Overrivninger af korsbånd i knæleddet: årsager, symptomer, diagnose, behandling

ICD-10-kode

S83.5. Forstuvning og bristning af (posterior/anterior) korsbånd i knæleddet.

Hvad forårsager korsbåndsskader i knæet?

Det forreste og bageste korsbånd forhindrer skinnebenet i at forskyde sig fremad og bagud. Ved kraftig kraft på skinnebenet med et slag rettet bagfra og fremad brister det forreste korsbånd, og når der påføres kraft i den modsatte retning, brister det bageste korsbånd. Det forreste korsbånd lider mange gange oftere end det bageste, da det kan blive beskadiget ikke kun af den beskrevne mekanisme, men også af overdreven rotation af skinnebenet indad.

Symptomer på et revet korsbånd i knæleddet

Offeret klager over smerter og ustabilitet i knæleddet, som opstod efter skaden.

Diagnose af korsbåndsrupturer i knæleddet

Anamnese

Anamnesen indikerer en tilsvarende skade.

Inspektion og fysisk undersøgelse

Leddet er forstørret på grund af hæmartrose og reaktiv (traumatisk) synovitis. Bevægelsen i knæleddet er begrænset på grund af smerte. Jo mere fri væske der komprimerer nerveenderne i synovialmembranen, desto mere intens er smertesyndromet.

Pålidelige tegn på en ruptur af korsbåndene er symptomerne på den "forreste og bageste skuffe", som er karakteristiske for henholdsvis en ruptur af ledbåndene med samme navn.

Symptomerne kontrolleres som følger. Patienten ligger på ryggen på briksen, den skadede lem bøjes i knæleddet, indtil fodens plantare overflade er i briksens plan. Lægen sidder med ansigtet mod offeret, så patientens fod hviler på låret. Efter at have grebet den øverste tredjedel af offerets skinneben med begge hænder, forsøger undersøgeren at bevæge det skiftevis fremad og bagud.

Hvis skinnebenet er forskudt for meget fremad, kaldes det et positivt "anterior drawer"-symptom; hvis det er forskudt bagud, kaldes det et "posterior drawer". Skinbenets mobilitet bør kontrolleres på begge ben, da balletdansere og gymnaster nogle gange har et mobilt ligamentapparat, der simulerer en ligamentruptur.

Symptomet på "forreste skuffe" kan testes på en anden måde - ved hjælp af den metode, der er foreslået af GP Kotelnikov (1985). Patienten ligger på en briks. Den raske lem bøjes i knæleddet i en spids vinkel. Det ømme ben placeres på den med området omkring knæhaseområdet.

Patienten bedes afslappe musklerne og trykke forsigtigt på den distale del af benet. Når ledbåndet er revet over, forskydes den proximale del af benet let fremad. Denne enkle metode kan også bruges under radiografi som dokumentation for tilstedeværelsen af benforskydning fremad. Den beskrevne teknik er enkel. Dette er af stor betydning ved rutinemæssige undersøgelser af store grupper af befolkningen.

I kroniske tilfælde består det kliniske billede af en korsbåndsruptur af tegn på ustabilitet i knæleddet (skinnebensdislokation ved gang, manglende evne til at squatte på ét ben), positive symptomer på en "skuffe", hurtig træthed i lemmet, statiske smerter i hoften, lænden og det raske lem. Et objektivt tegn er muskelatrofi i det skadede ben.

Stram bandage af knæleddet eller brug af en knæskinne gør det midlertidigt lettere at gå, giver patienten selvtillid og reducerer halthed. Langvarig brug af disse apparater fører dog til muskelatrofi, hvilket reducerer resultatet af kirurgisk behandling.

Laboratorie- og instrumentstudier

Røntgenundersøgelse kan afsløre en ruptur af den interkondylære eminens.

[ 1 ], [ 2 ]

Behandling af korsbåndsrupturer i knæleddet

Konservativ behandling af korsbåndsrupturer i knæleddet

Konservativ behandling af korsbåndsrupturer i knæleddet anvendes kun ved ufuldstændige rupturer eller i tilfælde, hvor kirurgi af en eller anden grund ikke kan udføres.

Leddet punkteres, hæmartrose elimineres, og en 0,5-1% procainopløsning i en mængde på 25-30 ml indføres i hulrummet. Derefter påføres en cirkulær gipsafstøbning fra lyskefolden til fingerspidserne i en periode på 6-8 uger. UHF ordineres fra 3. til 5. dag. Statisk gymnastik er indiceret. Gang på krykker er tilladt fra 10. til 14. dag. Efter fjernelse af gipsafstøbningen ordineres elektroforese af procain og calciumchlorid på knæleddet, ozokerit, rytmisk galvanisering af lårmusklerne, varme bade og træningsterapi.

Funktioner ved diagnostik og konservativ behandling af knæleddets ledbåndsskader.

• Symptomer, der indikerer svigt af laterale eller korsbånd, kan ikke bestemmes umiddelbart efter skaden på grund af smerte. Undersøgelsen udføres efter at hæmartrosen er elimineret, og leddet er bedøvet.
• Det er bydende nødvendigt at foretage en røntgenundersøgelse for at identificere avulsionsfrakturer og udelukke skader på femur- og tibiakondylerne.
• Hvis gipsafstøbningen er blevet løs, efter hævelsen er aftaget, skal den flyttes (ændres).

Kirurgisk behandling af korsbåndsrupturer i knæleddet

Kirurgisk behandling af korsbåndsrupturer i knæleddet involverer suturering af de iturevne ledbånd, men dette gøres sjældent på grund af de tekniske vanskeligheder ved at udføre operationen og lav effektivitet. I kroniske tilfælde anvendes forskellige typer plastik. Immobiliseringstypen og tidsrammen er den samme som ved konservativ behandling. Fuld vægtbæring på benet er tilladt tidligst 3 måneder efter plastikkirurgien.

Kirurgisk behandling af korsbåndsskader i knæleddet. II Grekov (1913) var den første til at udføre plastikkirurgi af det forreste korsbånd ved hjælp af en teknik, han udviklede. Den bestod af følgende. Et frit transplantat fra lårets brede fascia, taget fra det skadede lem, føres gennem en kanal boret i lårbenets ydre kondyl og sys fast til det iturevne ledbånd. Dette kirurgiske princip blev senere anvendt af MI Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smith, Campbell og andre, som introducerede fundamentalt nye elementer i den kirurgiske interventionsteknik.

Den mest anvendte metode er Gay Groves-Smiths.

Knæleddet åbnes og undersøges. Den iturevne menisk fjernes. Incisionen langs lårets ydre overflade er 20 cm lang. En strimmel på 25 cm lang og 3 cm bred skæres ud af lårets brede fascia, sys til et rør og skæres af i toppen, så foderpediklen bliver i bunden. Kanaler bores i lårbenets ydre kondyl og skinnebenets indre kondyl, hvorigennem det dannede transplantat føres. Transplantatets ende trækkes stramt og sys fast til et specielt fremstillet knogleleje af lårbenets indre kondyl, hvorved det forreste korsbånd og det indre kollaterale ligament skabes samtidigt. Lemmet fikseres med gips med knæleddet bøjet i en vinkel på 20° i 4 uger. Derefter fjernes immobiliseringen, og rehabiliteringsbehandling uden vægtbæring af lemmet påbegyndes, hvilket først er tilladt 3 måneder efter operationen.

I de senere år er ikke kun autografter blevet brugt til at genoprette ledbånd, men også bevaret fascia, sener taget fra mennesker og dyr, samt syntetiske materialer: lavsan, nylon osv.

For at genoprette korsbånd med forskellige grader af knæleddsinstabilitet har klinikken udviklet nye og forbedrede kirurgiske metoder, der kan opdeles i tre grupper:

• åben - når knæleddet åbnes under operationen;
  • lukket - gennem små snit trænger instrumentet ind i ledhulen, men arthrotomi udføres ikke;
  • ekstraartikulært - instrumentet går ikke ind i ledhulen.

Åbne operationsmetoder

Plastikkirurgi af knæleddets forreste korsbånd med den indre menisk.

Der findes kendte operationsmetoder med menisk i litteraturen, men de har ikke fået udbredt anvendelse.

I 1983 udviklede GP Kotelnikov en ny metode til plastikkirurgi for menisken i det forreste korsbånd, som blev anerkendt som en opfindelse. Knæleddet åbnes med Payres indre parapatellare snit. Den revideres. Hvis der opdages skade på menisken i området omkring det bageste horn eller en langsgående ruptur, mobiliseres den subtotalt til det forreste horns fastgørelsessted. Den afskårne ende sys med chromiske catgut-tråde.

En tynd syl-styrestang med en diameter på 3-4 mm bruges til at danne en kanal i lårbenet med retningen fra det forreste korsbånds fæstepunkt ved lårbenet til den laterale kondyl. Her laves et 3 cm langt snit i blødt væv. Udgangen til kanalen fra siden af leddet udvides til en dybde på 4-5 cm med en anden syl, der har samme diameter som meniskens størrelse. Trådene føres ud med en styrestang gennem kanalen ved den laterale epikondyl. Med deres hjælp indsættes meniskens bageste horn i kanalen, optimal spænding påføres, og trådene fastgøres til blødt væv og periosteum i lårbenet. Lemmet bøjes i en vinkel på 100-110 °.

For nylig er hypertrofieret fedtvæv blevet syet fast på menisken for at forbedre ernæringen, da den er godt blodforsynet. Langtidsobservationer af patienter gjorde det muligt for AF Krasnov at drage en analogi mellem fedtvævet i knæleddet og omentum i bughulen. Det er denne egenskab ved fedtvæv, der nu anvendes i sådanne operationer. Det videre forløb af operationen er som følger. Patientens ben strækkes forsigtigt ved knæleddet til en vinkel på 5-0°. Såret sys lag for lag med catgut. En cirkulær gipsbandage påføres fra fingerspidserne til den øverste tredjedel af låret.

En metode til autoplastik af det forreste korsbånd med senen i semitendinosus-musklen. Denne metode anvendes med succes i klinisk praksis. En sådan operation kan udføres, når det er umuligt at bruge menisken til autoplastik.

Snittet laves ved "gåsefodens" fæste på skinnebenet (3-4 cm langt), eller Payra-snittet forstørres. Det andet snit laves i den nederste tredjedel af lårets indre overflade, 4 cm langt. Her isoleres senen i semitendinosus-musklen og sættes på en holder.

En speciel seneudtrækker bruges til at mobilisere senen subkutant til "gåsefodens" fæstepunkt. Semitendinosus-musklens bug sys fast til den tilstødende gracilis-muskels bug. Den seneagtige del af semitendinosus-musklen skæres af, og senen føres ud gennem et snit på skinnebenet. Der laves et 1,5-2 cm langt trin indad fra skinnebensknuden, og der dannes en kanal i skinnebenet og lårbenet. Vinklen i knæleddet er 60°. Et tredje 3-4 cm langt bløddelssnit laves ved udgangspunktet for sylen på låret. Ved hjælp af de kromtråde, der tidligere blev brugt til at sy enden af senen, føres den ud gennem snittet på låret gennem de kanaler, der er dannet i knogleepifyserne. Leddet forlænges til en vinkel på 15-20°. Senen trækkes og fikseres i denne position af lårets periosteum og bløddel. Snittene sys fast med catgut. En cirkulær gipsafstøbning påføres fra fingerspidserne til den øverste tredjedel af låret i 5 uger.

Lukkede kirurgiske metoder

Hele historien om udviklingen af kirurgi er lægernes ønske om at tilbyde de mest effektive kirurgiske behandlingsmetoder, der forårsager minimalt traume. Kirurgisk indgreb i knæleddets patologi bør også tage hensyn til den kosmetiske effekt.

De såkaldte lukkede metoder til restaurering af ledbåndsapparatet blev anvendt af nogle indenlandske og udenlandske kirurger. Mange opgav dog senere disse metoder med den begrundelse, at diagnostikken af knæledsskader var ufuldstændig, og at det var vanskeligt at observere præcise topografiske retninger ved dannelse af kanaler. I de senere år er der igen dukket enkeltstående værker op i litteraturen om brugen af lukket ledbåndsplastikkirurgi. Selve udtrykket "lukket plastikkirurgi" stemmer dog ikke helt overens med virkeligheden, da der under operationen foretages små snit for at indsætte syle. Gennem kanalerne i knoglerne er der forbindelse mellem ledhulen og det ydre miljø. Derfor bør et "lukket" kirurgisk indgreb forstås som et indgreb udført uden artrotomi.

På nuværende tidspunkt er der akkumuleret en vis mængde erfaring, nye metoder til lukket ligamentplastik er blevet foreslået, og indikationer for sådanne kirurgiske indgreb er blevet udviklet. Som regel udfører vi lukket ligamentplastik på patienter med subkompenserede og dekompenserede former for posttraumatisk ustabilitet i knæleddet.

Plastikkirurgi af forreste korsbånd. Før operationen forberedes et transplantat: en konserveret sene eller (hvis ikke tilgængelig) en vaskulær lavsanprotese. En speciel treforkformet fiksator fastgøres til enden af transplantatet med lavsan- eller forkromede catgut-tråde. Den er lavet af tantal eller rustfrit stål. Operationen foregår som følger. Patientens ben bøjes i en vinkel på 120°, de trækker sig 1,5-2 cm indad fra tibial tuberositas og danner en kanal i retning af lårbenets interkondylære fossa, hvorved den blindt afsluttes i epifysen.

Selve sylen fjernes, og transplantatet føres ind gennem det rør, der er tilbage i tibia- og femurkanalerne, med en speciel føring, med treforken først. Røret fjernes fra leddet, og transplantatet trækkes ud. Treforkens tænder åbnes og fastgøres til den svampede knogle i kanalvæggene. Patientens ben strækkes i en vinkel på 15-20°, og transplantatet fastgøres til tibias periosteum med krom catgut- eller lavsantråde. Såret sys sammen. Der tages et kontrolrøntgenbillede. En cirkulær gipsbandage påføres fra fingerspidserne til den øverste tredjedel af låret i 5-6 uger.

Forreste korsbåndsplastik med autosene. Ud over den beskrevne metode anvendes ligamentplastik med autosene i semitendinosus-musklen til at genoprette det forreste korsbånd, mens dets fæstested i området med "gåsefoden" på skinnebenet bevares. Den kirurgiske teknik er den samme som for korsbåndet ifølge GP Kotelnikov. Med den åbne forreste korsbåndsplastikmetode udføres der naturligvis ikke artrotomi. Immobiliseringsperioden er 5 uger.

Ekstraartikulære kirurgiske metoder

En variant af lukkede metoder til restaurering af knæleddets ledbånd er ekstraartikulær plastikkirurgi. Ved udførelse af dette trænger det kirurgiske instrument slet ikke ind i ledhulen. Indikationer for sådanne operationer er som følger.

• Tidligere kirurgiske indgreb i knæleddet, hvor gentagne artrotomier er udført, er yderst uønskede, da de fremskynder udviklingen af artrose.
• Ustabilitet i leddet på baggrund af deformerende gonartrose i stadium II-III. I sådanne tilfælde forværrer artrotomi den destruktive-dystrofiske proces.
• Brisninger af knæleddets ledbånd uden skade på andre intraartikulære strukturer. For at afklare diagnosen udføres først en omfattende undersøgelse af leddet ved hjælp af artroskopi.

Plastikkirurgi af forreste korsbånd og kollaterale ligamenter. Knoglekanaler dannes fra små snit (2-4 cm) under de mediale og laterale epikondyler og over tibial tuberositas. Et autograft lavet af lårets brede fascia trækkes subfascielt igennem dem på en ernæringspedikel. Efter at have spændt transplantatet med tibia bøjet til 90°, fikseres det ved indgangen og udgangen til periosteum. En cirkulær gipsafstøbning med knæet bøjet i en vinkel på 140° anlægges i 5 uger.

Metode til dynamisk plastikkirurgi af det forreste korsbånd. Ved bristning af det forreste korsbånd gives en god effekt af en operation, hvis formål er at skabe et aktivt virkende ekstraartikulært ligament, der giver dynamisk kongruens i leddet. Operationen ordineres til patienter med subkompenserede og dekompenserede former for ustabilitet i knæleddet.

Gennem to 1 cm lange snit laves en tværgående kanal i skinnebenet med en diameter på 4-5 mm, 1 cm over dens tuberositas. Et transplantat (en strimmel af bred fascia fra låret eller konserveret sene) føres igennem den, fikseret ved indgangs- og udgangspunkterne med chromisk catgut.

To yderligere 4 cm lange snit laves på låret i projektionen af semitendinosus-senen indefra og biceps-senen udefra. Transplantatets ender føres gennem de tunneler, der er dannet på begge sider, subkutant ekstrakapsulært ind i snittene. Patientens ben bøjes i knæleddet i en vinkel på 90°, transplantatet trækkes ud og fastgøres til semitendinosus- og bicepsmusklerne med chromisk catgut. Sårene sys sammen. En cirkulær gipsbandage påføres fra fingerspidserne til den øverste tredjedel af låret (patientens ben bøjes i en vinkel på 140° i knæleddet).

Denne metode til dynamisk plastikkirurgi gør det muligt at bruge kraften fra underbenets bøjemuskler til aktivt at holde dets proksimale del fra at forskyde sig fremad under gang. I fasen med underbensfleksion, når bøjemusklerne er spændte, strækkes det U-formede transplantat, da en af dets sektioner er fikseret tæt, intraossøst (fascio- eller tenodese), og de to andre ender er forbundet med bøjemusklerne udefra og indefra. Disse fikseringspunkter forskydes tilstrækkeligt til musklernes arbejde. Anterior dislokation af underbenet (anterior ustabilitet) forekommer oftest i fasen med ledfleksion, men det aktivt virkende ligament holder det, og i hvert bevægelsestrin modtager ligamentet optimal spænding og sikrer dynamisk kongruens af ledfladerne. Det nydannede ligament virker fysiologisk uden at forstyrre biomekanikken i bevægelserne i leddet.

Omtrentlig uarbejdsdygtighedsperiode

Ved konservativ behandling genoprettes arbejdsevnen efter 2,5-3 måneder. Efter kirurgisk behandling kan arbejdet genoptages efter 3,5-4 måneder.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]