Nethindeløsning (løsrivelse)

Nethindeløsning er adskillelsen af stav- og keglelaget (neuroepithelium) fra nethindens pigmentepitel, hvilket skyldes ophobning af subretinalvæske mellem dem. Nethindeløsning ledsages af en forstyrrelse i ernæringen af de ydre lag af nethinden, hvilket fører til hurtigt synstab.

Nethindeløsning skyldes de strukturelle træk ved denne struktur. Dystrofiske processer i nethinden og trækvirkninger fra glaslegemet spiller en vigtig rolle i nethindeløsning.

Symptomer på nethindeløsning omfatter tab af perifert og centralt syn, ofte beskrevet som "blindhed i øjnene". Associerede symptomer omfatter smertefri synsforstyrrelser, herunder fotopsier og multiple floaters. Diagnosen stilles ved indirekte oftalmoskopi; ultralyd kan bestemme omfanget af nethindeløsning. Øjeblikkelig behandling er indiceret, når det centrale syn er i fare for at genoprette integriteten af nethindelagene. Behandling af nethindeløsning omfatter systemiske glukokortikoider, laserfotokoagulation omkring nethindebrud, diatermi eller kryoterapi af nethindebrud; senebrætsning, transkonjunktival kryopeksi; fotokoagulation, pneumatisk retinopeksi; intravitreal kirurgi og enukleation, afhængigt af årsagen og placeringen af læsionen. Synstab er reversibelt i de tidlige stadier af sygdommen; behandling er mindre vellykket ved makulaløsning og nedsat syn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager nethindeløsning?

Følgende typer af nethindeløsning skelnes mellem: dystrofisk, traumatisk og sekundær nethindeløsning.

Dystrofisk nethindeløsning, også kaldet primær, idiopatisk, rhegmatogen (fra græsk rhegma - ruptur, brud), opstår på grund af en nethinderuptur, hvorved subretinalvæske fra glaslegemet trænger ind under den. Rhegmatogen nethindeløsning opstår sekundært som reaktion på en dyb defekt i den sensoriske nethinde, hvilket øger adgangen for subretinalvæske fra det flydende glaslegeme til det subregionale rum.

Traumatisk nethindeløsning udvikler sig som følge af direkte traume på øjeæblet - kontusion eller penetrerende skade.

Sekundær nethindeløsning er en konsekvens af forskellige øjensygdomme: neoplasmer i årehinden og nethinden, uveitis og retinitis, cysticercosis, vaskulære læsioner, blødninger, diabetisk og renal retinopati, trombose i den centrale nethindevene og dens grene, retinopati ved præmaturitet og seglcelleanæmi, von Hippel-Lindau angiomatose, Coats retinitis osv.

Nonrhegmatogen nethindeløsning (uden brud) kan være forårsaget af vitreoretinal traktion (som ved proliferativ retinopati ved diabetes mellitus eller seglcelleanæmi) eller ved transudation af væske ind i det subretinale rum (f.eks. svær uveitis, især ved Vogt-Koyanagi-Harada syndrom eller ved primære eller metastatiske choroidale tumorer).

Ikke-rhegmatogen nethindeløsning kan være:

• traktion, når den sensoriske nethinde rives væk fra pigmentepitelet på grund af spænding i de vitreoretinale membraner; kilden til den subretinale væske er ukendt. Hovedårsagerne omfatter proliferativ diabetisk retinopati, retinopati hos præmature børn, seglcelleanæmi, penetrerende traume i det posteriore segment;
• ekssudativ (serøs, sekundær), hvor subretinal væske fra choriokapillærerne øger adgangen til det subretinale rum gennem beskadiget pigmentepitel. Hovedårsagerne omfatter choroidale tumorer, eksofytisk retinoblastom, Harada sygdom, posterior skleritis, subretinal neovaskularisering og svær arteriel hypertension.

Den vigtigste patogenetiske faktor i udviklingen af dystrofisk og traumatisk nethindeløsning er nethinderuptur.

Årsagerne til nethindebrud er ikke fuldt ud fastslået. Dystrofiske forandringer i nethinden og årehinden, trækkraften i glaslegemet og svækkelse af forbindelserne mellem nethindens fotoreceptorlag og pigmentepitelet spiller dog utvivlsomt en rolle i patogenesen af nethindebrud og -løsning.

Blandt de perifere vitreochorioretinale dystrofier kan de mest almindelige former betinget identificeres.

Afhængigt af lokalisering er det nødvendigt at skelne mellem ækvatoriale, paraorale (ved dentatlinjen) og blandede former for perifer vitreochorioretinal dystrofi, som påvises i 4-12% af øjnene i den generelle befolkning. Gitterdystrofi betragtes som den farligste med hensyn til forekomst af nethinderifter og nethindeløsning.

Nethindens gitterdystrofi er normalt placeret ækvatorialt eller anteriort i forhold til øjeæblets ækvator. Dens karakteristiske træk er et netværk af sammenflettede hvide linjer (oblitererede nethindekar), mellem hvilke områder med udtynding, nethinderifejl og vitreoretinale adhæsioner detekteres. Efterhånden som gitterdystrofien skrider frem, kan der ikke kun dannes perforerede, men også klapformede og store atypiske brud langs hele det berørte områdes længde ("kæmpe" brud). Den foretrukne lokalisering er fundus' øvre ydre kvadrant, men cirkulære varianter af gitterdystrofi forekommer også.

Rhegmatogen nethindeløsning refererer til tilstedeværelsen af en nethindeskade. Det forekommer oftest ved nærsynethed, efter kataraktkirurgi eller efter øjentraumer.

Symptomer på nethindeløsning

Nethindeløsning er smertefri. Tidlige symptomer på nethindeløsning kan omfatte mørke eller uregelmæssige flydende pletter i glaslegemet, fotopsi og sløret syn. Efterhånden som løsningen skrider frem, bemærker patienten et "gardin" eller "slør" foran synet. Hvis makula er involveret, er det centrale syn betydeligt reduceret.

Diagnose af nethindeløsning

Direkte oftalmoskopi kan vise en uregelmæssig nethindeoverflade og en blærelignende forhøjning med mørklagte nethindekar. Symptomer og oftalmoskopifund tyder på nethindeløsning. Indirekte oftalmoskopi med senehindeforskydning bruges til at detektere perifere rifter og nethindeløsning.

Hvis glaslegemeblødning fra en nethindeskade forhindrer visualisering af nethinden, bør der mistænkes nethindeløsning, og der bør udføres scanningsultralyd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling af nethindeløsning

Ved tilstedeværelse af nethindeskader kan nethindeløsninger sprede sig uden behandling og involvere hele nethinden. Enhver patient med mistanke om eller bekræftet nethindeløsning bør straks undersøges af en øjenlæge.

Rhegmatogen nethindeløsning behandles med laser, kryokoagulation eller diatermokoagulation af tåren. Skleral buckling kan udføres, hvorunder væske drænes fra det subretinale rum. Anterior nethindebrud uden løsning kan blokeres ved transkonjunktival kryopeksi; posteriorbrud ved fotokoagulation. Mere end 90% af rhegmatogene løsningarer kan behandles kirurgisk med opnåelse af deres adhæsion. Hvis tårerne forekommer i den øvre 2/3 af øjet, kan simple løsningarer behandles med pneumatisk retinopeksi (en ambulant procedure).

Ikke-rhegmatogene nethindeløsninger på grund af vitreoretinal traktion kan behandles med vitrektomi; transudative nethindeløsninger ved uveitis kan reagere godt på systemiske glukokortikoider. Primære koroidale tumorer (maligne melanomer) kan kræve enukleation, selvom strålebehandling og lokal resektion undertiden anvendes; koroidale hæmangiomer kan reagere på lokal fotokoagulation. Metastatiske koroidale tumorer, oftest fra bryst, lunge eller mave-tarmkanal, kan reagere godt på strålebehandling.