Mediastinitis

Mediastinitis er en inflammatorisk proces i organerne i mediastinum, hvilket ofte fører til kompression af kar og nerver. I klinikken behandles alle inflammatoriske processer, som i klinisk praksis oftest bestemmer mediastinum syndromet, herunder traumatiske skader, med udtrykket "mediastinitis".

Manglende fasciale barrierer, konstant volumetrisk og rumlig bevægelse af løse fibre, forårsaget af hjertebanken og blodkar, respiratoriske bevægelser og motilitet af spiserøret, skaber ideelle betingelser for generalisering af den inflammatoriske proces.

I overensstemmelse med den mediastinums anatomiske struktur udmærker sig den forreste og bakre mediastinitis, som hver især kan være øvre, mellemste, nedre og totale i niveauet. Det kliniske kursus skelner mellem akut og kronisk mediastinitis.

Aseptisk (fibrøs) mediastinitis er ekstremt sjælden, hovedsagelig betændelse forårsaget af mikroflora (uspecifik eller specifik). Måder mikroflora indtrængning i mediastinum anderledes: forårsager ofte er esophageal skade (forbrændinger, frakturer, læsioner og diverticula al.), The luftrør og bronkier.

Mindre almindelig er den fasciale folder fra nakken eller fra tilstødende væv (bifurcation lymfeknuder i luftrøret, fra pleurhulen, ribben, brystbenet). Meget sjældent er der odontogen infektion.

ICD-10 kode

J85.3 En abscess af mediastinum

Hvad forårsager mediastinitis?

De to mest almindelige årsager til mediastinitis er esophageal ruptur og median sternotomi.

Bristning af spiserøret kan være en komplikation esophagoscopy, Montering probe Sengstakena-Blackmore eller slangen Minnesota (når blødning fra esophagusvaricer og gastrisk). Det kan også udvikle sig med opkastning (Berhaava syndrom).

Median sternotomi er kompliceret af mediastinitis i ca. 1% af tilfældene.

Kronisk fibroserende mediastinitis udvikler sædvanligvis på grund af tuberkulose eller histoplasmose, men det er også muligt med sarkoidose, silikose eller svampeinfektioner. En intensiv fibrotisk proces, der fører til komprimering af mediastinale strukturer, er karakteristisk, hvilket kan forårsage syndromet til den ringere vena cava, tracheastens stenose eller obstruktion af lungearterierne eller blodårerne.

Primær årsag mediastinitis justerbar i 67-80% af tilfældene - mekaniske skader værktøjer thorax esophageal fremmedlegemer. Værktøj (iatrogen) øsofageal skader opstår, når fibroezofagoskopii, bougienage esophageal strikturer, cardiodiosis, ledende sonde. I 1-2% af patienterne forekommer bageste suppurativ mediastinitis nekrose fordi esophageal væg ved kemiske forbrændinger. Det særlige sted i justerbar suppurativ mediastinitis ætiologi besætte såkaldte spontane spiserøret pauser (Boerhaven syndrom), som følge af bevægelser af brækmiddel eller lav fysisk aktivitet forekommer langsgående mellemrum starter esophageal væg supradiaphragmatic afdeling. Denne form for spiserørbrud er vanskelig for tidlig diagnose. Mediastinitis er mest alvorlig. At kaste indholdet i maven ind i pleurhulrummet fører hurtigt til udvikling af pleural empyema, sepsis. Lethaliteten når 60-90%.

I kirurgisk praksis ofte afslører sekundær bageste mediastinitis - Resultater af purulent proces med kletchatochnyh hals rum. Årsagen purulent betændelse i halsen - de kemiske og mekaniske læsioner i svælget og den cervikale spiserøret (i tillæg til ovenstående manipulationsværktøj kan svælg diskontinuitet og cervikal spiserør være i forsøg endotracheal intubation).

I etiologien af sekundær posterior mediastinitis spiller følgende sygdomme en vigtig rolle:

• cervikal adenoflegmon,
• odontogen phlegmon i bunden af mundhulen og submandibulære rum,
• tonsillogen phlegmon af okoloblokale rummet,
• retropharyngeal abscess.

Fordelingen af disse purulente processer sker langs de vaskulære ansigtsformationer både i posterior mediastinum (70-75%) og i anterior (25-30%).

I de senere år forekomsten af sekundære mediastinitis odontogent oprindelse steg fra 0,16 til 1,73%, tonzillogennaya oprindelse - fra den 0,4 til 2,0% af alle observationer purulente læsion hals cellulære rum.

Den førende rolle i udviklingen af sekundær posterior purulent mediastinitis spilles af nonclostridial anaerober, der befinder sig i gingivallommer, krybder af tonsiller og mundhulen.

Primær anterior mediastinitis opstår, når infektion med den forreste mediastinum følgende sternotomi i patienter med hjerte- kirurgisk eller cancer og mindre - ved den lukkede traumer af brystbenet som følge af betændt bryst brud eller misfarvning af mediastinum.

Hyppigheden af purulent mediastinitis efter transesteral adgang til mediastinale organer overstiger ikke 1%, og dødeligheden varierer fra 10 til 47%. De forårsagende midler i den purulente proces er Gram-positive cocci (75-80% tilfælde), gyldne eller epidermale stafylokokker.

Sekundær forreste mediastinitis udvikles under formering odontogenisk, tonzillogennoy forreste brystvæg eller hals flegmone suppuration blødt væv i den forreste mediastinum (ofte gennem sternotomicheskuyu sår). Predisponerende faktorer - Stabilhedens ustabilitet med suppuration af sårets overfladiske lag. En vigtig rolle spilles af akkumuleringen i sårets anterior mediastinum, der kan aftages med utilstrækkelig dræning. Risikofaktorer for udvikling af anterior mediastinitis efter hjerteoperation:

• fedme
• diabetes mellitus,
• langvarig kirurgisk indgreb under kunstig cirkulation
• brugen af bilaterale mammakoronære shunting (med brug af begge intrathoracere arterier, brystbenet mister mere end 90% af blodtilførslen).

Hvordan udvikler mediastinitis?

Fostermediastinum i 4-6 timer, efter at dens infektion reagerer med et omfattende ødem. Dette bør kvalificeres som serøs mediastinitis. Hævelse, breder sig til halsen, i området ved subglottic rum, strubelåget og arytenoid brusken, hvilket resulterer i hæshed, respirationssvigt, og handlingen at synke. Dette skaber visse vanskeligheder ikke kun med det nasogastriske rør, men også med endotracheal intubation. Lungødem i mediastinum fører til øget smerte i interbladeområdet og bag brystet, hyppig overfladisk vejrtrækning og hypoxi. Virkende interoreceptors aortiske og pulmonære rødder, hævelse af fiber forårsager vanskeligheder i blodtilførslen til højre hjerte, øget centralt venetryk, reduceret slagvolumen og puls tryk, takykardi. På baggrund af subfebril kropstemperatur noteres hyperleukocytose med skift af leukocytformlen til venstre kompenseret metabolisk acidose. Indholdet af protein, kulhydrater og elektrolytter i blodplasma ændrer ikke signifikant. Når coccal mikroflora (Front postoperativ mediastinitis) til perforering af spiserøret, tilstedeværelsen af cicatricial ændringer mediastinal væv efter et tidligere trin af de overførte postburns øsofagit serøs inflammation kan vare flere dage. Men udbredelsen af purulent processen fra halsen til den umodificerede cellulose bageste mediastinum efter 6-8 h morfologiske karakteristika vises absces inflammation.

Udbredelsen og graden af suppurativ mediastinitis purulent forgiftning afhænger ikke kun af størrelsen af defekten i esophageal væg, men også på de såkaldte falske slagtilfælde i mediastinum, det gjort værktøj for iatrogen skade på spiserøret.

• Hovedforbindelserne med endogen forgiftning med mediastinitis:
• en massiv strømning ind i blodet og lymf af bakterielle toksiner direkte fra det purulente fokus,
• indflydelse på organer og væv af mikrobielle endotoksiner og biologiske aktive stoffer, der forårsager alvorlige forstyrrelser af mikrocirkulationen,
• brutale krænkelser af metabolisme, der fører til funktionssvigt i naturlige afgiftningsorganer (lever, nyrer) og derefter til PON.

For purulent mediastinitis i processen med generalisering af processen er udvikling af dekompenseret metabolisk acidose og undertrykkelse af alle immunitetsenheder karakteristiske. De grove krænkelser af centralhemodynamikken ledsager ARDS og udviklingen af respirationssvigt.

Efter 3-4 dage strækker processen sig frem til pleurhulrummet og perikardhulrummet, og forgiftningen når en ekstrem grad. Takykardi over 130 pr. Minut, ofte er der uregelmæssigheder i rytmen. Antallet af vejrtrækninger er 28-30 pr. Minut, hypertermen er 38,5-39 ° C. Bevidstheden bevares, men patienten hæmmes, kontakt med det er hæmmet. Uønskede prædiktive tegn:

• udtalt lymfopeni (<5%),
• skarpe udsving i CBS.

Der er en stigning i koncentrationen af kreatinin og urinstof på baggrund af oliguri og hypoproteinæmi. Uden behandling sker døden inden for de næste 24 timer.

Hvis patienter gennemgår generaliseringsfasen (som følge af dræning af et purulent fokus og antibakteriel terapi), så efter 7-8 dage kommer manifestationerne af sekundære foci for purulent infektion frem i forgrunden:

• empyema af pleura,
• purulent perikarditis,
• lungens abscesser,
• sub-membranabcesser,
• septicopyemia.

Karakteristisk er forekomsten af esophageal-tracheal, esophageal-bronchial, mediastino-pleural og mediastinum pleura-bronchiale fistler. Purulent fusion af membranen fører til udseendet af subdiaphragmatiske abscesser og peritonitis, mave- og tarmfistler, der er forbundet med pleuralhulen. Den konstante hypertermi, den intensive nedbrydning af proteiner, fedtstoffer og kulhydrater på baggrund af store energitab fører patienterne til PON og til døden senere.

Symptomer på mediastinitis

I alle tilfælde, mediastinitis manifesterer polymorfonukleær. Klinik afhænger grundlæggende proces og niveauet for kompression, men også holde almindelige manifestationer forårsaget af okklusion af superior vena og udefinerede vener (vena cava superior syndrom): smerte eller en følelse af trykken for brystet eller ryggen, hovedpine, svimmelhed, dyspnø, dysfagi, fortykkelse hals (krave Stokes), hæshed, hævelser af ansigtet, cyanose af ansigt hals eller hænder, især i torso ned, åreknuder i hals og bryst, arme, asymmetrien af brystet, svulmende fedt i overclaviculare fossa, bradykardi, nasale blodgennemstrømningen cheniya, hæmoptyse, manifesteret i hvert enkelt tilfælde forskelligt.

Når spiserøret sprængte, er der en akut indtræden af sygdommen, alvorlige brystsmerter og åndenød forekommer på grund af infektion og betændelse i mediastinum.

I tilfælde af median sternotomi manifesterer mediastinitis sædvanligvis sig som udseendet af en udledning fra et postoperativt sår eller sepsis.

Akut mediastinitis

Det begynder pludselig og fortsætter voldsomt med en hurtig forringelse af staten på grund af dannelsen og udviklingen af forgiftningssyndromet. Symptomet lokale manifestationer afhænger af placeringen og arten af mediastinitis, og graden af involvering i mediastinal spiserør ,, luftrøret vagus, tilbagevendende og phrenic nerver, sympatisk stammen. Derfor kan der være polymorfe ændringer, udvikling individuelt i hvert tilfælde kan være: dysfagi, dyspnø, vedvarende hoste, hæshed, arytmi, hikke, intestinal parese, Bernard Turner syndrom og andre.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kronisk mediastinitis

Kaldet specifikke infektioner, proliferative processer i mediastinum, kan være asymptomatisk i lang tid: I senere perioder, såsom tuberkulose, syfilis - der er smerter i den side, hoste, åndenød, svaghed, en følelse af sammenpresning: i brystet, synkebesvær. Hvis fibrotisk og proliferativ mediastinitis, mediastinale tumorer viser tegn på sammentrykning af den øvre hulvene: hævelser af ansigt, arm ødem, cyanose, og udvidelsen af brystet vener.

[7], [8], [9], [10],

Klassifikation af mediastinitis

Trachea og hjertesæk deler for- og bakre mediastinum. Derudover sondres den øvre og nedre mediastinum i forhold til det konventionelle vandrette plan, udført ved niveauet af tracheal bifurcation. Denne betingede adskillelse er vigtig for forståelsen af infektionsveje. Afhængig af lokaliseringen af inflammation er det mediastinale væv kendetegnet:

• front øverste,
• front nedre,
• bageste øvre,
• bageste nedre,
• total front,
• total posterior mediastinitis.

Samtidig læsion af anterior og posterior mediastinum er sjælden, da sådanne patienter dør før udviklingen af denne form for mediastinitis fra septisk shock og forgiftning.

Ud fra det kliniske synspunkt skelnes følgende stadier af udvikling af mediastinitis:

• serøs (infiltrerende), som ved intensiv antiinflammatorisk behandling kan gennemgå omvendt udvikling,
• purulent, flyder i form af phlegmon eller mediastinal abscess.

Den mest almindelige form for mediastinitis er mediastinum phlegmon, dødeligheden er 25-45%, og i tilfælde af anaerob flora når dødeligheden 68-80%. Den mediastinale abscess anses for at være en mere gunstig form for mediastinitis, hvor dødeligheden ikke overstiger 15-18%.

Afhængig af lokaliseringen af det primære fokus på infektion er den primære (med primær mediastinal mediastinum infektion) og sekundær mediastinitis (i spredning af inflammatorisk proces fra andre anatomiske regioner) skelnet.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnose af mediastinitis

En af de vigtigste årsager til den høje dødelighed i mediastinitis - vanskeligheden ved tidlig diagnose, især i den sekundære mediastinitis når spredt på mediastinum purulent proces sker mod purulent vigtigste arne er mediastinum, kliniske tegn som camouflerer manifestationer mediastinitis.

Komplekset med instrumentale undersøgelser med mediastinitis er kompliceret. Begynd med en gennemgang af brystets røntgenbilleder i mindst to fremskrivninger. Når spiserør er perforeret, forekommer luften i mediastinum, mørkere i den bakre mediastinum i lateral fremspring, "sympatisk" pyopneumothorax.

Tilstedeværelsen af et hulrum med en vandret væskeniveau karakteristisk for en byld af mediastinum, tilstedeværelsen af multiple små gas Oplysende baggrund komprimerede og udvidede mediastinum skygger indikative for cellulitis mediastinum. Emphysema af mediastinum er særlig omfattende, når spiserøret springer under fibroesofagoskopi med luftinsufflation i spiserørets lumen. I sådanne tilfælde spredes det inficerede emfysem hurtigt til blødt væv i nakke, ansigt og brystvæg.

Røntgenundersøgelse af patienter med esophageal tårer mere information om konfigurationen af en falsk slaglængde i mediastinum, kan forholdet mellem esophageal væg defekten og purulent fokus opnås ved kontrasterende spiserøret undersøgelse en suspension af bariumsulfat.

Muligheden for ultralyd i diagnosen mediastinitis er stærkt begrænset på grund af screeningen af mediastinum med knoglekonstruktioner (brysthvirvelsøjlen, rygsøjlen). Hyppigt forekommende subkutant emfysem i nakken og brystvæggen gør diagnosen vanskelig.

Derefter udføre en FGP. Hvis dette ikke afslører perforering suppleres komplekset med kontrast, spiserørets radiografi og mediastinografi. En høj diagnostisk effekt produceres ved magnetisk resonansbilleddannelse. Det samme kompleks udføres også med kronisk mediastinitis, men suppleret med mediastinoskopi, bronkoskopi, thoracoscopy og fibrous-cavografia.

Diagnose af mediastinitis i spiserøret i spiserøret er normalt baseret på analysen af kliniske manifestationer af sygdommen; diagnosen er verificeret ved radiografi af brystet eller brystet i brystet, når luftbobler i mediastinen opdages.

Diagnose af mediastinitis på grund af median sternotomi er baseret på påvisning af en inficeret væske i den sternale punktering af mediastinum.

Diagnose af kronisk fibrosering mediastinitis er baseret på påvisning af forstørrede lymfeknuder i mediastinumet med CT eller bryst røntgen.

[16], [17], [18], [19],

Behandling af mediastinitis

Antibiotikabehandling

Tilstedeværelsen af purulent mediastinitis er en absolut indikation for formålet med antibiotikabehandling. Når det kliniske billede udfoldes hos patienter, der ikke har været før før i tilfælde af sent optagelse, er det tilrådeligt at starte antibiotikabehandling under forberedelsen af operationen.

Betragtning af arten af den mikroflora, hurtig progression af purulent betændelse og vækst af forgiftning mod undertrykkelsen af de grundlæggende elementer i immunitet ved at vælge en nedtrapning carbapenemer intravenøs terapi i 7-10 dage.

En sådan terapi dækker hele spektret af mulige patogener ikke kun eksisterende hospital og flora, men også alle de nye dele af mikroorganismerne hele tiden kommer i fokus, det ur, for eksempel, hvis du kan ikke sutur brud thorax spiserøret. I disse tilfælde tilvejebringer en mikrobiologisk undersøgelse af purulent exudat ikke værdifulde referencedata til administration af lægemidler med et snævrere spektrum.

Samtidig, når sutureret brud af spiserøret, med odontogenisk, tonzilogennoy infektion modtagelighed isoleret mikroorganismer for antibiotika kan i nogle tilfælde reelt anvende og billigere lægemidler (IV generations cephalosporiner, fluorquinoloner) i kombination med metronidazol. Denne kombination er også effektiv i cocci flora, der er karakteristisk for postoperativ anterior mediastinitis. Afgiftningsterapi.

Udført ifølge de kendte principper for kompleks behandling af akutte purulente sygdomme, er der ingen specifikke træk i anvendelsesområdet og behandlingsmetoder.

Mediastinitis behandling ved brud af spiserøret fastholdes ved parenteral indgivelse af antibiotika er aktive mod mikrofloraen i mundhulen og mave-tarmkanalen, såsom clindamycin (450 mg intravenøst hver 6 timer) i kombination med ceftriaxon (2 g 1 gange om dagen i mindst 2 uger ). Mange patienter kræver øjeblikkelig revision af mediastinum med primær reparation af esophageal brud og dræning af pleurahulen og mediastinum.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Kirurgisk behandling

Den ledende rolle i behandlingen af purulent mediastinitis tilhører den kirurgiske metode, som giver en fuldstændig dræning af det purulente fokus. Al eksisterende adgang til mediastinum bør opdeles i to grupper:

• transpleural,
• Vneplevralnaya.

Crescental adgang til den bageste mediastinum er indikeret med den planlagte intervention på den beskadigede brystvæv (suturering af defekten, resektion af spiserøret). Ældre og senile alder, alvorlige co-morbiditeter, ustabil hæmodynamik øger risikoen for transhexial indgreb i høj grad. Desuden med denne adgang forekommer yderligere infektion i pleurhulrummet uundgåeligt.

Vneplevralnaya adgang posterior mediastinum (top af chressheynoy mediastinotomy bottom - transperitoneale mediastomii) og anterior mediastinum (top af chressheynoy mediastinotomy bottom - subksifoidnoy mediastinotomy) tilvejebringe tilstrækkelig dræning af purulent foci, når det anvendes postoperativt aktiv metode dræning - skylning purulente løsninger arne antiseptiske midler med aspiration af indholdet af en fortynding i systemet størrelsesordenen 10-40 cm. Vand. Art.

Hos patienter med sternotomi udviklet efter sternotomi, brystbenet og ribberne og anterior purulent mediastinitis til dræning bruger overadgang. Derefter udføres en omfattende defekt i brystvæggens væv med et muskelvæv på den vaskulære pedikel eller en streng af et stort omentum

Ud over tilstrækkelig dræning af det purulente fokus skal patienter med mediastinitis på grund af perforering af spiserøret løse to vigtige opgaver:

• sikre ophør af den konstante modtagelse af inficerede og aggressive indhold i mediastinum (spyt, mavesaft, galde)
• sikre muligheden for langvarig enteral fodring.

Ophør Indgående inficerede indhold i den bageste mediastinum gennem svælget defekt, livmoderhalskræft, thorax spiserøret rækkevidde eller suturering defekten, som under de betingelser, der allerede er udviklet mediastinitis upålidelige eller installation af en ekstra drænslange ende på niveau med den perforering, at ved at give et pålideligt konstant stræben forhindrer fugtspredende indhold mundhule og spiserør i mediastinum.

Ophør støbning af maveindhold i mediastinum gennem defekten af den nedre thorax spiserøret giver også adgang suturering defekt chrezdiafragmalnym shelter og sømlinier gastrisk bund (Nissen fundoplication). Hvis det er umuligt at suture en høj perforering, skaber det aboralrør, der dræner det purulente fokus, en Nissen fundoplication manchet. Tilstedeværelsen af en sådan manchet forhindrer støbning af maveindholdet i spiserøret, hvilket tillader lang slukke spiserøret fra passagen af fødevarer, og for at sikre anvendelsen af enteral ernæring gastrostomi. Anvend normalt gastrostomi ifølge Kader.

Hos patienter med odontogen mediastinitis på grund af triisme og hos patienter med mediastinitis på grund af brud på spiserørets livmoderhals og øvre thoracale dele, udføres enteral fodring gennem et nasogastrisk rør.

Hos patienter med tonsillogen eller anterior mediastinitis efter sternotomi opstår der som regel ikke problemer med naturlig ernæring.

Postoperativ behandling

En generel tilgang til behandling af mediastinitis kan være vellykket, hvis behandlingen fra starten var så intens som muligt - som med sepsis. I sådanne tilfælde skal du gradvist fjerne individuelle komponenter i kompleks behandling, som mister deres relevans, da de kliniske, laboratorie- og instrumentelle undersøgelsesdata normaliseres.

Kompleks intensiv behandling af mediastinitis:

• lokale virkninger på fokus for purulent infektion,
• antibakteriel terapi,
• immunkorrigeringsterapi,
• afgiftningsterapi,
• genopfyldning af energiomkostninger i kroppen.

Lokal behandling involverer konstant vask af det purulente foci i mediastinum med en opløsning af antiseptisk med samtidig anvendelse af aspiration med en sjældengørelse af størrelsesordenen 10-40 cm vand. Art.

En uundværlig betingelse for succesen med denne metode er forseglingen af hulrummet i mediastinumet (for at observere sjældningen) og konstant overvågning af hele systemets sunde funktion. Under påvirkning af aspiration fra mediastinumet bliver pus og produkterne af vævsaffald så hurtigt som muligt evakueret, absorptionen af toksiner fra fokus for purulent inflammation er hurtigt bremset. Som et resultat er hulrummet fladt og falder.

Efter aftager hulrummet og omdanne den til en afløbskanal rundt (dette er let kontrolleres ved at fylde afløb vandopløseligt kontrastmiddel efterfulgt af radiografi) afløb gradvist begynde at stramme og til sidst genvindes, og erstatte dem i flere dage gummi kandidater.

Visse vanskeligheder opstår ved lokal behandling af åbne brystsår efter kardiurgirurgiske indgreb, især i nærvær af brystben og ribben. Forbindelser med sanering af en purulent foci skal udføres næsten dagligt, samtidig med at man får en fuldstændig bedøvelse. På grund af den mulige udvikling af alvorlige komplikationer til vaskning af såret er det umuligt at anvende kolde antiseptiske opløsninger samt 3% hydrogenperoxidopløsning. Langt langs brystbenet sporer af purulente hulrum er normalt mere drænet med bløde drænrør.

Den åbne metode til lokal behandling har mange mangler. Den primære er stor, svært at reparere, sårtab.

Behandling af mediastinitis på grund af median sternotomi er reduceret til akut kirurgisk dræning, kirurgisk behandling af såret og brugen af parenterale antibiotika med et bredt spektrum af handlinger. Lethalitet i denne tilstand, ifølge nogle undersøgelser, nærmer sig 50%.

Hvis mediastinitis udvikler sig som følge af tuberkulose, er passende antituberkuløs behandling ordineret. I mangel af effekten af terapi er det muligt at installere vaskulære stenter for at begrænse klemningen af visse centrale fartøjer.