Brudt aortaaneurisme

Selv med regelmæssig overvågning af dynamikken i aorta-aneurismeudvikling er det umuligt at forudsige forløbet af den patologiske proces på forhånd. Desværre forekommer komplikationer ganske ofte, og problemet kan kun fjernes fuldstændigt ved operation. Den mest alvorlige og ugunstige konsekvens kan være bruddet på aorta-aneurismen. Hvis det ændrede segment af arterien stiger med en hastighed på 5 mm om året, og fartøjets diameterstørrelse overstiger 45 mm, øges risikoen for at udvikle denne komplikation dramatisk, hvilket tjener som en indikation for kirurgisk intervention.

Epidemiologi

Aorta Aneurysm Rupture forekommer hos cirka en ud af ti tusind indlagte patienter (i henhold til andre data-aneurisme forekommer i 6 tilfælde pr. 100 tusind mennesker om året). Men vi bør tage hensyn til det faktum, at flere patienter dør før indlæggelse.

Prognosen er mere ugunstig hos ældre og kvinder på grund af hyppige atypiske manifestationer og sen diagnose.

Den mest almindelige risikofaktor for aneurisme er arteriel hypertension, som diagnosticeres hos 70% af patienterne. Gennemsnitsalderen for dem, der er optaget med aneurisme-brud, er 62-64 år, hvoraf mænd tegner sig for ca. 65%.

Cirka to tilfælde af stratificering findes pr. 800 postmortem medicinske undersøgelser (obduktioner), ti tilfælde pr. 1.000 mennesker med pludselig død og op til 4% af dødsfaldene som følge af hjerte-kar-abnormiteter.

I mangel af medicinsk behandling estimeres den tidlige dødelighed for patienter med stratificering til 1% i timen - det vil sige, at en patient i hundrede dør time - i de første 24 timer, op til 75% dør inden for 14 dage, og mere end 90% dør over flere måneder.

Aorta-aneurisme-brud forekommer oftere i alderen 60 og 70 år hos den mandlige befolkning oftere end hos kvinder. [1]

Årsager Af en sprængt aortaaneurisme.

Den mest almindelige årsagsfaktor af aorta-aneurisme er højt blodtryk, som observeres hos 75-85% af patienterne med denne patologi. Medfødte sygdomme, der kan føre til brud, er Marfan, Ehlers-Danlos, Turner-syndromer, samt medfødt bicuspid aorta-ventil, aorta-groarctation, gigantcelle-aortitis, tilbagevendende polykondritis.

Der har været tilfælde af aneurisme-brud hos gravide kvinder, især hos patienter under 40 år, for det meste i tredje trimester af drægtighed. Ligesom akut myokardieinfarkt og pludseligt dødssyndrom følger aorta-brud på en sæsonbestemt og døgnrytmicitet, med det højeste antal tilfælde, der forekommer om vinteren og om morgenen (4-5 AM). Dette forhold forklares med fysiologiske ændringer i blodtryksindeks. [2]

En brudt aorta-aneurisme komplicerer sådanne medfødte abnormiteter:

• Coarctation af aorta-fartøjet;
• Marfans sygdom osv.

Kan fungere som komplikationer af erhvervede patologier:

• Aortitis;
• Aorta aterosklerose, hypertension;
• Lukket brystkontusion;
• Toksæmi af graviditet osv.

Der er beskrivelser af arteriel dissektion med yderligere arteriel brud efter medicinske manipulationer, især efter kanulation af hovedfartøjet eller dets grene, indsættelse af en modpulsationsindretning. Iatrogen dissektion med brud er mere karakteristisk for ældre patienter og opdages oftere på baggrund af markerede aterosklerotiske ændringer.

I de fleste tilfælde skyldes brud på aorta-dissektion, som igen er forårsaget af degeneration af medierne. Aneurismer opstår som et resultat af degenerative processer forbundet med åreforkalkning eller som en reaktion på strukturelle lidelser i arterielvæggen med ændringer i niveauerne af vævsmetalloproteinaser.

Risikofaktorer

Store risikofaktorer:

• Genetik (hvis nære mandlige slægtninge har haft aneurismer med eller uden brud);
• Kardiovaskulære patologier (arteriel hypertension, iskæmisk hjertesygdom, hjertedefekter, myokardieinfarkt, arterielle stenoser);
• Overtrædelse af lipoproteinniveauer i blodet, progressiv åreforkalkning.

Andre risikofaktorer inkluderer:

• Historie om aorta- eller aortaventilforstyrrelser;
• Ugunstig arvelig historie med hensyn til aorta-patologier;
• Gennemgået koronar kirurgiske interventioner;
• Rygning, stofbrug (især amfetamin, kokain);
• Brystkontusioner;
• Trafikulykker.

I henhold til patologiske anatomiske data var aorta-brud til stede i 20% af tilfældene hos personer, der døde som følge af motorkøretøjsulykker. [3]

Patogenese

Når det indre lag af arterien er revet, dannes en aneurisme-dissektion. Blod, skubbet af tryk, trænger gennem denne brud og skræller af den midterste aorta-kappe. Blødning kan rettes i løbet af karret: I denne situation okkluderer hæmatomene en af grenene - fra aorta-buen til tarmarteriekarrene. Retrograd løsrivning påvirker styrken af aortaventilens flapper negativt og til dens utilstrækkelige funktion. Dannelsen af den falske kanal forekommer i den ydre del af den midterste aorta-kappe. Den ydre væg er kun ¼ af den oprindelige tykkelse af aortavæggen. Denne udvikling er den hyppigste mekanisme for karruptur hos patienter med en dissekering af aneurisme.

Ruptur i regionen af aortabuen føres hovedsageligt ind i mediastinal hulrum, brud på den faldende aorta - i det venstre pleurale hulrum og brud på abdominal aorta - i det retroperitoneale område.

Fordi parietal pericardium forbindes til den stigende aorta, proximal til den brachiale bagagerum, kan brud på et af de stigende segmenter provokere perikardial tamponade.

Cirka 70% af tilfælde af brud forekommer i den stigende aorta, 10% af tilfældene involverer buen, og 20% af tilfældene involverer den faldende aorta. Abdominal aorta er den mest sjældent brudt.

En dissekering af aneurisme dannes overvejende efter brud eller strækning af det indre aortagag på baggrund af intramural blødning. Ruptur af det indre lag er oftere forårsaget af øget tryk og/eller strækning af karret. Under påvirkning af konstant pulsering af blodstrømmen adskilles de vaskulære lag.

Den stigende aorta kan sprænge på forskellige steder:

• I 60% af tilfældene er der et brud på den konvekse overflade;
• I 30% af tilfældene - brud på det distale segment fra den venstre subclavian-arterie;
• 10% af tilfældene, aorta bue brud.

Færre end 10% af patienterne har spontane brud.

I patologi klassificeres følgende varianter af patologiforløbet:

1. Aorta-brud forekommer uden dissektion.
2. De indre aorta-lag er revet, lagene adskilles af strømmen af blod, og derefter sprænger de intra-vægblødning i vævene, der omgiver aorta.
3. Hæmatombruddet brikker ind i aorta-lumen, og der dannes en kronisk dissekering af aneurisme.
4. Der dannes en intra-væg-hæmatom med risiko for brud.

Kompleksiteten af lidelsen ligger i det faktum, at selve aorta-aneurismen kan eksistere i mange år uden nogen åbenlyst symptomatologi. På samme tid er risikoen for at udvikle en komplikation til stede næsten hvert minut. En brud på en aneurisme forårsager alvorlig blødning, som for det meste slutter i døden. Selv i lande med de højeste medicinske kapaciteter er dødeligheden før hospitalet op til 40%og på det postoperative trin - op til 60%.

Symptomer Af en sprængt aortaaneurisme.

Den kliniske præsentation af en brudt aorta-aneurisme inkluderer normalt følgende tegn:

• Pludselig skarp smerte i brystet eller maven (afhængigt af hvilken del af aortaen der er beskadiget);
• Et skarpt fald i blodtrykaflæsninger;
• Alvorlige hjertebanken;
• Pludselig indtræden af åndenød;
• Hudens liv;
• Motor og tale bedøvelse;
• Øget sved (kold, klam sved);
• Kvalme, opkast;
• Alvorlig svimmelhed;
• Sløring og tab af bevidsthed.

Ruptur af en aorta-dissekering af aneurisme er den sidste fase af den gradvise adskillelse af karret i lag med brud på det sidste, ydre lag ved blodgennemstrømning. Specialister bemærker, at den forestående tilgang til brud i mange tilfælde kan påvises længe før udviklingen af komplikationen. Nogle patienter klager således over at øge vedvarende smerter (i brystet, maven, tilbage - afhængigt af lokaliseringen af løsrivelse), en stigning i blodtryk, falske angina-angreb, der ikke er tilgængelige for lægemiddelkorrektion. Hvis disse problemer er løst i tide til en kompetent kardiolog, er det muligt ikke kun at redde sundheden, men også patientens liv med en aneurisme.

Ruptured abdominal aorta-aneurisme, brudt abdominal aorta-aneurisme er identiske begreber, der indikerer overtrædelsen af integriteten af et stort afsnit af det faldende aorta-kar under området af dets kryds med membranen. Hvis der er risiko for komplikation, føler patienten en kedelig, men øget smerte i maven eller under ribbenene. Ofte mærkes en bankende eller pulserende smerte. I øjeblikket af brud bemærkes alle tegn på alvorlig indre blødning. På samme tid reducerer selv et par sekunders forsinkelse markant patientens chancer for livet.

Ruptur af en thorax aorta-aneurisme følger det samme princip:

• Skarp, "rive" smerte i brystet;
• Symptomatologi af hæmoragisk chok (pludselig svaghed, svimmelhed, kvalme, tør mund, mørklagte øjne, sløret og tab af bevidsthed).

Skarp smerte kan gå bagpå, skuldre og mave. I mange tilfælde løber patologien som en akut infarkt, mesenterisk trombose, lungeemboli, som kræver omhyggelig og på samme tid hurtig differentiering.

En brudt aneurisme af den stigende thorax-aorta afslører også sig selv med tegn på intern blødning:

• Pludselig (kollapset) svaghed;
• Besvimelse (sammenbrud);
• Bleg, blå hud;
• Fald i blodtrykaflæsninger (bogstaveligt talt "foran dine øjne");
• Øget hjerterytme.

Intensiteten af tegn på brud opbygges næsten øjeblikkeligt: det fatale blodtab er langt fra altid genopfyldt i tiden, eller blødningen kan stoppes. Derfor ender problemet ofte med et dødeligt resultat.

Aorta Arch Aneurysm-brud ledsages af en massiv frigivelse af blod i pleural- eller perikardhulen. Der er alvorlige smerter bag brystbenet, der stråler til nakken, skuldrene, arme, ryg, skulderblade. Mulig blodig opkast, hoste blod. Patienten mister bevidstheden og dør hurtigt, hvis der ikke ydes nogen hjælp.

Komplikationer og konsekvenser

Aorta-aneurisme-brud er forbundet med en høj dødelighed og en lige så høj forekomst af bivirkninger og komplikationer, selv med rettidig kirurgisk indgriben. Dødeligheden når ifølge forskellige oplysninger 60-80%.

Yderligere fare udgøres af sådanne komplikationer, der udgør en direkte trussel mod patientens liv - dette er kardiovaskulære og luftvejskomplikationer, iskæmi af fordøjelseskanalen og nedre ekstremiteter, tromboembolisme, rumsyndrom. Disse lidelser er typiske for hospitalet og postoperativ periode.

På trods af det faktum, at kvaliteten af terapeutiske foranstaltninger i nødsituationer og kritiske forhold regelmæssigt forbedres og perfektioneres, forbliver resultaterne af behandling af akut aneurisme fortsat på et utilfredsstillende niveau. Dette punkt gælder især for regioner, der ikke har specialiserede vaskulære centre og specialiserede hospitaler med passende udstyr og kvalificeret kirurgisk og anæstesiologisk personale.

De mest almindelige postoperative komplikationer er iskæmisk colitis og vaskulær emboli. De farligste livstruende lidelser er akutte nyresvigt, lungebetændelse og sårinfektion.

Diagnosticering Af en sprængt aortaaneurisme.

Diagnostisk manipulation udføres øjeblikkeligt i en facilitet med kirurgiske evner. Differentieres med andre sandsynlige årsager til intern smerte og massivt blodtab. Følgende fund er påkrævet:

• Laboratorietest:
  • Bestemmelse af blodgruppe, RH-faktor;
  • Evaluering af blodpladsniveau;
  • Evaluering af blodpladeaggregeringsfunktion;
  • Undersøgelse af plasma-hæmostase;
  • Undersøgelse af fibrinolyse.
• Instrumental Diagnostics er repræsenteret ved billeddannelsesundersøgelser (angio-computertomografi, transesophageal ekkokardiografi, brystradiografi, magnetisk resonansafbildning).

Differential diagnose

Begrænset brud på en aorta-aneurisme kan mistænkes, hvis diagnosen identificerer patologisk udvidelse af arterien med en konserveret væg, og patienten bemærker udseendet af skarp smerte. I denne situation er der en høj risiko for yderligere brud, hvilket normalt er indikeret ved gentagelse eller vedholdenhed af smertsyndrom, væskeakkumulering i abdominal eller pleural hulrum.

Under visualisering er en brudt aorta-aneurisme ofte vanskelig at skelne fra en begrænset brud. Det adskiller sig fra overtrædelsen af integriteten af den frie væg, hvor alle væglag ødelægges, og der dannes et massivt hæmatom: et begrænset brud med eller uden dannelse af en falsk aneurisme er kendetegnet ved dannelsen af perivaskulært hæmatom, som "skjuler" bag periaortiske strukturer - især Pleura, pericardium, mediestinum, retroperitoneal, eller den nærmeste orgestyrke. Patienter med begrænset aorta-brud er kendetegnet ved stabil hæmodynamik.

Behandling Af en sprængt aortaaneurisme.

En brudt aorta-aneurisme er en absolut indikation for akutkirurgi. Hvis der er en mistanke om brud, er det nødvendigt at straks kalde et nødholdshold: Enhver forsinkelse vil koste patientens liv.

Før paramedikerne ankommer, skal disse trin følges:

• Patienten skal placeres i en vandret position med høstestøtten forhøjet;
• Vi har brug for fuldstændig hvile, med absolut ingen bevægelse;
• Før ambulancenes ankomst er det nødvendigt konstant at tale med patienten, hvis det er muligt at berolige ham, hvilket forhindrer udseendet af panik- og chokangreb;
• Under ingen omstændigheder bør der tilbydes mad eller drikke til offeret;
• For at reducere smerter er det tilladt at give patienten en tablet nitroglycerin.

Første medicinsk hjælp udføres på baggrund af indlæggelse af hospitalisering af hjerteoplivningsteamet i den kirurgiske afdeling og inkluderer:

• Smertekontrol (administrerer ikke-narkotiske og narkotiske smertestillende midler (promedol, morfin, omnopon);
• Chokstyring (kardiopulmonal genoplivning);
• Normalisering af blodtryk.

Medicin

Akutpleje til aneurisme brud involverer akut levering af patienten til en specialiseret kirurgisk facilitet til akutkirurgi. På samme tid skal du give kraftig administration af krystalloidopløsninger (ca. 3 ml pr. 1 ml blodtab) eller kolloidopløsninger (ca. 1 ml pr. 1 ml blodtab), men kun indtil det er muligt at administrere fremstillingen af røde blodlegemer. Bestem blodgruppen, transfuseret rødcellemasse, blod fra en universel donor eller forberedelse af den relevante gruppe. Observer hæmatokrit og ikke tillader det at falde under 30%. Foruden den røde celle-masseoverførte frisk frosne plasma, blodpladekoncentrat og kryoprecipitat. Trombokoncentrat bruges, når blodpladetællingen er mindre end 50 tusind / μl, og kryoprecipitat i mængden af 1 enhed / 10 kg m. T. i en koncentration af fibrinogen mindre end 1,5 g / L. transfuse 1 enhed frisk frosset plasma og 1 enhed af thromboconcentrat for hver enhed af rødcelle-masseoverført.

Kontrol kropstemperatur, korrekt acidose og hypocalcæmi. Det er muligt at bruge tranexaminsyre (intravenøst, i en belastningsdosis på 1 g i 10 minutter, yderligere som angivet), transfusion af blodkomponenter, brugen af rekombinant aktiveret faktor VII.

Kirurgisk behandling

Det særegne af kirurgiske interventioner til brudt aorta-aneurisme er, at de udføres så presserende som muligt, da hvert minut af forsinkelse markant øger sandsynligheden for et dødeligt resultat. Fremstilling af patienten til operation er praktisk talt fraværende og bør ikke forsinke starten af manipulation uanset betingelserne. Det er vigtigt at give venøs adgang (enhver type - perifer, central-venøs) og starte infusion og transfusionsterapi. Hvis det indledende systoliske tryk er mindre end 70 mm Hg, udføres infusion af norepinephrin til et systolisk tryk på 80-90 mm Hg inden induktionsanæstesi. Antibiotisk profylakse er repræsenteret ved 2-3 generation cephalosporiner.

I processen overvåges blodtryk, hjerterytme, iltmætning, elektrokardiogram, diurese, hæmoglobinniveau, INR, APTV, fibrinogen og blodpladetælling.

Følgende operationer kan udføres:

• Aortaventiludskiftningskirurgi med protese af aortaventilen og stigende aorta med et enkelt kombineret implantat.
• Supracoronary aorta-protese.

Kirurgi til aorta-aneurisme er langvarig, arbejdskrævende og udføres på baggrund af stort blodtab. Det udføres under betingelser med kunstig cirkulation. Med særlig omhu under interventionen giver beskyttelse af hjertemuskelen ved hjælp af saltvandskardioplegisk og alternative løsninger. Patienten er hypotermisk, som på baggrund af højt blodtab og langvarig kunstig cirkulation fører til et stort antal postoperative komplikationer, herunder udviklingen af DIC.

I protetik med reimplantation af nakke- og hovedkar er blodcirkulationen fuldstændigt stoppet, og retrograd perfusion af hjernen udføres via de indre jugulære vener. I dette tilfælde er hjernen beskyttet ved at tilvejebringe dyb hypotermi op til 12-14 ° C og administrere medikamenter såsom seduxen, propofol (reducere hjernens iltforbrug). Langvarig og retrograd perfusion, inhibering af blodcirkulation kan ikke positivt påvirke funktionaliteten af centralnervesystemet, så procentdelen af postoperative komplikationer er ret høj.

Under interventionen til brud på den faldende thorax aorta udføres en protese med reimplantation af de interkostale kar i implantatet. En af de særegenheder ved operationen er at omgå området med proteseinstallation med komplet blodgennemstrømningsstop og retrograd cerebral perfusion. En-lunge intubation og hjernebeskyttelse udføres.

Forebyggelse

Aneurisme-brud kan undgås, hvis problemet opdages og behandles i tide uden at vente på, at komplikationen skal udvikle sig. Aneurismer kan kun helbredes ved operation: konservativ terapi er symptomatisk og kan kun forbedre patientens livskvalitet uden at fjerne patologien. Kirurgi kan udføres på den klassiske måde - som et hulrumsintervention eller ved endoprotese.

Dygtig kirurgisk behandling af aorta-aneurismepatienter er i de fleste tilfælde sikker, især for unge patienter. Under kirurgisk indgreb klemmes aorta-fartøjet under og over det patologisk ændrede område og erstatter aneurismområdet med en polyesterafdeling.

Risikoen for perioperative komplikationer (hjerte- og luftvejskomplikationer, postoperative hernias, lemmesammelse og død) er højere hos ældre patienter. Endovaskulær behandling med en implanterbar stent betragtes som en mere sikker procedure for sådanne patienter.

Andre obligatoriske forebyggende foranstaltninger for at forhindre aneurisme-brud inkluderer:

• Rygestop;
• Regelmæssig overvågning af blodtrykaflæsninger;
• Regelmæssige kontrol;
• Kontrol af kropsvægt, blodcholesterolniveauer;
• Overholdelse af en sund kost med lavt kolesterol.

En aneurisme, der blev opdaget og drives af tidligt i dens udvikling, er den bedste måde at forhindre aorta-brud på.

Vejrudsigt

Aorta-brud er en formidabel komplikation af den allerede lumske og uforudsigelige sygdom - aneurisme. Aorta er det vigtigste blodkar, der leverer blod til alle organer og systemer. Denne vigtigste arterie kommer fra hjertet og løber i den midterste del af brystet og abdominal hulrum og passerer gennem sig selv et stort volumen blod under højt tryk. Enhver krænkelse af integriteten (brud) af dette fartøj kan provokere en livstruende blødning. Selve aneurismen er ofte praktisk talt uvidende om sig selv og opdages i øvrigt under rutinemæssige forebyggende undersøgelser.

Risikoen ved brud er især høje i store og hurtigt forstørrede aneurismer: I sådanne situationer skal kirurgi overvejes alvorligt, endda presserende. Nødkirurgi for aorta-brud har en meget højere risiko for dødelighed. Desuden dør de fleste patienter med brudte aneurismer, før lægerne ankommer.

Dødsårsag i en brudt aorta-aneurisme

Når der er en aneurisme brud, skal der ikke kun ydes hjælp, men presserende, og det er udelukkende kirurgisk indgreb. Uden øjeblikkelig operation er der massivt blodtab og som følge heraf død. De fleste patienter dør, før de når en medicinsk facilitet. Imidlertid er chancerne for overlevelse efter kirurgisk behandling heller ikke hundrede procent.

Massivt blodtab ledsages af et kraftigt fald i cirkulerende blodvolumen, den efterfølgende udvikling af hypoxisk og hypoxemisk tilstand, hypotension, et skarpt underskud af blodforsyning til indre organer og stigende metabolisk acidose. DIC kan også forekomme.

Allerede med en hastighed af blodtab på 150 ml pr. Minut forekommer det dødelige resultat inden for 15-20 minutter. Ruptur af aorta-aneurisme ledsages af en mangel på blodforsyning til organerne for deres normale arbejde, udviklingen af hæmoragisk chok, tab af bevidsthed, hjertestop.