Erythema migrans

De sidste måneder af foråret, sommeren og det varme efterår er aktivitetssæsonen for mange insekter, herunder flåter af typen ixodid. Derfor er dette også tidspunktet for den højeste forekomst af infektioner, der bæres af sådanne flåter. Den mest almindelige infektion af denne art betragtes som lyme-borreliose, eller flåtbåren borreliose, eller borreliose. Et typisk tegn på denne patologi er erythema migrans, en hudmanifestation af sygdommen, der opstår i det område, hvor en inficeret flåt er blevet bidt. Patogenet trænger ind i den menneskelige hud med insektets spytvæske. Infektionen diagnosticeres og behandles på en infektionsmedicinsk afdeling ved hjælp af antibiotika og symptomatisk behandling. [ 1 ]

Epidemiologi

Erythema migrans er en infektiøs hudlæsion, der primært opstår efter bid fra et insekt, der bærer borreliose. Infektionen spreder sig meget hurtigt, så erytemet har tendens til at forstørres hurtigt.

Sygdommen udvikler sig uanset en persons alder, race eller køn. De fleste tilfælde forekommer hos personer mellem 21 og 60 år.

Det mest almindelige sted for udvikling af erythema migrans er øvre og nedre torso, hoved og øvre ekstremiteter.

Migrerende erytem er det indledende stadie af borreliose, som er endemisk i USA, Australien, europæiske lande og Sibirien. I langt de fleste tilfælde registreres sygdommen i den varme årstid.

Den første beskrivelse af erythema migrans blev lavet for mere end et århundrede siden af lægen Afzelius, og noget senere af Dr. Lipschutz. Sygdommens essens blev dog først afklaret relativt nylig - i 70-80'erne af det 20. århundrede, da det forårsagende agens blev isoleret, og infektionen borreliose blev beskrevet. Til dato er erythema migrans praktisk talt forbundet med denne infektion og betragtes som en slags indikator for Lyme-sygdom (det andet navn for borreliose).

Årsager erythema migrans

Den mest almindelige årsag til erythema migrans er en spirokæt af slægten Borrelia, som er direkte beslægtet med ixodes-flåter. Sammen med insektets spytsekret under et bid trænger spirokæten ind i menneskevævet. Karakteristiske tegn udvikles på huden i det berørte område.

Fra penetrationszonen med lymfe og blodgennemstrømning spreder infektionen sig til indre organer, led, lymfeknuder og nervesystemet. De døde spirokæter frigiver et endotoksisk stof i vævet, hvilket medfører en række immunopatologiske processer.

Generelt kan vi nævne to grundlæggende (mest almindelige) årsager til udvikling af erythema migrans, og de skyldes alle mideangreb:

• Bid af en inficeret skovflåt Ixodes dammini eller pacificus;
• Ensom stjerneflåtbid, eller Amblyomma americanum.

En flåt kan "die" på en persons hud, mens man går i en park eller skov. Disse insekter kan leve i græsset, på buske og træer, samt bæres af fugle, gnavere og andre dyr. Smittebærere er ret udbredte: i vores land kan de findes næsten overalt, især i sommersæsonen. [ 2 ]

Risikofaktorer

Den primære risikogruppe for udvikling af erythema migrans kan beskrives som arbejdere i skovbrugsorganisationer, jægere og fiskere, folk der arbejder på dacha-grunde, i haver og køkkenhaver, samt dem, der regelmæssigt besøger skovplantager for at samle bær og vilde urter.

Både turister og almindelige feriegæster, der kan lide at tilbringe deres fritid tættere på naturen, kan lide af flåtbid og udvikling af erythema migrans. Specialister fraråder at besøge områder med mulige insekthabitater uden særlig nødvendighed, især i perioden fra maj til juli. Hvis du stadig skal ud i skoven, er det tilrådeligt at vælge de slagne stier uden at dykke ned i krat. Flåter er i øvrigt mere synlige på lyse beklædningsgenstande.

En persons immunforsvar er af stor betydning i udviklingen af erythema migrans. På baggrund af stærk immunitet manifesterer erytem sig ofte ikke: dette betyder dog ikke, at indtrængen af det forårsagende agens i vævet ikke vil medføre infektion og yderligere udvikling af den infektiøs-inflammatoriske proces. [ 3 ]

Patogenese

Det infektiøse agens for erythema migrans er oftest den gramnegative bakterie Borrelia spirochete, som bæres af inficerede flåter.

Normalt lever disse insekter i naturen i skovparker, ved bredden af floder og søer, nær store græs- og blomsterplantager. En person kan blive smittet gennem et bid: det er fra dette sted på huden, at udviklingen af erythema migrans begynder. Det er ligegyldigt, hvor hurtigt flåten fjernes fra kroppen: infektionen trænger ind i kroppen umiddelbart i biddeøjeblikket sammen med insektets spytsekret.

Under angrebet bider miden huden og ødelægger dens integritet. Noget af patogenet sætter sig direkte i såret, resten spredes med blodbanen og lymfestrømmen i hele kroppen og forbliver i lymfeknuderne.

Erythema migrans betragtes som et utvetydigt og typisk tegn på debut af borreliose, eller Lyme-sygdom. En udvidelse af det kliniske billede med debut af multiorganpåvirkning ses cirka fire uger efter debut af erytem. Imidlertid viser cirka 30% af patienter med borreliose ikke erythema migrans. Specialister tilskriver dette individuelle særpræg ved den menneskelige immunitet, samt mængden af infiltreret infektion og bakteriens virulens.

Det infektiøse agens trænger ind i vævene og i de dybeste lag - takket være lymfekarrene. En inflammatorisk proces med en allergisk komponent udvikler sig. Eksudative, proliferative processer forekommer med deltagelse af celler i det beskyttende og retikuloendoteliale system, lymfocytter og makrofager. Patogenet bindes, da det opfattes af strukturer som et fremmed agens. Samtidig stimuleres celleproliferation, og vævsskaden i bidområdet heler.

Direkte migrerende erytem er en konsekvens af overdreven reaktion i det kutane vaskulære netværk, hæmning af blodcirkulationen og øget plasmatryk på kapillærkarrene. Som følge heraf frigives en vis mængde plasma til dermis, ødem begynder, og en plet, der stikker ud over sund hud, udvikles. Videre til dermis sker en migration af T-lymfocytter i det vaskulære system: de udøver kontrol over de "ubudne gæster" og ødelægger det resterende patogen. Erytem stammer fra den centrale zone af biddet. I området med den oprindelige læsion aftager den inflammatoriske reaktion, og grænserne fortsætter med at forstørres på bekostning af T-lymfocytter og cellulære strukturer i dermis. Migrerende erytem har en tendens til at stige centrifugalt.

Symptomer erythema migrans

En rødlig papel dannes på huden på det bidte sted og øges i diameter ("spreder sig") dagligt. Denne forstørrelse kan vare fra en til flere uger. Plettens diameterstørrelse overstiger ofte 50 mm. Efterhånden som papelen forstørres, bliver den centrale del af erytemet bleg.

En lignende reaktion forekommer i bidområdet: oftest påvirkes overkroppen, balderne og ekstremiteterne. Plettets kanter er normalt flade uden tegn på afskalning. Patologi findes næsten aldrig på plantar- og håndfladeoverfladerne.

Kronisk erythema migrans er en type infektiøs dermatose forårsaget af borrelia, der er trængt ind i vævet efter et flåtbid. Nogle ofre har, udover erythema migrans, mere alvorlige manifestationer af sygdommen, især meningitis.

Bidområdet er normalt en lilla-rødlig plet, som viser sig efter et stykke tid efter læsionen. Det patologiske element udvider sig hurtigt og får en oval, halvcirkelformet eller ringformet form. Plettens gennemsnitlige størrelse er 50-150 mm. Som regel bliver en person kun bidt af ét insekt, så pletten er normalt enkelt.

Subjektive fornemmelser er for det meste fraværende, der er ingen klager mod baggrund af rødme i huden. Efter et stykke tid forsvinder erythema migrans gradvist og efterlader ofte et ejendommeligt spor i form af en pigmenteret plet, som også flader ud og lysner med tiden.

Individuelle patienter kan klage over prikken, let kløe og generelt ubehag. Hvis der opstår komplikationer, udvides det kliniske billede og suppleres med nye relevante symptomer. [ 4 ]

Første tegn

Flåtbåren erythema migrans opstår normalt 3-30 dage efter flåtbiddet. I nogle tilfælde kan inkubationsperioden dog vare op til 90 dage.

Erytemområdet har udseendet af en lyserød eller rødlig plet med en papel i insektbiddets område. Formationen har en let konveksitet, omridset øges og ændrer sig konstant. Når man rører ved det, kan man mærke en let varme. Efterhånden som den øges, bliver den centrale zone lysere, og erytem får udseendet af en ring. Den indledende fase kan hos enkelte patienter være ledsaget af let kløe og ømme ubehag.

Andre baggrundssymptomer kan omfatte:

• Søvnforstyrrelser;
• En lille temperaturstigning;
• Svaghed, en konstant følelse af træthed;
• Hovedpine, svimmelhed.

Niveauer

Erythema migrans ved Lyme-sygdom har 3 stadier:

• Lokaliseret tidligt;
• Udbredt tidligt;
• Sent.

Mellem de tidlige og sene stadier er der normalt et tidsrum uden tydelige symptomatiske manifestationer.

Lad os gennemgå hvert trin separat.

1. Erythema migrans ved borreliose er et grundlæggende tidligt symptom og findes hos de fleste patienter. Begyndelsen af dets udvikling er fremkomsten af en rødlig plet som en papel i området med flåtbid. Tegn viser sig omkring en måned efter biddet, men det kan opstå tidligere - selv på den tredje eller fjerde dag. Det er vigtigt, at ikke alle patienter ved, at de er blevet angrebet af et insekt: mange er ikke klar over det og er derfor i første omgang ikke opmærksomme på rødmen. Med tiden "spreder det røde område sig", og der dannes en lyszone mellem den centrale og perifere del. Centeret er undertiden fortykket. Hvis erythema migrans ikke behandles, forsvinder det normalt inden for cirka en måned.
2. Det disseminerede tidlige stadie viser tegn på spredning af patogenet i hele kroppen. Efter afslutningen af det første stadie og forsvinden af erythema migrans, som ikke er blevet behandlet korrekt, optræder talrige ringformede sekundære elementer på huden uden en komprimeret central del. Derudover optræder neuromyalgi og influenzalignende tegn (generelt ubehag, stivhed i occipitale muskler og feber). Sådanne symptomer varer nogle gange i flere uger. På grund af det kliniske billedes manglende specificitet diagnosticeres sygdommen ofte forkert, så behandlingen ordineres forkert. Hos nogle patienter er der ud over ovenstående symptomer lændesmerter, dyspepsi, ondt i halsen, forstørrelse af milt og lymfeknuder. Det kliniske billede af det andet stadie af erythema migrans er ofte ustabilt og ændrer sig hurtigt, men de konstante tegn er generel dårligt helbred og tab af styrke, som varer i ret lang tid - mere end en måned. Hos nogle patienter er der et fibromyalgisk syndrom karakteriseret ved udbredt smerte og træthed. Tegn på erythema migrans på huden kan vende tilbage med det samme, men i en lettere variation. Neurologiske lidelser optræder (ca. 15% af tilfældene) forud for udviklingen af gigt. Oftest er sådanne lidelser repræsenteret ved lymfocytisk meningitis, kraniel neuritis, radikuloneuropatier. Myokardieforstyrrelser (myoperikarditis, atrioventrikulære blokeringer) observeres i mindre end 10% af tilfældene.
3. Hvis der ikke er yderligere behandling, udvikler erythema migrans og infektiøse læsioner sig til det næste, sene stadium, som udvikler sig flere måneder eller endda år efter den flåtbårne læsion. De fleste patienter udvikler gigt, og leddene bliver hævede og smertefulde. Dannelse og endda bristning af Bakers cyster er mulig. Blandt de almindelige tegn på sygdommen er generelt ubehag, svaghed og en let temperaturstigning. I yderligere fravær af behandling udvikles atrofi i form af kronisk akrodermatitis, polyneuropati og encefalopati.

Forms

Erytem er en unormal rødmen af huden eller rødlige udslæt forårsaget af øget blodgennemstrømning til kapillærerne - og ikke i alle tilfælde skyldes problemet indtrængen af Borrelia spirokæter i vævet. Erythema migrans er kategoriseret i flere varianter, og hver har sine egne specifikke tegn og årsager.

• Dariers erythema migrans er en sjælden og dårligt forstået sygdom. Den manifesterer sig på baggrund af symptomer på forværring af latent virusinfektion fremkaldt af Epstein-Barr-virus. Patogenesen af denne type erytem er stadig uklar.
• Migrerende erythema nodosum er en specifik type inflammatorisk proces i fedtvæv (panniculitis), som er karakteriseret ved forekomsten af håndgribelige, smertefulde subkutane knuder af en rødlig eller lilla-rød farvetone, oftere i underbenene. Patologien opstår som følge af provokerende systemisk sygdom med streptokokinfektion, enterokolitis og sarkoidose.
• Nekrolytisk erythema migrans fremprovokeres af udviklingen af glukagonom, som stammer fra α-cellerne i bugspytkirtlen hos patienter med diabetes mellitus. Patologien manifesterer sig ved et cyklisk erytematøst udslæt med overfladiske blærer i kanterne, ledsaget af en fornemmelse af kløe eller brænden. Histologisk undersøgelse bestemmer nekrose af de øvre epidermale lag med hævelse og nekrotiserede keratinocytter.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz er den mest almindelige type patologi, som er det indledende stadie i udviklingen af tick-borreliose (Lyme-sygdom).
• Gammels erythema migrans er et specifikt hududslæt, kløende, stribet, kranslignende, der opstår på baggrund af onkologiske processer i kroppen. Erytem har udseendet af hundredvis af ringformede elementer, der ligner urticaria, men er spredt over hele kroppen. Ofte ligner pletten et træsnit eller tigerhud. Sygdommens hovedtræk er en hurtig ændring af konturerne, hvilket fuldt ud berettiger navnet migrerende (skiftende) rødme.

Komplikationer og konsekvenser

Erythema migrans forsvinder oftest omkring en måned efter debut (nogle gange efter flere måneder). Forbigående afskalning, pigmenterede pletter forbliver på huden. I nogen tid vil patienten opleve mild kløe, følelsesløshed og nedsat smertefølsomhed.

Hvis erythema migrans ikke behandles eller behandles forkert, omdannes patologien til en kronisk form: den voksende inflammatoriske proces bidrager til udviklingen af atrofiske og degenerative lidelser - primært i nervesystemet. Patienterne begynder at få problemer med søvn, opmærksomhed og hukommelse forringes, der er følelsesmæssig labilitet, en konstant følelse af angst. Da sådanne reaktioner er en konsekvens af demyelinisering af nervefibre, udvikler patienten encephalomyelitis, encephalopati med epileptisk-lignende anfald. Kranienerver (optiske, vestibulokokleære) kan påvirkes. Sådanne patologiske symptomer som tinnitus, svimmelhed, nedsat synsstyrke, forvrængning af den visuelle opfattelse. Ved yderligere skade på rygmarven forstyrres følsomheden, og følelsesløshed opstår i et hvilket som helst af ryghvirvelkompartementerne.

Diagnosticering erythema migrans

Diagnosen erythema migrans stilles af en læge med speciale i infektionssygdomme under hensyntagen til de oplysninger, der er opnået ved undersøgelse og interview af patienten. I de fleste tilfælde er en visuel undersøgelse tilstrækkelig til at stille en diagnose, især i tilfælde af et påvist flåtbid. I et tidligt stadie er laboratoriediagnosen ikke så informativ, da erythema migrans opdages, før positive resultater af serologiske tests viser sig. [ 5 ]

For at bekræfte sygdommens infektiøse natur udføres blodprøver (antistoffer mod Borrelia, enzymbundet immunosorbentassay eller ELISA). Undersøgelsen betragtes som positiv, hvis følgende indikatorer detekteres:

• IgM til Borrelia er 1:64 eller mere;
• IgG til Borrelia er 1:128 eller mere.

Sådanne undersøgelser er ikke altid indikative, så de udføres flere gange med et bestemt tidsinterval.

I områder, der er endemiske for Lyme-sygdom, henvender mange patienter sig til lægen med lignende symptomer på sygdommen, men uden tegn på erythema migrans. Hos sådanne personer kan en forhøjet IgG-titer i forhold til en normal IgM-titer indikere en tidligere infektion, men ikke en akut eller kronisk infektion. Sådanne tilfælde kan føre til langvarig og unødvendig antibiotikabehandling, hvis de misfortolkes.

Instrumentel diagnostik omfatter mikroskopi af forskellige biomaterialer: blod, cerebrospinalvæske, lymfe, intraartikulær væske, vævsbiopsiprøver osv. Kulturprøver er relativt sjældne, da spiring af borreliosekulturer er en ret arbejdskrævende og tidskrævende proces.

Hvis der ikke er udslæt i form af erythema migrans, bliver det vanskeligere at stille en korrekt diagnose.

Differential diagnose

Afhængigt af de kliniske manifestationer skal erythema migrans ofte skelnes fra andre sygdomme:

• Akut luftvejsinfektion;
• Lyserøde helvedesild;
• Erytematøs hævelse;
• Allergisk proces som reaktion på et insektbid.

I sydamerikanske stater og Atlanterhavskysten kan insektbid fra Amblyomma americanum forårsage et udslæt svarende til erythema migrans, ledsaget af uspecifikke systemiske symptomer. Udvikling af borreliose er dog udelukket i denne situation.

Behandling erythema migrans

Patienter med et moderat eller kompliceret forløb af erythema migrans indlægges på Infektionsmedicinsk Afdeling til døgnbehandling. Milde tilfælde kan behandles ambulant.

For at neutralisere sygdommens infektiøse agens anvendes antibiotika af tetracyklingruppen eller semisyntetiske penicilliner (injektioner og intern administration af medicin). Ved kronisk erythema migrans er det passende at anvende cefalosporinlægemidler af den nyeste generation (især ceftriaxon ). [ 6 ]

Det er obligatorisk at udføre symptomatisk behandling:

• Afgiftningsbehandling, korrektion af syre-basebalancen (administration af glukose-saltopløsninger);
• Behandling mod ødem (administration af diuretika i form af furosemid, reogluman).

For at optimere kapillær blodcirkulation i vævene, ordineres:

• Hjerte-kar-lægemidler ( Cavinton, Trental, Instenon);
• Antioxidanter (tocopherol, ascorbinsyre, actovegin );
• Nootropiske lægemidler, B-vitaminer;
• Smertestillende og antiinflammatoriske lægemidler ( indomethacin, paracetamol, meloxicam);
• Midler, der optimerer neuromuskulære processer (Proserin, Distigmin).

Behandlingen er langvarig og ordineres individuelt af en læge.

Forebyggelse

De grundlæggende metoder til forebyggelse af erythema migrans er de samme som dem, der anvendes til forebyggelse af infektion med borreliose.

Det er nødvendigt at være opmærksom på det rigtige valg af tøj, når man går på arbejde eller hviler sig udendørs, går ture i parken eller skovområdet. Det er obligatorisk at bruge hovedbeklædning, hvad enten det er en hat, panamahat eller tørklæde. Tøj er bedre at vælge lyse farver med lange ærmer. Optimalt set, hvis ærmerne i området omkring hænder og skinneben er tætte, skal de være på elastik. Skoene skal være lukkede.

På tøj og udsatte dele af kroppen (eksklusive ansigtet) anbefales det at anvende specielle insektafskrækningsmidler - udvortes præparater, der afviser insekter, herunder flåter.

Når du kommer hjem - efter en gåtur, hvile eller efter en arbejdsvagt - bør du omhyggeligt inspicere dit tøj, din krop og dit hår for flåter.

Det er også nødvendigt at kende de grundlæggende regler for fjernelse af insektet, hvis det trænger ind i kroppen. Flåten skal holdes fast på det niveau, hvor den trænger ind i huden, ved at bruge en ren pincet eller blot rene fingre til at holde insektet i en ret vinkel, dreje det og trække det ud. Bidden skal behandles med en antiseptisk opløsning (f.eks. enhver alkohollotion, vodka osv.). Det er ønskeligt at lægge flåten i en ren krukke og tage den med til den nærmeste sanitær-epidemiologiske station (SES) for at vurdere sandsynligheden for infektion. Hvis der ikke er mulighed for at undersøge insektet, brændes det.

Det resulterende sår inspiceres regelmæssigt, og kropstemperaturen måles i fire uger. Dette er nødvendigt for rettidigt at opdage de første tegn på patologi. Det bør være obligatorisk at kontakte en læge, hvis det berørte område viser sådanne symptomer:

• Rødhed med klart markerede konturer, med en diameter på 30 mm eller mere;
• Hovedpine, svimmelhed af ukendt oprindelse;
• Lumbalsmerter;
• En stigning i temperaturen over 37,4°C.

Nogle eksperter anbefaler profylaktisk administration af antibiotika (penicillin, tetracyklin-serien, cephalosporiner) efter et flåtbid:

• Inden for fem dage, hvis antibiotikabehandling blev påbegyndt fra biddets første dag;
• Inden for 14 dage, hvis det er tre dage eller mere siden biddet.

Selvadministration af antibiotika er uacceptabel: medicin ordineres af en infektionslæge baseret på mistanke og symptomer.

Vejrudsigt

Livsprognosen er gunstig. Ubehandlet kan sygdommen dog blive kronisk med yderligere skader på nervesystemet og leddene, nedsat arbejdsevne og invaliditet. I mange tilfælde er patienterne nødt til at begrænse deres professionelle aktivitet, hvis det ledsages af overdreven belastning af de berørte organer.

Den moderne tilgang til behandling af erythema migrans forudsætter altid en kompleks effekt: det er under sådanne forhold, at vi kan tale om den største effektivitet og gunstige prognose for patienter.