Sten i den fælles galdegang (choledocholithiasis): årsager, symptomer, diagnose, behandling

I de fleste tilfælde migrerer sten i den fælles galdegang fra galdeblæren og er forbundet med kalkløs kolecystitis. Migrationsprocessen afhænger af forholdet mellem stenstørrelsen og lumen i den cystiske og fælles galdegang. En forøgelse af stenstørrelsen i den fælles galdegang forårsager obstruktion af sidstnævnte og fremmer migrationen af nye sten fra galdeblæren.

Sekundære sten (som ikke dannes i galdeblæren) er normalt forbundet med delvis obstruktion af galdegangene på grund af en ikke-fjernet sten, traumatisk striktur, skleroserende kolangitis eller medfødte anomalier i galdegangene. En infektion kan være udløsende faktor for stendannelse. Sten er brune i farven, kan være enkelte eller flere, har en oval form og er orienteret langs galdegangens akse. De er normalt fanget i den hepatopankreatiske (Vaters) ampulla.

Ændringer i koledokolitiasis

På grund af klapeffekten er obstruktion af den terminale del af den fælles galdegang af en sten normalt delvis og forbigående. I fravær af gulsot er det histologiske billede i leveren uændret; gulsot ledsages af tegn på kolestase. Ved kronisk koledokolitiasis ses koncentrisk ardannelse i galdegangene, og sekundær skleroserende kolangitis og biliær cirrose udvikler sig til sidst kolangitis. Stagnation af galde fremmer dens infektion, især af tarmmikrofloraen, mens galden bliver uklar, mørkebrun (galdekit), i sjældne tilfælde - purulent. Den fælles galdegang er dilateret, dens vægge er fortykkede, afskalling og sårdannelse af slimhinden ses, især i den hepatopankreatiske ampulla. Kolangitis kan sprede sig til de intrahepatiske galdegange og fører ved alvorlige, langvarige infektioner til dannelse af leverabcesser, som på tværs fremstår som hulrum fyldt med pus og galde og kommunikerer med galdegangene. Escherichia er den mest almindelige bakterie isoleret fra kolangitis.coli, sjældnere - Klebsiellaspp., Streptokokkerspp.. Bacteroidesspp., Clostridierspp.

Kvælning eller passage af sten gennem Vater-ampullen kan forårsage akut eller kronisk pankreatitis.

Kliniske syndromer

Koledokolithiasis kan være asymptomatisk og kun opdages ved billeddiagnostiske undersøgelser under kolecystektomi for kronisk kalkløs kolecystitis. I andre tilfælde kompliceres koledokolithiasis af akut kolangitis med gulsot, smerter og feber. Hos ældre mennesker kan sygdommen kun manifestere sig som mental og fysisk udmattelse. Ufjernede galdesten forårsager kliniske tegn tidligt eller sent efter operationen eller forbliver "stille".

Kolangitis med gulsot

Det klassiske kliniske billede er karakteriseret ved forekomsten af gulsot, mavesmerter, kulderystelser og feber hos ældre kvinder med fedme og en historie med epigastriske smerter, luft i maven, dyspepsi og intolerance over for fedtholdige fødevarer. Kolestatisk gulsot udvikler sig ikke hos alle patienter, det kan være mildt eller intenst. Fuldstændig obstruktion af den fælles galdegang er sjælden, hvilket er forbundet med udsving i niveauet af galdepigmenter i afføringen.

Omkring 75% af patienterne klager over smerter i øvre højre kvadrant af maven eller den epigastriske region, som er alvorlige, krampagtige, med lette intervaller og kræver brug af smertestillende midler. I nogle tilfælde observeres konstant, skarp og intens smerte. Smerten udstråler til ryggen og højre skulderblad, ledsaget af opkastning. Den epigastriske region er smertefuld ved palpation. En tredjedel af patienterne har feber, nogle gange med kulderystelser. Urinen er mørk, dens farve afhænger af graden af obstruktion af den fælles galdegang.

Galdekulturer viser en stigning i blandet tarmmikroflora, primært Escherichiacoli.

Aktiviteten af alkalisk fosfatase, GGT, og niveauet af konjugeret bilirubin i serum stiger, hvilket er karakteristisk for kolestase. Ved akut obstruktion kan der observeres en kortvarig signifikant stigning i transaminaseaktiviteten.

Obstruktion af den primære bugspytkirtelkanal med en sten fører til en hurtig stigning i amylaseaktivitet, nogle gange i nærvær af kliniske symptomer på pancreatitis.

Hæmatologiske forandringer. Antallet af polymorfonukleære leukocytter øges afhængigt af cholangitis' skarphed og sværhedsgrad.

Blodprøver gentages i hele feberperioden. Det er nødvendigt at bestemme de identificerede mikroorganismers følsomhed over for antibiotika. Trods dominansen af tarmmikrofloraen i kulturerne (Escherichiacoli, anaerobe streptokokker), er det nødvendigt specifikt at søge efter andre, usædvanlige stammer (Pseudomonasspp.). Ved udførelse af ERCP bør der udtages galde til dyrkning.

Almindelige abdominale røntgenbilleder kan vise galdeblæresten eller sten i den fælles galdegang, der er placeret mere medialt og posteriort i forhold til galdeblærens projektion.

Ultralyd kan afsløre udvidelse af de intrahepatiske galdegange, selvom de normalt ikke er udvidede. Terminale galdesten i den fælles galdegang er ofte umulige at opdage med ultralyd.

Tilstedeværelsen af sten bekræftes ved kolangiografi (helst endoskopisk).

Diagnose

Diagnosen er normalt let at stille, hvis gulsot er forudgået af leverkolik og feber. Kliniske varianter med vagt udtrykt dyspepsi, men uden ømhed i galdeblæren, feber, ændringer i antallet af hvide blodlegemer eller med gulsot (undertiden kløe), men uden smerter, er dog almindelige. I disse tilfælde stilles differentialdiagnose med andre former for kolestase (herunder kolestase forårsaget af en tumor) og akut viral hepatitis. I tilfælde af tumorobstruktion af galdegangen er infektion i galden og kolangitis sjældne og udvikles normalt efter endoskopisk kolangiografi eller stenting.

Ikke-fjernede sten i den fælles galdegang

Hos cirka 5-10% af patienterne fjerner kolecystektomi med revision af den fælles galdegang ikke alle sten. Oftere end andre gange forbliver sten i de intrahepatiske galdegange ubemærket under operationen. Smerter, der opstår ved afklemning af den T-formede drænage, giver mistanke om tilstedeværelsen af sten i galdegangene, som ligner fyldningsdefekter på kolangiogrammer. Sepsis og kolangitis kan udvikle sig i den postoperative periode, men i de fleste tilfælde manifesterer ufjernede sten i galdegangene sig ikke i mange år.

Behandlingstaktikken afhænger af patientens kliniske billede, alder og generelle tilstand, den medicinske institutions udstyr og tilgængeligheden af kvalificeret personale. Ordinationen af antibiotika er mere rettet mod behandling og forebyggelse af sepsis end mod sterilisering af galde, og i tilfælde af uopklaret obstruktion af den fælles galdegang opnås kun en midlertidig effekt. Det er nødvendigt at dræne den fælles galdegang, korrigere vand-elektrolyt-ubalancer, og i tilfælde af gulsot administrere K-vitamin intramuskulært.

Akut purulent obstruktiv kolangitis

Kliniske manifestationer af dette syndrom er feber, gulsot, smerter, forvirring og arteriel hypotension (Reynolds pentalogi). Senere udvikles nyresvigt og, som følge af DIC-syndrom, trombocytopeni. Tilstanden kræver øjeblikkelig medicinsk intervention.

Laboratorieprøver omfatter blodkulturer, antal hvide blodlegemer og blodplader, protrombintid og nyrefunktionstest. Ultralyd afslører udvidelse af galdegangene, som kan indeholde sten. Selv hvis ultralydsresultaterne er negative , bør endoskopisk kolangiografi udføres, hvis symptomerne indikerer galdegangspatologi.

Behandlingen består af bredspektrede antibiotika, akut dekompression af galdegangene og massiv infusionsbehandling. Ved gramnegativ tarmflora anbefales det at kombinere aminoglykosider (gentamicin eller netilmicin) med ureidopenicilliner (piperacillin eller azlocillin) og metronidazol (til anaerobe bakterier). Ved tilstedeværelse af sten i den fælles galdegang, som er forbundet med de fleste tilfælde af sygdommen, udføres ERCP med papillosfinkterotomi og fjernelse af stenen, medmindre galdegangenes struktur og koagulationssystemets tilstand forhindrer dette. Når det ikke er muligt at fjerne stenen, efterlades nasobiliær dræning.

Kirurgen skal sikre dekompression af galdegangene ved hjælp af enhver metode, der er tilgængelig for ham. I øjeblikket betragtes endoskopisk dekompression som den foretrukne metode, selvom den er forbundet med betydelig dødelighed (5-10%). Hvis endoskopisk dekompression er umulig, anvendes perkutan transhepatisk dræning af galdegangene. Ved "åben" dræning er dødeligheden betydeligt højere end ved minimalt invasiv dræning og er 16-40%. Normalt forsvinder sepsis og toksæmi hurtigt efter dekompression. Hvis dette ikke sker, er det nødvendigt at kontrollere dræningens passage og også at udelukke andre årsager til sepsis, såsom galdeblærens empyem og leverabces.

Antibiotikabehandling fortsættes i en uge, hvilket er særligt vigtigt ved galdesten, da kolangitis kan kompliceres af empyem i galdeblæren.

Sådanne interventioner som kolangiografi uden dræning eller endoprostetik af det stenotiske område kan føre til udvikling af purulent kolangitis på baggrund af tumorstriktur af den fælles galdegang. Behandlingstaktikkerne for disse komplikationer omfatter også administration af antibiotika og dekompression af galdegangene.

Akut kolangitis

Symptomer på akut kolangitis:

Utilpashed og feber efterfølges af kulderystelser med kraftig svedtendens (intermitterende galdefeber af Charcot). Nogle komponenter af Charcot-triaden (feber, smerter, gulsot) kan være fraværende. Laboratorieundersøgelse omfatter bestemmelse af antallet af leukocytter, indikatorer for nyre- og leverfunktion og blodkulturer. Ultralyd kan afsløre skader på galdegangene.

Valget af antibiotika afhænger af patientens tilstand og den medicinske institutions retningslinjer. Ampicillin, ciprofloxacin eller en cephalosporin er normalt tilstrækkeligt. Tidspunktet for kolangiografi bestemmes ud fra responsen på antibiotika og patientens tilstand. Sten fjernes efter endoskopisk sfinkterotomi. Hvis sten ikke kan fjernes, drænes galden gennem et nasobiliært dræn eller endoprotese, uanset om galdeblæren er blevet fjernet. Problemstillinger relateret til kolecystektomi diskuteres nedenfor.

Ved hjælp af multivariat analyse i en blandet gruppe af patienter, der gennemgik kirurgisk og minimalt invasiv behandling, blev der identificeret træk forbundet med et ugunstigt udfald af kolangitis: akut nyresvigt, samtidig leverabces eller cirrose, kolangitis i nærvær af høj tumorstenose i galdevejene eller efter perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC), kolangitis hos kvinder og personer over 50 år.

Koledokolitiasis uden kolangitis

Ved koledokolitiasis uden kolangitis er planlagt endoskopisk kolangiografi, papillosfinkterotomi, fjernelse af sten og profylaktisk antibiotikabehandling indiceret. Stenen kan fjernes uden papillosfinkterotomi, oftest ved hjælp af ballondilatation af sphincteren. Pankreatitis udvikles i 4-10% af tilfældene. Resultater af randomiserede forsøg afventes, som indtil videre indikerer, at papillosfinkterotomi er uhensigtsmæssig.

Galdestenssygdom og akut pankreatitis

Galdesten i den fælles galdegang kan forårsage akut pankreatitis, hvis de trænger ind i Vater-ampullen. De når sjældent store størrelser og passerer normalt ind i tolvfingertarmen, hvorefter inflammationen aftager. Hvis stenene sætter sig fast i papillen, forværres symptomerne på pankreatitis. Galdestensassocieret pankreatitis diagnosticeres ved ændringer i leverfunktionstests, især ved øget transaminaseaktivitet, og ved ultralyd. Tidlig ERCP og papillosfinkterotomi med fjernelse af sten har vist sig at reducere forekomsten af cholangitis og andre komplikationer hos patienter med svær pankreatitis. Timingen af denne intervention og patientudvælgelse kræver yderligere undersøgelse.

Galdeslam kan også forårsage et anfald af akut pankreatitis.

Store sten i den fælles galdegang

Efter papillosfinkterotomi kan sten større end 15 mm i diameter være vanskelige eller umulige at fjerne ved hjælp af et standard kurvkateter eller ballonkateter. Selvom nogle sten kan forsvinde af sig selv, kan kirurgen anvende en eller anden alternativ teknik afhængigt af sine færdigheder og præferencer.

Det er muligt at bryde stenen mekanisk, men evnen til at fjerne fragmenter afhænger af deres størrelse og form, samt kurvens design. Med nye kurvmodeller er mekanisk litotripsi vellykket i 90% af tilfældene.

Den enkleste metode, især hos højrisikopatienter, er indsættelse af en permanent eller midlertidig (til dekompression før "åben" eller endoskopisk revision af den fælles galdegang) endoprotese. Tidlige komplikationer observeres i 12% af tilfældene, dødeligheden er 4%. Sene komplikationer omfatter galdekolik, kolangitis og kolecystitis.

Ekstrakorporal chokbølge-litotripsi kan ødelægge 70-90% af store sten i den fælles galdegang, hvorefter stenene hos de fleste patienter evakueres gennem sphincterotomiåbningen. Dødeligheden i de første 30 dage efter proceduren overstiger ikke 1%.

Sten kan opløses med methylbutylether, selvom administration af lægemidlet gennem et nasobiliært rør er forbundet med visse tekniske vanskeligheder.

Elektrohydraulisk og laserlitotripsi via et endoskop er under udvikling.

Fjernelse af sten gennem en T-formet dræningskanal

Sten kan fjernes gennem kanalen i det T-formede dræn hos 77-96% af patienterne. I 2-4% af tilfældene kompliceres manipulationen af cholangitis, pancreatitis og kanalruptur. Det T-formede rør bør forblive på plads i 4-5 uger efter operationen, så der kan dannes en fibrøs kanal omkring det. Denne metode til fjernelse af sten er et supplement til endoskopisk papillosfinkterotomi og øger dens effektivitet til 75%. Hos ældre patienter, såvel som i tilfælde af intolerance over for det T-formede dræn, utilstrækkelig diameter eller ugunstig retning af dets kanal, vælges en endoskopisk metode.

Intrahepatiske sten

Intrahepatiske sten i levergangen er særligt almindelige i nogle regioner, såsom Brasilien og Fjernøsten, hvor de er forårsaget af parasitangreb. De dannes også ved kronisk galdevejsobstruktion på grund af biliodigestiv anastomosestriktur, primær skleroserende kolangitis eller Carolis sygdom og er en type brune pigmentsten. Tilføjelse af en sekundær infektion fører til dannelse af flere leverabcesser.

Perkutan transhepatisk indsættelse af katetre med stor diameter, om nødvendigt i kombination med "åben" kirurgi, muliggør fjernelse af sten hos 90% af patienterne, hvilket i de fleste tilfælde fører til symptomernes forsvinden. Perkutan transhepatisk kolangioskopi muliggør fjernelse af intrahepatiske sten i galdegangen hos mere end 80% af patienterne. Hos 50% af patienter med galdegangsstrikturer recidiveres stenene.

Mirizi syndrom

En sten i galdeblærens ductus cysticus eller galdeblærens hals kan forårsage delvis obstruktion af den fælles levergang, hvilket fører til udvikling af tilbagevendende kolangitis. Et tryksår kan danne en forbindelse til den fælles levergang.

Tilstanden diagnosticeres ved endoskopisk eller perkutan kolangiografi. Ultralyd afslører sten uden for levergangen. Behandlingen involverer fjernelse af galdeblæren, levergangen og sten.

Hæmobili

Blødning i galdegangene kan udvikle sig efter kirurgisk og punktureret leverbiopsi, som en komplikation af aneurisme i leverarterien eller dens grene, ekstra- og intrahepatiske tumorer i galdegangene, kolelithiasis, helminthisk invasion og leverabces, sjældent - åreknuder ved portal hypertension og undertiden ved primær leverkræft. I øjeblikket er 40% af tilfældene af hæmobili iatrogene (efter leverbiopsi, perkutan transhepatisk kolangiografi - PTC og galdedræning).

Smerter forårsaget af passage af blodpropper gennem galdegangene, gulsot, blodig opkastning og melena ses. Små mængder blødning kan påvises ved en afføringstest for okkult blod.

Kombinationen af gastrointestinal blødning med galdekolik, gulsot, ømhed eller en palpabel masse i højre øvre kvadrant af abdomen tyder på hæmobilitet.

ERCPG eller PTC kan vise blodpropper i galdegangene. Hæmobili forsvinder ofte spontant, men i andre tilfælde er angiografisk vejledt embolisering indiceret. Hvis blødning og galdekolikanfald ikke stopper, kan en "åben" undersøgelse og dræning af den fælles galdegang være nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]