Almindelige galdevejssten (choledocholithiasis): årsager, symptomer, diagnose, behandling

I de fleste tilfælde migrerer stenene i den fælles galdegang fra galdeblæren og kombineres med beregnede cholecystitier. Migrationsprocessen afhænger af forholdet mellem stens størrelse og clearance af galdeblæren og almindelige galdekanaler. Stigningen i stenens størrelse i den fælles galdekanal forårsager obturation af sidstnævnte og fremmer migrering af nye sten fra galdeblæren.

Sekundære sten (ikke dannes i galdeblæren) normalt forbundet med delvis okklusion af galdegangen på ikke-fjernede sten, traumatisk striktur, skleroserende cholangitis og biliære medfødte anomalier. Udgangspunktet for dannelsen af sten kan være en infektion. Stenene er brune, kan være enkelte eller flere, har en oval form og er orienteret langs kanalenes akse. De er normalt krænket i lever-pankreas (fater) ampullen.

Ændringer i koledocholithiasis

På grund af ventilens effekt er stenobservation med den sidste del af den fælles galdekanal sædvanligvis delvis og forbigående. I mangel af gulsot ændres det histologiske billede i leveren ikke; gulsot ledsages af tegn på cholestase. Ved kronisk koledocholithiasis er der fundet koncentrisk ardannelse i galdekanalerne, og som følge heraf udvikles sekundær scleroserende cholangitis og galdecirrhose hos Holangitis. Stagnation af galde fremmer sin infektion, især med intestinal mikroflora, mens galde bliver grumset, mørkebrun (galdepuds), i sjældne tilfælde - purulent. Den fælles galde kanal er forstørret, dens vægge er fortykkede, sloughing og sårdannelse af slimhinden noteres, især i lever-pancreatic ampul. Cholangitis kan omfatte intrahepatiske galdegange og i alvorlige infektioner forlænget leveren fører til dannelsen af bylder, der i tværsnit ligner zholchnymi stier kommunikerer med hulrummet fyldt med pus og galde. Oftest med kolangitis, Escherichia coli er sået , og mere sjældent Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Overtrædelse eller passage af betænkninger gennem brystvorten kan forårsage akut eller kronisk pankreatitis.

Kliniske syndromer

Choledocholithiasis kan være asymptomatisk og kan kun påvises ved hjælp af visualiseringsmetoder for cholecystektomi, der udføres med hensyn til kronisk kalkcystitus. I andre tilfælde er koledocholithiasis kompliceret af akut cholangitis med gulsot, smerte og feber. Hos ældre mennesker kan sygdommen kun manifesteres af mental og fysisk udmattelse. Mislykkede sten i den fælles galdekanal bestemmer de kliniske tegn i de tidlige eller sene perioder efter operationen eller forbliver "stum".

Cholangitis med gulsot

Den klassiske kliniske billede er kendetegnet ved gulsot, mavesmerter, kulderystelser og feber hos ældre kvinder med fedme og smerter i epigastriske region i historien, flatulens, dyspepsi, intolerance over for fed mad. Cholestatic gulsot udvikler sig ikke hos alle patienter, det kan være mildt eller intenst. Komplet fælles galdegang obstruktion er sjældent observeret, med tilhørende svingninger i niveauet af galde pigmenter i fæces.

Ca. 75% af patienterne klager over smerter i den højre øvre kvadrant i maven eller epigastriske regioner, som har en stærk krampe karakter med lette intervaller og kræver brug af analgetika. I nogle tilfælde observeres konstante, alvorlige intense smerter. Smerter udstråler til ryg og højre skulderblad, ledsaget af opkastning. Epigastrisk region med palpation er smertefuld. En tredjedel af patienterne oplever feber, nogle gange med kuldegysninger. Urinen er mørk, dens farve afhænger af graden af obturation af den fælles galdekanal.

I galdekulturer er der en stigning i blandet intestinal mikroflora, hovedsagelig Escherichia coli .

Aktiviteten af alkalisk phosphatase, GGTP og konjugeret bilirubinniveau i serum stiger, hvilket er karakteristisk for cholestasis. Ved akut obturation kan en kortvarig signifikant stigning i transaminasernes aktivitet observeres.

Obturation med en sten af hovedpankreatisk kanal fører til en hurtig forøgelse af amylaseaktiviteten, undertiden i nærvær af kliniske symptomer på pancreatitis.

Hæmatologiske ændringer. Antallet af polymorfonukleære leukocytter øges afhængigt af sværhedsgraden og sværhedsgraden af cholangitis.

Blodkulturerne gentages i løbet af feberperioden. Det er nødvendigt at bestemme følsomheden hos de påviste mikroorganismer for antibiotika. På trods af forekomsten af intestinal mikroflora ( Escherichia coli , anaerobe streptokokker), er det nødvendigt at lede efter andre usædvanlige stammer ( Pseudomonas spp .). Når du udfører ERCPH, skal du tage gald til såning.

På undersøgelegemet i abdominale hulrum kan du se gallesten eller gallesten i den fælles galdekanal, som er placeret mere medialt og bagud fra projiceringen af galdeblæren.

Ultralyd kan afsløre en forstørrelse af intrahepatiske galdekanaler, selvom de ofte ikke forstørres. Sten i den terminale del af den fælles galdekanal kan ofte detekteres med ultralyd.

Tilstedeværelsen af sten er bekræftet ved kolangiografi (helst endoskopisk).

diagnose

Diagnosen er normalt let, hvis gulsot var forudset af hepatisk kolik og feber. Imidlertid opstår der ofte kliniske varianter med indistinsk dyspepsi, men uden smerte i galdeblæren, feber, ændringer i leukocytformlen eller gulsot (nogle gange kløe), men uden smerte. I disse tilfælde udføres differentialdiagnose med andre former for cholestase (inklusiv kolestase på grund af tumoren) og akut viral hepatitis. Med tumorobstruktion af galdekanalen er infektion i galde og kolangitis sjælden og udvikles normalt efter endoskopisk kolangiografi eller stenting.

Mislykkede sten af almindelig galdekanal

Ca. 5-10% af patienter med cholecystektomi med revision af den fælles galdekanal kan ikke fjerne alle sten. Ofte forbliver stenene i intrahepatiske galdekanaler uopdaget under operationen. Den smerte, der opstår, når den T-formede dræning er fastspændt gør det muligt at miste forekomsten af sten i galdekanalerne, der ligner cholangiogrammer som fyldningsfejl. I den postoperative periode kan sepsis og kolangitis udvikle sig, men i de fleste tilfælde forekommer uudviklede gallestensten ikke i mange år.

Terapeutisk taktik afhænger af det kliniske billede, patientens alder og generelle tilstand, det medicinske anlægs udstyr og tilgængeligheden af kvalificeret personale. Formålet med antibiotika er mere fokuseret på behandling og forebyggelse af septikæmi end ved sterilisering af galde, og ved ikke-reagerende obturation af den fælles galdekanal er det kun muligt at opnå en midlertidig virkning. Det er nødvendigt at dræne den fælles galde kanal, korrigere vodnoelektrolitnye overtrædelser, i nærvær af gulsot intramuskulært administrere vitamin K.

Akut purulent obturation cholangitis

Kliniske manifestationer af dette syndrom er feber, gulsot, smerte, forvirring og arteriel hypotension (Reynolds pentada). Senere udvikles nyreinsufficiens og som følge af DIC-syndrom - trombocytopeni. Tilstanden kræver akut lægeintervention.

Laboratorieundersøgelser omfatter blodkulturer, bestemmelse af antallet af leukocytter og blodplader, prothrombintid og nyrefunktion. Når ultralyd afslører udvidelsen af galdevejen, som kan indeholde sten. Selv med negative resultater af ultralyd, bør endoskopisk kolangiografi udføres, hvis symptomatologien indikerer en patologi i galdevejen.

Behandlingen består i udpegningen af bredspektrede antibiotika, akut biliær dekompression og den massive infusionsterapi. Beregningen for gramnegative tarmmikroflora egnede til at kombinere aminoglykosider (gentamicin eller netilmicin) med ureidopenitsillinami (piperacillin eller azlocillin) og metronidazol (for anaerober). I nærvær af sten i galde kanalen samlet, med hvilken de fleste tilfælde, producerer ERCP med sphincterotomi og sten fjernelse, hvis det ikke interfererer med struktur og tilstand galdevejene koagulationssystemet. Når du ikke kan fjerne stenen, skal du forlade nasobiliary drainage.

Kirurgen skal sikre dekompression af galdekanalerne ved en hvilken som helst metode, der er til rådighed for ham. I øjeblikket er den valgte metode endoskopisk dekompression, selvom den er forbundet med en signifikant dødelighed (5-10%). Hvis endoskopisk dekompression ikke er mulig, skal man sørge for perkutan transhepatisk dræning af galdevejen. Med "åben" dræning er dødeligheden signifikant højere end med minimalt invasiv og er 16-40%. Typisk forsvinder septikæmi og toksæmi efter dekompression hurtigt. Hvis dette ikke sker, skal du kontrollere dræningens patentering og udelukke andre årsager til sepsis, som f.eks. Galdeblære og leverabces.

Behandling med antibiotika fortsætter i en uge, hvilket er særlig vigtigt for gallesten, da cholangitis kan kompliceres af galdeblærens empyema.

Sådanne interventioner som kolangiografi uden dræning eller endoprosthetik i det stenotiske område kan føre til udvikling af purulent cholangitis mod baggrunden af tumorstrengning af den fælles galdekanal. Terapeutisk taktik i disse komplikationer består også i at ordinere antibiotika og dekomprimere galdevejen.

Akut cholangitis

Symptomer på akut cholangitis:

Malaise og feber erstattes af kuldegysninger med kraftig svedtendens (skiftende galdefeber Charcot). Nogle komponenter i triaden af Charcot (feber, smerte, gulsot) kan være fraværende. Laboratorieundersøgelsen omfatter bestemmelse af antallet af leukocytter, indikatorer for nyrefunktion, lever og blodkulturer. Med ultralyd kan du identificere nederlag i galdevejen.

Valget af antibiotika afhænger af patientens tilstand og medicinske institutioners faciliteter. Normalt er det nok at udpege ampicillin, ciprofloxacin eller et præparat af cephalosporinserier. Tidspunktet for kolangiografi bestemmes ud fra svaret på antibiotika og patientens tilstand. Fjernelse af sten udføres efter endoskopisk sphincterotomi. Hvis du ikke kan fjerne stenene, skal du give en udstrømning af galde gennem nasopharyngeal drainage eller endoprosthesis, uanset om galdeblæren er fjernet eller ej. Spørgsmål vedrørende cholecystektomi er diskuteret nedenfor.

Anvendelse multivariat analyse i en blandet gruppe af patienter, som gennemgik kirurgi og minimalt invasiv behandling blev identificeret funktioner, kombineret med et dårligt resultat cholangitis: akut nyresvigt, associeret absces eller cirrose, cholangitis mod høje tumor stenose af galdevejene eller efter perkutan chrespechonochnoy cholangiografi ( CHCHKH), cholangitis hos kvinder og over 50 år.

Choledocholithiasis uden cholangitis

Med koledocholithiasis uden cholangitis er planlagt endoskopisk kolangiografi, papillosphincterotomi, stenfjernelse og profylaktisk antibiotika vist. Stenen kan fjernes uden at ty til papillosphincterotomi, oftest med ballonudvidelse af sphincteren. I 4-10% af tilfældene udvikler pancreatitis. Resultaterne af randomiserede forsøg forventes, hvilket hidtil indikerer papillosinotereotomiens utilbøjelighed.

Gallsten sygdom og akut pancreatitis

At komme ind i ampullens vater kan stenene i den fælles galdekanal forårsage akut pankreatitis. De når sjældent store størrelser og går normalt ind i tolvfingertarmen, hvorefter inflammationen sænker. Hvis stenene er krænket i papillen, øges symptomerne på pancreatitis. Pankreatitis forbundet med gallesten er diagnosticeret ved ændringer i funktionelle leverprøver, især for at øge transaminaseaktiviteten og ultralyd. Det blev påvist, at tidlig ERCP og papillosphincterotomi med stenfjernelse reducerer antallet af cholangitis og andre komplikationer hos patienter med svær pankreatitis. Spørgsmål om tidspunktet for denne intervention og udvælgelsen af patienterne kræver yderligere undersøgelse.

En gul kitt kan også forårsage et angreb af akut pancreatitis.

Store sten af almindelig galdekanal

Efter papillosphincterotomi kan sten større end 15 mm i diameter være svært eller umuligt at fjerne med en standard kurv eller et ballonkateter. Og selvom de enkelte sten afgår selvstændigt, kan kirurgen anvende denne eller den alternative teknik afhængig af hans evner og præferencer.

Du kan ødelægge stenen mekanisk, men muligheden for at fjerne fragmenter afhænger af deres størrelse og form samt kurvens design. Med nye modeller af kurve er mekanisk lithotripsy succesfuld i 90% af tilfældene.

Den enkleste metode, især hos højrisikopatienter, er indførelsen af en permanent eller midlertidig (til dekompression før en "åben" eller endoskopisk revision af den fælles galdekanal) af endoprotese. Tidlige komplikationer observeres i 12% af tilfældene, dødeligheden er 4%. Sene komplikationer omfatter gallisk kolik, cholangitis og cholecystitis.

Ekstrakorporeal shockbølge-lithotripsy kan ødelægge 70-90% af de store sten i den fælles galdekanal, hvorefter i de fleste patienter evakueres konkrementer gennem sphincterotomihullet. Dødeligheden i de første 30 dage efter proceduren overstiger ikke 1%.

Stenene kan opløses med methylbutylether, selvom indførelsen af lægemidlet gennem en nasobiliær probe er forbundet med visse tekniske vanskeligheder.

Elektrohydraulisk og laser lithotripsy gennem endoskopet er under udvikling.

Fjernelse af sten gennem kanalen af den T-formede dræning

Gennem kanalen af det T-formede drænrør kan sten fjernes i 77-96% af patienterne. I 2-4% af tilfældene er manipulation kompliceret af cholangitis, pankreatitis, kanalbrud. Det T-formede rør efter operationen skal efterlades i 4-5 uger, således at der omkring den dannes en fibrøs kanal. Denne metode til fjernelse af sten er ud over endoskopisk papillosphincterotomi og øger dens effektivitet til 75%. Hos ældre patienter, såvel som med intolerance over for T-formet dræning, utilstrækkelig diameter eller ugunstig retning af hans kanal, vælges en endoskopisk teknik.

Intrahepatiske sten

Sten i de intrahepatiske kanaler er særlig almindelig i nogle regioner, fx i Brasilien og Fjernøsten, hvor de er forårsaget af parasitære infestationer. Også sten dannes i kronisk galdevejsobstruktion følge af striktur biliodigestive anastomose, primær scleroserende cholangitis, eller Caroli sygdom, og vedrører den type af brune pigment sten. Tilsætningen af sekundær infektion fører til dannelsen af flere leverabcesser.

Perkutan transhepatisk injektion af kateter med stor diameter, om nødvendigt i kombination med en "åben" operation, muliggør fjernelse af sten i 90% af patienterne, hvilket i de fleste tilfælde fører til symptomernes forsvinden. Perkutan transhepatisk cholangioskopi tillader fjernelse af sten i de intrahepatiske kanaler i mere end 80% af patienterne. Hos 50% af patienterne med gallekanalforbindelser genopstår sten.

Mirizis syndrom

Overtrædelse af sten i blærekanalen eller galdeblærens hals kan føre til delvis ophobning af den fælles leverkanal, hvilket fører til udvikling af tilbagevendende cholangitis. På grund af en bedsore kan en besked formes med den fælles leverkanal.

Betingelsen diagnosticeres med endoskopisk eller perkutan kolangiografi. Når ultralyd bestemmes af stenene uden for leverkanalen. Behandlingen består i at fjerne galdeblæren, blærekanalen og stenene.

Hematobilia

Blødning i galdegangen kan udvikle sig efter drift og leverbiopsi som en komplikation aneurisme hepatiske arterie eller dets grene, den ekstra- og intrahepatiske biliære tumorer, galdesten sygdom, indvoldsorm skadedyrsangreb og leverabsces, sjældent - varicer og portal hypertension undertiden med primær levercancer. I øjeblikket 40% af iatrogen natur er hemobilia (efter leverbiopsi, perkutan cholangiografi chrespechonochnoy - CHCHHG og galde dræning).

Der er smerter forårsaget af passage af galdevejspropper, gulsot, blodig opkastning og melena. En lille mængde blødninger kan afsløre en analyse af afføring for latent blod.

Kombinationen af gastrointestinal blødning med gallekolik, gulsot, ømhed eller palpabel dannelse i den øverste højre kvadrant i maven gør det muligt at tænke på hemobiologi.

Med ERCPH eller CHCHHG kan bestemmes blodpropper i galdekanalerne. Ofte stopper hæmoroid sig selv, i andre tilfælde vises embolisering under angiografisk kontrol. Hvis blødning og biliær kolikanfald ikke stopper, kan der kræves en "åben" revision og dræning af den fælles galdekanal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]