Galdefistler: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Eksterne galdevejsfistler

Eksterne galdevejsfistler udvikles normalt efter galdevejsprocedurer såsom kolecystoomi, transhepatisk galdevejsdræning og T-rørsdræning af den fælles galdegang. Meget sjældent kan fistler udvikles som en komplikation af kolelithiasis, galdeblærekræft eller galdevejstraume.

På grund af tab af natrium og bikarbonat i galden kan patienter med eksterne galdefistler udvikle alvorlig hyponatriæmisk acidose og hyperammonæmi. Galdevejsobstruktion distalt for fistlen forhindrer dens heling. I sådanne tilfælde muliggør endoskopisk eller perkutan stentplacering lukning af fistel uden kompleks reoperation.

Internegaldevejsfistler

I 80% af tilfældene er årsagen til interne galdevejsfistler den langvarige tilstedeværelse af kalkløs kolecystitis. Efter at den betændte galdeblære er smeltet sammen med en del af tarmen (normalt tolvfingertarmen, sjældnere tyktarmen), og der dannes en fistel, trænger stenene ind i tarmlumen og kan blokere den fuldstændigt (kolelit-tarmobstruktion). Dette forekommer normalt i den terminale ileum.

Postoperative galdevejsstrikturer, især efter gentagne forsøg på at eliminere dem, kan kompliceres af dannelsen af fistler, oftest hepatoduodenale eller hepatogastriske. Sådanne fistler er smalle, korte og let blokerede.

En galdefistel kan udvikles som følge af penetration i galdeblæren eller den fælles galdegang ved et kronisk duodenalt sår, et tyktarmssår ved uspecifik ulcerøs colitis eller Crohns sygdom, især hvis patienten har fået kortikosteroider.

I sjældne tilfælde kan stenen føre til dannelse af en fistel mellem leverkanalen og portvenen med massiv hæmobili, chok og patientens død.

Symptomer på galdevejsfistler

Sygdommen er forudgået af en lang historie med kolelithiasis. Fistler kan være asymptomatiske og lukke sig af sig selv, efter stenen er passeret ind i tarmen. I sådanne tilfælde diagnosticeres de under kolecystektomi.

Omtrent en tredjedel af patienterne har gulsot i deres sygehistorie eller ved indlæggelse på hospitalet. Smerterne kan være fraværende, men nogle gange er de alvorlige og minder om galdekolik i intensitet. Symptomer på kolangitis kan være til stede. Ved kolecystokoliske fistler er den fælles galdegang fyldt med sten, forrådnelsesmidler og afføring, hvilket fører til alvorlig kolangitis. Indtrængen af galdesalte i tarmen forårsager kraftig diarré og betydeligt vægttab.

Diagnose af galdevejsfistler

Røntgentegn omfatter luft i galdegangene og usædvanlig placering af sten. Galdegangene kan kontrasteres efter oral bariumindtagelse (ved kolecystoduodenale fistler) eller efter et bariumlavement (ved kolecystokoliske fistler). I nogle tilfælde påvises en udspilet tyndtarm.

Normalt visualiseres fistlen ved ERCP.

Behandling af galdevejsfistler

Fistler, der udvikles som følge af galdeblæresygdom, kræver kirurgisk behandling. Efter adskillelse af de involverede organer og lukning af defekterne i deres væg udføres kolecystektomi og dræning af den fælles galdegang. Kirurgisk dødelighed er høj og ligger på omkring 13%.

Lukning af kolecystokoliske og bronkobiliære fistler kan forekomme efter endoskopisk fjernelse af sten i den fælles galdegang. Tarmobstruktion forårsaget af galdesten.

En galdesten større end 2,5 cm i diameter, der kommer ind i tarmen, forårsager obstruktion, normalt ved ileum, mindre almindeligt ved duodenojejunal overgang, duodenalbulben, pylorusregionen eller endda tyktarmen. Som følge af at stenen sætter sig fast, udvikles en inflammatorisk reaktion i tarmvæggen eller invagination.

Tarmobstruktion forårsaget af galdesten er meget sjælden, men hos patienter over 65 år er galdesten årsag til obstruktiv tarmobstruktion i 25% af tilfældene.

Komplikationen ses normalt hos ældre kvinder med en historie med kronisk kolecystitis. Tarmobstruktion udvikler sig gradvist. Den ledsages af kvalme, undertiden opkastning og kramper i maven. Ved palpering er maven hævet og blød. Kropstemperaturen er normal. Fuldstændig obstruktion af tarmen af en sten fører til en hurtig forværring af tilstanden.

Almindelige abdominale røntgenbilleder kan vise udspilede tarmslynger med væskeniveauer, nogle gange en sten, der forårsager obstruktionen. Gas i galdegangene og galdeblæren indikerer en galdefistel.

Almindelig røntgenundersøgelse ved indlæggelse muliggør diagnosen hos 50% af patienterne, og hos yderligere 25% af patienterne stilles diagnosen ved hjælp af ultralyd, CT eller radiografisk undersøgelse efter indtagelse af en bariumsuspension. I fravær af kolangitis og feber observeres leukocytose normalt ikke.

Før laparotomi kan galdestensobstruktion diagnosticeres i 70% af tilfældene.

Prognosen for sygdommen er dårlig og forværres med alderen.

Efter korrektion af vand-elektrolyt-ubalancer fjernes tarmobstruktion kirurgisk. Stenen skubbes ind i de nedre dele af tarmen eller fjernes ved enterotomi. Hvis patientens tilstand og arten af galdegangslæsionen tillader det, udføres kolecystektomi og fistellukning. Dødeligheden er omkring 20%.