Blødning i andet og tredje trimester af graviditeten

Blødning i andet og tredje trimester af graviditeten forekommer i 6% af alle graviditeter og har en anden ætiologi end blødning i første trimester. [ 1 ] I langt de fleste tilfælde er blødning før fødslen vaginal og tydelig; [ 2 ] dog kan den i sjældne tilfælde være placeret i livmoderhulen, intraperitoneal eller retroperitoneal.

De mest almindelige årsager til blødning er placenta previa og for tidlig adskillelse af en normalt placeret placenta. I tilfælde af alvorlig blødning før fødslen omfatter komplikationer for tidlig fødsel, kejsersnit, blodtransfusion, koagulopati, [ 3 ] hæmodynamisk ustabilitet, multiorgansvigt, salpingektomi/ooforektomi, postpartum hysterektomi og i nogle tilfælde perinatal eller maternel død.

Placenta previa er en unormal fastgørelse af moderkagen i livmoderen, dens placering i området af det nedre livmodersegment, over det indre os, hvilket fører til dens delvise eller fuldstændige overlapning og placeringen af moderkagen under den præsenterende del af fosteret, dvs. i fosterets fødselsbane.

Epidemiologi

Forekomsten af placenta previa i forhold til det samlede antal graviditeter er 0,2-0,6%. I cirka 80% af tilfældene observeres denne patologi hos kvinder med flere fødsler (mere end 2 fødsler i anamnesen). Moderlig morbiditet er 23%, og for tidlige fødsler udvikles i 20% af tilfældene. Moderlig dødelighed ved placenta previa varierer fra 0 til 0,9%. De primære dødsårsager er shock og blødning. Den perinatale dødelighed er høj og varierer fra 17 til 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Årsager Blødning i andet og tredje trimester af graviditeten

Placenta prævia

Placenta previa opstår, når moderkagen delvist eller helt dækker det indre cervikale os. Dette står i kontrast til en lavtliggende moderkage, hvor moderkagen ligger inden for 2 cm af, men ikke strækker sig ud over det indre cervikale os. Ætiologien for placenta previa er ukendt. Risikofaktorer omfatter rygning, fremskreden moderens alder, flerfoldsgraviditet, in vitro-fertilisering, flerfoldsgraviditet, asiatisk race, tidligere endometrieskade, tidligere graviditetstab eller spontan abort, tidligere kejsersnit og tidligere placenta previa.[ 6 ],[ 7 ] Disse risikofaktorer tyder på, at patogenesen kan skyldes endometrieskade eller suboptimal endometrieperfusion i andre områder af livmoderen. Forekomsten af placenta previa ved termin er cirka 1 ud af 200 graviditeter. Forekomsten er højere i tidlig graviditet, men mange placenta previa forsvinder, når det nedre livmodersegment modnes, og moderkagen udvider sig fortrinsvis mod de mere vaskulariserede områder af livmoderen.

Unormal placering af moderkagen

Anomalt adhærerende placenta opstår, når placenta er unormalt implanteret i livmodermyometriet, i stedet for den normale implantation af placenta i livmoderens basale decidua.[ 8 ] Invasiv placentation skyldes fraværet af decidua basalis og ufuldstændig udvikling eller skade på Nitabuchs lag. Forekomsten af anomalt adhærerende placenta varierer fra 1 ud af 300 til 1 ud af 500 graviditeter. Den mest betydelige risikofaktor er placenta previa i forbindelse med et eller flere tidligere kejsersnit eller andre livmoderoperationer. Ved et tidligere kejsersnit og placenta previa er risikoen 11%; ved tre eller flere tidligere kejsersnit og placenta previa overstiger risikoen 60%. [ 9 ] Andre almindelige risikofaktorer omfatter fremskreden moderens alder, høj paritet, graviditet i et kejsersnitsar og in vitro-fertilisering.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Placental abruption

Placentaabruption opstår, når moderkagen for tidligt løsner sig fra implantationsstedet. Traditionelt set som en "akut" hændelse, ofte som følge af fysisk abdominalt traume, tyder nuværende beviser på, at placentaabruption ofte er kronisk. [ 13 ], [ 14 ] Akutte placentaabruptioner forekommer dog stadig. Abruptioner kan enten være åbenlyse, med vaginal blødning som et tidligt symptom, eller skjulte, med blod tilbage i livmoderen. Patofysiologiske mekanismer involveret i abruption omfatter uteroplacentarinsufficiens, iskæmi, placentainfarkt og kronisk hypoxi. [ 15 ], [ 16 ] Meget sjældent kan føtal abruption forekomme efter diagnostiske og terapeutiske intrauterine procedurer i andet trimester (fostervandsprøve, kardiovaskulær kirurgi, føtal kirurgi). Abruption rammer cirka 1% af graviditeterne, men er forbundet med en recidivrisiko på cirka 10-15% ved én tidligere abruption, 20-30% efter to og ≥30% efter tre eller flere abruptioner.[ 17 ],[ 18 ] Andre risikofaktorer omfatter blødning i første trimester, hypertension, trombofili, brug af illegale stoffer (især kokain), rygning, traumer, in vitro-fertilisering og for tidlig bristning af hinderne.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Graviditeter diagnosticeret med abruption slutter 3-4 uger tidligere end andre graviditeter, hvor mere end halvdelen føder for tidligt. Dette står i kontrast til en for tidlig fødselsrate på 12% blandt upåvirkede graviditeter.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa opstår, når føtale blodkar passerer gennem fosterhinden ved eller inden for 2 cm fra det indre cervikale os. Type I vasa previa opstår, når navlestrengen er fastgjort til membranerne, hvilket tillader føtale kar at passere frit gennem membranerne mellem navlestrengen og placenta. Type II vasa previa opstår, når placentas succenturiate-lap og placentas hovedlap er forbundet af føtale kar, der flyder frit gennem membranerne. Vasa previa er sjælden og forekommer hos 1 ud af 2.500 fødsler. Risikofaktorer omfatter en resektion af lavtliggende placenta, placenta previa og flerfoldsgraviditeter.

Graviditet i et kejsersnitsar

En kejsersnitsgraviditet er en graviditet uden for livmoderen, der implanteres i et tidligere kejsersnitsar (hysterotomi) omgivet af myometrium og bindevæv. Det opstår på grund af en lille defekt i kejsersnitsarret som følge af dårlig heling og dårlig vaskularisering af det nedre livmodersegment med efterfølgende fibrose.[ 24 ] Patofysiologien ved en kejsersnitsgraviditet ligner den ved en intrauterin graviditet med en unormalt implanteret placenta.[ 25 ] Kejsersnitsgraviditet forekommer i cirka 1 ud af 2.000 graviditeter og tegner sig for 6% af graviditeter uden for livmoderen blandt kvinder, der tidligere har haft et kejsersnit. Da kejsersnitsgraviditet først for nylig er blevet anerkendt, er risikofaktorerne endnu ikke klare. Men som med placenta accreta synes forekomsten at være korreleret med antallet af tidligere kejsersnit.

Intra-abdominal graviditet

Intra-abdominal graviditet er en sjælden form for graviditet uden for livmoderen, hvor fosteret implanterer sig i bughulen eller bugorganerne. Det skyldes oftest graviditet uden for livmoderen med udtrængning eller ruptur af æggeledere og sekundær implantation; primær implantation i bughulen er også mulig. Graviditeten kan være asymptomatisk eller ledsaget af livstruende intra-abdominal blødning. Incidensen er vanskelig at bestemme, fordi data stammer fra caserapporter, men den er rapporteret at være 1-2 pr. 10.000. Risikofaktorer omfatter kunstig insemination, in vitro-fertilisering, livmoderkirurgi og tidligere graviditet i æggeledere eller hornhinder.[ 26 ],[ 27 ]

Livmoderruptur

Livmoderruptur er en fuldstændig, ikke-kirurgisk forstyrrelse af alle lag i livmoderen. Livmoderruptur kan forekomme enten i en livmoder uden ar eller på stedet for et ar fra en tidligere hysterotomi. Forekomsten af livmoderruptur uden ar er cirka 1 ud af 20.000 fødsler i ressourcekrævende miljøer, men kan være så høj som 1 ud af 100 fødsler i ressourcekrævende miljøer, hvor størstedelen af denne type rupturer forekommer.[ 28 ],[ 29 ] Risikofaktorer for livmoderruptur i en livmoder uden ar omfatter et sammentrukket bækken, langvarig dystotisk fødsel, flerfoldsgraviditet, forkert placeret placenta, fejlrepræsentation, brug af potente uterotoniske lægemidler muligvis med bækkendisproportion, operativ vaginal fødsel på en høj station og medfødt myometriumsvaghed. I ressourcekrævende miljøer forekommer livmoderruptur oftest i forbindelse med et tidligere hysterotomiar eller transfundal kirurgi. Forekomsten af denne hændelse varierer fra cirka 1 ud af 200 til 1 ud af 10, afhængigt af typen af hysterotomi og anvendelsen af fødslen. [ 30 ], [ 31 ] Yderligere risikofaktorer omfatter antallet af tidligere kejsersnit, et interval mellem fødsler på mindre end 18 måneder, lukning af livmoderen i ét lag og åben føtal kirurgi. [ 32 ], [ 33 ]

Forms

Efter grad af placenta previa:

• komplet - den indre mund er fuldstændig dækket af moderkagen;
• delvis - den indre næse er delvist dækket af moderkagen;
• marginal - kanten af moderkagen er placeret ved kanten af det indre os;
• lav - moderkagen er implanteret i livmoderens nedre segment, men dens kant når ikke det indre os.

Diagnosticering Blødning i andet og tredje trimester af graviditeten

Sygehistorien omfatter et stort antal fødsler, tidligere aborter, post-abort og postpartum septiske sygdomme, livmoderfibromer, deformation af livmoderhulen (ar efter kejsersnit og andre operationer, udviklingsanomalier i livmoderen), fremskreden alder hos førstegangsfødende kvinder, graviditet som følge af ægløsningsstimulation, in vitro fertilisering.

Symptomer på placenta previa før blødning er ekstremt sparsomme. De bemærker den høje position af fosterets præsentative del, dets ustabile position, ofte skrå eller tværgående position, bundpræsentation, ofte er der symptomer på truende abort, føtal hypotrofi.

Det vigtigste kliniske symptom på placenta previa er blødning, karakteriseret ved fravær af smertesyndrom ("smertefri blødning"), hyppig recidiv og progressiv anæmi hos den gravide kvinde. Livmoderblødning med placenta previa udvikler sig oftest i 28-30 uger af graviditeten, når den forberedende aktivitet i det nedre livmodersegment er mest udtalt. Diagnosen placenta previa er baseret på kliniske data, primært på blødning med skarlagenrødt blod.

Det er nødvendigt at undersøge livmoderhalsen med vaginale spekulumer og udføre en vaginal undersøgelse. Under undersøgelsen med spekulumer påvises skarlagenrødt blod fra livmoderhalskanalen. Under den vaginale undersøgelse bestemmes placentavæv og ru membraner bag det indre os. Hvis der er ultralydsdata, bør en vaginal undersøgelse ikke udføres.

Screening

Ultralydsscanning i 10.-13., 16.-24. og 32.-36. graviditetsuge. Placeringen af moderkagen bestemmes under hver undersøgelse, startende fra 9. graviditetsuge.

Differential diagnose

Differentialdiagnose bør stilles under følgende forhold:

• for tidlig afløsning af en normalt placeret placenta;
• ruptur af placentas marginale sinus;
• bristning af navlestrengskarrene ved deres membranfastgørelse;
• livmoderruptur;
• ektopi af livmoderhalsen;
• bristning af åreknuder i vagina;
• blødende ektopi;
• polypper;
• livmoderhalskræft.

[ 34 ], [ 35 ]

Behandling Blødning i andet og tredje trimester af graviditeten

Målet med behandlingen er at stoppe blødningen.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Fuldstændig placenta previa selv i fravær af kliniske symptomer; forekomst af blodig udflåd fra kønsorganerne.

Ikke-medicinsk behandling af blødning i andet og tredje trimester af graviditeten

Eliminering af fysisk aktivitet, sengeleje, seksuel afholdenhed.

Lægemiddelbehandling mod blødning i andet og tredje trimester af graviditeten

Terapien har til formål at lindre livmoderens excitabilitet og styrke karvæggen:

• drotaverin 2% opløsning (2 ml intramuskulært);
• hexoprenalinsulfat (500 mcg - 1 tablet hver 3. time, derefter hver 4.-6. time);
• fenoterol 10 ml intravenøst som drop i 400 ml 5% glukoseopløsning;
• menadion-natriumbisulfit 1% opløsning (1,0 v/m);
• etamsylat 12,5% opløsning (2,0 i/v, i/m) ⁱ [5, 9].

Ved for tidlig graviditet (op til 34 uger) anbefales det at administrere høje doser glukokortikoider - dexamethason 8-12 mg (4 mg 2 gange dagligt intramuskulært i 2-3 dage eller oralt 2 mg 4 gange på den 1. dag, 2 mg 3 gange på den 2. dag, 2 mg 2 gange på den 3. dag) for at forebygge føtalt respiratorisk distresssyndrom (se artiklen "Behandling af truende for tidlig fødsel").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kirurgisk behandling af blødning i graviditetens andet og tredje trimester

Valget af behandlingsmetode afhænger af mængden af blodtab, den gravide kvindes generelle tilstand, typen af placenta previa, graviditetens varighed og fosterets position.

Ved central placenta previa uden blødning er kejsersnit i uge 37 indiceret efter planen.

Hvis blødningen er på 250 ml eller mere, uanset graden af placenta previa, er akut fødsel ved kejsersnit indiceret på ethvert tidspunkt i graviditeten.

På grund af utilstrækkelig udvikling af den deciduale membran i det nedre livmodersegment forekommer der ofte tæt tilhæftning af moderkagen, undertiden dens ægte akkretion. I sådanne tilfælde er fjernelse af livmoderen indiceret.

I tilfælde af marginal placenta previa kan eksistensiel behandling anvendes indtil spontan fødselsstart, og tidlig amniotomi er indiceret under fødslen.

Patientuddannelse

Den gravide kvinde bør informeres om tilstedeværelsen af placenta previa, behovet for seksuel hvile, sengeleje og øjeblikkelig hospitalsindlæggelse, hvis der opstår selv mindre blødninger fra kønsorganerne.

Forebyggelse

Reduktion i antallet af tilstande, der forårsager unormal implantation af det befrugtede æg - aborter, intrauterine indgreb, inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer.

Vejrudsigt

Prognosen for moderens og fosterets liv er tvetydig. Sygdommens udfald afhænger af den ætiologiske faktor, blødningens art og sværhedsgrad, diagnosens aktualitet, valget af en passende behandlingsmetode, den gravides krops tilstand og fosterets modenhedsgrad.

Kilder

1. Hull AD, Resnik R. 6. udg. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae og vasa previa.
2. Silver RM Unormal placering: placenta previa, vasa previa og placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Øget risiko for placenta previa blandt kvinder af asiatisk oprindelse. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Selskab for Mødre-Føtal Medicin Klinisk Udtalelse Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR. Før- og efterfødselsblødning. I: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, redaktører. Obstetrik: normale og problematiske graviditeter. 5. udg. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA. Maternal morbiditet forbundet med flere gentagne kejsersnit. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Incidens og risikofaktorer for placenta accreta/increta/percreta i Storbritannien: et nationalt case-control-studie. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH. Placenta accreta er associeret med IVF-graviditeter: en retrospektiv journalgennemgang. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Arrelateret graviditet efter kejsersnit er en forløber for sygeligt adhærerende placenta. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Årsagen til alvorlig placentaabruption. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Placentaabruption. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio placentae og placenta previa: hyppighed, perinatal dødelighed og cigaretrygning. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Okkult placentaabruption efter moderstraumer. Obstet Gynecol. 1988;71:449-453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Placentaabruption hos termins- og for tidligt fødte graviditeter: evidens for heterogenitet i kliniske forløb. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Tilbagefald af iskæmisk placentasygdom. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Kronisk hypertension og risiko for placentaabruption: Modificeres sammenhængen af iskæmisk placentasygdom? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1-e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Placentaabruption i USA, 1979 til 2001: tidsmæssige tendenser og potentielle determinanter. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Placentaabruption og dens sammenhæng med hypertension og forlænget membranruptur: en metodologisk gennemgang og metaanalyse. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinatale resultater i enkelt- og tvillingegraviditeter efter blødning i første trimester. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Arvelig trombofili og dårligt graviditetsresultat. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Assisteret reproduktionsteknologi og risikoen for graviditetsrelaterede komplikationer og negative graviditetsresultater i enkeltgraviditeter: en metaanalyse af kohortestudier. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Konsultationsserien fra Society for Maternal Fetal Medicine. Diagnose og behandling af vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Ektopiske graviditeter forårsaget af kejsersnit og ar: ætiologi, diagnose og behandling. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Uforudsete konsekvenser af den stigende rate af kejsersnit: tidlig placenta accreta og graviditet med kejsersnitsar. En gennemgang. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Fremskreden abdominal graviditet: en stadig mere udfordrende klinisk bekymring for fødselslæger. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Fremskreden abdominal graviditet (anmeldelse) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Livmoderruptur i ressourcefattige lande. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA. Maternal og føtal morbiditet forbundet med livmoderruptur af den ikke-arrede livmoder. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1-e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM WHO systematisk gennemgang af moderdødelighed og sygelighed: prævalensen af livmoderruptur. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG practice bulletin nr. 115: vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Identifikation af risikofaktorer for livmoderruptur. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.