Dyslipidæmi

Dyslipidæmi er en stigning i plasmakolesterol og/eller et fald i triglycerid- eller HDL-niveauer, hvilket bidrager til udviklingen af åreforkalkning. Dyslipidæmi kan være primær (genetisk bestemt) eller sekundær. Diagnosen stilles ved at måle niveauet af total kolesterol, triglycerider og lipoproteiner i blodplasmaet. Dyslipidæmi behandles baseret på en specifik diæt, motion og lipidsænkende medicin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager dyslipidæmier

Dyslipidæmi har primære årsager - enkelte eller flere genetiske mutationer, der resulterer i, at patienter har overproduktion eller defekter i frigivelsen af triglycerider og LDL-kolesterol eller underproduktion eller overdreven frigivelse af HDL-kolesterol. Primære lipidforstyrrelser mistænkes hos patienter med kliniske træk ved en tilstand som dyslipidæmi, tidlig udvikling af systemisk aterosklerose og koronar hjertesygdom (før 60 år), familiehistorie med koronar hjertesygdom eller etableret serumkolesterolniveau > 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l). Primære lidelser er den mest almindelige årsag i barndommen og i en lille procentdel af tilfældene hos voksne. Mange navne afspejler stadig den gamle nomenklatur, ifølge hvilken lipoproteiner blev opdelt i a- og b-kæder ved elektroforetisk separation i en gel.

Dyslipidæmi hos voksne udvikler sig oftest på grund af sekundære årsager. De vigtigste faktorer for dens udvikling i udviklede lande er en stillesiddende livsstil, overspisning, især misbrug af fedtholdige fødevarer, der indeholder mættede fedtsyrer, kolesterol og transfedtsyrer (TFA). TFA er flerumættede fedtsyrer, hvortil der er tilsat hydrogenatomer; de er de mest anvendte i forarbejdning af fødevarer og er et aterogent, mættet fedt. Andre almindelige sekundære årsager omfatter diabetes mellitus, alkoholmisbrug, kronisk nyresvigt eller fuldstændigt tab af nyrefunktion, hypothyroidisme, primær galdecirrose og andre kolestatiske leversygdomme, lægemiddelinduceret patologi (såsom lægemidler som thiazider, blokkere, retinoider, højaktive antiretrovirale lægemidler, østrogen og progesteron samt glukokortikoider).

Dyslipidæmi udvikles ofte i forbindelse med diabetes mellitus, da patienter med diabetes har en tendens til aterogenese i kombination med hypertriglyceridæmi og høje LDL-niveauer med samtidig lave niveauer af HDL-fraktioner (diabetisk dyslipidæmi, hypertriglyceridæmi, hyperapo B). Patienter med type 2-diabetes mellitus har en særlig høj risiko for at udvikle en tilstand som dyslipidæmi. Kliniske kombinationer kan omfatte svær fedme og/eller dårlig diabeteskontrol, hvilket kan resultere i øget cirkulation af FFA i blodet, hvilket fører til øget produktion af VLDL i leveren. VLDL-rige triglycerider overfører derefter disse TG'er og kolesterol til LDL og HDL, hvilket hjælper med at danne TG-rige, små LDL-kolesteroler med lav densitet og fjerne TG-rige HDL. Diabetisk dyslipidæmi forværres ofte af et betydeligt overskud af det daglige kalorieindtag og et fald i fysisk aktivitet, hvilket er karakteristiske træk ved livsstilen hos patienter med type 2-diabetes. Kvinder med type 2-diabetes kan have en specifik risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdomme.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenese

Der er ingen naturlig skelnen mellem normale og unormale lipidniveauer, fordi måling af lipider er en langsigtet proces. Der er en lineær sammenhæng mellem blodlipidniveauer og kardiovaskulær risiko, så mange mennesker med "normale" kolesterolniveauer stræber efter at sænke dem yderligere. Derfor er der intet specifikt numerisk niveauinterval, der indikerer en tilstand kaldet dyslipidæmi; dette udtryk anvendes om de blodlipidniveauer, der er modtagelige for yderligere terapeutisk korrektion.

Beviserne for fordelene ved en sådan justering er stærke for let forhøjede LDL-niveauer og svagere for opgaven med at sænke forhøjede triglyceridniveauer og øge lave HDL-niveauer, dels fordi forhøjede triglyceridniveauer og lave HDL-niveauer er stærkere risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme hos kvinder end hos mænd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomer dyslipidæmier

Dyslipidæmi har i sig selv ingen symptomer, men det kan føre til udvikling af kliniske symptomer på kardiovaskulær patologi, herunder koronar hjertesygdom og udslettende åreforkalkning i karrene i underekstremiteterne. Høje triglyceridniveauer [> 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l)] kan forårsage udvikling af akut pankreatitis.

Høje LDL-niveauer kan resultere i øjenlågsxanthomatose, hornhindeopacificering og seneformede xanthomer i akillessenen, albuen og patellarsenerne samt omkring metakarpofalangealleddene. Homozygote patienter med familiær hyperkolesterolæmi kan også have yderligere kliniske træk i form af plantare eller kutane xanthomer. Patienter med markant forhøjede triglyceridniveauer kan have xanthomatøse læsioner på torso, ryg, albuer, balder, knæ, underarme og fødder. Patienter med den relativt sjældne dysbetalipoproteinæmi kan have palmare og plantare xanthomer.

Svær hypertriglyceridæmi [>2000 mg/dl (>22,6 mmol/l)] kan resultere i forekomsten af hvide, cremede aflejringer i nethindens arterier og vener (lipemia retinalis). En pludselig stigning i blodlipider manifesterer sig også klinisk ved forekomsten af hvide, "mælkeagtige" indeslutninger i blodplasmaet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Forms

Dyslipidæmi klassificeres traditionelt efter mønsteret af stigning i lipid- og lipoproteinstørrelse (Fredrickson-klassifikationen). Dyslipidæmi er opdelt i primær og sekundær og er underopdelt afhængigt af kun stigningen i kolesterol (ren eller isoleret hyperkolesterolæmi) eller afhængigt af stigningen i både kolesterol og triglycerider (blandet eller kombineret hyperlipidæmi). Ovenstående klassifikationssystem omhandler ikke specifikke lipoproteinabnormaliteter (f.eks. nedsat HDL eller forhøjet LDL), som kan føre til en nosologisk sygdom på trods af normale plasmakolesterol- og triglyceridniveauer.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosticering dyslipidæmier

Dyslipidæmi diagnosticeres ved at måle serumlipider, selvom dette måske ikke er nødvendigt, da patienterne har et karakteristisk klinisk billede. Rutinemæssige målinger (lipidprofil) omfatter total kolesterol (TC), triglycerider, HDL og LDL.

Der udføres direkte måling af total kolesterol, triglycerider og HDL i blodplasma; kvantitative værdier af total kolesterol og triglyceridniveauer afspejler indholdet af kolesterol og TG i alle cirkulerende lipoproteiner, herunder chylomikroner, VLDL, LDLP, LDL og HDL. Udsvingsniveauet i TC-værdier er cirka 10% og TG - op til 25% ved daglig måling, selv i fravær af en nosologisk form af sygdommen. TC og HDL kan måles uden faste, men hos de fleste patienter bør undersøgelsen udføres udelukkende på tom mave for at opnå de mest nøjagtige resultater.

Alle målinger bør udføres på raske patienter (uden for akutte inflammatoriske sygdomme), da triglyceridniveauerne stiger og kolesterolniveauerne falder ved akut inflammation. Lipidspektret forbliver pålideligt i de første 24 timer efter udviklingen af akut myokardieinfarkt, og derefter sker der ændringer.

Den mest almindeligt målte LDL er mængden af kolesterol, der ikke er indeholdt i HDL og VLDL; VLDL beregnes ud fra triglyceridindholdet (TG/5), dvs. LDL = TC [HDL + (TG/5)] (Friedland-formel). VLDL-kolesterol beregnes ud fra triglyceridniveauet (TG/5), fordi kolesterolkoncentrationen i VLDL-partikler normalt er 1/5 af det samlede lipidindhold i den pågældende partikkel. Denne beregning er kun gyldig, når triglyceriderne er < 400 mg/dL, og patienten faster, fordi fødeindtag øger triglyceridniveauet i blodet. LDL kan beregnes ved at måle kolesterolet indeholdt i LDL og apolipoproteiner (uden HDL og chylomikroner).

LDL-C kan også måles direkte i blod ved hjælp af plasma-ultracentrifugering, som adskiller chylomikron- og VLDL-fraktionerne fra HDL og LDL, og ved enzymimmunoassay. Direkte måling i plasma kan være nyttig hos nogle patienter med forhøjede triglycerider for at bestemme, om LDL-C også er forhøjet, men sådan direkte testning er ikke rutinemæssig i klinisk praksis. Rollen af apo B er under undersøgelse, fordi dens niveauer afspejler total ikke-HDL-kolesterol (dvs. kolesterol indeholdt i VLDL, VLDL-rester, IDL og LDL) og kan være bedre prædiktorer for CHD-risiko end LDL alene.

Fastende lipidprofil bør bestemmes hos alle voksne over 20 år og gentages hvert 5. år derefter. Lipidmåling bør suppleres med bestemmelse af tilstedeværelsen af andre kardiovaskulære risikofaktorer såsom diabetes mellitus, tobaksrygning, arteriel hypertension og familiehistorie med koronar hjertesygdom hos førstegradsslægtninge til mænd op til 55 år eller hos førstegradsslægtninge til kvinder op til 65 år.

Der er ingen specifik alder, hvor patienter ikke længere behøver yderligere screening, men der er tydeligvis ikke behov for screening, når patienterne når 80 år, især hvis de udvikler koronararteriesygdom.

Screening er indiceret for patienter under 20 år med risikofaktorer for åreforkalkning, såsom diabetes, forhøjet blodtryk, rygning og fedme, en familiehistorie med koronar hjertesygdom hos nære slægtninge, bedsteforældre eller søskende, eller en familiehistorie med kolesterolniveauer over 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l) eller dyslipidæmi. Hvis der ikke er familiehistorieoplysninger tilgængelige, som i adoptionstilfælde, udføres screening efter den behandlende læges skøn.

Hos patienter med arvelige former for koronararteriesygdom og normale (eller næsten normale) lipidniveauer, hos patienter med en stærk familiehistorie med hjerte-kar-sygdomme eller hos patienter med høje LDL-niveauer, der er refraktære over for lægemiddelbehandling, bør apolipoprotein [Lp(a)]-niveauer stadig måles. Lp(a)-niveauer kan også måles direkte i plasma hos patienter med grænsetilfælde til høje LDL-niveauer for at hjælpe med at vejlede lægemiddelbehandling. C-reaktivt protein og homocysteinniveauer kan også måles hos disse patienter.

Laboratoriemetoder til undersøgelse af sekundære årsager, der fremkalder en tilstand som dyslipidæmi, herunder bestemmelse af fastende blodglukose, leverenzymer, kreatinin, TSH-niveauer og urinproteiner, bør implementeres hos de fleste patienter med nydiagnosticeret dyslipidæmi og i tilfælde af uforklarlig negativ dynamik i individuelle komponenter i lipidogrammet.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandling dyslipidæmier

Dyslipidæmi behandles ved at ordinere det til alle patienter med koronar hjertesygdom (sekundær forebyggelse) og i nogle tilfælde til patienter uden koronar hjertesygdom (primær forebyggelse). Retningslinjerne udviklet af Atherosclerosis Treatment in Adults (ATP III) Commission, der handler inden for rammerne af National Cardiovascular Education Program (NCEP), er den mest autoritative videnskabelige og praktiske publikation, der direkte definerer indikationer for ordination af behandling til voksne patienter. Retningslinjerne anbefaler at reducere forhøjede LDL-niveauer og implementere sekundær forebyggelse med det formål at behandle høje TG-niveauer, lave HDL-niveauer og metabolisk syndrom. En alternativ behandlingsretningslinje (Sheffield-tabel) bruger TC:HDL-forholdet i kombination med verifikation af risikofaktorer for koronar hjertesygdom til forebyggelse af kardiovaskulær risiko, men denne tilgang fører ikke til den ønskede effekt af forebyggende behandling.

Behandlingstaktikker for børn er ikke blevet udviklet. Det er en vanskelig opgave at overholde en specifik diæt nøje i barndommen, og der findes ingen pålidelige videnskabelige data, der tyder på, at sænkning af lipidniveauer i barndommen er en effektiv metode til at forebygge kardiovaskulær patologi hos disse patienter i fremtiden. Derudover er spørgsmålet om ordination af hypolipidæmisk behandling og dens effektivitet over en længere periode (år) ret diskutabelt. Og alligevel anbefaler American Academy of Pediatrics (AAP) sådan behandling hos nogle børn med forhøjede LDL-niveauer.

Det specifikke behandlingsregime afhænger af den identificerede lipidabnormalitet, selvom blandede lipidabnormaliteter er almindelige. Hos nogle patienter kan enkeltstående lipidabnormaliteter kræve en multimodal tilgang, mens hos andre kan en enkelt behandling være effektiv til flere lipidabnormaliteter. Behandlingen bør altid omfatte behandling af hypertension og diabetes, rygestop og, hos patienter med en 10-års risiko for myokardieinfarkt eller kardiovaskulær død på 10 % eller derover (som vurderet af Framingham-tabellen, tabel 1596 og 1597), obligatorisk lavdosis aspirin.

Generelt er behandlingsregimerne de samme for begge køn.

Forhøjede LDL-niveauer

ATP III-retningslinjen anbefaler behandling til voksne med forhøjede LDL-C-niveauer og en historie med medfødt hjertesygdom.

De kliniske tilstande, der klassificerer en patient som i risiko for fremtidige hjertehændelser, ligner dem, der klassificerer en patient som havende koronararteriesygdom (CAD-ækvivalenter såsom diabetes mellitus, abdominal aortaaneurisme, perifer vaskulær okklusiv sygdom og symptomatisk carotisarteriesygdom); eller tilstedeværelsen af 2 koronararterierisikofaktorer. ATP III-retningslinjerne anbefaler, at sådanne patienter har et LDL-C-niveau på mindre end 100 mg/dl, men det er klart, at målet i praksis er endnu strengere - at holde LDL-C-niveauet under 70 mg/dl - hvilket er optimalt for patienter med meget høj risiko (f.eks. dem med etableret koronararteriesygdom og diabetes og andre dårligt kontrollerede risikofaktorer, eller dem med metabolisk syndrom eller akut koronarsyndrom). Ved ordination af lægemiddelbehandling er det ønskeligt, at dosis af lægemidler sikrer en reduktion af LDL-niveauer på mindst 30-40%.

AAP anbefaler diætbehandling til børn med LDL-C-niveauer over 110 mg/dl. Medicinsk behandling anbefales til børn på 10 år og derover, som har haft et dårligt respons på diætbehandling og vedvarende LDL-C-niveauer på 190 mg/dl eller derover, og som ikke har en familiehistorie med arvelig hjerte-kar-sygdom. Medicinsk behandling anbefales også til børn på 10 år og derover med LDL-C-niveauer på 160 mg/dl eller derover og en familiehistorie med hjerte-kar-sygdomme, eller som har 2 eller flere risikofaktorer for udvikling af denne sygdom. Risikofaktorer i barndommen, udover familiehistorie og diabetes, omfatter rygning, forhøjet blodtryk, lave HDL-C-niveauer (< 35 mg/dl), fedme og fysisk inaktivitet.

Terapeutiske tilgange omfatter livsstilsændringer (herunder kost og motion), medicin, kosttilskud, fysioterapi, andre behandlinger og eksperimentelle terapier. Mange af disse er også effektive til behandling af andre lipidforstyrrelser. Tilstrækkelig fysisk aktivitet har en direkte effekt på at sænke LDL-niveauer hos nogle patienter, hvilket også er nyttigt for ideel vægtkontrol.

Ændringer i sædvanlig kost og ernæringsmønstre samt fysisk aktivitet bør under alle omstændigheder betragtes som de indledende elementer i behandlingen, uanset hvornår den udføres.

Den terapeutiske diæt omfatter reduktion af mættet fedt og kolesterol i kosten; øgning af monoumættet fedt, kostfibre og samlede kulhydrater; og opnåelse af ideel kropsvægt. Konsultation med en diætist er ofte meget nyttig til dette formål, især hos ældre patienter, der har dyslipidæmi.

Varigheden af perioden med livsstilsændringer før påbegyndelse af lipidsænkende behandling er kontroversiel. Hos patienter med moderat til lav kardiovaskulær risiko er 3 til 6 måneder fornuftigt. Normalt er 2 til 3 besøg hos lægen over 2 til 3 måneder tilstrækkeligt til at vurdere motivation og bestemme graden af patientens overholdelse af den etablerede kostramme.

Lægemiddelbehandling er det næste skridt, der anvendes, når livsstilsændringer alene er ineffektive. For patienter med signifikant forhøjet LDL [>200 mg/dl (>5,2 mmol/l)] og høj kardiovaskulær risiko bør lægemiddelbehandling dog kombineres med kost og motion fra starten af behandlingen.

Statiner er de foretrukne lægemidler til korrektion af LDL-niveauer; de har vist sig at reducere risikoen for kardiovaskulær dødelighed. Statiner hæmmer hydroxymethylglutaryl CoA-reduktase, et nøgleenzym i kolesterolsyntese, der regulerer LDL-receptorer og øger LDL-clearance. Lægemidler i denne gruppe reducerer LDL-niveauer med op til 60% og forårsager en lille stigning i HDL og et moderat fald i TG-niveauer. Statiner hjælper også med at reducere intraarteriel og/eller systemisk inflammation ved at stimulere endotelproduktion af nitrogenoxid; de kan også reducere LDL-aflejring i endotelmakrofager og kolesterolindhold i cellemembraner under udviklingen af systemiske kroniske inflammationsprocesser. Denne antiinflammatoriske effekt manifesterer sig som aterogen, selv i fravær af en stigning i lipider. Bivirkninger er uspecifikke, men manifesterer sig som en stigning i leverenzymer og udvikling af myositis eller rhabdomyolyse.

Udviklingen af muskelforgiftning er blevet beskrevet selv uden en stigning i enzymer. Udviklingen af bivirkninger er mere typisk for ældre og senile personer med kombineret polyorganpatologi, der modtager multilægemiddelbehandling. Hos nogle patienter eliminerer udskiftning af et statin med et andet under behandlingen eller reduktion af dosis af det ordinerede statin alle problemer forbundet med lægemidlets bivirkninger. Muskelforgiftning er mest udtalt, når nogle statiner anvendes sammen med lægemidler, der hæmmer cytokrom P3A4 (f.eks. sammen med makrolidantibiotika, azol-svampemidler, cyclosporiner) og sammen med fibrater, især gemfibrozil. Statinernes egenskaber er fælles for alle lægemidler i gruppen og adskiller sig kun lidt i hvert specifikt lægemiddel, så valget afhænger af patientens tilstand, LDL-niveau og det medicinske personales erfaring.

Galdesyrebindende midler (BAS) blokerer reabsorptionen af galdesyrer i tyndtarmen, har en stærk feedback-regulerende effekt på leverens LDL-receptorer, hvilket fremmer optagelsen af cirkulerende kolesterol til galdesyntese. Lægemidler i denne gruppe hjælper med at reducere kardiovaskulær dødelighed. For at aktivere reduktionen af LDL-niveauer anvendes galdesyrebindende midler normalt sammen med statiner eller nikotinsyrepræparater og er de foretrukne lægemidler, når de ordineres til børn og kvinder, der planlægger graviditet. Disse lægemidler er en ret effektiv gruppe af lipidsænkende lægemidler, men deres anvendelse er begrænset på grund af de bivirkninger, de forårsager i form af luft i maven, kvalme, kramper og forstoppelse. Derudover kan de også øge niveauet af TG, så deres anvendelse er kontraindiceret hos patienter med hypertriglyceridæmi. Cholestyramin og colestipol, men ikke colesevelam, er uforenelige (forhindrer absorption) med samtidig administration af andre lægemidler - alle kendte thiazider, betablokkere, warfarin, digoxin og thyroxin - deres effekt kan udjævnes ved at ordinere FZK 4 timer før eller 1 time efter deres administration.

Ezetimibe hæmmer intestinal absorption af kolesterol, phytosterol. Det reducerer normalt kun LDL-niveauer med 15-20% og forårsager en lille stigning i HDL og et moderat fald i TG. Ezetimibe kan anvendes som monoterapi til patienter, der er intolerante over for lægemidler fra statingruppen, eller det kan ordineres i kombination med statiner til patienter, der får maksimale doser af lægemidler fra denne gruppe og har en vedvarende stigning i LDL. Bivirkninger er sjældne.

Supplement af behandlingen med en hypolipidæmisk diæt omfatter brug af kostfibre og billig margarine indeholdende vegetabilske fedtstoffer (sitosterol og campesterol) eller stanoler. I sidstnævnte tilfælde er det muligt at opnå en maksimal reduktion på 10% i LDL uden nogen effekt på HDL- og TG-niveauer gennem kompetitiv substitution af kolesterol på tyndtarmens villøse epitel. Tilsætning af hvidløg og valnødder til kosten som fødevareingredienser, der reducerer LDL-niveauer, anbefales ikke på grund af den åbenlyse minimale effektivitet af sådanne kosttilskud.

Yderligere terapier er inkluderet i kombinationsbehandlingen for patienter med svær hyperlipidæmi (LDL < 300 mg/dl), der er refraktære over for konventionel behandling, såsom den, der ses ved familiær hyperkolesterolæmi. Terapier omfatter LDL-aferese (hvor alt LDL fjernes ved erstatning med ekstrakorporeal plasma), ileal bypass (som blokerer galdesyrereabsorption) og portocaval shunting (som reducerer LDL-syntesen, selvom mekanismen er ukendt). LDL-aferese er den foretrukne procedure i de fleste tilfælde, hvor dyslipidæmi ikke har opnået tilstrækkelige LDL-sænkende effekter med optimal behandling. LDL-aferese anvendes også typisk til patienter med homozygot familiær hyperkolesterolæmi, som har haft et begrænset eller intet respons på lægemiddelbehandling.

Blandt de nye metoder, der i øjeblikket udvikles til at reducere LDL-niveauer, er brugen af peroxisomproliferatoraktiverede receptor (PPAR)-agonister med thiazolidindionlignende og fibratlignende egenskaber, LDL-receptoraktivatorer, LPL-aktivator og rekombinanter af apo E mulig i den nærmeste fremtid. Vaccination med kolesterolpræparater (for at inducere anti-LDL-antistoffer og accelerere LDL-clearance fra serum) og transgen manipulation (gentransplantation) er konceptuelle områder inden for videnskabelig forskning, der i øjeblikket er på studiestadiet, men hvis kliniske implementering er mulig om få år.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Forhøjede triglyceridniveauer

Det er uklart, om forhøjede triglyceridniveauer uafhængigt påvirker udviklingen af hjerte-kar-sygdomme, da forhøjede triglycerider er forbundet med adskillige metaboliske abnormiteter, der bidrager til koronar hjertesygdom (f.eks. diabetes, metabolisk syndrom). Der er konsensus om, at sænkning af høje triglyceridniveauer er klinisk gavnligt. Der er ingen specifikke terapeutiske mål for korrektion af hypertriglyceridæmi, men et triglyceridniveau < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) anses generelt for ønskeligt. Der er ingen specifikke retningslinjer for behandling af forhøjede triglyceridniveauer hos børn.

Indledende behandling omfatter livsstilsændringer (moderat motion, vægttab og undgåelse af raffineret sukker og alkohol). At tilføje 3-fedtsyrerig fisk til kosten 2 til 4 gange om ugen kan være klinisk effektivt, men mængden af 3-fedtsyrer i fisk er ofte under det nødvendige niveau, så kosttilskud kan være nødvendige. Hos patienter med diabetes og dyslipidæmi bør blodsukkerniveauet overvåges nøje. Hvis disse foranstaltninger er ineffektive, bør lipidsænkende lægemidler overvejes. Patienter med meget høje triglyceridniveauer bør behandles med medicin fra diagnosetidspunktet for at reducere risikoen for at udvikle akut pankreatitis så hurtigt som muligt.

Fibrater reducerer triglyceridniveauer med cirka 50 %. De begynder at stimulere endotel LPL, hvilket fører til øget fedtsyreoxidation i lever og muskler og nedsat intrahepatisk VLDL-syntese. Lægemidler i denne gruppe øger også L-PVP med næsten 20 %. Fibrater kan forårsage bivirkninger fra mave-tarmkanalen, herunder dyspeptiske symptomer og mavesmerter. I nogle tilfælde kan de forårsage kolelithiasis. Fibrater bidrager til udviklingen af muskelforgiftning, når de ordineres sammen med statiner, og forstærker virkningerne af warfarin.

Brugen af nikotinsyrepræparater kan også have en positiv klinisk effekt.

Statiner kan anvendes til patienter med triglycerider < 500 mg/dl, hvis der også er en stigning i LDL; de kan sænke både LDL og TG, men stadig VLDL. Fibrater er kun det foretrukne lægemiddel, hvis patienten har høje triglycerider og dyslipidæmi.

Omega-3 fedtsyrer i høje doser [1-6 g/dag eicosapentaensyre (EPA) og docosahexaensyre (DHA)] kan have en gavnlig effekt på at sænke triglyceridniveauer. EPA- og DHA-fedtsyrer findes som aktive ingredienser i fiskeolie eller 3-hydroxyethylstivelseskapsler. Bivirkninger omfatter bøvsen og diarré og kan reduceres ved at opdele den daglige dosis af fiskeoliekapsler i 2 eller 3 gange dagligt i forbindelse med måltider. 3-hydroxyethylstivelsestilskud kan også være nyttige til behandling af andre medicinske tilstande.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Lav HDL

Behandlinger, der sigter mod at øge HDL-niveauerne, kan reducere risikoen for død, men litteraturen om dette emne er begrænset. ATP III-retningslinjerne definerer lave HDL-niveauer som < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); retningslinjerne specificerer ikke terapeutiske mål for HDL-niveauer og anbefaler, at medicinske interventioner, der sigter mod at hæve HDL-niveauerne, først udføres, efter at LDL-målene er nået. Behandling af forhøjede LDL- og TG-niveauer normaliserer ofte HDL-niveauerne, således at alle 3 mål nogle gange kan nås samtidigt. Der er ingen officielle anbefalinger til behandling af lave HDL-niveauer hos børn.

Behandlingsmulighederne omfatter øget motion og tilføjelse af monoumættede fedtsyrer til kosten. Alkohol øger HDL-niveauerne, men dets brug anbefales ikke som behandling på grund af dets mange andre bivirkninger. Medicinsk behandling anbefales, når livsstilsændringer alene er utilstrækkelige til at nå målene.

Nikotinsyre (niacin) er det mest effektive lægemiddel til at øge HDL. Dets virkningsmekanisme er ukendt, men det øger både HDL og hæmmer HDL-clearance og kan fremme kolesterolmobilisering fra makrofager. Niacin sænker også TG og sænker ved doser på 1500 til 2000 mg/dag LDL. Niacin forårsager rødmen (og tilhørende hudrødme), kløe og kvalme; forbehandling med lavdosis aspirin kan forhindre disse bivirkninger, og den langsomme virkning af små opdelte doser resulterer ofte i en betydelig reduktion af bivirkninger. Niacin kan forårsage forhøjede leverenzymer og i sjældne tilfælde leversvigt, insulinresistens, hyperurikæmi og gigt. Det kan også øge homocysteinniveauet. Hos patienter med gennemsnitlige LDL-niveauer og under gennemsnitlige HDL-niveauer kan behandling med niacin i kombination med statiner være meget effektiv til at forebygge hjerte-kar-sygdomme.

Fibrater øger HDL-niveauerne. Infusioner af rekombinant HDL (f.eks. apolipoprotein A1 Milano, en speciel HDL-variant, hvor aminosyren cystein erstattes af arginin i position 173, hvilket muliggør dannelsen af en dimer) er i øjeblikket en lovende behandling af åreforkalkning, men kræver yderligere udvikling. Torcetrapib, en CETP-hæmmer, øger HDL signifikant og reducerer LDL-niveauer, men dens effekt ved åreforkalkning er ikke blevet bevist, og dette lægemiddel kræver også yderligere undersøgelse.

Forhøjede lipoprotein(a) niveauer

Den øvre normalgrænse for lipoprotein(a) er omkring 30 mg/dl (0,8 mmol/l), men individuelle værdier i afrikanske og amerikanske befolkninger er højere. Der er i øjeblikket få lægemidler, der kan behandle forhøjede lipoprotein(a)-niveauer, eller som har vist klinisk effekt på det. Niacin er det eneste lægemiddel, der direkte sænker lipoprotein(a)-niveauer; når det gives i høje doser, kan det sænke lipoprotein(a)-niveauer med omkring 20%. Den sædvanlige behandlingsstrategi for patienter med forhøjede lipoprotein(a)-niveauer er aggressiv LDL-sænkning.

[ 38 ], [ 39 ]

Hvordan behandles sekundær dyslipidæmi?

Diabetisk dyslipidæmi behandles med livsstilsændringer i kombination med statiner for at sænke LDL og/eller fibrater for at sænke TG. Metformin sænker TG, hvilket kan være grunden til, at det er det foretrukne valg af antihyperglykæmiske midler ved behandling af en patient med diabetes. Nogle thiazolidinedioner (TZD'er) øger både HDL og LDL (sandsynligvis i mindre grad de aterogene). Nogle TZD'er sænker også TG. Disse lægemidler bør ikke være de primære lipidsænkende midler til behandling af lipidforstyrrelser hos patienter med diabetes, men de kan være nyttige som supplerende behandling. Patienter med meget høje TG-niveauer og suboptimal diabeteskontrol kan reagere bedre på insulin end på orale antiglykæmiske midler.

Dyslipidæmi hos patienter med hypothyroidisme, nyresygdom og/eller obstruktiv leversygdom involverer initialt behandling af de underliggende årsager og derefter af abnormiteterne i lipidmetabolismen. Ændrede lipidprofilniveauer hos patienter med let nedsat skjoldbruskkirtelfunktion (TSH-niveau ved den øvre normalgrænse) normaliseres med hormonbehandling. Det bør anses for berettiget at reducere dosis eller helt seponere det lægemiddel, der forårsagede lipidmetabolismeforstyrrelsen.

Overvågning af dyslipidæmi

Lipidniveauer bør kontrolleres regelmæssigt efter behandlingsstart. Der findes ingen data, der understøtter specifikke overvågningsintervaller, men det er almindelig praksis at måle lipidniveauer 2-3 måneder efter behandlingsstart eller ændring og derefter 1 eller 2 gange om året, efter at lipidniveauerne er stabiliseret.

Selvom hepatotoksicitet og ophobning af muskeltoksiner er sjældne med statiner (0,5 % til 2 % af alle tilfælde), er baseline-målinger af lever- og muskelenzymer i starten af behandlingen populære anbefalinger for tilstande som dyslipidæmi. Mange eksperter bruger mindst én yderligere leverenzymmåling 4 til 12 uger efter behandlingsstart og derefter årligt under behandlingen. Statinbehandling kan fortsættes, indtil leverenzymer er >3 gange den øvre normalgrænse. Muskelenzymniveauer behøver ikke at blive overvåget rutinemæssigt, medmindre patienter udvikler muskelsmerter eller andre symptomer på muskelskade.

Vejrudsigt

Dyslipidæmi har en variabel prognose, afhængigt af dynamikken i lipidspektret og tilstedeværelsen af andre risikofaktorer for kardiovaskulær patologi.

[ 40 ]