med blod fra det stenotiske kar, fordi de ikke længere modtager nok næringsstoffer og ilt, der er nødvendige for normal funktion.

Hvis man sammenligner det menneskelige hjerte med en pumpe, kan man forstå, at dette organ også har brug for energi for at udføre sin vigtige funktion. Og hjertet modtager den fra blodet, der forsyner myokardiet med næring og respiration. Blod forsynes til hjertet via et netværk af koronararterier, hvis tilstand, herunder vaskulær stenose, påvirker blodforsyningen og hjertets ydeevne negativt og forårsager myokardieiskæmi, hjertesvigt og infarkt.

Hvad er årsagerne til forsnævringen af koronararteriernes lumen? Læger mener, at den mest almindelige årsag til denne tilstand er åreforkalkning i karrene, dvs. dannelsen af kolesterolaflejringer på det indre lag af deres vægge, som gradvist stiger og efterlader mindre og mindre fri plads til blod.

Andre almindelige årsager omfatter blokering af koronararterierne med blodpropper (trombose) eller spasmer i hjertekarrene på grund af gastrointestinale sygdomme, infektiøse og allergiske patologier, reumatoide og syfilitiske læsioner.

Risikofaktorer for sådanne problemer omfatter fysisk inaktivitet (stillesiddende livsstil), overvægt (fedme), dårlige vaner (f.eks. rygning), alder over 50, hyppig stress, indtagelse af visse lægemidler, arvelig disposition og nationale karakteristika.

Forekomsten af fokus på patologisk forsnævring af blodkarrene, hvor koronar stenting anvendes i behandlingen, kan være forårsaget af nogle sygdomme ud over de ovenfor beskrevne. Disse omfatter metaboliske sygdomme, endokrine sygdomme, blod- og karsygdomme (f.eks. vaskulitis), forgiftning af kroppen, arteriel hypertension, anæmi, medfødte misdannelser i hjertet og blodkarrene (f.eks. langsomt fremadskridende hjertesygdom med en overvægt af stenose).

Da vores hjerte er opdelt i to dele, til hvis ventrikler blodkarrene forsynes, skelner lægerne mellem stenose af venstre og højre koronararteriestamme. I det første tilfælde påvirkes næsten alle menneskelige organer, fordi hjertets venstre ventrikel forsyner den systemiske cirkulation med blod. Den mest almindelige årsag til stenose af venstre hjertearterie anses for at være åreforkalkning, hvor der sker et gradvist fald i karrets lumen.

Hvis vi taler om, at arteriekaviteten optager mindre end 30% af det oprindelige lumen, taler vi om kritisk stenose, som er fyldt med hjertestop eller udvikling af myokardieinfarkt.

Ved stenose af den højre hjertearterie lider selve organet først og fremmest, da blodtilførslen til sinusknuden forstyrres, hvilket fører til forstyrrelser i hjerterytmen.

I nogle tilfælde diagnosticerer læger en samtidig forsnævring af højre og venstre koronararterie (den såkaldte tandemstenose). Hvis kompensationsmekanismen ved ensidig stenose blev udløst, og den ubeskadigede ventrikel overtog det meste af arbejdet, er dette umuligt ved tandemforsnævring. I dette tilfælde kan kun kirurgisk behandling redde en persons liv, hvoraf en mere skånsom mulighed er stenting.

Konceptet med at behandle vaskulær stenose ved at udvide den stenotiske del af arterierne ved hjælp af en speciel ramme blev foreslået for mere end et halvt århundrede siden af den amerikanske radiolog Charles Dotter, men den første succesfulde operation blev udført kun et år efter hans død. Men evidensgrundlaget for stentingens effektivitet blev opnået kun 7 år efter den første erfaring. Nu hjælper denne metode med at redde mange patienters liv uden at ty til traumatisk abdominalkirurgi.

Indikationer for proceduren

Normalt kommer patienter med hjertesygdomme til lægen og klager over smerter bag brystbenet. Hvis dette symptom intensiveres ved fysisk anstrengelse, kan specialisten have mistanke om en forsnævring af koronararterierne, hvilket resulterer i en forstyrrelse af blodtilførslen til hjertet. Samtidig gælder det, at jo mindre karrets lumen er, desto oftere vil en person opleve ubehag i brystet, og desto mere udtalt vil smerten være.

Det mest ubehagelige er, at de første tegn på stenose ikke er tegn på sygdommens begyndelse, som kunne have ligget latent i lang tid. Ubehag under fysisk anstrengelse opstår, når karrets lumen bliver betydeligt mindre end normalt, og myokardiet begynder at opleve iltmangel i det øjeblik, hvor det er nødvendigt at arbejde aktivt.

Symptomer, der også er værd at være opmærksom på, er åndenød og anginaanfald (et symptomkompleks, der omfatter: hurtig hjerterytme, brystsmerter, hyperhidrose, kvalme, en følelse af iltmangel, svimmelhed). Alle disse tegn kan indikere koronarstenose.

Det skal siges, at denne patologi, uanset dens årsager, ikke har en særlig god prognose. Hvis vi taler om åreforkalkning i koronarkarrene, er konservativ behandling med statiner, som korrigerer kolesterolniveauet i blodet, og lægemidler, der reducerer myokardiets behov for ilt, kun ordineret i de indledende stadier af sygdommen, når en person faktisk ikke klager over noget. Når symptomer på stenose opstår, giver traditionel behandling muligvis ikke resultater, og derefter tyr lægerne til kirurgisk indgreb.

Kraftig forsnævring af karrene forårsager anginaanfald, og jo flere kar der er påvirket, desto mere tydelig bliver sygdommen. Anginaanfald kan normalt stoppes med medicin, men hvis der ikke er nogen forbedring, er der ingen anden udvej end at ty til koronar bypass-operation eller mindre traumatisk stenting.

Koronararteriebypass-transplantation er oprettelsen af en bypass til blodgennemstrømning, hvis et blodkar forsnævres så meget, at det ikke længere kan dække myokardiets behov. Denne operation kræver åbning af brystbenet, og alle manipulationer udføres på et åbent hjerte, hvilket anses for meget farligt.

Samtidig er det ikke overraskende, at lægerne på det seneste har tyet til sidstnævnte meget oftere, hvis man anvender en mere sikker minimalt invasiv operation kaldet stenting, som ikke kræver store snit og en lang restitutionsperiode.

Desuden kan stenting udføres med succes både i tilfælde af en enkelt stenose og i tilfælde af forsnævring af flere arterier.

Hvis karrene er forsnævrede med mere end 70%, eller blodgennemstrømningen er fuldstændig blokeret (okkluderet), er der en høj risiko for at udvikle akut myokardieinfarkt. Hvis symptomerne indikerer en præ-infarkttilstand, og patientens undersøgelse indikerer akut vævshypoksi forbundet med nedsat blodgennemstrømning i koronarkarrene, kan lægen henvise patienten til en operation for at genoprette arteriel åbenhed, hvoraf en er arteriel stenting.

Koronar stentoperation kan også udføres under behandling af et hjerteanfald eller i perioden efter infarktet, når personen har modtaget akut behandling, og hjertets aktivitet er genoprettet, dvs. patientens tilstand kan kaldes stabil.

Stenting efter et hjerteanfald ordineres i de første timer efter anfaldet (maksimalt 6 timer), ellers vil en sådan operation ikke give nogen særlig fordel. Det er bedst, hvis der ikke går mere end 2 timer fra de første symptomer på et hjerteanfald til begyndelsen af det kirurgiske indgreb. En sådan behandling hjælper med at forhindre selve anfaldet og reducere området med iskæmisk nekrose af myokardievæv, hvilket vil muliggøre en hurtigere bedring og reducere risikoen for tilbagefald af sygdommen.

Genoprettelse af vaskulær passage inden for 2-6 timer efter et hjerteanfald vil kun forhindre et tilbagefald. Men dette er også vigtigt, fordi hvert efterfølgende anfald er mere alvorligt og kan afslutte patientens liv når som helst. Derudover hjælper aortokoronær stenting med at genoprette normal vejrtrækning og ernæring af hjertemusklen, hvilket giver den styrke til at komme sig hurtigere efter skade, fordi normal blodforsyning til vævene fremskynder deres regenerering.

Stenting af kar ved åreforkalkning kan udføres både som en forebyggende foranstaltning mod hjertesvigt og myokardieiskæmi og til terapeutiske formål. Ved kroniske former for koronar hjertesygdom, når karrene er halvt blokerede af kolesterolaflejringer, kan stenting således bidrage til at bevare sundt hjertevæv og forlænge patientens liv.

Koronarstent ordineres også i tilfælde af hyppigt tilbagevendende anginaanfald med den mindste fysiske anstrengelse, for ikke at nævne obstruktion af koronarkarrene. Men det er vigtigt at forstå, at alvorlige tilfælde af iskæmisk hjertesygdom (ustabil eller dekompenseret angina) ikke kan helbredes på denne måde. Operationen lindrer kun patientens tilstand og forbedrer prognosen for sygdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Forberedelse

Enhver operation, selv den mindst traumatiske, betragtes som et alvorligt indgreb i kroppen, og hvad kan vi sige om hjerteoperationer, som betragtes som potentielt farlige for menneskeliv? Det er tydeligt, at hjertekirurgen skal have gode grunde til at udføre sådanne manipulationer. Patientens ønske alene er ikke nok.

Først bør patienten undersøges af en kardiolog. Efter en fysisk undersøgelse, undersøgelse af patientens sygehistorie og klager, auskultation (lytning) til hjertet, måling af puls og blodtryk, kan lægen, hvis der er mistanke om koronararteriestenose, ordinere følgende tests:

• generel og biokemisk blodanalyse,
• EKG og ekkokagering er undersøgelser af hjertets aktivitet ved at registrere de elektriske impulser, der passerer gennem det (i hvile og under belastning),
• Røntgen eller ultralyd af brystkassen, som gør det muligt at registrere hjertets og blodkarrenes placering, deres størrelse og ændringer i form,

Men den mest informative i dette tilfælde er den undersøgelse, der kaldes koronarangiografi (koronar angiografi), som involverer undersøgelse af lumen i de kar, der forsyner hjertets myokardium, med bestemmelse af sværhedsgraden af koronar hjertesygdom. Det er denne diagnostiske undersøgelse, der giver os mulighed for at vurdere muligheden for at udføre hjertekirurgi og vælge den passende teknik, samt bestemme de områder, hvor stents skal installeres.

Hvis patientens tilstand tillader det, ordinerer lægen en planlagt operation og forklarer, hvordan man forbereder sig korrekt på den. Forberedelse til operationen omfatter:

• Afvisning af at tage visse lægemidler:
  • Det anbefales ikke at tage ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og antikoagulantia (warfarin osv.), der påvirker blodets koagulationsevne, inden for en uge før operationen (eller i det mindste et par dage).
  • et par dage før operationen skal du stoppe med at tage sukkersænkende medicin eller ændre tidspunktet for deres indtagelse (disse problemer bør drøftes med en endokrinolog),
  • I tilfælde af hjerteiskæmi og hjertesvigt bør patienter regelmæssigt tage aspirinbaseret medicin, og der er ingen grund til at ændre deres behandling. Desuden kan patienten ordineres antitrombotiske lægemidler (f.eks. clopidogrel) 3 dage før operationen. Sjældnere administreres det i høje doser direkte i præoperativrummet, som er fyldt med maveproblemer.
• Det er ikke forbudt at spise aftenen før operationen, men det bør være en let aftensmad. Efter kl. 24 kræves fuldstændig afholdenhed fra mad og væske. Operationen udføres på tom mave.
• Før koronarstentproceduren anbefales det at tage et brusebad med antibakterielle midler og barbere håret i lyskeområdet (normalt indsættes stenten i lårbensarterien i bækkenområdet, da adgang gennem lyskeområdet anses for mere pålidelig og sikker end at punktere en stor arterie i armen).

I svære tilfælde af akut koronar insufficiens og myokardieinfarkt, når der ikke er tid til en fuldstændig undersøgelse og forberedelse til operation, gennemgår patienten blot de nødvendige tests, og en akut operation iværksættes, hvor hjertekirurgen træffer beslutning om stenting eller bypassoperation af karrene.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Teknik Stentning af kranspulsårer

Den vigtigste diagnostiske metode, som ikke blot gør det muligt at opdage stenose, men også at bestemme den nøjagtige størrelse og placering af det berørte område, er koronografi. Dette er en type røntgenundersøgelse af blodkar ved hjælp af kontrastmiddel, som gør det muligt at visualisere eventuelle ændringer i hjertearteriernes struktur. Billeder tages fra forskellige vinkler og arkiveres på en computerskærm, så det er lettere for lægen at navigere under operationen, fordi det menneskelige øje ikke er i stand til at se, hvad der sker inde i kroppen.

Koronarstentning udføres, i modsætning til bypasskirurgi, uden store snit i kropsvævet og involverer perkutan indsættelse af et tyndt rør, hvorigennem alle nødvendige instrumenter føres til operationsstedet (som ved endoskopi). Det viser sig, at hjertekirurgen arbejder blindt og ikke kan se resultatet af sit arbejde. Derfor udføres sådanne operationer under kontrol af røntgen eller ultralyd.

Ideelt set bør diagnostiske tests ved rutineoperationer udføres dagen før proceduren, men i alvorlige tilfælde, der kræver akut behandling, kan koronarangiografi og koronarstentning udføres samtidigt. På denne måde behøver lægerne ikke at spilde dyrebar tid på diagnostik, og samtidig har de mulighed for aktivt at overvåge operationens fremskridt.

Essensen af en koronar stentoperation er at udvide det stenotiske kar ved hjælp af en speciel fleksibel metalramme, der ligner et net. Stenten indsættes i en foldet form, men på det sted, hvor arterien forsnævres, udvider den sig og forbliver derefter udrettet inde i karret, hvilket forhindrer yderligere forsnævring af lumen.

For at indsætte en stent skal der foretages en punktering i en stor arterie, der løber i lysken eller armen. Smertelindring gives ved lokalbedøvelse, men beroligende midler (patienten forbliver ved bevidsthed og kan se kirurgens manipulationer, så en sådan forberedelse er ikke et problem) og smertestillende midler kan også administreres. Først behandles punkteringsstedet med et antiseptisk middel, derefter administreres et bedøvelsesmiddel. Novocain eller lidokain anvendes normalt.

Under operationen overvåges hjertets arbejde konstant ved hjælp af et EKG, hvortil der placeres elektroder på patientens øvre og nedre lemmer.

Oftest foretages punkteringen i lårbensarterien, hvilket er mere bekvemt og giver dig mulighed for at undgå forskellige komplikationer. På punkteringsstedet indsættes et plastrør kaldet en introducer i arterien, som vil fungere som en slags tunnel til at føre instrumenter til stedet for karlæsionen. Et andet fleksibelt rør (kateter) indsættes inde i introduceren, som føres frem til stenosestedet, og en foldet stent føres gennem dette rør.

Når man udfører koronarangiografi og stenting samtidigt, injiceres jodpræparater i kateteret, inden stenten indsættes. Disse præparater bruges som kontrastmiddel og opfanges af røntgenstråler. Informationen vises på en computerskærm. Dette gør det muligt at styre kateteret og bringe det præcist til stedet for karforsnævringen.

Efter kateteret er installeret, indsættes en stent i det. En deflateret specialballon, der bruges til angioplastik, placeres først inde i stenten. Selv før udviklingen af stenting blev udvidelsen af stenotiske kar udført ved hjælp af ballonangioplastik, hvor en deflateret ballon blev indsat i karret, og derefter blev arteriens passage genoprettet ved at puste den op. Sandt nok var en sådan operation normalt effektiv i seks måneder, hvorefter restenose blev diagnosticeret, dvs. gentagen forsnævring af karrets lumen.

Koronarangioplastik med stenting reducerer risikoen for sådanne komplikationer, fordi personen muligvis ikke overlever de gentagne operationer, der kræves i dette tilfælde. Den deflaterede ballon placeres inde i stenten. Når den er ført frem til det sted, hvor karret er forsnævret, pustes ballonen op, og stenten rettes ud i overensstemmelse hermed, og efter at ballonen og rørene er fjernet, forbliver stenten inde i arterien og forhindrer den i at forsnævres.

Under proceduren kan patienten kommunikere med lægen, følge dennes instruktioner og rapportere eventuelle ubehag. Normalt opstår der ubehag i brystet, når man nærmer sig det stenotiske område, hvilket er en normal variant. Når ballonen begynder at puste sig op, og stenten presses ind i karvæggene, kan patienten opleve smerter forbundet med nedsat blodgennemstrømning (det samme angina anfald). Du kan reducere ubehaget en smule ved at holde vejret, hvilket lægen også kan bede dig om at gøre.

I øjeblikket udfører læger med succes stenting af venstre og højre koronararterie, samt behandling af tandem- og multiple stenoser. Desuden er effektiviteten af sådanne operationer meget højere end ballonangioplastik eller aortokoronær bypass. De færreste komplikationer opstår ved brug af lægemiddelafgivende stents.

Kontraindikationer til proceduren

Koronarstentning er en operation, der hjælper med at redde en persons liv i tilfælde af livstruende patologier. Og da der ikke kan være konsekvenser værre end døden, er der ingen absolutte kontraindikationer for proceduren. Især hvis stentning er indiceret for myokardieinfarkt. Alvorlige problemer kan kun opstå, hvis der ikke er mulighed for at udføre blodpladehæmmende behandling, fordi risikoen for blodpropper efter operationen øges.

Proceduren har nogle relative kontraindikationer, som er risikofaktorer for komplikationer efter eller under operationen. Nogle lidelser kan dog være midlertidige, og efter en vellykket behandling bliver kirurgi mulig. Sådanne lidelser omfatter:

• febertilstand, høj kropstemperatur,
• infektionssygdomme i den aktive fase,
• blødning i mave-tarmkanalen,
• akut form for slagtilfælde,
• en alvorlig neuropsykiatrisk tilstand, hvor kontakt mellem patienten og lægen er umulig,
• hjerteglykosidforgiftning,
• svær anæmi osv.

I dette tilfælde anbefales det at udskyde operationsdatoen, hvis det er muligt, indtil patientens tilstand stabiliserer sig. Men der er en anden del af sygdommene, der kan påvirke resultatet af operationen:

• alvorlig akut og kronisk nyresvigt,
• respirationssvigt,
• blodpatologier, hvor dens koagulerbarhed er nedsat,
• intolerance over for kontrastmidlet, der anvendes til koronografi,
• arteriel hypertension, der ikke kan korrigeres,
• alvorlige elektrolytforstyrrelser,
• hjertesvigt i dekompensationsfasen,
• diabetes mellitus,
• lungeødem,
• samtidig sygdom, der kan have komplikationer efter koronarangiografi,
• betændelse i hjertets indre slimhinde og dets klapper (endokarditis).

I disse tilfælde træffes beslutningen om at udføre operationen af den behandlende læge, som foretager visse justeringer af proceduren under hensyntagen til mulige komplikationer (for eksempel udføres undersøgelsen af karrene uden kontrastmiddel, eller andre stoffer med lignende egenskaber anvendes i stedet for jod).

En anden hindring for operationen er patientens manglende vilje til at gennemgå yderligere behandling, hvis det er nødvendigt. Stenting af hjertekarrene er trods alt et alvorligt indgreb, der kræver, at kirurgen bruger energi, nerver og kræfter, så hvis patienten ikke i øjeblikket er i livsfare og ikke ønsker at bekymre sig om sin fremtid, bør lægen så bekymre sig om dette? Samtidig kan kirurgen trods alt yde hjælp til en patient, der har et alvorligt behov for det.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pas efter proceduren

Efter operationen, som normalt tager omkring 1-2 timer, overføres patienten til intensiv afdeling. Introduceren forbliver i arterien i et stykke tid. I flere timer efter proceduren overvåges patientens blodtal, blodtryk og hjertefunktion konstant, og stedet for kateterindsættelsen overvåges. Hvis alt er normalt, fjernes slangen, og en trykforbinding lægges på punkteringsstedet. Der er ikke behov for sting, det lille sår heler normalt inden for et par dage.

Patienten kan spise og drikke umiddelbart efter operationen. Dette vil ikke påvirke hans tilstand på nogen måde. Koronografi under koronarstentning involverer indføring af et kontrastmiddel. For hurtigt at fjerne det fra kroppen anbefales det at drikke mineralvand i et volumen på mindst 1 liter.

For at indsætte en stent, som efterfølgende vil opretholde tilstrækkelig lumen i karret, er der ikke behov for at åbne brystbenet eller lave store snit i kroppen, der heler over lang tid og dermed begrænser patientens fysiske aktivitet. En lille punktering pålægger ikke sådanne begrænsninger, og alligevel må patienten ikke bøje benet på operationsdagen.

Næste dag, efter patienten er overflyttet til en almindelig afdeling, vil han have lov til at gå og passe på sig selv. Men i et stykke tid vil han være nødt til at afstå fra aktiv fysisk aktivitet, der indebærer stor belastning af ben og blodkar.

Normalt udskrives patienten til hjemmet efter et par dage, hvis vedkommende føler sig normal. Kroppens restitution er forskellig for alle. For nogle er et par dage nok, mens for andre bliver livet bedre efter 3-4 måneder. I denne periode bør du undgå overanstrengelse, hypotermi eller overophedning af kroppen, holde dig til en afbalanceret kost (helst fraktioneret), forsøge at bekymre dig mindre og undgå stressende situationer.

Hvis patienten fik ordineret medicin før operationen, kan lægen annullere denne recept og kun beholde medicin, der reducerer blodets viskositet og forhindrer dannelsen af blodpropper. Derefter skal patienten regelmæssigt besøge en kardiolog med de nødvendige undersøgelser: kardiogram, stresstest, prøver osv. Hvordan kroppen vil komme sig efter operationen afhænger i høj grad af patientens overholdelse af lægens anbefalinger.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]