Akut hypoxemisk respirationssvigt: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Akut hypoxemisk respiratorisk svigt er en alvorlig arteriel hypoxæmi, der er ildfast mod iltbehandling.

Det skyldes intrapulmonary shunting af blodet. I dette tilfælde observeres åndenød og takykardi. Diagnosen er baseret på resultaterne af en undersøgelse af arterielle blodgasser og røntgenstråler. IVL er i disse tilfælde den mest effektive behandlingsmetode.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Årsager til akut hypoxæmi respirationssvigt

De mest almindelige årsager er lungeødem, svær lungebetændelse og ARDS. Lungeødem udvikler med stigende hydrostatiske tryk i kapillarrøret (med venstre ventrikel eller hypervolæmi) eller forøget kapillær permeabilitet (akut lungeskade). Mekanismen for lungeskader kan være direkte (lungebetændelse, aspiration af surt indhold) eller medieret (sepsis, pankreatitis, massiv blodtransfusion). I alle former for akut lungeskade alveolen fyldt med en væske indeholdende et protein og afbrydelse af overfladeaktivt fører til syntesen kollabirovaniyu alveolerne fald i lungevolumen og forøgelse af ventilerede portioner intrapulmonal shunt.

Som et resultat af forstyrrelse af transmembrangasoverførsel forbliver blodet, der perfuserer sådanne alveoler, blandet venøst, uanset mængden af FiO2 af den inhalerede blanding. Dette sikrer en konstant tilførsel af deoxygeneret blod ind i lungerne, hvilket forårsager arteriel hypoxæmi. I modsætning til akut hypoxemisk respirationssvigt er hypoxæmi på grund af manglende overensstemmelse mellem ventilation og perfusion (astma / COPD) godt justeret ved at øge iltkoncentrationen i den inspirerede luft.

Årsager til akut hypoxæmi respirationssvigt

Diffus lungeskader

• Kardiogent (hydrostatisk eller højt tryk) ødem
• Venstre ventrikulær svigt (med IHD, kardiomyopati, ventilskader)
• Overbelastningsvolumen (især ved samtidig sygdom i nyre og hjerte)
• Ødem med øget kapillærpermeabilitet mod baggrunden af lavt blodtryk (ARDS)

Den hyppigste

• Sepsis og Systemisk Inflammatorisk Responsyndrom
• Aspiration af sur maveindhold
• Flere transfusioner med hypovolemisk shock

Mindre hyppige årsager

• drukning
• pancreatitis
• Luft- eller fedtemboli
• Cardiopulmonary shunt
• Reaktion på stoffer eller overdosering
• Leykoagglyutinatsiya
• Inhalationstrauma
• Infusion af biologisk aktive stoffer (fx interleukin-2)
• Ødem af ikke specificeret eller blandet ætiologi
• Efter spredning af den atelektiverede lunge
• Neurogen, efter konvulsiv anfald
• Associeret med behandling med det formål at slappe af livmodernes muskler
• højhus
• Alveolær blødning
• Sygdomme i bindevæv
• trombocytopeni
• Benmarvstransplantation
• Infektion med immundefekt
• Fokale lungelæsioner
• Lobar lungebetændelse
• Lungens kontusion
• Atelectasis af lobe fraktion
• ARDS er et akut respiratorisk nødsyndrom.

[13], [14], [15], [16]

Symptomer på akut hypoxæmi respirationssvigt

Akut hypoxæmi kan forårsage åndenød, angst og agitation. Der kan være en krænkelse af bevidsthed, cyanose, tachypnea, takykardi og øget svedtendens. Der er krænkelser af hjertets rytme og funktionerne i centralnervesystemet (koma). Ved auskultation høres diffus vejrtrækning, især i lungernes nedre dele. Ved svær ventrikulær svigt iagttages hævelse af de jugular vener.

En af de mest enkle metoder til diagnosticering af hypoxæmi er pulsoksymetri. Patienter med lav iltmætning O2 udfører en undersøgelse af arterielle blodgasser og røntgenstråler. Før man modtager resultaterne af undersøgelserne, er det nødvendigt at insufflere ilt.

Hvis den supplerende administration af ilt ikke fører til en stigning i mætningsindekset over 90%, kan det antages, at årsagen hertil er blodskifte fra højre til venstre. I nærvær af lungevævsinfiltration på røntgenbilledet er den mest sandsynlige årsag til hypoxæmi imidlertid alveolært ødem.

Efter at have konstateret akut hypoxemisk respirationssvigt er det nødvendigt at identificere årsagerne heraf, som kan være lunge og ekstrapulmonale. For lungeødem mod forhøjet tryk kendetegnet ved tilstedeværelsen af den tredje hjertelyd, påfyldning halsvener og perifert ødem, men på røntgenbillede - diffuse infiltration af lungevæv, kardiomegali og udvidelse af det vaskulære bundt. Diffus infiltration af lungens perifere dele er karakteristisk for ARDS. Fokalinfiltrater er karakteristiske for lungebetændelse i lungerne, atelektasis og hjernerystelse i lungerne. For at afklare diagnosen anvendes der undertiden ekkokardiografi eller kateterisering af lungearterien.

Behandling af akut hypoxæmi respirationssvigt

Behandling af akut hypoxemisk respirationssvigt begynder med insufflation gennem ansigtsmasken af en høj luftstrøm indeholdende 70-100% oxygen. Hvis iltmætning ikke stiger med mere end 90%, overvejes behovet for mekanisk ventilation. Behandlingsfunktionerne afhænger af den aktuelle kliniske situation.

IVL i kardiogent lungeødem. Ventilator har en positiv effekt på venstre ventrikulær svigt på grund af flere årsager. Positivt inspirationstryk reducerer præ- og postnagruzku og lindrer respiratoriske muskler, hvilket reducerer energiforbrugernes omkostninger. Med et fald i omkostningerne ved vejrtrækning, omdannes hjerteproduktionen fra de intensivt arbejdende åndedrætsmuskler til de vitale organer (hjernen, tarmene, nyrerne). EPAP eller PEEP omfordeler væske i lungerne og fremmer åbningen af sammenbrudte alveoler.

NIPPV undgår intubation hos nogle patienter, da lægemiddelbehandling kan føre til en hurtig forbedring af tilstanden. Typisk er IPAP sat til 10-15 cm vand. Art. Og EPAP - 5-8 cm vand. Niveauet af NO er det mindste, hvilket gør det muligt at opretholde iltmætningen i arterien over 90%.

Flere ventilationsformer kan bruges. Oftest i akutte situationer anvendes A / C, og derefter anvendes ventilatoren med volumenkontrol. De indledende indstillinger er: et tidevandsvolumen på 6 ml / kg ideel legemsvægt (se side 453), en respirationshastighed på 25 per minut, FiO = 1,0, PEEP på 5 til 8 cm vand. Art. Så kan PEEP gradvist øges med 2,5 cm, gradvist reducere softwaren til et sikkert niveau. En anden form for ventilation kan være PSV (med samme PEEP niveauer). Det oprindelige tryk skal være tilstrækkeligt til at sikre fuldstændig udelukkelse af arbejdet i respiratorisk muskulatur. Normalt er det nødvendigt at tilvejebringe et understøttelsestryk på 10-20 cm vand. Art. Over det krævede PEEP.

IVL med ARDS. Næsten alle patienter med ARDS har brug for ventilation, som foruden at forbedre iltningen reducerer behovet for ilt, da det reducerer arbejdet i respiratoriske muskler. Den vigtigste betingelse for ventilation i denne situation er at holde trykpladen under niveauet af 30 cm vand. Art. Og et tidevandsvolumen svarende til 6 ml / kg beregnet kropsvægt. Disse betingelser gør det muligt at minimere yderligere skade på lungvæv på grund af overbelastning af alveolerne. For at undgå giftige virkninger af ilt bør NO-niveauet være under 0,7.

Nogle patienter med ARDS kan anvende NIPPV. I modsætning til hjertepatienter kræver denne kategori af patienter ofte et højere niveau af EPAP (8-12 cm H2O) og inspirationstryk (over 18-20 cm H2O). Tilvejebringelse af disse parametre medfører ubehag hos patienterne, umuligheden af at opretholde en tæthed af masken og udelukke gaslækage. På grund af behovet for stærkt pres på huden kan der forekomme nekrose. Desuden kommer åndedrætsblandingen nødvendigvis ind i maven. Hvis tilstanden forværres, behøver disse patienter intubation og overføres til mekanisk ventilation. I forbindelse med intubation kan de opleve kritisk hypoxæmi. Derfor kræver denne metode til åndedrætsstøtte et omhyggeligt valg af patienter, overvågning og konstant tæt overvågning (se tidligere).

Tidligere brugte patienter med ARDS CMV, hvis mål var at normalisere ABG, uden at tage hensyn til den negative virkning af mekanisk strækning af lungerne. I øjeblikket er det bevist, at hyperekstension af alveolerne fører til lungeskade og problemet ofte opstår, når anvendelse af tidligere anbefalede respirationsvolumen på 10-12 ml / kg. Skyldes, at en del af alveolerne er fyldt med væske og ikke ventileret vil den resterende frie involveret i åndedræt og pererastyagivatsya alveolerne blive beskadiget, hvilket vil føre til en forværring af lungeskader. Faldet i dødeligheden observeres, når der anvendes et mindre tidevandsvolumen - ca. 6 ml / kg ideel legemsvægt (se ligning nedenfor). Reduktion af åndedrætsvolumen fører til behovet for at øge respirationshastigheden, nogle gange op til 35 per minut, til niveau hypercapnia. Denne teknik gør det muligt at reducere sandsynligheden for lungebeskadigelse forbundet med mekanisk ventilation tilfredsstillende tolereres af patienter, selv om det kan være årsag til respiratorisk acidose. Tolerancen af forhøjede koncentrationer af PCO2 kaldes tilladt hypercapnia. Da hyperkapni kan forårsage åndenød og desynkronisering med en respirator, patienter tildelt analgetika (morfin) og høje doser af beroligende midler (propofol administreres i en dosis på 5 mcg / kg / min og gradvist stigende til opnåelse af virkning eller til en dosis på 50 ug / kg / min; på grund af muligheden for hypertriglyceridæmi skal niveauet af triglycerider overvåges hver 48 timer). Denne ventilationstilstand kræver ofte brug af muskelafslappende midler, som ikke giver patienterne trøst, med langvarig brug kan forårsage efterfølgende muskelsvaghed.

PEEP forbedrer oxygenation ved at forøge områderne af den ventilerede lunge på grund af involveringen af yderligere alveolarvolumen i åndedrættet og gør det muligt at reducere HO2. Nogle forskere valgte PEEP baseret på bestemmelse af O2-mætning og lungestørbarhed, men dette havde fordele sammenlignet med udvælgelsen for O2-mætning med HO2-værdier under de toksiske værdier. Typisk anvendes PEEP-niveauet på 8-15 cm vand. Selvom det i alvorlige tilfælde kan være nødvendigt at øge det med mere end 20 cm vand. Art. I disse tilfælde skal fokus være på andre måder at optimere iltforsyning og forbrug.

Den bedste indikator for overvævning af alveolerne er måling af plateau-tryk, som skal udføres hver 4. Time eller efter hver ændring i PEEP og åndedrætsvolumen. Målet er at reducere platåetrykket mindre end 30 cm vand. Art. Hvis trykket overstiger disse værdier, er det nødvendigt at reducere respirationsvolumen på 0,5-1,0 ml / kg til et minimum på 4 ml / kg, hvilket øger respirationsfrekvens at kompensere for respiratorisk minutvolumen ved at overvåge respiratorisk kurve bølger forekomst af en fuldstændig udånding. Hyppigheden af vejrtrækning kan øges til 35 per minut, indtil luftgasfælder i lungerne opstår som følge af ufuldstændig udånding. Hvis pladetrykket er under 25 cm vand. Art. Og et tidevandsvolumen på mindre end 6 ml / kg er det muligt at øge tidevandsvolumenet til 6 ml / kg eller indtil pladetrykket overstiger 25 cm vand. Art. Nogle forskere foreslår, at ventilation med trykkontrol bedre beskytter lungerne, selv om der ikke er overbevisende beviser for dette synspunkt.

En start / C respirationsvolumen 6 ml / kg ideel kropsvægt, respiratorisk hastighed af 25 per minut, en strømningshastighed på 60 l / min, FiO2 1,0, PEEP på 15 cm vand: følger taktik ventilator anbefales til patienter med ARDS. Art. Når O2-mætningen overstiger 90%, falder FiO2 til et ikke-toksisk niveau (0,6). Derefter reduceres PEEP med 2,5 cm vand. Art. Op til det mindste niveau af PEEP, der tillader vedligeholdelse af O2-mætning ved 90% med FiO2 0,6. Åndedrætshastigheden øges til 35 per minut for at nå en pH over 7,15.