Hæmorider og hæmorideknuder

Hæmorider er udvidede vener i hæmorideplexus i den nedre del af endetarmen, den mest almindelige proktologiske sygdom. Symptomer på hæmorider omfatter irritation og blødning. Ved trombose i hæmoridevenerne udtrykkes smertesyndrom. Diagnosen stilles ved undersøgelse og anoskopi. Behandling af hæmorider er symptomatisk, eller ifølge indikationer udføres endoskopisk ligering, skleroterapi eller undertiden kirurgisk behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Det menes, at 10% af befolkningen lider af det, og det tegner sig for 40% af proktologiske sygdomme. Af det samlede antal patienter, der gennemgik en proktologisk undersøgelse på Mayo Clinic, blev hæmorider påvist i 52% af tilfældene.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager hæmorider

I den omfattende litteratur om hæmorider er forskernes synspunkter på årsagerne til hæmorider ret modstridende. Hvis Hippokrates tilskrev årsagen til hæmorider til galde og slim, blev der i de følgende århundreder fremsat og omstridt mange forskellige teorier. Medfødt insufficiens af det venøse system, venøs overbelastning, forstoppelse og forstyrrelse af den rektale lukkemuskelmekanisme blev nævnt som årsagsfaktorer. Samtidig kunne ingen af hypoteserne baseret på det venøse systems patologi forklare oprindelsen af det vigtigste symptom, der er karakteristisk for hæmorider - frigivelsen af skarlagenrødt blod. Svaret på dette spørgsmål blev givet af patologer relativt nylig. I 1963 beskrev F. Sterling vaskulære legemer placeret i det submukøse lag af den kaudale del af endetarmen og forbundet med den rektale arterie. Resultaterne af fem års (1969-1973) forskning af L.L. Kapuller tillod ham at komme til den konklusion, at en hæmoroid knude er en hyperplastisk ændring i endetarmens kavernøse væv, forårsaget af en øget tilstrømning af arterielt blod ind i de kavernøse legemer gennem cochleararterierne med vanskelig udstrømning gennem de efferente venoler.

I 1975 beviste W. Thomson eksperimentelt eksistensen af arterielle og venøse komponenter i den hæmorroide knude og dens arteriovenøse strukturer. Han studerede også den glatte muskulatur i det submukøse lag af analkanalen og demonstrerede dens rolle som en pude-"foring" omkring anusens omkreds. Baseret på de opnåede data formulerede W. Thomson årsagen til hæmorider som en primær svaghed i analkanalens epitel, hvilket fører til glidning, forskydning fra stedet for de beskrevne analpuder, hvilket kan forekomme ved kronisk forstoppelse eller langvarig anstrengelse under afføring. Derudover, som vist af RA Haas, TA Fox, G. Haas (1984), øges svagheden i bindevævet med alderen, hvilket understøtter yderligere venøs dilatation.

Eksterne hæmorider er placeret under tandlinjen og er dækket af pladeepitel. Interne hæmorider er placeret over tandlinjen og er dækket af endetarmens slimhinde. Hæmorider er normalt lokaliseret i højre forreste, højre bageste og venstre laterale zone. Hæmorider forekommer hos voksne og børn.

[ 12 ]

Symptomer hæmorider

Tidlige varsel om hæmorider i flere måneder eller endda år kan være symptomer på hæmorider - ubehag i anus og anal kløe. Det første og vigtigste symptom, der er karakteristisk for hæmorider, er anorektal blødning af varierende intensitet - fra sparsomme blodspor på toiletpapir og afføring til massiv blødning, hvilket i 1% af tilfældene fører til anæmi. Blod har som regel en lys rød farve, men kan også være mørkt, hvis det ophobes i endetarmens ampull. I begyndelsen af afføringen kan blod, der er ophobet i endetarmen, frigives i form af blodpropper. Oftere bemærker patienter blodudskillelse i form af dråber eller en sprøjtende stråle. Lejlighedsvis observeres blødning uden for afføringen.

Eksterne hæmorider kan kompliceres af trombose, hvilket forårsager smertesyndrom og udadtil vise en blålig-lilla hævelse. I sjældne tilfælde dannes sår i lymfeknuderne, hvilket forårsager let blødning. I denne forbindelse kan det være vanskeligt at tømme analområdet.

Indre hæmorider ledsages normalt af blødning efter afføring; der kan spores blod på toiletpapir og nogle gange i toiletkummen. Rektal blødning som følge af hæmorider bør kun overvejes efter udelukkelse af mere alvorlig patologi. Indre hæmorider kan forårsage et vist ubehag, men deres manifestationer er mindre smertefulde end tromboserede ydre hæmorider. Indre hæmorider forårsager undertiden slimudskillelse og en følelse af ufuldstændig tømning.

Kvælning af hæmorider opstår, når blodgennemstrømningen forstyrres, når de falder ud og komprimeres. Der opstår stærke smerter, som nogle gange ledsages af nekrose og sårdannelse i lymfeknuderne.

Hæmorider er også karakteriseret ved smerter i anus, som opstår under afføring, gang og kostforstyrrelser (spisning af krydret mad, indtagelse af alkoholholdige drikkevarer). Hæmoridesymptomer kan manifestere sig i form af smerter, der kan være ændringer i det perianale område med eksterne hæmorider eller komplikationer (analfissur, trombose i de eksterne hæmorideplexus).

Anal kløe udvikler sig ret ofte med hæmorider og er en konsekvens af rigelig slimudskillelse, forurening af analområdet med blod og afføringspartikler. Dette forårsager konstant en følelse af fugt omkring anus og forurening af undertøj. Som følge heraf opstår der ridser og afskalning af huden omkring anus.

Lymfeknudeprolaps betragtes som det andet stadie af hæmorideudvikling. Der er 3 stadier af prolaps:

• Fase I - knuderne falder ud under afføring og omplaceres af sig selv;
• Stadie II - prolaps af lymfeknuder kræver hjælp til reduktion;
• Trin III - knuder falder ud med den mindste fysiske anstrengelse.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticering hæmorider

Det mest udtalte smertesyndrom opstår ved trombose med eller uden ulceration, og denne komplikation opdages under undersøgelse af anus og endetarm. Anoskopi er egnet til vurdering af hæmorider, der opstår uden smertesyndrom eller kompliceres af blødning.

Undersøgelse af mistænkte hæmorider begynder med en undersøgelse af anus, hvilket gør det muligt at opdage betændte hæmorider og bestemme tilstanden af det perianale område. Prolapserede indre hæmorider prolapserer fra anus ved belastning. Derfor skal patienten bedes om at belastning. Dette vigtige punkt i den proktologiske undersøgelse bør ikke glemmes.

Digital undersøgelse og undersøgelse i spejle giver tilstrækkelig information om hæmorider. Sigmoideoskopi bør dog udføres (kun ikke i den akutte periode) for at udelukke andre proktologiske sygdomme ledsaget af blødning (adenokarcinom, villøse tumorer, uspecifik ulcerøs colitis, adenomatøse polypper, åreknuder i endetarmen med portal hypertension, hæmangiomer i endetarmen og anus).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling hæmorider

Behandling af hæmorider er oftest symptomatisk. Dette omfatter afføringsblødgørende midler (f.eks. docusat, psyllium), varme siddebade (dvs. i et bassin med forholdsvis varmt vand i 10 minutter) efter hver afføring og, om nødvendigt, bedøvende salver indeholdende lidokain eller troldnødkompresser [Hamamelis Gronov, deres lindrende mekanisme er ukendt].

I de indledende stadier af hæmorider udføres konservativ behandling. Der lægges stor vægt på ernæring. Patienten bør få mindst 15 g fibre dagligt med mad. Samtidig bør mængden øges gradvist for ikke at forårsage øget gasdannelse. Inkludering af kostfibre i kosten kræver, at man drikker op til 8 glas vand om dagen, da kostfibre, hvis der er mangel på vand, kan øge forstoppelse. Alkoholholdige drikkevarer og irriterende mad bidrager til øget hæmoridisk blødning, så alkohol, krydderier, krydrede og salte retter bør udelukkes fra kosten. Efter afføring og analhygiejne indsættes stikpiller på en blød base af følgende sammensætning i anus: Ekstrakt Belladonnae 0,015, Novocaine 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. Ved blødning tilsættes S. Adrenalini 1:1000 gtt til ovenstående sammensætning. IV.

Ved smertesyndrom forårsaget af trombose i lymfeknuder kan NSAID'er anvendes. Nogle gange kan simpel åbning og tømning af blodproppen hurtigt reducere smerten; efter infiltration med 1% lidokainopløsning åbnes hæmoriden, og blodproppen klemmes ud eller ekstraheres med en klemme. Ved blødende hæmorider kan skleroterapi med 5% phenolopløsning i vegetabilsk olie anvendes. Blødningen bør stoppe, i det mindste midlertidigt.

Ved små indre hæmorider, ineffektivitet af ligaturmetoden og øget smertefølsomhed kan infrarød fotokoagulation anvendes til at fjerne lymfeknuderne. Laserdestruktion, kryoterapi og forskellige elektrodestruktionsmetoder har ikke vist sig effektive. Kirurgisk hæmoroidektomi er indiceret til patienter, når andre behandlingsmetoder er ineffektive.

Ved akutte hæmorider, når symptomerne på hæmorider er udtalte, udføres først konservativ behandling, der sigter mod at eliminere den inflammatoriske proces og regulere afføringen. På den første dag, koldt på perineumområdet, i de følgende dage - varme sitzbade med en svag opløsning af mangan efter afføring og rektalstikpiller af den specificerede sammensætning eller stikpiller med belladonna, anæstesi, novokain, salve og stikpiller "Proctolivenol", "Proctosedyl", "Ultraproct". Tarmene renses med milde afføringsmidler (1 spiseskefuld vaselineolie før sengetid, et glas gulerodsjuice eller frisk yoghurt og endagskefir). Saltvandsafføringsmidler er kontraindiceret.

I tilfælde af prolaps af lymfeknuder, hyppige eksacerbationer, der ikke reagerer på konservativ behandling, og kraftig gentagen blødning, er kirurgisk behandling af hæmorider indiceret.

I tilfælde, hvor hæmorider kun manifesterer sig ved blødning, og der ikke er prolaps af lymfeknuder, ordineres injektioner af skleroserende stoffer med sådanne symptomer. Skleroterapi af hæmorider har været kendt siden det 19. århundrede. I 1879 helbredte E. Andrews 1.000 patienter med hæmorider ud af 3.295 ved hjælp af denne metode. I de senere år er nogle amerikanske klinikker begyndt at bruge skleroterapi. Samtidig må det indrømmes, at holdningen til denne type hæmoriders symptomer og behandling altid er tvetydig. Således har Mayo Clinic ikke anvendt skleroterapi mod hæmorider i de sidste 10 år på grund af et stort antal kontraindikationer (prostatasygdomme, inflammatoriske sygdomme i analområdet og endetarmen, hypertension). Hvor metoden anvendes, anvendes skleroserende blandinger af forskellige sammensætninger. Ifølge VD Fedorov og Yu. V. Dultsev (1984) er den sikreste og mest effektive metode administration af carbolsyre, novocain og raffineret solsikkeolie: carbolsyre (krystallinsk) 5,0 g; novocain (base) pulver 5,0 g; raffineret solsikkeolie 100,0 ml. Zh. M. Yukhvidova (1984) anbefaler en injektionsopløsning til disse formål (100 ml af en 5% opløsning af novocainbase i ferskenolie, 5 g krystallinsk carbolsyre og 0,5 g mentol).

Ligering af lymfeknuder med latexringe anvendes til store indre hæmorider, eller når skleroterapi er ineffektiv. Ved blandede hæmorider ligeres kun indre hæmorider med latexringe. Indre hæmorider fanges og trækkes gennem en strakt ring med en diameter på 6 mm, som, når den komprimeres, ligerer hæmoriden, hvilket fører til dens nekrose og afstødning.

En anden metode til behandling af hæmorider bør nævnes - ligering af lymfeknuder med en latexvasker, som først blev beskrevet af J. Barron i 1958 og blev bredt anvendt efter introduktionen af ligatoren foreslået af P. Jeffery i 1963. Metodens essens: klemning af det ikke-innerverede område af slimhinden over den hæmorroide knude med en gummiring. Vævet under gummivaskeren bliver nekrotisk, og efter 4-5 dage falder både lymfeknuden og vaskeren af. Der er færre komplikationer med denne metode, i modsætning til skleroterapi. Blødning observeres hos cirka 1% af patienterne.

En knude ligeres hver 2. uge; op til 3-6 procedurer kan være nødvendige. Nogle gange ligeres flere hæmorider samtidigt.

Oversigtsarbejder præsenteret af D. Wrobleski et al. (1980), P. Jeffery et al. (1980) viser, at 70% af patienterne helbredes efter ligering af lymfeknuder.

Hæmoridektomi er effektiv til behandling af ulcererede, nekrotiske hæmorider eller hæmorider kompliceret af analfissur. En direkte indikation for denne operation er prolaps af hæmoroide lymfeknuder.

Andre behandlingsmetoder, der anvendes til hæmorider, omfatter kryoterapi og fotokoagulation.

Kryoterapi resulterer i kold destruktion af hæmorider. Tilfredsstillende resultater af behandling med denne metode er rapporteret af O'Connor J. (1976), S. Savin (1974). Imidlertid kan ubehag i analområdet (50% af tilfældene) og betydelige helingstider tilskrives metodens ulemper.

Fotokoagulation - en metode til koagulation af hæmoride lymfeknuder ved hjælp af infrarød bestråling - blev beskrevet i 1979 af A. Neiger. Ifølge N. Ambrose (1983) et al. og J. Templeton (1983) giver fotokoagulation og ligering af lymfeknuder omtrent de samme resultater.

Ifølge generelle data fra Mayo Clinic blev de mest tilfredsstillende resultater opnået med ligering af lymfeknuder med en latexvasker og hæmoroidektomi.