Årsager og patogenese af vesikoureteral refluks

Vesicoureteral refluks har en række forskellige årsager.

Hovedårsagen til primær vesicoureteral refluks er en medfødt misdannelse af ureteråbningen:

• vedvarende gab i åbningen ("tragtformet" konfiguration af ureteråbningen);
• placering af ureteråbningen uden for Lieto-trekanten (dystopi af ureteråbningen);
• kort submukøs tunnel af den intravesikale del af urinlederen;
• duplikering af urinlederen;
• paraureteral divertikel.

Hovedårsagerne til sekundær vesicoureteral refluks er:

• organisk IVO (ventil eller stricture af urinrøret, sklerose af blærehalsen, stenose af urinrørets ydre åbning);
• blæredysfunktion (BD, detrusor-sphincter inkoordination);
• betændelse i området omkring Lieto-trekanten og urinlederens åbning (med blærebetændelse);
• krympning af blæren ("mikrocystis");
• iatrogen skade på Lieto-trekantens område og ureteråbningen (operationer med dissektion af detrusorens glatte muskulatur eller påvirkning af ureteråbningen: ureterocystoanastomose, bougienage af ureteråbningen, dissektion af ureterocele osv.).

Det er umuligt at forstå årsagerne til vesicoureteral refluks uden at forstå den normale struktur af den vesicoureterale overgang. Anatomisk opnås den lukkende funktion af den vesicoureterale overgang på grund af forholdet mellem længden og bredden af den intravesikale del af urinlederen (5:1), den skrå passage af urinlederen gennem blærevæggen. Den lange submukøse tunnel er et passivt element i den "ureterovesikale ventil". Det aktive element i ventilmekanismen er repræsenteret af urinlederens muskel-ligamentøse apparat og Lietos trekant, som lukker åbningen, når detrusoren trækker sig sammen.

Årsagerne til ikke-fysiologisk urinstrømning omfatter patologiske tilstande, der fører til en forstyrrelse af lukkemekanismen for den vesicoureterale overgang og højt intravesikalt væsketryk (urin). Førstnævnte omfatter medfødte defekter i den vesicoureterale overgang og en inflammatorisk proces i området omkring den overfladiske eller dybe trekant af blæren ( blærebetændelse ). Forstyrrelse af detrusorens eller selve den vesicoureterale overgangs funktion.

Anomalier i den vesicoureterale overgang skyldes ofte unormal udvikling af den ureterale udvækst af Wolffian-kanalen i løbet af den 5. uge af embryogenesen. Typer af anomalier i den vesicoureterale overgang:

• bred, konstant gabende form af urinlederåbningen:
• placering af urinlederåbningen uden for blæretrekanten (lateral position):
• fuldstændig fravær eller forkortelse af den submukøse tunnel i det vesicoureterale kryds:
• forstyrrelse af den normale morfologiske struktur af det vesicoureterale kryds (dysplasi).

Tab af lukningsfunktionen for det vesicoureterale overgangspunkt opstår ved betændelse i blærevæggen eller området omkring det vesicoureterale overgangspunkt. Oftest er sekundær vesicoureteral refluks en konsekvens (komplikation) af bulløs (granulær) eller fibrinøs blærebetændelse. Infektion i urinvejene forekommer hos 1-2% af drenge og 5% af piger. Oftest er urinvejene koloniseret af opportunistisk (tarm)flora, hvoraf hovedpladsen optages af Escherichia coli (40-70%).

Ifølge E. Tanagho (2000) består mekanismen for udvikling af sekundær vesicoureteral refluks ved akut blærebetændelse af følgende patogenetiske forbindelser: ødem i blæretrekanten og den intramurale del af urinlederen forstyrrer ventilfunktionen i den vesicoureterale overgang. Overdreven stigning i det intravesikale tryk under vandladning bidrager også til refluks og øger risikoen for pyelonefritis.

N.A. Lopatkin, A.G. Pugachev (1990) betragter på baggrund af deres egne observationer forekomsten af sekundær vesicoureteral refluks ved kronisk blærebetændelse som et resultat af den gradvise spredning af den inflammatoriske proces til de dybe lag af blæren med "en nedbrydning af antirefluksapparatet i den vesicoureterale overgang" og efterfølgende sklerotiske og atrofiske forandringer i den intramurale del af urinlederen. På den anden side fører langvarig kronisk inflammation i blærehalsen ofte til stenose af urinrøret og nedsat urodynamik, hvilket også fører til forekomsten af sekundær vesicoureteral refluks.

Normalt kan den vesicoureterale overgang modstå et intravesikalt væsketryk på 60-80 cm H2O. Højt hydrostatisk tryk er en konsekvens af IVO eller funktionelle forstyrrelser i blæren. IVO udvikles med klapper i den bageste del af urinrøret hos drenge, medfødt sklerose af blærens livmoderhals (Marions sygdom), stenose af urinrørets ydre åbning hos piger, ardannelse i urinblæren (phimosis).

Neurogene blæredysfunktioner forekommer hos 20 % af børn i alderen 4-7 år. Ved 14-årsalderen falder antallet af personer, der lider af neurogen blæredysfunktion, til 2 %. Neurogene blæredysfunktioner manifesterer sig som irritative eller obstruktive symptomer. De vigtigste former for neurogen blæredysfunktion er: overaktivitet i blæren, detrusorhypotoni og dyssynergi i detrusorlukkemuskelen. Ved disse tilstande betragtes vesicoureteral refluks også som sekundær og er en konsekvens af øget væsketryk i blæren. Overaktivitet i blæren er karakteriseret ved skarpe spring i det intravesikale tryk og nedsat blærens lagringsfunktion. Detrusorhypotoni er karakteriseret ved nedsat følsomhed i blærevæggen, dens overløb og en stigning i urintrykket i dens lumen over kritiske værdier. Dyssynergi i detrusorlukkemuskelen er en forstyrrelse af den synkrone funktion af detrusor-lukkemuskelapparatet, hvilket fører til funktionel IVO under vandladning.

Med alderen er der en tendens til, at forekomsten af primær vesicoureteral refluks falder, og forekomsten af sekundær vesicoureteral refluks stiger. Samtidig er forekomsten af regression af primær vesicoureteral refluks omvendt proportional med graden af vesicoureteral refluks. Ved grad I-II af vesicoureteral refluks observeres dens regression i 80%, og ved grad III - kun i 40% af tilfældene. En forklaring på dette gives af teorien om "modning" af PMS, som senere fandt støtter. Essensen af teorien er, at med barnets udvikling sker der en fysiologisk transformation af PMS: den intravesikale del af urinlederen forlænges, dens diameter falder i forhold til dens længde, og indgangsvinklen til blæren ændres.

Ifølge SN Zorkina (2005) lider mere end 25% af patienter med indledende former for vesicoureteral refluks (I og II grad) af kronisk pyelonefritis, og med en stigning i graden af vesicoureteral refluks stiger hyppigheden af pyelonefritis også gradvist og når 100% ved IV og V grad.

I de senere års litteratur er udtrykket "kronisk pyelonefritis", der betragtes som en af komplikationerne ved vesicoureteral refluks, under påvirkning af nye faktorer i stigende grad blevet erstattet af udtrykket refluksogen nefropati (refluksnefropati). Forfatterne forklarer navneændringen med en ændring i opfattelsen af patogenesen af morfofunktionelle ændringer i nyrerne hos patienter med vesicoureteral refluks. I deres arbejde beviser disse forskere, at udviklingen af inflammatoriske, dysplastiske og fibrøse læsioner i nyreparenkym hos patienter med vesicoureteral refluks ikke er en komplikation forbundet med infektionens indtrængen i nyreparenkym, men en obligatorisk komponent i denne patologiske tilstand, der er karakteriseret ved opstød af urin fra blæren.

Tilstedeværelsen af sklerotiske forandringer i nyreparenkym forekommer hos 60-70% af patienter med vesicoureteral refluks, med den højeste risiko for udvikling af nefrosklerose observeret i det første leveår og beløber sig til 40%. Hos nyfødte diagnosticeres nyreinsufficiens i 20-40% af tilfældene med udvikling af vesicoureteral refluks, hvilket indikerer dens prænatale patogenese. Rolleston et al. (1970) fandt således, at 42% af spædbørn med svær vesicoureteral refluks allerede havde tegn på nefrosklerose på tidspunktet for den første undersøgelse.

Ifølge European Association of Urologists for 2006 er refluksnefropati den mest almindelige årsag til arteriel hypertension hos børn. Anamnestiske undersøgelser har vist, at 10-20% af børn med refluksnefropati udvikler arteriel hypertension eller terminal nyresvigt. Ahmed giver højere tal. Ifølge ham udvikler 10% terminal kronisk nyresvigt, og 23% udvikler nefrogen arteriel hypertension som følge af nyreardannelse på grund af urinvejsinfektion.

Vesicoureteral refluks er årsagen til akut pyelonefritis hos børn. I mere end 25 år er vesicoureteral refluks således blevet registreret hos 25-40% af børn med akut pyelonefritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]