Artroskopi af håndleddet

Håndleddet er et kompleks af led, der forbinder hånden med underarmen. Håndleddet omfatter det radiokarpale, distale radioulnære, karpale, intermetakarpale, karpometakarpale og interkarpale led. Håndleddet er lille i størrelse og dannes af 8 håndrodsknogler, radius og ulna, samt et trekantet fibrobruskkompleks (bruskleddet diskus).

Håndledsskader er forskellige og kan opstå som følge af traumatiske, infektiøse-inflammatoriske, degenerative og medfødte årsager. Blandt alle muskuloskeletale skader tegner håndledsskader og -sygdomme sig for 4 til 6%.

Kompleksiteten af den anatomiske struktur, de mange forskellige bevægelser og de høje funktionelle krav til håndleddet nødvendiggør den mest præcise og omhyggelige udførelse af kirurgiske manipulationer på håndleddet, når det er beskadiget. I denne henseende bliver artroskopisk kirurgi stadig vigtigere.

Artroskopi muliggør direkte visualisering af alle intraartikulære strukturer i håndleddet: ledflader, synovialmembran, ledbånd i håndledsknoglerne osv.

Ved akutte skader på det kapsel-ligamentøse apparat anbefales artroskopi i tilfælde, hvor tilstanden ikke forbedres efter en fikseringsperiode, der er nødvendig for normalisering af ledtilstanden og efterfølgende rehabiliteringsbehandling. Tidligere var lægerne i sådanne situationer tvunget til at anvende ultralyd, MR og kontrastartrografi for at afklare arten af de intraartikulære skader. Effektiviteten af artroskopi af håndleddet har imidlertid ændret denne situation betydeligt: Artroskopi sammen med de angivne diagnostiske metoder har gjort det muligt ikke kun at opdage, men også samtidig at korrigere intraartikulære afvigelser. I nogle tilfælde (ifølge forskellige forfattere op til 75%) giver artroskopi os mulighed for at identificere skader på det triquetrale fibrobruskkompleks, lunat-triquetral og lunat-scaphoid ustabilitet, chondromalaci af ledfladerne og ledfibrose, mens patologiske ændringer i de fleste tilfælde ikke opdages ved en særlig stråleundersøgelse (ultralyd, MR).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikationer for håndledsartroskopi

Det er i øjeblikket vanskeligt at formulere klare kriterier for behovet for kirurgisk behandling. Dette skyldes, at indikationerne for artroskopi af håndleddet konstant udvides. De bestemmes ud fra en vurdering af ligamentapparatets integritet: i tilfælde af ligamentskade vurderes graden af ruptur, såvel som tilstedeværelsen af ustabilitet forbundet med denne skade. Af stor betydning er tilstedeværelsen og graden af skade på det trekantede fibrobruskkompleks, identificerede bruskdefekter i håndleddet og interkarpalleddene samt kroniske håndledssmerter af ukendt ætiologi.

Takket være artroskopi er det blevet muligt at udføre følgende behandlings- og diagnostiske procedurer på en minimalt invasiv og lavttraumatisk måde.

• Kontrol af fragmentrepositionering under ekstrafokal eller minimalt invasiv osteosyntese af intraartikulære frakturer i håndledsknoglerne.
• Instabilitet i interosseale led (suturering, fordampning, radiofrekvensablation af ledbånd).
• Skade på det trekantede fibrobruskkompleks (suturering, resektion eller debridement).
• Artroskopisk synovektomi.
• Detektion og fjernelse af intraartikulære legemer.
• Ganglionektomi.
• Sanering og udskylning af håndleddet.
• Karpaltunnelsyndrom.

Teknik til håndledsartroskopikirurgi

Pladsen til rådighed for artroskopiske manipulationer i håndleddet er betydeligt mindre end i større led. Håndledsartroskopi kræver instrumenter med mindre diameter (2,7-2,9 mm med en synsvinkel på 30 og 70°). Præcis placering og korrekt valg af instrumenter gør det muligt at sikre normal visualisering af alle strukturer og udføre manipulationer på alle dele af håndleddet.

For kunstigt at forstørre ledhulen under artroskopi er det nødvendigt at anvende traktion på håndleddet. Graden af traktion varierer og afhænger af de opgaver, der udføres. Der findes flere traktionsteknikker.

• Der anvendes et specialdesignet universelt trækkraftsystem.
• En indledende anvendelse af en ekstern fikseringsanordning udføres, ved hjælp af hvilken distraktion udføres.
• Assistenten anvender manuel trækkraft på håndleddet eller pegefingeren.

Kendskab til normal ledanatomi og præcis placering af artroskopiske portaler er af største vigtighed for vellykket håndledsartroskopi. Forkert placering af portaler kan ikke blot forstyrre proceduren, men kan også resultere i yderligere skade på intraartikulære eller periartikulære strukturer.

Portal 3-4 bruges standardmæssigt til visualisering; 4-5 og 6-R er de primære arbejdsportaler til udførelse af forskellige manipulationer. Udløbet etableres via portal 6-U.

Komplikationer ved håndledsartroskopi

Hvis den kirurgiske teknik udføres korrekt, er komplikationer fra håndledsartroskopi ekstremt sjældne. De kan forebygges ved at følge disse retningslinjer.

• Kirurgen skal være absolut præcist orienteret i leddenes anatomiske struktur, skal være bekendt med de anatomiske landemærker og placeringen af de artroskopiske portaler.
• Det er nødvendigt at observere den korrekte placering og retning af portalerne. Instrumenterne skal altid rettes langs portalerne, så instrumentet ikke ender i det bløde væv uden for leddet i stedet for i ledhulen.
• For at undgå skader på intraartikulære strukturer er det vigtigt at bruge stumpe trokarer og kun udføre manipulationer med klar visualisering af instrumenternes arbejdsflade inde i leddet.
• Et velfungerende drænsystem forhindrer væske i at trænge ind i blødt væv.
• Brugen af saltvandsopløsning fremmer hurtig absorption af væske i blødt væv, hvilket reducerer risikoen for kompartmentsyndrom.

[ 5 ], [ 6 ]