Bronkialastma og graviditet

Astma er en kronisk inflammatorisk lidelse i luftvejene, hvor mange celler og cellulære elementer spiller en rolle. Kronisk inflammation forårsager en samtidig stigning i luftvejshyperreaktivitet, hvilket fører til tilbagevendende episoder med hvæsen, åndenød, trykken for brystet og hoste, især om natten eller tidligt om morgenen. Disse episoder er normalt forbundet med udbredt, men variabel luftvejsobstruktion, der er reversibel spontant eller med behandling.

Epidemiologi

Forekomsten af bronkial astma er steget markant i de sidste tre årtier, og ifølge WHO-eksperter betragtes det som en af de mest almindelige kroniske sygdomme hos mennesker. Bronkial astma er blevet diagnosticeret hos 8-10% af den voksne befolkning, og blandt børn, afhængigt af regionen, fra 5 til 15%. Samtidig vokser antallet af syge børn hvert år. I vores land lider mere end 8 millioner mennesker af denne sygdom.

Kvinder lider dobbelt så ofte af bronkial astma som mænd. Sygdommen manifesterer sig normalt i en ung alder, hvilket helt sikkert fører til en stigning i antallet af patienter med bronkial astma i den fødedygtige alder.

Prævalensen af bronkial astma hos gravide kvinder varierer fra 1 til 8%. Det er blevet bevist, at bronkial astma fører til kompliceret graviditet. De mest almindelige komplikationer er gestose (46,8%), truende spontan abort (27,7%) og føtal placentar insufficiens (53,2%). Blandt nyfødte påvises intrauterin væksthæmning hos 28,9%, hypoksisk cerebrovaskulær ulykke hos 25,1% og intrauterin infektion hos 28%.

Kwon et al. [ 1 ] rapporterede en stigning i prævalensen af astma under graviditet fra 3,7 % i 1997 til 8,4 % i 2001. Nyere rapporter fra USA fandt en prævalens på 5,5 % i 2001, stigende til 7,8 % i 2007. [ 2 ] En prævalens på 9,3 % er blevet rapporteret i Irland [ 3 ] og 12,7 % i Australien. [ 4 ] Maternal astma er forbundet med en øget risiko for negative perinatale udfald, og ændringer i sygdomsforløbet er forventelige og kan være uforudsigelige under graviditet.

Patogenese

Patogenesen for remission eller forværring af astma under graviditet er forbundet med fysiologiske eller patologiske ændringer forårsaget af graviditet, primært mekaniske ændringer forårsaget af forstørrelse af livmoderen, samt direkte eller indirekte påvirkning af hormonelle ændringer under graviditeten.

Med stigende tryk i livmoderen og abdomen hæves diafragmaet med 4-5 cm, den subkostale vinkel øges med 50% (fra 68° til 103° fra tidlig til sen graviditet), og brystkassens tværgående og anteroposteriore diameter øges. Ovenstående ændringer kompenseres delvist af afslapning af ribbens ligamentære fastgørelse, hvilket fører til et fald i brystkassens eftergivenhed. Som følge heraf falder den samlede lungekapacitet med 5%, og den funktionelle restkapacitet (FRC) falder med 20%. [ 5 ] Desuden fører øget kropsvægt til en stigning i halsens omkreds og et fald i oropharynx-arealet, hvilket bidrager til dyspnø under graviditet. [ 6 ]

Under graviditeten sker der en række vigtige ændringer i hormonniveauerne for at opfylde moderens og fosterets metaboliske behov, herunder en tilsyneladende stigning i progesteron-, østrogen-, kortisol- og prostaglandinniveauer, som har forskellige virkninger på astma.

Progesteron er et stimulerende middel for respirationsdynamikken og er i stand til at øge respirationscentrets følsomhed over for kuldioxid, mens østrogener kan øge følsomheden af progesteronreceptorer i respirationscentret og i fællesskab bidrage til at ændre respirationsfunktionen. Minutventilationen øges med 30-50%, hvilket primært skyldes en stigning i tidalvolumen på 40%, mens der ikke er nogen signifikant ændring i respirationsfrekvensen. TLC (total lungekapacitet), VC (vital lungekapacitet), lungecompliance og DLCO (diffusionskapacitet) forbliver uændrede.

FVC (tvungen vitalkapacitet), FEV1 (tvungen ekspirationsvolumen på 1 sekund), FEV1/FVC-forhold og PEF (peak ekspiratorisk flowhastighed) ændrer sig ikke signifikant under graviditet sammenlignet med fravær af graviditet. Derfor kan spirometri bruges til at detektere dyspnø i normal graviditet og afspejle ændringer i luftvejssygdomme. Ud over effekten på respirationscentret kan progesteron mediere vasodilatation og slimhindetilstopning, hvilket fører til en øget forekomst af rhinitis og epistaxis hos gravide kvinder [ 7 ] samt orofaryngeale og laryngofaryngeale luftveje, som bidrager til et astmaanfald under graviditet.

Østradiol kan forstærke moderens medfødte immunitet såvel som cellulær eller humoral adaptiv immunitet. Lave østradiolkoncentrationer kan fremme CD4+Th1 cellulære responser og cellulær immunitet. Høje østradiolkoncentrationer kan forstærke CD4+Th2 cellulære responser og humoral immunitet. Progesteron undertrykker moderens immunresponser og ændrer balancen mellem Th1- og Th2-responser. Selvom cellemedieret immunitet er vigtigere ved respiratoriske virusinfektioner, betragtes skiftet fra Th1- til Th2-immunitet som en vigtig mekanisme i hormoninduceret astma under graviditet. [ 8 ], [ 9 ]

Kvinder er i en tilstand af hyperkortisonisme under graviditeten; i mellemtiden udskiller placenta både CRH (corticotropin-frigivende hormon) og ACTH (adrenokortikotrop hormon), hvilket fører til en stigning i frit kortisol og konjugeret kortisol under graviditeten. Øget frit kortisol medierer en stigning i beta-adrenerge receptorer og en stigning i bronkiektasi. Øget sekretion af prostaglandin E2 (PGE2) under graviditet gennem antiinflammatoriske virkninger, hæmning af proliferation af glatte muskelceller, bronkial afslapning og andre mekanismer udøver en beskyttende effekt på forekomsten af astma. Derudover påvirker progesteron også ændringen i spændingen i den glatte muskulatur i luftvejene og forårsager bronkiektasi. Disse faktorer er forbundet med remission af astma under graviditet.

Generelt set er indflydelsen af mekaniske og biokemiske forandringer på gravide kvinders åndedrætssystem meget kompleks, især indflydelsen af forskellige hormoner på åndedrætscentret, de perifere luftveje og immunsystemet, hvilket fører til, at gravide kvinder uden astma oplever dyspnø af varierende sværhedsgrad under graviditeten. For gravide kvinder med astma er det meget vigtigt at styrke astmabehandlingen under graviditeten for at undgå moderens hypoxi og opretholde tilstrækkelig iltning af fosteret.

Symptomer Bronkialastma under graviditet

Generaliseret astma er defineret ved en historie med mere end én type respiratoriske symptomer, såsom hvæsen, åndenød, trykken for brystet og hoste, der varierer i timing og intensitet, ofte opstår eller forværres ved virusinfektioner og opstår om natten eller ved opvågning, normalt udløst af motion, latter, allergener og kold luft samt variabel begrænsning af ekspiratorisk luftstrøm.[ 10 ] Hvis en af testene er positiv, herunder bronkodilatorreversibilitetstesten, bronkial provokationstest og PEF-variabilitet, kan dette bekræfte variabel begrænsning af ekspiratorisk luftstrøm.

Sammenlignet med generel astma har astma under graviditet lignende kliniske manifestationer. Hvis en gravid kvinde dog kun klager over åndenød eller trykken for brystet, bør læger være forsigtige med at stille en diagnose baseret på hendes sygehistorie. Det er kendt, at mere end to tredjedele af gravide kvinder oplever en eller anden form for åndenød eller trykken for brystet under graviditeten på grund af fysiologiske ændringer under graviditeten. Derudover er det ikke tilrådeligt at udføre en bronkial provokationstest for at forhindre moderens hypoxi og fosterlidelser.

Forms

Bronkial astma kan klassificeres baseret på ætiologien, sværhedsgraden og de tidsmæssige karakteristika ved bronkial obstruktion.

Klassificering efter ætiologi, især med hensyn til miljøsensibiliserende stoffer, kan ikke være fuldstændig på grund af tilstedeværelsen af patienter, hos hvem der ikke er identificeret årsagsfaktorer. Identifikation af disse faktorer bør dog være en del af den kliniske evaluering, da det muliggør implementering af elimineringsforanstaltninger.

I henhold til de tidsmæssige karakteristika for bronkial obstruktion, målt ved hjælp af peak expiratory flow rate (PEF), skelnes følgende:

• intermitterende astma, karakteriseret ved tilstedeværelsen af sjældne, lejlighedsvise respiratoriske symptomer og samtidig fald i PEF (i løbet af det seneste år) i kombination med normale PEF-værdier og normal/næsten normal luftvejsreaktivitet mellem episoder med forværring;
• Vedvarende astma med karakteristiske eksacerbations- og remissionsfaser, variation i PEF-værdier i dagtimerne og om natten, hyppig symptomdebut og vedvarende luftvejshyperreaktivitet. Nogle patienter med langvarig vedvarende astma og en irreversibel obstruktiv komponent opnår ikke normal lungefunktion på trods af intensiv glukokortikoidbehandling.

Det mest praktiske, herunder ved behandling af sådanne patienter under graviditet, er at klassificere sygdommen efter sværhedsgrad. Sværhedsgraden af patientens tilstand før behandling kan klassificeres i et af fire stadier baseret på de bemærkede kliniske tegn og indikatorer for lungefunktion.

1. Bronkial astma af intermitterende (episodisk) forløb:
   • astmasymptomer opstår mindre end én gang om ugen;
   • natsymptomer ikke mere end 2 gange om måneden;
   • korte eksacerbationer (fra flere timer til flere dage);
   • der er ingen symptomer på bronkoobstruktion mellem eksacerbationer;
   • Lungefunktionsindikatorer uden for eksacerbation er inden for normale grænser; forceret ekspirationsvolumen (FEV1) i 1 s eller PEF > 80 % af de forventede værdier;
   • daglige udsving i PSV eller FEV1 < 20%.
2. Mild vedvarende bronkial astma:
   • kvælningssymptomer mere end én gang om ugen, men mindre end én gang om dagen;
   • eksacerbationer kan forstyrre fysisk aktivitet og søvn;
   • Natsymptomer på sygdommen forekommer mere end 2 gange om måneden;
   • FEV1 eller PSV1 > 80 % af forventet værdi;
   • daglige udsving i FEV1 eller PSV = 20-30%.
3. Moderat bronkial astma:
   • daglige symptomer på sygdom;
   • eksacerbationer forstyrrer fysisk aktivitet og søvn;
   • Natsymptomer på sygdommen forekommer mere end én gang om ugen;
   • dagligt behov for korttidsvirkende β2-agonister;
   • FEV eller PSV fra 60 til 80 % af de forventede værdier;
   • døgnudsving i FEV1 eller PSV > 30%.
4. Svær bronkial astma:
   • daglige symptomer på sygdom;
   • hyppige eksacerbationer;
   • hyppige natsymptomer;
   • begrænsning af fysisk aktivitet;
   • dagligt behov for korttidsvirkende β2-agonister;
   • FEV1 eller PSV2 < 60 % af forventet værdi;
   • daglige udsving i PSV > 30%.

Hvis patienten allerede er i behandling, bør sværhedsgraden klassificeres ud fra de kliniske tegn og den daglige mængde medicin. Patienter med vedvarende (på trods af behandling svarende til det givne stadie) symptomer på mild vedvarende astma bør betragtes som havende moderat vedvarende astma. Og patienter med vedvarende (på trods af behandling) symptomer på moderat vedvarende astma bør diagnosticeres som "bronkial astma, alvorligt vedvarende forløb".

Diagnosticering Bronkialastma under graviditet

Evaluering af lungefunktionen, især reversibiliteten af dens svækkelse, giver den mest præcise vurdering af luftvejsobstruktion. Måling af luftvejsvariabilitet muliggør en indirekte vurdering af luftvejshyperreaktivitet.

De vigtigste værdier til vurdering af graden af bronkial obstruktion er: volumenet af dannet ekspiration på 1 sekund (FEV1) og den tilhørende forcerede vitalkapacitet (FVC), samt PEF. FEV1 og FVC måles ved hjælp af et spirometer (spirometri). De forventede værdier af indikatorerne bestemmes ud fra resultaterne af populationsstudier baseret på patientens alder, køn og højde. Da en række sygdomme, ud over dem, der forårsager bronkial obstruktion, kan føre til et fald i FEV1, er det nyttigt at bruge FEV1/FVC-forholdet. Ved normal lungefunktion er det > 80%. Lavere værdier tyder på bronkial obstruktion. En stigning i FEV1 på mere end 12% indikerer overvægten af den funktionelle komponent af obstruktion og bekræfter diagnosen bronkial astma. Måling af PEF ved hjælp af en peak flowmeter (peak flowmetry) muliggør hjemmeovervågning og en objektiv vurdering af graden af lungedysfunktion over tid. Sværhedsgraden af bronkial astma afspejler ikke kun det gennemsnitlige niveau af bronkial obstruktion, men også udsving i PEF over 24 timer. PEF bør måles om morgenen, når indikatoren er på sit laveste niveau, og om aftenen, når PEF normalt er højest. En daglig variation i PEF-indikatorerne på mere end 20% bør betragtes som et diagnostisk tegn på bronkial astma, og størrelsen af afvigelserne er direkte proportional med sygdommens sværhedsgrad.

Differential diagnose

Bronkial astma er en af de mest almindelige årsager til luftvejssymptomer. Der er dog mange andre sygdomme med lignende symptomer: KOL, cystisk fibrose, oblitererende bronkiolitis, tumor eller fremmedlegeme i larynx, luftrør, bronkier. Den primære bekræftelse af diagnosen "bronkial astma" er påvisning (helst ved spirometri) af reversibel og variabel bronkial obstruktion.

Behandling Bronkialastma under graviditet

Hovedmålene med behandling af bronkial astma hos gravide kvinder inkluderer normalisering af åndedrætsfunktionen, forebyggelse af forværring af bronkial astma, eliminering af bivirkninger af astmamedicin og stop af anfald af bronkial astma, hvilket betragtes som nøglen til en korrekt, ukompliceret graviditet og fødslen af et sundt barn.

Terapi for bronkial astma hos gravide kvinder udføres efter de samme regler som hos ikke-gravide kvinder. Hovedprincipperne er at øge eller mindske intensiteten af behandlingen, efterhånden som sygdommens sværhedsgrad ændrer sig, under hensyntagen til graviditetens forløb, obligatorisk overvågning af sygdomsforløbet og effektiviteten af den ordinerede behandling ved hjælp af peak flowmetri samt den foretrukne anvendelse af inhalationsadministration af medicin.

Medicin ordineret til bronkial astma er opdelt i:

• grundlæggende - kontrol af sygdomsforløbet (systemiske og inhalerede glukokortikoider, kromoner, langtidsvirkende methylxanthiner, langtidsvirkende β2-agonister, antileukotrienlægemidler), de tages dagligt i lang tid;
• Symptomatiske eller akutte lægemidler (korttidsvirkende inhalerede β2-agonister, antikolinergika, methylxanthiner, systemiske glukokortikoider) - lindrer hurtigt bronkospasme og ledsagende symptomer: hvæsen, en følelse af "tæthed" i brystet, hoste.

Behandlingen vælges ud fra sværhedsgraden af bronkial astma, tilgængeligheden af astmamedicin og patientens individuelle levevilkår.

Blandt β2-adrenomimetika kan salbutamol, terbutalin og fenoterol anvendes under graviditet. Antikolinergika, der anvendes til behandling af bronkial astma hos gravide kvinder, omfatter ipratropiumbromid i form af en inhalator eller et kombineret lægemiddel, "Ipratropiumbromid + fenoterol". Lægemidler i disse grupper (både beta2-mimetika og antikolinergika) anvendes ofte i obstetrisk praksis til behandling af truslen om graviditetsafbrydelse. Methylxanthiner, som omfatter aminophyllin og euphyllin, anvendes også i obstetrisk praksis til behandling af gravide kvinder, især til behandling af gestose. Cromoner - cromoglycinsyre, der anvendes til behandling af bronkial astma som et basisk antiinflammatorisk middel ved mild bronkial astma, har begrænset anvendelse under graviditet på grund af deres lave effektivitet på den ene side og behovet for at opnå en hurtig terapeutisk effekt på den anden side (under hensyntagen til graviditet og risikoen for udvikling eller stigning i føtal placentainsufficiens under tilstande med et ustabilt sygdomsforløb). De kan anvendes til patienter, der har brugt disse lægemidler med tilstrækkelig effekt før graviditet, forudsat at sygdommen forbliver stabil under graviditeten. Hvis det er nødvendigt at ordinere basal antiinflammatorisk behandling under graviditet, bør inhalerede glukokortikoider (budesonid) foretrækkes.

• Ved intermitterende astma anbefales daglig medicinering ikke til de fleste patienter. Behandling af eksacerbationer afhænger af sværhedsgraden. Om nødvendigt ordineres en hurtigtvirkende inhaleret beta2-agonist for at lindre astmasymptomer. Hvis der observeres alvorlige eksacerbationer ved intermitterende astma, bør sådanne patienter behandles som patienter med moderat persisterende astma.
• Patienter med mild, vedvarende astma kræver daglig medicinering for at opretholde sygdomskontrol. Inhalerede glukokortikoider (budesonid 200-400 mcg/dag eller <500 mcg/dag beclomethason eller tilsvarende) foretrækkes. Langtidsvirkende methylxanthiner, cromoner og antileukotriener kan være alternativer.
• Ved moderat vedvarende astma ordineres kombinationer af inhalerede glukokortikoider (budesonid 400-800 mcg/dag eller beclomethason 500-1000 mcg/dag eller tilsvarende) og langtidsvirkende inhalerede beta2-agonister to gange dagligt. Et alternativ til beta2-agonisten i denne kombinationsbehandling er langtidsvirkende methylxanthin.
• Behandling af svær vedvarende astma omfatter højdosis inhalerede glukokortikoider (budesonid > 800 mcg/dag eller > 1000 mcg/dag beclomethason eller tilsvarende) i kombination med langtidsvirkende inhalerede β2-agonister to gange dagligt. Et alternativ til langtidsvirkende inhalerede β2-agonister er en oral β2-agonist eller langtidsvirkende methylxanthin. Orale glukokortikoider kan administreres.
• Efter opnåelse af kontrol over bronkial astma og vedligeholdelse af den i mindst 3 måneder, udføres en gradvis reduktion af vedligeholdelsesbehandlingens omfang, og derefter bestemmes den minimumskoncentration, der er nødvendig for at kontrollere sygdommen.

Udover den direkte effekt på astma påvirker en sådan behandling også graviditetsforløbet og fosterudviklingen. Først og fremmest er dette den spasmolytiske og antiaggregatoriske effekt, der opnås ved brug af methylxanthiner, den tokolytiske effekt (reduceret tonus, afslapning af livmoderen) ved brug af β2-agonister, og immunsuppressive og antiinflammatoriske effekter ved udførelse af glukokortikoidbehandling.

Ved bronkodilatatorbehandling hos patienter med trussel om graviditetsafbrydelse bør tabletformede β2-mimetika foretrækkes, som sammen med bronkodilatatoren også vil have en tokolytisk effekt. Ved gestose anbefales det at anvende methylxanthiner - eufyllin som bronkodilatator. Hvis systemisk brug af hormoner er nødvendig, bør prednisolon eller methylprednisolon foretrækkes.

Når man ordinerer lægemiddelbehandling til gravide kvinder med bronkial astma, skal det tages i betragtning, at de fleste antiastmatiske lægemidler ikke har nogen negative virkninger på graviditetsforløbet. Samtidig findes der i øjeblikket ingen lægemidler med dokumenteret sikkerhed hos gravide kvinder, fordi der ikke udføres kontrollerede kliniske forsøg på gravide kvinder. Hovedformålet med behandlingen er at vælge de minimalt nødvendige doser af lægemidler for at genoprette og opretholde optimal og stabil bronkial passage. Det skal huskes, at skaden fra et ustabilt sygdomsforløb og respirationssvigt, der udvikler sig i dette tilfælde, er uforligneligt højere end de mulige bivirkninger af lægemidler. Hurtig lindring af forværring af bronkial astma, selv ved brug af systemiske glukokortikoider, er at foretrække frem for et langvarigt ukontrolleret eller dårligt kontrolleret sygdomsforløb. Afslag på aktiv behandling øger uundgåeligt risikoen for komplikationer for både moder og foster.

Behandling af bronkial astma bør ikke stoppes under fødslen. Inhalationsbehandling bør fortsættes. Kvinder, der har fået orale hormoner under graviditeten, bør få prednisolon parenteralt.

Da brugen af β-mimetika under fødslen er forbundet med risikoen for svækkelse af fødselsaktiviteten, bør epiduralanæstesi foretrækkes på thoraxniveau, når der udføres bronkodilatorbehandling i denne periode. Til dette formål udføres punktering og kateterisering af det epidurale rum i thoraxregionen på niveau med ThVII-ThVIII med introduktion af 8-10 ml 0,125% bupivacainopløsning. Epiduralanæstesi muliggør opnåelse af en udtalt bronkodilatoreffekt og skabelse af en form for hæmodynamisk beskyttelse. Forringelse af føtoplacentar blodgennemstrømning på baggrund af introduktion af lokalbedøvelse observeres ikke. Samtidig skabes betingelser for spontan fødsel uden at udelukke pushing i anden fase af fødslen, selv i alvorlige tilfælde af sygdommen, hvilket invaliderer patienterne.

Forværring af bronkial astma under graviditet er en nødsituation, der ikke kun truer den gravides liv, men også udviklingen af intrauterin hypoxi hos fosteret indtil dets død. I denne henseende bør behandlingen af sådanne patienter udføres på hospitalet med obligatorisk overvågning af funktionen af det føtoplacentale kompleks. Grundlaget for behandlingen af forværringer er indførelsen af β2-agonister (salbutamol) eller deres kombination med et antikolinergisk lægemiddel (ipratropiumbromid + fenoterol) gennem en forstøver. Inhalation af glukokortikosteroider (budesonid - 1000 mcg) gennem en forstøver er en effektiv komponent i kombinationsbehandling. Systemiske glukokortikosteroider bør inkluderes i behandlingen, hvis der efter den første forstøveradministration af β2-agonister ikke opnås nogen vedvarende forbedring, eller hvis forværringen udvikles på baggrund af indtagelse af orale glukokortikosteroider. På grund af de særlige forhold, der opstår i fordøjelsessystemet under graviditet (længere mavetømning), foretrækkes parenteral administration af glukokortikosteroider frem for at tage lægemidler oralt.

Bronkial astma er ikke en indikation for graviditetsafbrydelse. I tilfælde af ustabilt sygdomsforløb, alvorlig forværring og graviditetsafbrydelse er forbundet med en høj risiko for patientens liv, og efter at forværringen er ophørt, og patientens tilstand er stabiliseret, forsvinder spørgsmålet om behovet for at afbryde graviditeten helt.

Fødsel af gravide kvinder med bronkial astma

Fødsel af gravide kvinder med et mildt sygdomsforløb med tilstrækkelig smertelindring og korrigerende lægemiddelbehandling giver ingen vanskeligheder og forværrer ikke patienternes tilstand.

Hos de fleste patienter slutter fødslen spontant (83%). Blandt komplikationerne ved fødslen er de mest almindelige hurtig fødsel (24%), ruptur af hinderne før fødslen (13%). I den første periode af fødslen - anomalier i fødslen (9%). Forløbet af anden og tredje periode af fødslen bestemmes af tilstedeværelsen af yderligere ekstragenital, obstetrisk patologi, træk ved den obstetriske og gynækologiske historie. I forbindelse med de tilgængelige data om den mulige bronkospastiske effekt af methylergometrin, bør intravenøs oxytocin foretrækkes, når man forebygger blødning i den anden periode af fødslen. Fødsel forværrer som regel ikke patienternes tilstand. Med tilstrækkelig behandling af den underliggende sygdom, omhyggelig håndtering af fødslen, omhyggelig observation, smertelindring og forebyggelse af purulent-inflammatoriske sygdomme oplever disse patienter ikke komplikationer i postpartumperioden.

I alvorlige tilfælde af sygdommen, som invaliderer patienterne, med høj risiko for udvikling eller med tilstedeværelse af respirationssvigt, bliver fødsel imidlertid et alvorligt problem.

Hos gravide kvinder med svær bronkial astma eller ukontrolleret forløb af moderat bronkial astma, astmatisk status under denne graviditet, forværring af sygdommen i slutningen af tredje trimester, er fødslen et alvorligt problem på grund af betydelige forstyrrelser i den eksterne respirations og hæmodynamiske funktion, en høj risiko for intrauterin føtal distress. Denne gruppe patienter er i risiko for at udvikle en alvorlig forværring af sygdommen, akut respirations- og hjertesvigt under fødslen.

I betragtning af den høje grad af infektionsrisiko, samt risikoen for komplikationer forbundet med kirurgisk traume ved alvorlig sygdom med tegn på respirationssvigt, er den foretrukne metode planlagt fødsel gennem den naturlige fødselskanal.

Ved vaginal fødsel udføres punktur og kateterisering af det epidurale rum i thoraxregionen på niveau med ThVIII-ThIX før igangsættelse af fødslen med introduktion af en 0,125% opløsning af marcain, som giver en udtalt bronkodilatorisk effekt. Derefter udføres igangsættelse af fødslen ved amniotomi. Kvindens adfærd i fødslen er aktiv i denne periode.

Ved starten af regelmæssig fødsel begynder smertelindring i fødslen med epiduralbedøvelse på L1-L2-niveau.

Indførelsen af et forlænget bedøvelsesmiddel i lav koncentration begrænser ikke kvindens mobilitet, svækker ikke presset i anden fase af fødslen, har en udtalt bronkodilaterende effekt (stigning i lungernes tvungne vitale kapacitet - FVC, FEV1, POS) og muliggør skabelse af en slags hæmodynamisk beskyttelse. Der er en stigning i slagoutputtet i venstre og højre ventrikel. Der ses ændringer i føtal blodgennemstrømning - et fald i modstanden mod blodgennemstrømning i navlestrengskarrene og fosterets aorta.

På denne baggrund bliver spontan fødsel mulig uden udelukkelse af presning hos patienter med obstruktive lidelser. For at forkorte anden fase af fødslen udføres en episiotomi. I mangel af tilstrækkelig erfaring eller tekniske evner til at udføre epidural anæstesi på thorakalt niveau, bør fødslen udføres ved kejsersnit. Da endotrakeal anæstesi repræsenterer den største risiko, er epidural anæstesi den foretrukne metode til smertelindring under kejsersnit.

Indikationer for operativ fødsel hos gravide kvinder med bronkial astma er:

• tilstedeværelsen af tegn på kardiopulmonal svigt efter lindring af en langvarig alvorlig eksacerbation eller astmatisk status;
• historie med spontan pneumothorax;
• Et kejsersnit kan også udføres ved obstetriske indikationer (såsom tilstedeværelsen af et ustabilt ar på livmoderen efter et tidligere kejsersnit, et smalt bækken osv.).

Forebyggelse

Bronkial astma er den mest almindelige alvorlige sygdom, der komplicerer graviditet. Astma kan debutere eller blive diagnosticeret for første gang under graviditeten, og sværhedsgraden af forløbet kan ændre sig, efterhånden som graviditeten skrider frem. Omkring 1/3 af kvinderne rapporterer en forbedring af deres tilstand, 1/3 bemærker ingen ændring i sygdomsforløbet under graviditeten, og 1/3 rapporterer en forværring af tilstanden. Mere end halvdelen af gravide kvinder oplever en forværring af sygdommen under graviditeten. Desuden forekommer forværringer oftest i andet trimester af graviditeten. Under en efterfølgende graviditet oplever 2/3 af kvinderne de samme ændringer i sygdomsforløbet som under den første graviditet.

Årsager til kompliceret graviditet og perinatal patologi

Udviklingen af graviditetskomplikationer og perinatal patologi er forbundet med sværhedsgraden af bronkial astma, tilstedeværelsen af forværringer af bronkial astma under graviditeten og kvaliteten af behandlingen. Antallet af graviditetskomplikationer stiger proportionalt med sygdommens sværhedsgrad. Ved svær bronkial astma registreres perinatale komplikationer 2 gange oftere end ved mild astma. Det er vigtigt at bemærke, at hos kvinder, der havde forværringer af astma under graviditeten, forekommer perinatal patologi 3 gange oftere end hos patienter med et stabilt sygdomsforløb.

De umiddelbare årsager til kompliceret graviditet hos patienter med bronkial astma inkluderer:

• ændringer i respirationsfunktionen (hypoksi);
• immunforstyrrelser;
• forstyrrelser af hæmostatisk homeostase;
• metaboliske forstyrrelser.

Ændringer i FVD, direkte relateret til kvaliteten af behandlingen under graviditet og sværhedsgraden af bronkial astma, betragtes som hovedårsagen til hypoxi. De kan bidrage til udviklingen af føtoplacental insufficiens.

Immunforstyrrelser, hvis primære betydning ligger i forskydningen af T-hjælperdifferentiering mod Th2 og dermed overvægten af Th2-afhængige effektorprocesser i immuninflammation med deltagelse af en række cytokiner (IL4, IL5, IL6, IL10) og effekten på antistofproduktion i B-lymfocytter (IgE), bidrager til udviklingen af autoimmune processer [antifosfolipidsyndrom (APS)], et fald i antiviral antimikrobiel beskyttelse samt en høj frekvens af inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. Ved undersøgelse af mikrobiocenose i fødselskanalen bestemmes normal mikroflora kun hos 10% af gravide kvinder med bronkial astma. Candidiasis påvises hos 35% af patienterne, og blandet viral-bakteriel flora findes hos 55% af gravide kvinder. Ovenstående træk er hovedårsagerne til hyppigt observeret intrauterin infektion hos gravide kvinder med bronkial astma. Autoimmune processer, især APS, under graviditet fører til skade på placentavævet og dets vaskulære leje forårsaget af immunkomplekser, hvilket resulterer i placentainsufficiens og intrauterin væksthæmning. I sådanne situationer kan graviditeten ende med fosterets død eller for tidlig abort.

Hypoxi på den ene side og skade på vaskulærvæggen på den anden side fører til en forstyrrelse af hæmostatisk homeostase - udvikling af kronisk DIC-syndrom, som manifesterer sig ved accelereret blodkoagulation, øget cirkulation af opløselige fibrinmonomerkomplekser, øget spontan og nedsat induceret blodpladeaggregering og fører til nedsat mikrocirkulation i placenta.

Det skal bemærkes, at en anden vigtig årsag til dannelsen af placentainsufficiens hos kvinder med bronkial astma er metaboliske forstyrrelser. En række undersøgelser har vist, at patienter med bronkial astma har øget lipidperoxidation, nedsat antioxidantaktivitet i blodet og nedsat aktivitet af intracellulære enzymer. Ved svær og ustabil bronkial astma observeres de mest betydelige homeostaseforstyrrelser, som er hovedårsagerne til kompliceret graviditet.

I denne henseende er forberedelse af patienter med bronkial astma til graviditet, deres grundige undersøgelse under graviditeten samt tilstrækkelig behandling af sygdommen, der sikrer fravær af forværringer og kliniske manifestationer af astma, nøglen til graviditetens fysiologiske forløb og fødslen af et sundt barn.

Det gunstigste graviditetsresultat for mor og foster ved bronkial astma sikres gennem lægehjælp af høj kvalitet både i forberedelsesfasen før graviditeten og under graviditeten.

Forberedelse før undfangelse

Gravide kvinder med KOL anbefales at planlægge deres graviditet med prægravid forberedelse, som består af en undersøgelse foretaget af en fødselslæge-gynækolog og en pulmonolog. Pulmonologen udfører en undersøgelse af den eksterne respirations funktioner og vurderer patientens tilstand for at bestemme den nødvendige mængde specifik basisk terapi for lungesygdommen for at kompensere den så meget som muligt før graviditeten. Et af de obligatoriske led i overvågningen af behandlingens effektivitet er den gravide kvindes føring af en peak flowmetri-dagbog.

Et betydeligt antal gravide kvinder (74%) med bronkial astma diagnosticeres med seksuelt overførte infektioner, og forekomsten af intrauterin infektion når 30%. I denne forbindelse bør der under en gynækologisk undersøgelse lægges særlig vægt på undersøgelse af kvinder, der planlægger graviditet, for klamydia, ureaplasmose, mycoplasmose osv., samt virologisk undersøgelse. Hvis der opdages en infektion, administreres et forløb med antibakteriel og antiviral behandling.

Patienter med bronkial astma bør planlægge graviditet under hensyntagen til mulige sæsonbestemte forværringer af lungesygdommen.

Et obligatorisk punkt er udelukkelse af både aktiv og passiv rygning. Astma hos rygere er mere alvorlig, og eksacerbationer er mere udtalte og kræver større doser af antiinflammatoriske lægemidler.

I betragtning af den ugunstige effekt af kroniske ikke-specifikke lungesygdomme på graviditetsforløbet, bør kvinder, der lider af bronkopulmonal patologi, være under konstant overvågning af en pulmonolog fra graviditetens begyndelse. Da den ledende rolle i udviklingen af obstetrisk og perinatal patologi ikke så meget spilles af sygdommens sværhedsgrad, men af fraværet af dens forværringer, er pulmonologens hovedopgave at udføre specifik grundbehandling af lungesygdommen i et tilstrækkeligt omfang for at maksimere dens kompensation.

Undersøgelse af gravide kvinder

Undersøgelse af gravide kvinder med bronkial astma bør udføres på specialiserede hospitaler og fødehjem, der har mulighed for at udføre moderne instrumentelle og biokemiske undersøgelser ud over konsultation med en pulmonolog.

Det er nødvendigt at undersøge respirationsfunktionen, den centrale hæmodynamik og blodkoagulationsparametrene. Bakteriologisk og virologisk undersøgelse (cervikal kanal, vagina, svælg, næse) er en ekstremt vigtig foranstaltning på grund af den høje hyppighed af urogenital infektion hos disse patienter, samt en betydelig andel af intrauterin infektion i strukturen af perinatal patologi hos deres nyfødte. I betragtning af den høje risiko for at udvikle intrauterin føtal distress kræver gravide kvinder med bronkial astma en grundig undersøgelse af det føtoplacentale systems funktion, herunder ultralydsdiagnostik (fetometri, føtal hæmodynamisk vurdering), hormontest (placentalaktogen, østriol, α-fetoprotein, progesteron, kortisol) og kardiomonitorering (CTG).

Undersøgelsen af homeostase gør det muligt, sammen med beslutningen om den nødvendige mængde antikoagulant og antitrombocytbehandling, at vurdere risikoen for perinatale komplikationer. Der bør lægges særlig vægt på at identificere tegn på fibrinogenforbrug: overvågning af dynamikken i ændringer i dets koncentration, identifikation af opløselige fibrinmonomerkomplekser (SFMC), bestemmelse af blodets antitrombinaktivitet. Det er nødvendigt at vurdere tilstanden af blodpladernes forbindelse til blodkoagulation på grund af en mulig forstyrrelse af blodpladernes funktionelle tilstand hos gravide kvinder med bronkial astma. Det er tilrådeligt at undersøge ikke kun induceret, men også spontan aggregering, da deres sammenligning giver en mere fuldstændig vurdering af blodpladernes tilstand.

På grund af den høje hyppighed af urogenitale infektioner hos gravide kvinder med KOL, sammen med den sædvanlige bakterioskopiske undersøgelse af smearprøver, skal sådanne patienter gennemgå detaljerede bakteriologiske og virologiske undersøgelser for at diagnosticere en mulig infektion i urogenitalkanalen og ordinere rettidig behandling.

Undersøgelse af individuelle parametre i immunsystemet kan også være til stor hjælp i forebyggelsen og behandlingen af graviditetskomplikationer hos patienter med kroniske ikke-specifikke lungesygdomme. Påvisning af antifosfolipidantistoffer (lupusantikoagulant) og, hvis muligt, arten af interferonsystemets dysfunktion muliggør mere effektiv forudsigelse og lægemiddelbehandling af obstetriske komplikationer.

Undersøgelse af gravide kvinder med bronkial astma bør udføres ved første lægebesøg, i uge 18-20, 28-32 og i fuldbåren graviditet før fødslen, samt efter afslutningen af behandlingsforløbet for graviditetskomplikationer, for at vurdere dens effektivitet og afklare taktikken for videre behandling.

Forudsigelse af obstetrisk og perinatal patologi hos gravide kvinder med bronkial astma

Prenatal prognose for risikoen for fødsel af et barn med perinatal patologi udføres ved at identificere en risikogruppe, som bør omfatte gravide kvinder med forværring af sygdommen under graviditet, tilsætning af gestose, med nedsat FVD, central hæmodynamik, homeostase, med et fald i koncentrationen af placentalaktogen, østriol, kortisol under 40. percentilniveau ved 28-32 uger af graviditeten. Fødsel af et barn med perinatal patologi kan forventes med et fald i peak expiratory flow rate < 55% af den forventede værdi. Reglens nøjagtighed er 86%. I nærvær af gestose hos en gravid kvinde med bronkial astma og registrering af ændringer i PEF, kan perinatal patologi forudsiges med en nøjagtighed på op til 94%. Med en kombination af et fald i PEF mindre end 55% og FVC mindre end 63% af de forventede værdier, udvikler perinatal patologi sig hos alle gravide kvinder. I mangel af et fald i den forhøjede koncentration af IgE under behandling hos gravide kvinder med bronkial astma, kan udviklingen af en kompliceret graviditet forventes med 86% nøjagtighed.

Lægemiddelforebyggelse af obstetriske og perinatale komplikationer

Baseret på de vigtigste patogenetiske forbindelser i udviklingen af graviditetskomplikationer hos patienter med KOL, bør lægemiddelforebyggelse af obstetriske og perinatale komplikationer omfatte behandling af den underliggende lungesygdom, optimering af oxidations-reduktionsprocesser (brug af Essentiale, E-vitamin - for at reducere intensiteten af lipidperoxidation, stabilisere cellemembranernes strukturelle og funktionelle egenskaber, normalisere erytrocytternes funktionelle tilstand og forbedre føtal trofisme, Actovegin, som forbedrer vævsforsyningen med ilt og glukose, aktiverer oxidative fosforyleringsenzymer, normaliserer cellens syre-base-tilstand), immunkorrektion (Viferonoterapi, som hjælper med at reducere infektiøse komplikationer og påvirker de patogenetiske mekanismer for udvikling af bronkial astma, Metipred, når der opdages tegn på APS) og behandling af kronisk DIC-syndrom (heparin, som aktiverer antitrombinsystemet og derved normaliserer hæmostaseparametre og også binder cirkulerende immunkomplekser; trombocythæmmende midler - curantil, trental, euphyllin, som øger syntesen af prostacyclin af vaskulærvæggen og reducerer intravaskulær trombocytaggregation). Hvis der påvises et forhøjet niveau af IgE, markører for autoimmune processer (lupusantikoagulant, antistoffer mod hCG) med tegn på intrauterin føtal distress og manglende tilstrækkelig effekt af konservativ behandling, er terapeutisk plasmaferese indiceret. 4-5 procedurer udføres 1-2 gange om ugen med fjernelse af op til 30% af det cirkulerende plasmavolumen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]