Jodmangelsygdomme og endemisk struma

Jodmangellidelser (endemisk struma) - en tilstand, der forekommer i visse geografiske områder med jodmangel i miljøet og er karakteriseret ved forstørrelse af skjoldbruskkirtlen (sporadisk struma udvikles hos personer, der bor uden for struma-endemiske områder). Denne form for struma er udbredt i alle lande.

[ 1 ]

Epidemiologi

Ifølge WHO er der over 200 millioner patienter med endemisk struma i verden. Sygdommen er almindelig i bjergrige (Alperne, Altai, Himalaya, Kaukasus, Karpaterne, Cordillera, Tien Shan) og lavlandsregioner (Centralafrika, Sydamerika, Østeuropa). De første oplysninger om endemisk struma i Rusland findes i Lezhnevs værk "Struma i Rusland" (1904). Forfatteren citerede ikke kun data om dens udbredelse i landet, men antydede også, at det var en sygdom i hele kroppen. I det tidligere USSR-territorium findes endemisk struma i de centrale regioner af Rusland, det vestlige Ukraine, Hviderusland, Transkaukasien, Centralasien, Transbaikalia, i dalene i de store sibiriske floder, i Uralbjergene og Fjernøsten. Et område betragtes som endemisk, hvis mere end 10% af befolkningen har kliniske tegn på struma. Kvinder er mere tilbøjelige til at lide af det, men i områder med alvorlig endemisk sygdom lider mænd ofte også af det.

Sygdommens prævalens bestemmes af antallet af berørte kvinder, graden af forstørrelse af skjoldbruskkirtlen hos patienterne, hyppigheden af nodulær struma og forholdet mellem mænd og kvinder med struma (Lenz-Bauer-indekset). Endemicitet betragtes som alvorlig, hvis incidensen i befolkningen er over 60%, Lenz-Bauer-indekset er 1/3-1/1, og incidensen af nodulær struma er over 15%, og der er tilfælde af kretinisme. En indikator for dens sværhedsgrad kan være en undersøgelse af jodindholdet i urin. Dens resultater beregnes i μg%. Normen er 10-20 μg%. I områder med alvorlig endemicitet er jodniveauet under 5 μg%. Ved milde endemiske forhold er incidensen i befolkningen over 10%, Lenz-Bauer-indekset er 1/6, og nodulære former forekommer i 5% af tilfældene.

For at vurdere strumaendemiciteten anvendes også den indikator, der er foreslået af MG Kolomiytseva. Den er baseret (spændingskoefficienten for strumaendemiciteten) på forholdet mellem antallet af initiale former for struma (I-II grad) og antallet af tilfælde af dens efterfølgende former (III-IV grad), udtrykt som en procentdel. Resultatet er en multipel værdi, der viser, hvor mange gange de initiale grader af skjoldbruskkirtelforstørrelse overskygger de efterfølgende. Hvis Kolomiytseva-koefficienten er mindre end 2, er endemiciteten af høj spænding, mellem 2 og 4 - medium, mere end 4 - svag.

Det Internationale Råd for Jodmangel anbefaler, baseret på data om prævalensen og de kliniske manifestationer af jodmangel, at der skelnes mellem tre sværhedsgrader af jodmangel. I mild grad forekommer struma hos 5 til 20% af befolkningen, det gennemsnitlige niveau af jodudskillelse i urinen er 5-9,9 mg%, og hyppigheden af medfødt hypothyroidisme er fra 3 til 20%.

Den gennemsnitlige sværhedsgrad er karakteriseret ved en strumafrekvens på 20-29%, et jodudskillelsesniveau på 2-4,9% og en medfødt hypothyroidismefrekvens på 20-40%. I alvorlige tilfælde er strumafrekvensen mere end 30%, jodudskillelsesniveauet i urinen er under 2 μg%, og den medfødte hypothyroidismefrekvens er mere end 40%. Kretinisme forekommer med en frekvens på op til 10%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager Jodmangelsygdomme (endemisk struma)

I midten af det 19. århundrede fremsatte Chatin og Prevost teorien om, at endemisk struma var forårsaget af jodmangel. I de efterfølgende år blev jodmangelteorien yderligere bekræftet af forskning fra andre forskere og er nu bredt accepteret.

Ud over jodmangel påvirkes udviklingen af endemisk struma betydeligt af indtagelse af goitrogene stoffer (thiocyanater og thio-oxyzolidoner, der findes i visse typer grøntsager), jod i en form, der ikke er tilgængelig for absorption, genetiske lidelser i den intrathyroide jodmetabolisme og biosyntese af skjoldbruskkirtelhormoner samt autoimmune mekanismer. Sygdommens forekomst påvirkes betydeligt af det reducerede indhold af mikroelementer i biosfæren, såsom kobolt, kobber, zink og molybdæn, hvilket blev vist detaljeret i undersøgelserne af VN Vernadsky og AP Vinogradov, samt bakteriel og helminthisk forurening af miljøet. Familiær struma og en høj hyppighed af struma hos enæggede tvillinger sammenlignet med diæggede tvillinger tyder på tilstedeværelsen af genetiske faktorer.

Som kroppens reaktion på langvarig og alvorlig jodmangel udvikles struma, og en række tilpasningsmekanismer aktiveres, hvoraf de vigtigste er en stigning i skjoldbruskkirtelens clearance af uorganisk jod, hyperplasi af skjoldbruskkirtlen, et fald i syntesen af thyroglobulin, modifikation af jodholdige aminosyrer i kirtlen, en stigning i syntesen af triiodothyronin af skjoldbruskkirtlen, en stigning i omdannelsen af T4 _til T3 _i perifert væv og produktionen af skjoldbruskkirtelhormon.

Øget jodmetabolisme i kroppen afspejler stimulering af skjoldbruskkirtlen af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon. Mekanismerne til regulering af skjoldbruskkirtelhormonsyntesen afhænger dog hovedsageligt af den intrathyroide jodkoncentration. Hos rotter, der var blevet fjernet fra hypofysen og holdt på en diæt med utilstrækkeligt jod, blev der observeret en stigning i absorptionen af ¹³¹¹ i skjoldbruskkirtlen.

Hos nyfødte og børn i endemiske områder observeres epitelial hyperplasi af skjoldbruskkirtlen uden cellulær hypertrofi og relativ reduktion af follikler. I områder med moderat jodmangel findes parenkymatøse struma med dannelse af lymfeknuder på en hyperplastisk base hos voksne. Der ses et progressivt fald i jodindholdet, henholdsvis en stigning i forholdet mellem monoiodotyrosin og diiodotyrosin (MIT/DIT) og et fald i jodthyroniner. Et andet vigtigt resultat af faldet i jodkoncentrationen er en stigning i syntesen af T3 _og opretholdelsen af dets niveau i serum, på trods af faldet i T4-niveauet _. I dette tilfælde kan TSH-niveauet også øges, nogle gange meget signifikant.

G. Stockigt mener, at der er en direkte sammenhæng mellem strumaens størrelse og TSH-indholdet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenese

Ved endemisk struma forekommer følgende morfologiske varianter af struma.

Diffus parenkymatøs struma forekommer hos børn. Kirtelforstørrelsen udtrykkes i varierende grad, men oftest er dens masse 1,5-2 gange større end massen af skjoldbruskkirtelvæv hos et sundt barn på samme alder. I tværsnit har kirtelens substans en homogen struktur, blød og elastisk konsistens. Kirtelen er dannet af små tæt placerede follikler foret med kubisk eller fladt epitel; kolloid ophobes som regel ikke i folliklens hulrum. I individuelle lobuler findes interfollikulære øer. Kirtelen er rigeligt vaskulariseret.

Diffus kolloid struma er en kirtel, der vejer 30-150 g eller mere, og som har en glat overflade. I snit er dens substans ravgul og skinnende. Store kolloide indeslutninger, fra flere millimeter til 1-1,5 cm i diameter, omgivet af tynde fiberholdige tråde, er let at skelne. Store, strakte follikler foret med fladt epitel detekteres mikroskopisk. Deres hulrum er fyldt med dårligt eller ikke-resorberbart oxyfilt kolloid. I områder med resorption er epitelet for det meste kubisk. Blandt de store follikler er der foci af små, funktionelt aktive follikler foret med kubisk, undertiden prolifererende epitel. I de største follikler er joderingen af thyroglobulin nedsat.

Nodulær kolloid struma - kan være solitær, multinodulær og konglomeratformet, når knuderne er tæt sammenvoksede, i modsætning til multinodulær struma. Sådanne strumaer kan nå 500 g eller mere. Kirteloverfladen er ujævn og dækket af en tæt fibrøs kapsel. Knudernes diameter varierer fra flere millimeter til flere centimeter. Deres antal varierer, nogle gange erstatter de hele kirtlen. Knuderne er normalt placeret i struma i skjoldbruskkirtelvævet. De er dannet af follikler i forskellige størrelser, foret med epitel i varierende højde. Store knuder forårsager kompression af det omgivende skjoldbruskkirtelvæv og vaskulære netværk med udvikling af iskæmisk nekrose, interstitiel fibrose osv. I nekroseområderne og uden for dem er en del af follikulærcellerne fyldt med hæmosiderin. Ossifikation kan observeres i områder med kalkaflejring. Friske og gamle blødninger og atheromer findes ofte i folliklerne. Lokal skade inducerer follikulær hyperplasi. Således er grundlaget for den patologiske proces i nodulær kolloid struma processerne degeneration og regeneration. I de senere år er lymfoid infiltration af stroma i lymfeknuder og især det omgivende skjoldbruskkirtelvæv med ændringer observeret ved autoimmun thyroiditis blevet en almindelig forekomst.

På baggrund af nodulær struma, i selve lymfeknuderne og/eller i det omgivende væv, dannes der i cirka 17-22% af tilfældene adenocarcinomer, oftere mikrofoci af højt differentierede kræftformer. De vigtigste komplikationer ved nodulær struma er således akutte blødninger, undertiden med en pludselig forøgelse af kirtlen, lymfoid infiltration med autoimmunt struma, oftere fokalt, og udvikling af kræftformer.

Familiær struma er en af varianterne af endemisk struma med autosomal recessiv arv. Denne form af sygdommen er verificeret histologisk. Den er karakteriseret ved ensartede, normalt mellemstore follikler foret med kubisk epitel, udtalt hygroskopisk vakuolisering af cytoplasmaet, nuklear polymorfi; øget neoformation af follikler ses ofte. Kolloidet er flydende med mange parietale vakuoler. Tilfælde med tegn på kræft er ikke ualmindelige: områder af kirtelvæv fra anaplastiske celler, fænomener med angioinvasion og penetration af kirtelkapslen, psammomalegemer.

Disse ændringer er særligt udtalte ved medfødt struma med nedsat jodorganisering. En sådan kirtel har en fint lobuleret struktur. Lobulerne dannes af strenge og klynger af store atypiske epitelceller med polymorfe, ofte misdannede kerner, af embryonal og, sjældnere, føtal eller follikulær struktur. Follikulære celler har udtalt hygroskopisk vakuolisering af cytoplasmaet, og kernerne er polymorfe, ofte hyperkrome. Disse strumaer kan komme igen (ved partiel thyroidektomi).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer Jodmangelsygdomme (endemisk struma)

Symptomer på endemisk struma bestemmes af strumas form, størrelse og skjoldbruskkirtelens funktionelle tilstand. Patienterne generes af generel svaghed, øget træthed, hovedpine og ubehag i hjerteområdet. Ved store strumaer opstår der symptomer på tryk på nærliggende organer. Når luftrøret komprimeres, kan der observeres kvælningsanfald og tør hoste. Nogle gange er der synkebesvær på grund af kompression af spiserøret.

Der findes diffuse, nodulære og blandede former for struma. Afhængigt af konsistensen kan den være blød, tæt, elastisk og cystisk. I områder med svær endemi optræder lymfeknuder tidligt, og de findes hos 20-30% af børnene. Ofte, især hos kvinder, er skjoldbruskkirtlen repræsenteret af flere lymfeknuder, og et tydeligt fald i syntesen af skjoldbruskkirtelhormoner ses med forekomsten af kliniske tegn på hypothyroidisme.

^{Ved endemisk struma observeres en øget absorption af 131} 1 i skjoldbruskkirtlen. Ved test med triiodothyronin afsløres en undertrykkelse af absorptionen af I, hvilket indikerer skjoldbruskkirtelknudernes autonomi. I områder med moderat endemisk tilstand, med diffus struma, findes en manglende respons fra det skjoldbruskkirtelstimulerende hormon på indgivelsen af thyroliberin. Nogle gange i områder med jodmangel observeres hos patienter med en ikke-forstørret skjoldbruskkirtel en øget skjoldbruskkirtelclearance af ¹³¹ 1 og dens yderligere vækst efter indgivelsen af TSH. Mekanismen for udvikling af skjoldbruskkirtelatrofi forbliver ukendt den dag i dag.

I områder med udtalt endemisk struma er den mest typiske manifestation af endemisk struma hypothyroidisme. Patienternes udseende (oppustet, blegt ansigt, udtalt tør hud, hårtab), sløvhed, bradykardi, dæmpede hjertelyde, hypotension, amenoré, langsom tale - alt dette indikerer et fald i skjoldbruskkirtelfunktionen.

En af manifestationerne af hypothyroidisme ved endemisk struma, især i alvorlige tilfælde, er kretinisme, hvis hyppighed svinger fra 0,3 til 10 %. Den tætte sammenhæng mellem endemisk struma, døvstumhed og kretinisme i ét område tyder på, at hovedårsagen til sidstnævnte er jodmangel. Udførelse af jodprofylakse i endemiske områder fører til et klart fald i dens hyppighed. Kretinisme er forbundet med dyb patologi, der begynder i prænatalperioden fra den tidlige barndom.

Dens karakteristiske træk er: udtalt mental og fysisk retardering, lav statur med uforholdsmæssig udvikling af individuelle kropsdele, alvorlig mental defekt. Kretinere er træge, stillesiddende, med nedsat koordination af bevægelser, de har svært ved at få kontakt. McKarrison identificerede to former for kretinisme: "myxødem"-kretinisme med et udtalt billede af hypothyroidisme og vækstdefekt og mindre almindelig "nervøs" kretinisme med patologi i centralnervesystemet. Karakteristiske træk ved begge typer er mental retardering og døvstumhed. I de endemiske regioner i Centralafrika er "myxødem" og athyrogen kretinisme mere almindelig, mens i de bjergrige regioner i Amerika og Himalaya er formen for "nervøs" kretinisme mere almindelig.

Ved "myxedematøse" kretiner er det kliniske billede karakteriseret ved udtalte tegn på hypothyroidisme, mental retardering, vækstdefekter og forsinket knoglemodning. Skjoldbruskkirtlen er normalt ikke palperbar; ved scanning er dens resterende væv på den sædvanlige placering. Lave plasma T3, T4 og signifikant forhøjede TSH-niveauer observeres.

Kliniske manifestationer af "nervøs" kretinisme er beskrevet detaljeret af R. Horna-brook. Der er en initial afmatning i neuromuskulær modning, forsinket udvikling af ossifikationskerner, høre- og taleforstyrrelser, strabismus og intellektuel retardering. De fleste har struma, skjoldbruskkirtlens funktionelle tilstand er euthyroid. Patienterne har normal kropsvægt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticering Jodmangelsygdomme (endemisk struma)

Diagnosen endemisk struma stilles ud fra en klinisk undersøgelse af personer med forstørret skjoldbruskkirtel, information om sygdommens forekomst og bopæl. Der udføres en ultralydsundersøgelse for at bestemme skjoldbruskkirtelens volumen og struktur. Skjoldbruskkirtelens funktionelle tilstand vurderes ud fra ¹³¹ 1 diagnostik, TSH og indhold af skjoldbruskkirtelhormoner.

Differentialdiagnose bør stilles ved autoimmun thyroiditis og kræft i skjoldbruskkirtlen. Øget skjoldbruskkirteldensitet, øget titer af antithyroid-antistoffer, "broget" billede på scanningen og punkteringsbiopsi kan hjælpe med at diagnosticere autoimmun thyroiditis.

Hurtig og ujævn tumorudvikling, ujævne lymfeknuder, tuberøsitet, begrænset mobilitet og vægttab kan være mistænkelige for skjoldbruskkirtelkræft. I fremskredne tilfælde observeres en stigning i regionale lymfeknuder. For korrekt og rettidig diagnose er resultaterne af en punkteringsbiopsi, kirtelscanning og ultralydsekografi vigtige.

[ 16 ], [ 17 ]

Behandling Jodmangelsygdomme (endemisk struma)

Til behandling af euthyroid struma hos børn og unge anvendes jodpræparater i fysiologiske doser, 100-200 mcg pr. dag. På baggrund af jodbehandling mindskes skjoldbruskkirtlens størrelse og normaliseres. Hos voksne er der 3 behandlingsmetoder: monoterapi med I-thyroxin i en dosis på 75-150 mcg pr. dag, monoterapi med jod (kaliumiodid i en dosis på 200 mcg pr. dag) og kombineret behandling med levothyroxin med jod (iodthyrox indeholder 100 mcg T4 _og 100 mcg jod, 1 tablet pr. dag; thyreocomb - 70 mcg T4 _og 150 mcg jod). Skjoldbruskkirtlens størrelse mindskes normalt 6-9 måneder efter behandlingsstart. Behandlingsvarigheden bør være fra 6 måneder til 2 år. For at forhindre tilbagefald ordineres der i fremtiden profylaktiske doser af jodpræparater på 100-200 mcg for at forhindre tilbagefald. Kontrolundersøgelser udføres med intervaller på 3-6 måneder (måling af halsens omkreds, palpation af struma for at detektere lymfeknuder, ultralydsundersøgelse).

Patienter med tegn på nedsat skjoldbruskkirtelfunktion behandles med skjoldbruskkirtelhormoner i doser, der er tilstrækkelige til at kompensere for tilstanden. Behandling gives også til patienter med forhøjede TSH-niveauer, nedsat T3-, T4- og forhøjede thyroglobulin-antistoftitre, dvs. subkliniske former for hypothyroidisme og autoimmun thyroiditis observeres.

I tilfælde af nodulær struma, dens store størrelse og symptomer på kompression af de omgivende organer anbefales patienter at gennemgå kirurgisk indgreb.

Forebyggelse

Siden 1930'erne er der i vores land blevet oprettet et netværk af dispensarer mod struma, hvis aktiviteter sigter mod at organisere foranstaltninger til forebyggelse og behandling af endemisk struma. Den mest bekvemme metode til massejodprofylakse er brugen af joderet salt. Den videnskabelige begrundelse for jodprofylakse blev først foreslået i 1921 af D. Marine og S. Kimball. I USSR ydede OV Nikolaev, IA Aslanishvili, BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. Kh. Turakulov og mange andre et stort bidrag til at løse problemet med endemisk struma.

I 1998 blev en ny standard for joderet bordsalt vedtaget i Rusland, som kræver tilsætning af 40 ± 15 mg jod pr. 1 kg salt i form af et stabilt salt - kaliumiodat. Overvågning af kaliumiodidyndholdet i joderet salt udføres af sanitære og epidemiologiske stationer. Obligatorisk levering af joderet salt til befolkningen i struma-ramte områder er blevet organiseret.

I de senere år har der på grund af utilstrækkelig opmærksomhed på jodprofylakse i vores land været en tendens til en stigning i sygeligheden. Ifølge VV Talantov er hyppigheden af endemisk struma af I-II grad således 20-40%, III-IV grad - 3-4%.

Ud over masseprofylakse udføres gruppe- og individuel jodprofylakse i endemiske områder. Den første - med antistrumin (1 tablet indeholder 0,001 g kaliumiodid) eller lægemidlet kaliumiodid 200, 1 tablet dagligt - udføres i organiserede børnegrupper, gravide og ammende kvinder, under hensyntagen til det voksende krops øgede behov for skjoldbruskkirtelhormoner under kontrol af bestemmelse af udskillelsen af jod i urinen, hvilket pålideligt afspejler mængden af jod, der kommer ind i kroppen. Individuel jodprofylakse udføres for personer, der har gennemgået kirurgi for endemisk struma; patienter, der af en eller anden grund ikke kan behandles; personer, der midlertidigt bor i strumaendemiske områder.

I tropiske lande verden over anvendes forebyggelse af jodmangelsygdomme ved administration af joderet olie i vid udstrækning. Lipiodol anvendes - et præparat af joderet olie i kapsler til oral administration eller ampuller til intramuskulær administration.

1 ml jodholdig olie (1 kapsel) indeholder 0,3 g jod, som forsyner kroppen med den nødvendige mængde i et år.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]