Borreliose (Lyme borreliosis)

Lyme-sygdom (flåtborreliose, systemisk flåtbåren borreliose, Lyme-borreliose) er en inflammatorisk sygdom forårsaget af spirokæter og overføres af flåter. Den er karakteriseret ved tidlige hudlæsioner og kronisk migrerende erytem (CME), hvorefter patologiske forandringer i nervesystemet, hjertet og leddene kan udvikle sig uger og måneder efter infektion. Diagnosen af Lyme-sygdom er initialt klinisk, men påvisning af antistoftitre under sygdom og bedring kan anvendes. Behandling af Lyme-sygdom sker med antibiotika såsom doxycyklin eller i alvorlige tilfælde ceftriaxon.

ICD-10-koder

• A69.2. Lyme sygdom. Erythema chronicum migrans på grund af Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Atrophisk kronisk akrodermatitis.
• M01.2. Gigt ved Lyme-sygdom.

Hvad forårsager Lyme-sygdom?

Lyme-sygdom (Lyme-borreliose) blev identificeret i 1975, da en række tilfælde blev rapporteret i Old Lyme-området i Connecticut. Siden da er den blevet set i 49 stater i USA, især i form af fokale udbrud på den nordøstlige kyst fra Massachusetts til Maryland, i Wisconsin, Minnesota, Californien og Oregon. Den er også kendt i Europa og findes i det tidligere Sovjetunionen, Kina og Japan. Folk bliver normalt syge om sommeren eller det tidlige efterår, uanset køn og alder, selvom de fleste tilfælde rammer børn og unge, der bor i skovområder.

Lyme-borreliose overføres af Ixodes scapularis, en hjorte-flåt. I USA er det naturlige smittereservoir primært hvidfodede mus, som er det primære reservoir og foretrukne vært for flåtnymfer og larver. Hjorte er værter for voksne flåter, men bærer ikke borrelia. Andre pattedyr (såsom hunde) kan være tilfældige værter og kan udvikle Lyme-sygdom. I Europa er får værter, men de bliver aldrig syge.

B. burgdorferi trænger ind i huden på stedet for flåtbiddet. Efter en inkubationsperiode på 3 til 32 dage spredes de i huden omkring biddet via lymfesystemet (regional lymfadenopati) eller via blodbanen til andre organer og hudområder. Det relativt lave antal organismer i væv tyder på, at de fleste kliniske manifestationer af sygdommen er relateret til værtens immunrespons snarere end til organismernes skadelige rolle.

Hvad er symptomerne på Lyme-sygdom?

Lyme-sygdom har tre stadier: tidlig lokaliseret, tidlig dissemineret og sen. De tidlige og sene stadier er normalt adskilt af en asymptomatisk periode.

Kronisk migrerende erytem (CME) er det vigtigste kliniske træk ved Lyme-sygdom, som hos 75 % af patienterne begynder med forekomsten af en rød plet eller papel, normalt på de proximale dele af ekstremiteterne eller på kroppen (især på lår, balder og armhuler), mellem den 30. og 32. dag efter flåtbiddet. Denne formation forstørres (op til 50 cm i diameter) og bliver ofte bleg i midten. I halvdelen af tilfældene opstår mange lignende hudlæsioner kort efter den første plet, men de er mindre og uden central induration. Dyrkning af biopsimateriale fra disse sekundære læsioner kan være positiv og indikere spredning af infektionen. Kronisk migrerende erytem varer normalt i flere uger; i løbet af restitutionsperioden kan et udslæt hurtigt forsvinde. Slimhindeforandringer observeres ikke.

Symptomer på tidlig dissemineret Lyme-sygdom begynder flere dage til uger efter de første læsioner, efterhånden som bakterierne spreder sig i kroppen. CME er oftest ledsaget af (nogle gange forudgået af flere dage) et influenzalignende symptomkompleks, der omfatter svaghed, utilpashed, kulderystelser, feber, hovedpine, nakkestivhed, muskelsmerter og ledsmerter. Da symptomerne på Lyme-sygdom ofte er uspecifikke, stilles diagnosen ikke altid; et højt mistankeindeks er nødvendigt. Franks artritis er sjælden på dette stadie. Mindre almindelige er rygsmerter, kvalme og opkastning, ondt eller kløende hals, lymfadenopati og forstørret milt. De fleste symptomer kommer og går, bortset fra svaghed og utilpashed, som varer i uger. Nogle patienter udvikler symptomer på fibromyalgi. Mindre alvorlige læsioner kan forekomme på de samme steder før et gigtanfald. Alvorlig neurologisk svækkelse udvikler sig hos cirka 15% af patienterne inden for få uger eller måneder efter CME (ofte før gigt).

Neurologiske symptomer på Lyme-sygdom udvikles hos cirka 15% af patienterne i løbet af uger til måneder på baggrund af erythema migrans. De varer normalt i flere måneder og forsvinder sporløst. De hyppigst observerede - individuelt og i forskellige kombinationer - er lymfocytisk meningitis (pleocytose i cerebrospinalvæsken omkring 100/mcl), meningoencephalitis, kranienerve-neuritis (især Bells parese, undertiden bilateral), sensorisk eller motorisk radikuloneuropati.

Myokardiel dysfunktion observeres hos 8% af patienterne flere uger efter debut af kronisk migrerende erytem. Den består af symptomer på atrioventrikulær blok med varierende sværhedsgrad (grad 1, Wenckebach-blok, grad 3), sjældnere myoperikarditis med et fald i venstre ventrikels udstødningsfraktion og kardiomegali.

Hos ubehandlede patienter begynder det sene stadie måneder til år efter sygdommens debut. Gigt forekommer hos omkring 60 % af patienter med kronisk erythema migrans inden for et par uger eller måneder efter dens debut, men nogle gange senere - op til 2 år. Intermitterende hævelse og smerter i nogle store led, især knæet, vender normalt tilbage over flere år. Hævelsen er mere udtalt end smerten; leddet er varmt, nogle gange rødt. Bakers cyster kan dannes og briste. Symptomer på Lyme-sygdom såsom svaghed, utilpashed og mild feber, der ledsager kronisk erythema migrans, kan gå forud for eller ledsage forværringer af gigt. Kronisk gigt i knæet (mere end 6 måneder) udvikles hos 10 % af patienterne. Andre sene (år senere) konsekvenser omfatter kronisk atrofisk akrodermatitis, som reagerer på antibiotikabehandling, og kroniske neurologiske lidelser såsom polyneuropati, encefalopati, hukommelsessvækkelse og søvnforstyrrelser.

Hvordan diagnosticeres Lyme-sygdom?

Isolering af patogenet fra væv eller kropsvæsker er sjælden; de skal bruges til at diagnosticere andre patogener. Påvisning af antistoftitre under sygdommens akutte stadium og under rekonvalescens er af diagnostisk værdi. En positiv titer bør bekræftes ved Western blot. Serokonversion kan dog være sen (>4 uger) eller nogle gange fraværende. En positiv IgG-antistoftiter kan indikere tidligere infektion. PCR-test af CSF og synovialvæske er ofte positiv, når disse strukturer er involveret. Diagnosen afhænger af resultaterne af begge tests og tilstedeværelsen af typiske kliniske data. Klassisk erytem er indikativ for Lyme-sygdom, hvis andre data er til stede (nyligt flåtbid, ophold i et endemisk område, typiske systemiske symptomer).

I mangel af udslæt er diagnosen vanskelig, fordi andre symptomer på Lyme-sygdom muligvis ikke udtrykkes. Den tidligere disseminerede fase kan imitere juvenil leddegigt hos børn, reaktiv arthritis og atypisk leddegigt hos voksne. Disse sygdomme kan udelukkes i mangel af morgenstivhed, subkutane knuder, iridocyklitis, slimhindelæsioner, reumatoid faktor og antinukleære antistoffer. Lyme-sygdom, der manifesterer sig ved et muskuloskeletalt, influenzalignende syndrom om sommeren, kan ligne ehrlichiose og flåtbåren rickettsiose. Fraværet af leukopeni, trombocytopeni, forhøjede transaminaser og inklusion af legemer i neutrofiler gør det muligt at bestemme Lyme-sygdom. I nogle tilfælde, nemlig ved migrerende polyarthritis med EKG-ændringer (forlængelse af PQ-intervallet) eller chorea (som en manifestation af meningoencephalitis), inkluderer differentialdiagnosen akut gigtfeber. Hjertemislyde høres sjældent ved Lyme- sygdom, og der er ingen tegn på en tidligere streptokokinfektion.

I det sene stadie er det aksiale skelet ikke involveret, i modsætning til spondyloartropati med perifer ledpåvirkning. Lyme-sygdom kan forårsage Bells parese, fibromyalgi, kronisk træthedssyndrom og kan efterligne lymfocytisk meningitis, perifere neuropatier og lignende CNS-syndromer.

I endemiske områder kan mange patienter med ledsmerter, kronisk træthed, koncentrationsbesvær eller andre forstyrrelser mistænkes for at have Lyme-sygdom. Selvom der ikke er en historie med erytem eller andre symptomer på tidlig lokaliseret eller dissemineret sygdom, er disse patienter faktisk syge. Hos sådanne patienter indikerer en stigende IgG-antistoftiter tidligere eksponering, men ikke vedvarende infektion, og dette fører ofte til langvarig og nytteløs antibiotikabehandling.

Hvordan behandles Lyme-sygdom?

Antibakteriel behandling af Lyme-sygdom er effektiv i alle stadier af sygdommen, men er mest effektiv i de tidlige stadier. I de senere stadier kan antibiotika udrydde bakterier hos de fleste patienter, men nogle patienter har fortsat vedvarende gigtsymptomer. Lyme-sygdom hos børn behandles på lignende måde, men doxycyklin bør undgås hos børn under 8 år; pædiatriske doser er baseret på kropsvægt. Behandlingsvarigheden er ikke fastlagt i kliniske forsøg, og litteraturdata er inkonsistente.

Antibiotisk behandling af Lyme-sygdom hos voksne

Tidlig Lyme-sygdom

• Amoxicillin 500 mg 3 gange dagligt oralt i 10-21 dage eller 1 g oralt hver 8. time (nogle eksperter anbefaler at tilføje probenecid 500 mg oralt 3 gange dagligt; dette er ikke nødvendigt, hvis amoxicillin ordineres i henhold til den seneste behandling)
• Doxycyclin oralt 2 gange dagligt i 10-21 dage
• Cefuroximaxetil 500 mg oralt 2 gange dagligt i 10-21 dage
• Azithromycin, 500 mg oralt én gang dagligt i 7 dage (mindre effektivt end andre behandlinger)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neurologiske symptomer

• Bells parese (ingen andre neurologiske manifestationer)
• Doxycyklin til behandling af meningitis i tidlig fase (med eller uden radikulær neuropati eller encefalitis)
• Ceftriaxon 2,0 g intravenøst én gang dagligt i 14-28 dage
• Benzylpenicillin 5 millioner enheder intravenøst hver 6. time i 14-28 dage
• Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 14-28 dage
• Chloramphenicol 500 mg oralt eller intravenøst 4 gange dagligt i 14-28 dage

I tilfælde af hjerteskade

• Ceftriaxon 2 g intravenøst én gang dagligt i 14-28 dage
• Penicillin G 20 millioner enheder intravenøst én gang dagligt i 14-28 dage
• Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 21 dage (ved moderat carditis med hjerteblok af første grad - PQ mindre end 30 sekunder, normal ventrikulær funktion)
• Amoxicillin 500 mg oralt 3 gange dagligt eller 1 g oralt hver 8. time i 21 dage (ved moderat carditis med hjerteblok af første grad - PQ mindre end 30 sekunder, normal ventrikulær funktion)

Artritis

• Amoxicillin 500 mg oralt 4 gange dagligt eller 1 g oralt hver 8. time og probenecid 500 mg oralt 4 gange dagligt i 30 dage (hvis der ikke er nogen neurologisk involvering)
• Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 30 dage (hvis der ikke er neurologiske læsioner)
• Ceftriaxon 2,0 g intravenøst én gang dagligt i 14-28 dage
• Penicillin G 20 millioner enheder intravenøst én gang dagligt i 14-28 dage

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kronisk atrofisk akrodermatitis

• Amoxicillin 1 g oralt én gang dagligt i 30 dage
• Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 30 dage (hvis der ikke er neurologiske læsioner)

1. Gravide kvinder kan få amoxicillin 500 mg/kg 3 gange dagligt i 21 dage. Behandling er ikke nødvendig for gravide kvinder, der er seropositive, men asymptomatiske.
2. Uden neurologisk, kardial eller ledpåvirkning. Ved tidlig Lyme-sygdom, begrænset til erythema simplex migrans, er 10 dage tilstrækkeligt. Den optimale behandlingsvarighed er ukendt. Der findes ingen kontrollerede kliniske forsøg, der er længere end 4 uger for neurologiske manifestationer af Lyme-sygdom.

Symptomatisk behandling af Lyme-sygdom er baseret på brug af NSAID'er. Fuldstændig hjerteblok kan kræve en kunstig pacemaker. Hvis der er betydelig effusion i knæleddet, aspireres væske fra det; brug af krykker anbefales. Hvis antibiotikabehandling er ineffektiv ved knæleddegigt, kan artroskopisk synovektomi give gode resultater.

[ 8 ], [ 9 ]

Hvordan forebygger man Lyme-sygdom?

Lyme-sygdom kan forebygges ved at undgå flåtbid i endemiske områder. De hjorteflåtnymfer, der inficerer mennesker, er meget små og vanskelige at se. Når flåten først er på huden, lever den af blod i flere dage. B. burgdorferi overføres, når flåten forbliver på bidstedet i mere end 36 timer, hvilket gør det ekstremt vigtigt at finde og fjerne den.

En enkelt oral dosis doxycyklin på 200 mg reducerer risikoen for at udvikle Lyme-sygdom, men mange klinikere anbefaler ikke denne behandling eller forbeholder den til patienter med kendte flåtangreb. Hvis man ved, at der har været et bid, bør patienten instrueres i at overvåge bidstedet og søge lægehjælp, hvis der udvikles udslæt; det er meget vanskeligere at beslutte, hvad man skal gøre med en patient, der ikke har nogen kendt historie med et bid.

Vaccinerne er ineffektive og er derfor taget ud af markedet.