Akut åndedrætssvigt

Akut respirationssvigt er en tilstand, der er karakteriseret ved en forstyrrelse af den normale gassammensætning i arterielt blod: tilførsel af en tilstrækkelig mængde ilt til arterielt blod og fjernelse af den tilsvarende mængde kuldioxid fra venøst blod til alveolerne. Forstyrrelse af pulmonal gasudveksling fører til et fald i p _a O ₂ (hypoxæmi) og en stigning i p _a CO ₂ (hyperkapni). Det diagnostiske kriterium for akut respirationssvigt er et fald i p _a O ₂ under 50 mm Hg og/eller p _a CO ₂ over 50 mm Hg i fravær af intrakardial shunting. Selv med normale blodgasparametre kan akut respirationssvigt udvikle sig på grund af belastningen af det eksterne åndedrætsapparat; i sådanne tilfælde stilles diagnosen kun på baggrund af kliniske data. Respirationssvigt er et syndrom, der er karakteristisk for forskellige sygdomme. Visse anatomiske og fysiologiske træk ved åndedrætsorganerne hos børn prædisponerer for udvikling af akut respirationssvigtsyndrom.

Anatomiske og fysiologiske træk ved åndedrætssystemet hos børn:

• "ekspiratorisk" struktur af brystkassen;
• lave absolutte værdier af respirationsvolumen og "dødt rum";
• fysiologisk takypnø;
• smalle luftveje;
• svaghed i åndedrætsmusklerne;
• relativt lavere overfladeaktiv aktivitet.

Tre typer akut respirationssvigt:

• hypoxæmisk;
• hyperkapnisk;
• blandet.

Hypoxæmisk (shunto-diffusion) akut respirationssvigt - utilstrækkelig blodiltning med relativt tilstrækkelig ventilation: lav pa O2 _ikombination med normal eller let reduceret p _a CO2. Hovedtræk er en forstyrrelse af alveolær-kapillær perfusion med intrapulmonal shunting af blod uden ændring af alveolær ventilation. Den alveolær-kapillære forskel i ilt er øget _.

Hyperkapnisk (ventilations) akut respirationssvigt - et fald i p _a O ₂ med en stigning i p _a CO ₂ som følge af primær hyperventilation med et efterfølgende kraftigt fald i ventilationsvolumen og svær hyperkapni. Grundlaget er en patologisk stigning i ventilation-perfusionsforholdet med skarp alveolær hypoventilation.

Blandet akut respirationssvigt manifesterer sig ved hyperventilation, en stigning i alveolær-kapillær forskellen. Hypoxæmi er mindre udtalt end ved hypoxæmisk akut respirationssvigt.

Patofysiologiske mekanismer ved akut respirationssvigt.

• Utilstrækkelig ventilation.
• Overtrædelse af ventilation-perfusionsforholdet.
• Intrapulmonal højre-til-venstre shunt.
• Overtrædelse af alveolær-kapillær diffusion.

I pædiatrisk praksis er den mest almindelige lidelse ventilation-perfusionsforholdet og sjældent alveolær-kapillær diffusion.

Hver alder har sine egne mest almindelige årsager til akut respirationssvigt. Blandt nyfødte observeres akut respirationssvigt oftest hos for tidligt fødte babyer og børn med medfødte hjerte- og lungefejl. Hos børn i alderen 1 til 2 år er de mest almindelige årsager til akut respirationssvigt luftvejsinfektioner og hjertesygdomme, og hos børn i alderen 7 til 12 år bronkial astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akutbehandling ved akut respirationssvigt

Akut subkompenseret og dekompenseret larynxstenose, der ofte opstår ved mekanisk traume, er en kritisk tilstand, som, hvis akutbehandling er utilstrækkelig, kan føre til fatale konsekvenser. Som regel opstår problemer, der opstår ved udførelse af en bestemt terapeutisk handling, der sigter mod at genoprette åbenheden i de øvre luftveje, oftest under forhold, der er dårligt egnede til akutbehandling, dvs. i den præhospitale fase.

Ifølge Sankt Petersborgs retsmedicinske kontor døde 4.474 mennesker af mekanisk kvælning i 1995-1997, hvilket var mere end 20 % af det samlede antal voldsomme dødsfald. Direkte fra aspiration af fremmedlegemer døde 252 patienter i løbet af tre år, hvilket var cirka 6 % af det samlede antal kvælningstilfælde forårsaget af mekaniske faktorer.

En af de mulige årsager til respirationssvigt hos ofre med mekaniske skader kan være tungetilbagetrækning på grund af koma, lægemiddelinduceret søvn og andre årsager. For at sikre luftvejenes passage i dette tilfælde er det nødvendigt at udføre Safars teknikker:

• hovedforlængelse (udføres med forsigtighed, da skade kan forårsage skade på halshvirvelsøjlen);
• trækkraft af underkæben fremad og opad;
• hoveddrejning.

Hvis disse enkle teknikker ikke fuldstændigt genopretter luftvejene, installeres en orofaryngeal luftvej med et stift mundstykke i offeret med tilstrækkelig dybde af anæstesi.

En hyppig årsag til akut respirationssvigt, der opstår ved mekaniske skader, er aspirationssyndrom. Strømmen af surt maveindhold ind i det trakeobronkiale træ udgør en reel trussel mod ofre for chokfremkaldende traumer. Nødforanstaltninger for at forhindre aspiration omfatter: mavesondering, udførelse af Selik-manøvren - at give offerets hoved en hævet position, forsigtig fjernelse af indholdet fra mundhulen og endelig hurtig udførelse af intubation. Sidstnævnte gør det for det første muligt at beskytte luftvejene mod gentagen indtrængen af mundindhold i dem, og for det andet skaber det gunstige betingelser for kunstig ventilation af lungerne og sanering af det trakeobronkiale træ.

Når blod, cerebrospinalvæske og mavesaft strømmer ind i luftrøret og bronkierne, vaskes de med en 1% sodaopløsning, og hvis det er muligt, fjernes vaskeopløsningen fuldstændigt fra lungerne (sanationsbronkoskopi) efterfulgt af indførelse af antibiotika og glukokortikoidhormoner i det trakeobronkiale træ.

I de sjældne tilfælde, hvor trakeal intubation af en eller anden grund mislykkes (traumatisk deformation af larynxbrusken, vanskeligheder med at identificere glottis placering på grund af alvorligt ødem, anatomiske træk osv.), er det nødvendigt at ty til akut konikotrakeostomi, som under tidsbegrænsninger mest bekvemt udføres ved hjælp af en konikotrakeostomianordning. Det er en tyndvægget kanyle bøjet i en vinkel på 90° med en indre diameter på mindst 4 mm og en mandrin placeret i dens lumen, hvis dobbeltkantede ende stikker 8-10 mm ud over kanylen.

Som det kan ses, kan selv kanyler med lille diameter, der anvendes i pædiatrisk praksis, være egnede til at genoprette de øvre luftvejes åbenhed i situationer, der anses for genoplivningsmæssige. Et rimeligt valg af kanylediameter er afgørende for at sikre tilstrækkelig spontan såvel som tvungen ventilation, og bør være så minimal og mindst traumatisk som muligt for at udføre konikotrakeocentese. Et universalsæt til konikotrakeostomi består af fem instrumenter med forskellige diametre (fra 2 til 8 mm) placeret i en beholder, hvor et abakterielt miljø opretholdes.

Conicotracheotomer placeres i en beholder langs omkredsen på specielle støtteplatforme, der udfører beskyttende funktioner og gør det muligt at bevare skæreegenskaberne ved den lancetformede spids af mandrinen i lang tid. Beholderen er hermetisk forseglet med et låg med en fastgørelsesanordning, der sikrer enhedens sterilitet under transport. Pålideligheden af denne del af enheden er også yderst vigtig for at opretholde instrumentets integritet under transport.

Indflydelsen af den indre diameter på størrelsen af gasblandingens tryk under indånding

Kanylediameter, mm	Inspirationstryk, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Teknikken til at punktere det koniske ligament eller det interannulære rum er enkel, og hele manipulationen tager et par sekunder. Handlingssekvensen er som følger: Efter behandling af punkteringsstedet med en antiseptisk opløsning fastgøres luftrøret mellem venstre hånds pegefinger og anden finger. Derefter laves et hak på huden i længderetningen på ca. 4-5 mm, og luftrøret punkteres strengt langs midterlinjen med en dornperforator, der indsættes i kanylen (instrumentet i samlet tilstand). Efter at perforatorspidsen har trængt ind i luftrørets lumen, opstår der en følelse af "svigt", og når instrumentet bevæger sig fremad, og "indgangs"-delen af dornen og kanylen er i luftrørets lumen, fjernes dornen.

Kanylens korrekte position kontrolleres af lyden fra luftstrømmen, når mandrinen fjernes fra den. Derefter føres kanylen frem (allerede uden mandrinen med perforatoren), indtil flangen stopper ved halsens overflade, hvorefter den fastgøres med en bandage eller et plaster.

Conicotracheotome-kittet udvider plejepersonalets muligheder ved at tillade, at ventilationsåbningen forstørres ved successiv brug af apparater med forskellige diametre, hvor hver efterfølgende Conicotome-størrelse bruges som en dilatator.

Brugen af apparatet ved akut obstruktion af de øvre luftveje har betydelige fordele i forhold til trakeostomikirurgi, især under forhold, der er uegnede til implementering (præhospital stadie).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Respirationsstøtte hos patienter med genoprettet luftvejsåbning

Valget af respiratorisk behandling for patienter med genoprettet åbenhed i de øvre luftveje, der lider af hypoksisk hypoxi, afhænger af mange faktorer, hvoraf de vigtigste er:

• graden af åndedrætsbesvær;
• tilstedeværelsen af andre typer skader;
• betingelser for at yde nødhjælp;
• kvalifikation af medicinsk personale;
• udstyret med åndedrætsudstyr.

Sammen med traditionelle metoder til korrektion af hypoksisk hypoxi kan højfrekvent ventilation (HF ALV) anvendes. Dens introduktion i akut lægehjælp har øget effektiviteten af genoplivningsforanstaltninger betydeligt i den præhospitale fase, dvs. under de vanskeligste forhold og de mindst egnede til at yde kvalificeret pleje.

En væsentlig hindring for udbredelsen af denne type kunstig lungeventilation er manglen på masseproducerede apparater, hvis design skal opfylde krav, der tager hensyn til driftsforholdene og omfanget af den assistance, der ydes i præhospitalfasen. Apparatet skal være let at betjene, forholdsvis kompakt, have en universel strømkilde og lavt iltforbrug.

Resultaterne af arteriel blodgasanalyse indikerer normalisering af kuldioxidspændingen og en signifikant større stigning i iltspændingen (mere end 1,5 gange) med HF ALV sammenlignet med den traditionelle metode. Baseret på dette består udsigterne for at bruge HF ALV-metoden til akutbehandling i præhospital fasen i tilstrækkelig eliminering af hypoxæmi og derved skabelse af gunstige betingelser for genoprettelse og normalisering af hjertefunktionen under genoplivningsforanstaltninger.

Korrektion af åndedrætsforstyrrelser ved thoraxtraumer

De mest alvorlige komponenter ved thoraxtraumer (ifølge deres kliniske forløb) er kontusioner og bristninger i lungerne, som ofte ledsages af pneumothorax og hæmothorax. Spændingspneumothorax er særligt livstruende på grund af stigningen i det intrapleurale tryk, hvilket ikke kun fører til kompression af lungen, men også til forskydning af mediastinale organer med efterfølgende hurtig udvikling af pulmonal-hjerteinsufficiens.

Hvis det er nødvendigt at overføre offeret til kunstig åndedræt (ved vitale indikationer), og han har spændingspneumothorax, er den første nødforanstaltning ifølge Belau-metoden dræning af pleurahulen i det andet interkostalrum langs medioclavikulærlinjen med en nål med en ventil eller et plastrør, hvis frie ende er nedsænket i en beholder med væske. Proceduren for dræning af pleurahulen i tilfælde af spændingspneumothorax bør udføres uanset ventilationstypen, men altid før eller samtidig med starten af kunstig ventilation.

Alvorlige luftvejsforstyrrelser er også karakteristiske for åben pneumothorax. I dette tilfælde skyldes skadens sværhedsgrad hurtigt stigende hypoxæmi, som udvikler sig som følge af gasudvekslingsforstyrrelser, primært i den kollapsede lunge. Det intrapleurale trykfald, der opstår under vejrtrækningen, fører til flotation af mediastinum og bevægelse af luft fra den kollapsede lunge til den fungerende under indånding og i den modsatte retning - under udånding.

De lidelser, der opstår i disse tilfælde, kræver akut dræning af pleurahulen med to dræn i henholdsvis andet og sjette interkostalrum langs den medioclavikulære og posteriore aksillære linje, efterfulgt af aktiv aspiration, indtil den kollapsede lunge er fuldstændig rettet ud, og respiratorisk behandling udføres.

En almindelig årsag til posttraumatisk respirationssvigt ved lukket brysttraume er flere frakturer af ribben og brystben. Forstyrrelser i brystkassens struktur fører til betydelige ændringer i åndedrætets biomekanik, begrænsning af brystkassens mobilitet og som følge heraf til gasudvekslingsforstyrrelser, der manifesterer sig i hurtigt stigende hypoxæmi. Derfor er genoprettelse af den ødelagte brystkasse en af de vigtigste terapeutiske foranstaltninger, der sigter mod at korrigere gasudvekslingsforstyrrelser og normalisere ventilation-perfusionsforholdet i lungerne. En af de effektive metoder til at eliminere ribbeventilen er ekstramedullær osteosyntese.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidural og retropleural anæstesi hos patienter med thoraxtraumer

Sværhedsgraden af tilstanden hos ofre med thoraxtraumer forværres af svære smertesyndromer, som i betydelig grad forstyrrer ventilation-perfusionsforholdet i lungerne. Smerter, der opstår hos ofre med flere ribbensfrakturer og pleuraskader, er særligt vanskelige at udholde.

Forskellige smertestillende midler og deres kombinationer med beroligende midler, samt forskellige typer blokader, anvendes traditionelt til at lindre smerter. Ved frakturer af 1-2 ribben anbefales det at anvende interkostale blokader, og hos ofre med flere ribbensfrakturer - epidurale blokader, som giver effektiv smertelindring og hjælper med at normalisere ventilation-perfusionsforholdet i lungerne. Anæstesi udført i den tidlige periode af traumatisk sygdom (på baggrund af infusionsbehandling og stabilisering af hæmodynamiske parametre) kan dog ikke betragtes som sikker på grund af den sandsynlige udvikling af arteriel hypotension, hvis årsag kan være relativ hypovolæmi, selv i tilfælde hvor dosis af lokalbedøvelse vælges strengt individuelt under hensyntagen til patientens tilstands sværhedsgrad.

Retropleural anæstesi (RPA) har en god terapeutisk effekt under disse forhold. Ligesom med epidural anæstesi påvirker det anæstetikum, der introduceres i det retropleurale rum, rygmarvens sensoriske og motoriske rødder samt de sympatiske ganglier, hvorved det har en gavnlig effekt på den eksterne respirations funktion uden væsentligt at ændre indikatorerne for systemisk hæmodynamik.

Den aktive introduktion af denne type ledningsanæstesi i intensiv praksis blev ikke kun bestemt af dens gode smertestillende effekt og forholdsvis enkle implementeringsteknik, men også af det minimale antal komplikationer, hvis risiko kan være ret betydelig hos ofre med chok.

Brugen af retropleural anæstesi som smertelindring ved lukkede kombinerede brysttraumer har en tydelig klinisk effekt, som består af mindre udtalt, men ret tilstrækkelig analgesi og en blødere hæmodynamisk effekt sammenlignet med epidural blokade, hvilket utvivlsomt indikerer denne metodes prioritet i behandlingen af ofre med chokfremkaldende traumer.

I kliniske situationer, hvor (på trods af genoprettelse af ribbenstrukturen, tilstrækkelig smertelindring og rationel iltbehandling) symptomerne på respirationssvigt fortsætter med at stige, er det nødvendigt at ty til langvarig kunstig ventilation af lungerne som et uundgåeligt middel til at stabilisere ribbenene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]