Erythema multiforme exudativ: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Erythema multiforme exudativ er en akut, ofte tilbagevendende sygdom i hud og slimhinder af infektiøs-allergisk genese, en polyetiologisk sygdom, hovedsageligt af toksisk-allergisk genese, der oftest udvikler sig under påvirkning af infektioner, især virale, og virkningerne af lægemidler. Denne sygdom blev først beskrevet af Hebra i 1880.

Årsager ekssudativ erythema multiforme

Årsagerne til og patogenesen af erythema multiforme exudativ er fortsat uklare. Mange forskere mener dog, at sygdommen har en toksisk-allergisk genese. Sygdommen betragtes som en hypererisk reaktion rettet mod keratinocytter. Cirkulerende immunkomplekser påvises i patienternes blodserum, og der observeres aflejring af IgM- og C3-komponenter af komplementet i dermis' blodkar. Udløsende faktorer kan være virale og bakterielle infektioner, lægemidler. En forbindelse med rickettsiose er blevet observeret. Der er to former for sygdommen: idiopatisk med ukendt ætiologi og sekundær med en identificeret ætiologisk faktor.

Patogenese

Histopatologi af erythema multiforme exudativ. Det histopatologiske billede afhænger af udslættets kliniske natur. Ved makulopapulær form observeres spongiose og intracellulært ødem i epidermis. Ødem i papillærlaget og perivaskulært infiltrat observeres i dermis. Infiltratet består af lymfocytter og nogle polymorfonukleære leukocytter, undertiden eosinofiler. Ved bulløse udslæt er blærer lokaliseret under epidermis, og kun ved gamle udslæt kan de undertiden detekteres intraepidermalt. Akantolyse er altid fraværende. Undertiden er erytrocyt-ekstravasater synlige uden tegn på vaskulitis.

Patomorfologi af erythema multiforme exudativ. Karakteristiske ændringer i epidermis og dermis, men i nogle tilfælde ændrer epidermis sig overvejende, i andre tilfælde ændrer dermis sig. I denne henseende skelnes der mellem tre typer læsioner: dermal, blandet dermo-epidermal og epidermal.

Ved dermal type observeres infiltration af dermis af varierende intensitet, nogle gange optaget af næsten hele dens tykkelse. Infiltrater består af lymfocytter, neutrofiler og eosinofiler, granulocytter. Ved udtalt ødem i dermis' papillære lag kan der dannes blærer, hvis dæksel er epidermis sammen med basalmembranen.

Den dermo-epidermale type er karakteriseret ved tilstedeværelsen af et mononukleært infiltrat, der ikke kun er placeret perivaskulært, men også nær den dermo-epidermale overgang. Hydropisk dystrofi observeres i basalcellerne, og nekrobiotiske forandringer observeres i torntappene. I nogle områder trænger infiltratcellerne ind i epidermis og kan som følge af spongiose danne intraepidermale vesikler. Hydropisk dystrofi af basalcellerne i kombination med udtalt ødem i det papillære lag af dermis kan føre til dannelse af subepidermale vesikler. Denne type producerer ofte ekstravasater af erytrocytter.

Ved den epidermale type observeres kun svag infiltration i dermis, hovedsageligt omkring de overfladiske kar. Selv i de tidlige stadier indeholder epidermis grupper af epitelceller med nekrotiske fænomener, som derefter undergår lyse, smelter sammen til en fast homogen masse, der separerer med dannelsen af en subepidermal blister. Dette billede ligner det ved toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom). Nogle gange observeres nekrobiotiske forandringer i de overfladiske dele af epidermis, og sammen med ødem fører det til dannelsen af subkeratinøse blister med efterfølgende afstødning af dens øvre dele. I disse tilfælde er det vanskeligt at skelne eksudativ erythema multiforme fra herpetiform dermatitis og bulløs pemfigoid.

Histogenese af erythema multiforme exudativ. Den underliggende mekanisme for sygdomsudvikling er sandsynligvis immun. Direkte immunofluorescensmikroskopi afslører en høj titer af intercellulære cirkulerende antistoffer hos patienter, men resultaterne af direkte immunofluorescensmikroskopi af det berørte væv er negative. Disse antistoffer er i stand til at fiksere komplement, i modsætning til antistoffer i pemphigus. Forskere har fundet en stigning i antallet af lymfokiner, makrofagfaktor, hvilket indikerer et cellulært immunrespons. I det cellulære infiltrat i dermis detekteres overvejende T-hjælperlymfocytter (CD4+), og i epidermis - overvejende cytotoksiske T-lymfocytter (CD8+). Immunkomplekser er også involveret i patogenesen, som primært manifesterer sig ved skade på væggene i blodkarrene i huden. Det antages således, at der udvikles en kombineret immunreaktion, herunder en forsinket overfølsomhedsreaktion (type IV) og en allergisk immunkompleksreaktion (type III). En sammenhæng mellem sygdommen og HLA-DQB1-antigenet er blevet afsløret.

Symptomer ekssudativ erythema multiforme

Klinisk manifesteret ved små erytematøse, ødematøse pletter, makulopapulære udslæt med excentrisk vækst med dannelse af to-konturerede elementer på grund af den lysere perifere og cyanotiske centrale del. Ringformede, kokardformede figurer, vesikler og i nogle tilfælde blærer med gennemsigtigt eller hæmoragisk indhold, vegetation kan forekomme. Den foretrukne lokalisering er ekstensorfladerne, især på de øvre lemmer. Udslæt forekommer ofte på slimhinderne, hvilket er mere typisk for den bulløse form af ekssudativ erythema multiforme. Den mest alvorlige kliniske variant af den bulløse form af sygdommen er Stevens-Johnsons syndrom, som opstår med høj feber og ledsmerter. Der kan være tegn på myokarddystrofi og skader på andre indre organer (hepatitis, bronkitis osv.). Der er en udtalt tendens til tilbagefald af erythema multiforme, især om foråret og efteråret.

I klinisk praksis skelnes der mellem to former for erythema multiforme exudativ - idiopatisk (klassisk) og symptomatisk. I den idiopatiske form er det normalt umuligt at fastslå den ætiologiske faktor. I den symptomatiske form er en bestemt faktor, der forårsager udslættet, kendt.

Den idiopatiske (klassiske) form begynder normalt med prodromale symptomer (utilpashed, hovedpine, feber). Efter 2-3 dage optræder der akut symmetrisk placerede, afgrænsede pletter eller flade, ødematøse papler af rund eller oval form, 3-15 mm i størrelse, lyserød-rød eller lys rød i farven, og de øges i størrelse i periferien. Den perifere kant får en cyanotisk farvetone, den centrale del synker. I midten af de enkelte udslæt dannes nye papulært materiale med nøjagtig samme udviklingscyklus. På overfladen af elementerne eller på uændret hud optræder vesikler i forskellige størrelser, vesikler med serøs eller hæmoragisk indhold, omgivet af en smal inflammatorisk rand ("fugleøjesymptom"). Efter et stykke tid aftager blærerne, og deres rand bliver cyanotisk. I sådanne områder dannes koncentriske former - herpes iris. Deres tætte lag åbner sig, og der dannes erosioner, som hurtigt bliver dækket af beskidte, blodige skorper.

Den foretrukne lokalisering af elementerne er strækfladerne på de øvre lemmer, primært underarme og hænder, men de kan også være placeret på andre områder - ansigt, nakke, skinneben og bagsiden af fødderne.

Slimhinde- og læbelæsioner forekommer hos cirka 30% af patienterne. I starten opstår hævelse og hyperæmi, og efter 1-2 dage opstår blærer eller bobler. De åbner sig hurtigt og afslører blødende, klare røde erosioner, med rester af læber hængende langs kanterne. Læberne hæver, deres røde kant er dækket af blodige og beskidte skorper og mere eller mindre dybe revner. På grund af stærke smerter kan det være meget vanskeligt at spise. Resultatet er i de fleste tilfælde gunstigt, sygdommen varer normalt 15-20 dage og forsvinder sporløst, sjældent forbliver let pigmentering på udslætstederne i nogen tid. Nogle gange kan processen udvikle sig til Stevens-Johnsons syndrom. Den idiopatiske form er karakteriseret ved sygdommens sæsonbestemthed (i forårs- og efterårsmånederne) og tilbagefald.

I den symptomatiske form optræder udslæt svarende til klassisk ekssudativ erytem. I modsætning til den klassiske type er sygdommens indtræden forbundet med indtagelse af et bestemt middel, der er ingen sæsonbestemthed, og processen er mere udbredt. Derudover påvirkes ansigtets og kroppens hud ikke i mindre grad, udslættets cyanotiske farve er ikke så udtalt, ringformede og "regnbue" (iris) formede udslæt osv. kan være fraværende.

Lægemiddelinduceret erythema multiforme ekssudativ er for det meste fast i naturen. Af de morfologiske elementer dominerer blærer, især når processen er lokaliseret i mundhulen og på kønsorganerne.

Afhængigt af det kliniske billede af udslættet er der makulære, papulære, makulopapulære, vesikulære, buløse eller vesikulobulløse former for ekssudativ erytem.

Differential diagnose

Differentialdiagnose omfatter fikseret sulfanilamiderytem, dissemineret lupus erythematosus, erythema nodosum, bulløs pemfigoid, pemfigus, urticaria og allergisk vaskulitis.

Behandling ekssudativ erythema multiforme

Ved plettede, papulære og milde bulløse former udføres symptomatisk behandling - hyposensibilisering (calciumpræparater, natriumthiosulfat), antihistaminer og eksternt - anilinfarvestoffer, kortikosteroider. I alvorlige tilfælde ordineres kortikosteroider oralt (50-60 mg/dag) eller i form af injektioner, i nærvær af en sekundær infektion - antibiotika, herpesinfektion - antivirale lægemidler (acyclovir).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]