Intracellulære og ekstracellulære diplokokker i smeden

Diplokokker i smeden kan være patologier uanset lokalisering af processen, og deres identifikation indikerer sygdom eller transportør, selvom der ikke er symptomer. Disse bakterier kan være patogener af forskellige patologier - meningitis, lungebetændelse, gonokok-genitalproces, og afhængigt af denne taktik med diagnose og behandling er forskellige.

Morfologi af diplokokker

Diplokokker er parasitter tilhørende familien Lactobacteriaceae. Diplokokker karakteriseres af strukturen af en cirkulær celle, hvor to celler er sammenføjet af et par. Sådanne fordoblede celler er altid sammen, men nogle gange kan de være i form af en lille kæde. At skelne graden af farve i undersøgelsen kan parasitter være gram-positive og gramnegative. Gram-negativ - dette er betegnelsen, der anvendes i forbindelse med disse bakterier, hvilket betyder, at det violette farvestof ikke bevares (under Gram-farvningsprocessen) af disse organismer i tykkelsen af cellen. De bakterier, der bevarer dette farvestof, er kendt som Gram-positive. Eksempler på gram-negative diplokokker er Neisseria spp., Moraxella catarrhalis og Acinetobacter spp. Eksempler på gram-positive diplokokker er Streptococcus pneumoniae og Enterococcus spp.

Disse parasitter truer udviklingen af alvorlige infektioner af indre organer. At have dem i en normal kropsflora er ikke en normal indikator.

Hvad forårsager diplokokker? Da disse bakterier under normale forhold ikke bør være, forekommer de kun på grund af menneskelig infektion. Derfor er normen for diplokasser i smeden, når de ikke er der overhovedet. Når de er, er personen smittet, selvom der endnu ikke er kliniske manifestationer.

Patogener i kroppen kan være på forskellige stadier i forskellige former - uden for cellen og inde i cellen. Den ekstracellulære fase har ikke patogen virkning og cellulær struktur, men er skadeligt for mennesker, fordi cellen er en parasitisk patogen organisme. Denne formular har en meget tæt membran, som hjælper den til at tilpasse sig i ydre forhold. Det kan kun beskadiges med den aktive brug af desinfektionsmidler eller laserstråling.

Årsager diplokasser i smeden

Årsagerne til udseendet af diplokokker i et smear er kontakt med en smittet person, der er syg eller i kontakt med transportøren af infektionen, men har ingen symptomer. Derfor betragtes patologier som farlige, fordi de let fordeles mellem mennesker. Diplokokker i et udstrygning fra næsen kan sås hos mange mennesker, men de kan aldrig få lungebetændelse eller meningitis. Sådanne mennesker kaldes luftfartsselskaber eller potentielle infektionskilder.

Men ikke alle mennesker lider af sådanne sygdomme, som er forårsaget af diplokokker. Risikofaktorer er et fald i immunsystemets aktivitet, tilstedeværelsen af undertrykkende lægemidler, tilstedeværelsen af samtidige infektioner eller immundefekter. Derfor er børn og ældre mennesker mere tilbøjelige til at udvikle sygdomme, når de er i kontakt med diplokokker.

[1], [2], [3]

Patogenese

Hvordan overføres det? Alt afhænger af den specifikke type patogeninfektion. I miljøet er der forskellige typer af sådanne patogener, men de mest forfærdelige er præget af en potentiel risiko i udviklingen af alvorlige livstruende inflammatoriske reaktioner. At være i kroppen, vil de ikke gøre meget skade, men kan blive en faktor af infektiøs skade på hjernen (eller cortex), i lungerne (påvirke hele åndedrætssystemet) og skade de seksuelle og urinære systemer. Følgelig overføres dicokokker enten via luft eller ved kontakt.

Moraxella Catarrhalis er en diplococcus, bredt fordelt blandt mennesker. Det er ikke mobil i naturen og forårsager forskellige former for bakterielle infektioner i åndedrætssystemet, centralnervesystemet, mellemøret og leddene i kroppen. Disse bakterier anbringes i familien Moraxellaceae i rækkefølgen af Pseudomonadales. Specielt om sygdomme, bronkitis, bihulebetændelse, otitis og laryngitis, er der få forhold forårsaget af disse mikrober. Denne mikroorganisme er også forbundet med sygdommen af bronchopneumoni. Tunge rygere og ældre patienter bør være særligt opmærksomme på sådanne problemer forårsaget af Moraxella catarrhalis. Beta-lactamase produceret af denne organisme gør den resistent overfor penicillin. Disse bakterier er også resistente over for tetracyclin, trimethoprimsulfamethoxazol og trimetoprim. Nogle stammer producerer et protein, som giver modstand mod komplementet, hvilket forhindrer dannelsen af et membranangrebskompleks. M catarrhalis udtrykker også specifikke proteiner til jernabsorption, som virker som receptor for transferrin og lactoferrin. M catarrhalis har vist sig at have forøget celleadhæsion og proinflammatoriske reaktioner ved koldt chok (26 C i 3 timer). Fysiologisk kan dette forekomme ved langvarig udsættelse for kolde temperaturer, hvilket fører til kolde symptomer.

Neisseria Meningitidis er en af de vigtigste gram-negative diplokokker, og er ansvarlig for forekomsten af meningitis. Dødeligheden forårsaget af hendes infektion er høj. Yngre børn (under 5 år) har større risiko for infektion forårsaget af disse bakterier. Disse mikrober angriber kun mennesker, da de kan modtage jern fra mennesker (fra kilder til lactoferrin og transferrin).

Den ydre membran af denne mikrobe indeholder lipo-oligosaccharid, og i kemisk form fungerer den som en endotoxin, som er ansvarlig for septisk shock og feber. I nogle tilfælde forårsager lipo-oligosaccharid også ødelæggelsen af erythrocytter og fører til blødning. Den berørte persons sputum kan kontrolleres i laboratoriet for at bekræfte tilstedeværelsen af denne bakterie.

Neisseria Gonorrhoeae er årsagen til gonoré, en seksuelt overført infektion. Denne bakterie bevæger sig gennem konvulsiv bevægelse ved hjælp af lokomotoriske organer, kaldet sav. I laboratorier kan en bakterie vokse på en chokolade agar. I tilfælde af gonoré er lokale manifestationer af den inflammatoriske proces, der opstår, når cellerne i orgelepitelet er beskadiget, og dannelsen af leukocytter kan observeres. Alt dette ledsages af karakteristiske manifestationer, op til udviklingen af komplikationer. Dette er ikke kun en infektion, der er forårsaget af denne mikrobe, men andre sundhedsmæssige problemer forårsaget af denne diplococcus er besværlige. Symptomer forårsaget af hans infektion omfatter pharyngitis, conjunctivitis, urethritis, orchitis og prostatitis. Det blev konstateret, at Neisseria gonorrhoeae er resistent over for antibiotika fra penicillin gruppen.

[4], [5], [6]

Symptomer diplokasser i smeden

Symptomer, der forårsager diplokokker, når en person er smittet, afhænger af den sygdom, de forårsager, det vil sige typen af patogen.

Moraxella catarrhalis er en gram-negativ, aerobic diplococcus. Forskellige kliniske manifestationer af denne infektion afhænger af infektionsstedet og de underliggende tilstande. Det antages, at transmissionen skyldes direkte kontakt med forurenet sekretion af spyt og dråber af luft. Det foretrukne lokaliseringssted for diplococcus bestemmer, hvor den inflammatoriske proces vil udvikle sig. Hvis bakterier kommer ind i hulrummet i mellemøret, udvikler otitis, og hvis de falder på lungerne, lungebetændelse.

De første tegn på otitis medier forårsaget af en sådan diplococcus omfatter otoalgi (alvorlig smerte i øret), feber og høretab. Otitis er en meget almindelig sygdom, især hos børn. Ca. 70% af børnene oplever mindst 1 episode af otitis i barndommen. Symptomerne udvikler sig kraftigt, og på baggrund af øget kropstemperatur øges smerten i øret, barnet er rastløs og betændelse kan være op til perforationen af tympanisk membran.

I en patient med bihulebetændelse indeholder en klinisk historie normalt hovedpine, smerter i den maksillære eller frontale region, feber og hoste. Unge børn har konstant udledning fra næsen (varer mere end 2 uger) og hoster, især om natten.

Symptomer på en infektion i det nedre luftveje forårsaget af denne diplococcus kan omfatte: hoste, højt sputum, hovedpine, dyspnø. Som forårsagende middel til infektionen i det øvre luftveje forårsager Moraxella Catarrhalis infektioner symptomer svarende til de almindelige infektioner som lungebetændelse, øreinfektioner og bihulebetændelse. Det skal bemærkes, at symptomer, der vedvarer i mere end 10 dage, oftest kan skyldes infektioner af Moraxella Catarrhalis og kræver antibiotikabehandling.

Diplokokker i et smear i et barn ved diagnosticering af sputum eller sekretioner fra øret kan bekræfte diagnosen med en præcis definition af patogenet. Moraxella Catarrhalis diagnostiseres ikke individuelt på den sædvanlige måde, men som en fælles bakterieinfektion. Hvis konventionelle antibiotika ikke virker, vil lægen foretage nogle specielle tests for at finde ud af, hvilke antibiotika der er mest effektive til behandling eller reduktion af symptomer i Moraxella Catarrhalis infektioner. Polymorphic diplococci i et smut af et sputum kan defineres ved lungebetændelse, i sådanne tilfælde kan ophavsmanden ikke være et patogen af god Moraxella, men også andre faktorer, såsom en pneumokok. Nogle diagnostiske tests for Moraxella Catarrhalis kan ud over sputumkulturen omfatte bestemmelse af antistoffer i serum til kausionsmiddelet Moraxella Catarrhalis.

Kokki og diplococcus i smør af sputum eller sekret fra øret kan blive tegn på streptokokker, som kræver kompleks behandling.

Meningitis - betændelse, der forekommer i hjernens membraner, kan blive en faktor i sin hævelse i fremtiden. Ud over dette kan patologiske processer ligge i andre organer med patogenes spredning af blod. Symptomer kan være meget synlige og indlysende og asymptomatiske i de første faser. Meningokok sygdom kan henvise til enhver sygdom, der opstår, når Neisseria meningitidis trænger gennem blodet eller rygmarven og hjernen. Meningokokinfektion er en infektion, der spredes i tæt kontakt med en inficeret person. Hurtig lægehjælp er yderst vigtig, hvis meningokoksygdom er mistænkt.

Når en person udvikler meningokok meningitis, inficerer bakterier de beskyttende membraner, der dækker hjernen og rygmarven og forårsager hævelse. Symptomer på meningokok sygdom kan variere afhængigt af den type sygdom, der udvikler sig. De første tegn på patologi kan være karakteristiske for enhver inflammation, de er: feber, hovedpine, nakkespænding. Ofte er der flere symptomer, såsom kvalme, opkastning, fotofobi (øjnene er mere følsomme for lys), ændret mental status (forvirring). Nyfødte og børn må ikke have eller kan være svært at bemærke de klassiske symptomer på feber, hovedpine og nakkebelastning. I stedet kan spædbørn være langsomme eller inaktive, irritabel, de kan have opkast. Hos små børn kan læger også se på barnets reflekser for tegn på meningitis.

Når meningokok septikæmi udvikler sig, kommer bakterier ind i blodbanen og formere, hvilket ødelægger væggene i blodkarrene. Dette medfører blødning i huden og organerne. Symptomer kan omfatte: feber, træthed, opkastning, kold hænder og fødder, alvorlig smerte eller smerte i musklerne, leddene, brystet eller maven. På senere stadier vises en mørk lilla udslæt.

Meningokok sygdom er meget alvorlig og kan være dødelig i flere timer. Tidlig diagnose og behandling er meget vigtig. Meningokok sygdom kan være svært at diagnosticere, fordi tegn og symptomer ofte ligner andre sygdomme. Hvis lægen mistænker meningokoksygdom, er diagnosen at undersøge blodprøver eller cerebrospinalvæske (væske nær rygmarven). Derefter kontrollerer lægerne prøverne for at se om der er en infektion. Gram-negative diplokasser i smeden er en direkte bekræftelse af diagnosen. Hvis bakterierne Neisseria meningitidis er i prøverne, kan laboratorieteknikerne dyrke (dyrke) bakterierne. Voksende bakterier i laboratoriet giver lægerne mulighed for at genkende den specifikke type bakterier, der forårsager infektion. At vide dette hjælper lægerne med at bestemme hvilket antibiotikum der skal fungere bedst.

Gonoré er en patologi af reproduktive system, som udvikler sig på grund af diplococcus nederlag. Hos kvinder er de vigtigste tegn på sådanne skader forskellige grader af udskillelse. Det mest almindelige symptom på gonoré er vaginal udslip på grund af udviklingen af endocervitis, når bakterien multiplicerer i den cervikale region. Typisk har en lille mængde afladning, purulent, men mange patienter minimal symptomer eller symptomer på gonokok cervicitis. Andre symptomer kan forekomme som udslip af vandladning, intermenstruel blødning, dyspareunia (smertefuldt samleje), mild smerte i underlivet. Hvis infektionen udvikler sig til bækkenbetændelsesbetændelse, kan symptomerne omfatte øget vaginal udtømning, feber, kuldegysninger, kvalme og opkastning (mindre almindelig).

Hos mænd er de vigtigste symptomer på infektion med denne diplococcus udviklingen af urethritis. Den vigtigste manifestation af gonokokinfektion hos mænd er en karakteristisk følelse af varme under vandladning; Om et par dage er der rigelig, grøn udledning, nogle gange farvet med blod.

Også mænd og kvinder kan have klassiske manifestationer af dissemineret gonokokinfektion - dette er et arthritis-dermatitis syndrom. Smerter i led eller sener er den mest almindelige klage i et tidligt stadium af infektion. Det andet stadium er præget af septisk arthritis. Knæet er det mest almindelige sted for purulent gonokokgigt.

Hos nyfødte, der har bilateral konjunktivit (ophthalmia nyfødt) udvikler sig ofte fra en mor med gonokokinfektion. Symptomer på gonokok-konjunktivitis omfatter følgende: Øjenpine, rødme, purulent udledning.

Ekstracellulære gram-positive diplokokker i smør hos kvinder med en planlagt gynækologisk undersøgelse kan bekræfte diagnosen, da kun gonokokker har en sådan struktur med en sådan lokalisering. Hvis der konstateres leukocytter og diplokokker i smøret, indikerer dette aktivt endokervicit, som kræver behandling.

Hos mænd er asymptomatisk gonoré mere almindelig, så de kan bekræfte diagnosen, hvis polymorfe diplokokker opdages i smear hos mænd. Ved opsporing af bakterier undersøges begge partnere nødvendigvis. Test, der anvendes til at bestemme systemisk gonokokinfektion, er en polymerasekædereaktion (PCR, såvel som amplifikation af nukleinsyre) for at identificere gener, der er unikke for N. Gonorrhoeae. Disse PCR-baserede tests kræver en urinprøve, et urinrøret eller et vaginal smear. Kultur (voksende kolonier af bakterier med henblik på isolering og identifikation) og gram-farvning (bakterielle cellevæg farvning for at identificere morfologien) kan også anvendes til at påvise tilstedeværelsen af N. Gonorrhoeae i alle prøver undtagen urin. Alle mennesker, der er positive for gonoré, bør testes for andre seksuelt overførte sygdomme, såsom chlamydia, syfilis og humant immundefektvirus.

Diplokokker under graviditeten taler om gonoré, så du skal behandle patologien med de godkendte antibiotika, da der er risiko for infektion af fostret, hvis kvinden bliver syg før fødslen.

[7], [8], [9], [10]

Komplikationer og konsekvenser

Konsekvenserne af en transmitteret infektion forårsaget af diplokokker kan være meget alvorlige og afhænge af typen af patogen og rettidig behandling. Komplikationer af luftvejsinfektionen kan være i form af at sprede infektionen til andre organer. Komplikationer af M catarrhalis infektion kan omfatte følgende: bakteriel sepsis, meningitis, mastoiditis, høretab, pleural effusion dannelse, infektiøs shock.

Selv med antibiotikabehandling har 10 til 15 af 100 mennesker, der er smittet med meningokoksygdom, et dødeligt udfald. Konsekvenserne af meningitis kan være såsom døvhed, problemer med nervesystemet eller hjerneskade.

Konsekvenserne af en ubehandlet gonokokinfektion kan være et problem i barnets opfattelse.

[11], [12], [13], [14], [15]

Behandling diplokasser i smeden

Behandling af Moraxella Catarrhalis infektioner kræver god hjemmepleje. Der er særlige måder, hvorpå du kan forbedre behandlingsprocessen ved hjælp af hjemmepleje metoder i tilfælde af denne infektion.

Feber er et af symptomerne på Moraxella Catarrhalis infektion. Hvis du lider af feber over 38 grader, skal du tage medicin som ibuprofen eller paracetamol.

Det er ofte nødvendigt at ventilere rummet, da Moraxella Catarrhalis nemt overføres gennem respiratoriske sekretioner; Det er vigtigt at være forsigtig og holde rummet rent. Sinusinfektioner og hoste lindres ved hjælp af fugtig luft.

Det skal huskes, at rygning i huset kan overføre eller øge chancen for at indgå Moraxella Catarrhalis i lokalet, hvis rygeren lider af dette. Det er vigtigt for hvert hus at vaske dine hænder korrekt og holde sig væk fra infektion.

Korrekt ernæring er meget vigtig for behandling af Moraxella Catarrhalis infektion. Spis frisk mad og drik masser af væsker.

Narkotikabehandling involverer normalt behandlingen af visse symptomer, der observeres med Moraxella Catarrhalis infektion. Imidlertid omfatter den generelle behandling af Moraxella Catarrhalis behandling med antibiotika. Dette patogen kræver nyere og stærkere antibiotika, da denne stamme har et højt resistensniveau overfor antibiotika. De mest effektive antibiotika ordineret af læger til behandling af Moraxella Catarrhalis omfatter følgende:

1. Cephalosporiner (herunder Zinacef, Ceftriaxone).
2. Amoxicillin-clavulanat (penicillinpræparater).
3. Azithromycin (makrolidpræparater).
4. Erythromycin (makrolidpræparater).
5. Clarithromycin (makrolidpræparater).
6. Trimethoprim-sulfamethoxazol.
7. Fluoroquinoloner (Ciprofloxacin, Levofloxacin).

Eftersom meningitidis forårsaget af N-meningitidis ikke kan skelnes fra andre typer meningitis, anvendes empirisk antibiotikabehandling med effektiv penetration i centralnervesystemet. I forventning om den endelige identifikation af den forårsagende organisme modtager immunokompetente voksne, der mistænkes for at have en meningokokinfektion, cefalosporin fra den tredje generation og dexamethason. En 7-dages forløb af intravenøs ceftriaxon eller penicillin er tilstrækkelig til ukompliceret meningokok-meningitis.

Efter at have etableret en nøjagtig diagnose af meningokok meningitis, kan der foretages passende ændringer. I øjeblikket er den tredje generation cephalosporin (Ceftriaxon eller Cefotaxime) det valgte lægemiddel til behandling af meningokok-meningitis og septikæmi. Penicillin G, ampicillin, chloramphenicol, fluorquinolon og aztreonam er alternative terapier. Anvendelsen af dexamethason i behandlingen af bakteriel meningitis hos voksne forbliver kontroversiel. Det kan bruges til børn, især hos personer med meningitis forårsaget af Haemophilus influenzae. Hos voksne med mistanke om bakteriel meningitis, især i tilfælde af høj risiko, kan yderligere brug af dexamethason være gavnlig.

1. Cefotaxim er et antibiotikum, der bruges til at behandle en diplokokinfektion på en hvilken som helst placering. Dosering af lægemidlet - 2 g 4 gange om dagen, anvendelsesmåden - i form af intravenøs infusion. Lægemidlet kan indgives sammen med afgiftningsterapi. Bivirkninger kan være i form af anafylaktiske reaktioner og allergisk hududslæt. Forholdsregler - hvis patienten har allergier over for penicilliner, skal du kun bruge stoffet efter prøven. 
2. Ceftriaxon 2 g er et bredspektret præparat, især effektivt til behandling af diplokokinfektion. Doseringen af lægemidlet er 2 g pr. Dag for tre eller fire doser. Anvendelsesmetode intravenøs eller intramuskulær. Bivirkninger kan være allergiske og kan også være hovedpine, kvalme.
3. Vancomycin er et antibiotikum i reservegruppen, som anvendes til personer med immunkompromitterede eller ældre personer med risiko for samtidig alvorlig infektion. Dosering af lægemidlet fra 30 til 60 mg / kg pr. Dag. Indgivelsesmåden kan være intramuskulær med en lille dosis eller intravenøs. Bivirkninger - allergiske lidelser, synshandicap, dysbiose.
4. Corticosteroider reducerer forekomsten af neurologiske komplikationer hos børn og voksne. Når der anvendes corticosteroider, skal de indgives før eller efter den første dosis antibiotika. Dexamethason er et hormonalt lægemiddel, der virker gennem antiinflammatorisk aktivitet. Doseringen af lægemidlet er 0, 15 mg / kg pr. Indgivelse med en mulig gentagelse efter 6 timer. Dosering til børn gives inden for 4 dage. Indgivelsesvejen kan være hvilken som helst - intramuskulær, intravenøs eller rektal. Bivirkninger med kortvarig optagelse sjældent.

Afhængigt af hvor alvorlig infektionen til folk andre behandlinger kan være nødvendige meningokoksygdom, inklusive åndedrætsværn støtte, medicin til behandling af lavt blodtryk, sårpleje for kropsdele med beskadiget hud.

Endvidere at behandle en diplococcus i et smør ved en genital læsion? Behandling af gonorrébetændelse har sine egne egenskaber. På grund af resistens mod orale cephalosporiner anbefales kun 1 behandling - dette er en dobbelt behandling med ceftriaxon og azithromycin til behandling af gonorré. Terapi med ceftriaxon og azithromycin bør administreres sammen samme dag, helst samtidigt og under direkte overvågning. Kombinationen med azithromycin i sammenligning med doxycyclin foretrækkes på grund af mere bekvem dosering, sandsynligvis bedre patientoverholdelse af anbefalingerne.

Ukompliceret urogenital, anorektal og pharyngeal gonokokinfektion har følgende behandlingsregime: Ceftriaxon 250 mg intramuskulært enkeltdosis plus

Azithromycin 1 g en gang. Ceftriaxon er sikkert og effektivt hos gravide kvinder.

Med en fælles gonokokinfektion er det vigtigt at vurdere tilstedeværelsen af meningitis og endokarditis. Det anbefales at udføre indlæggelsesbehandling hos personer, der har purulent arthritis, eller som har andre komplikationer.

Anbefalinger til behandling af gonokokmenitis og endokarditis - brug Ceftriaxon 1-2 g hver 12-24 timer plus azithromycin 1 g til 1 dosis. En vigtig overvejelse er testning af antimikrobiell modtagelighed og patientens kliniske respons på empirisk terapi.

Folkemetoder til behandling og homøopati i sådanne tilfælde anvendes ikke, fordi det er en meget alvorlig infektion, der hurtigt fører til komplikationer, hvis vi forsinker antibakteriel behandling.

Kirurgisk behandling anvendes meget sjældent, kun når komplikationer opstår i form af abscesser, som skal dissekeres.

Forebyggelse

Forebyggelse af diplokokinfektion kan kun være specifik for meningokokker. Hvis en person ønsker at forhindre denne sygdom, anbefales en vaccine mod dette patogen. Prognosen for denne infektion er kun positiv i tilfælde af rettidig behandling, da der ikke er nogen behandling, er dødeligheden høj.

Forebyggelse af gonokokinfektioner er baseret på uddannelse, mekanisk eller kemisk profylakse og tidlig diagnose og behandling. Kondomer tilbyder delvis beskyttelse, mens effektive antibiotika taget ved terapeutiske doser lige før eller kort tid efter eksponering kan mediere infektionen. Forebyggende foranstaltninger omfatter også opmærksomhed på anmeldende partnere. Patienterne bør rådes til at underrette deres seksuelle partnere om deres virkninger og opfordre dem til at søge lægehjælp. Hvis patienter er uvillige eller ude af stand til at underrette deres partnere, kan man søge bistand fra statslige og lokale sundhedsafdelinger.

Forebyggelse hos spædbørn født til mødre med ubehandlet gonokokinfektion er forebyggende behandling med en enkeltdosis Ceftriaxon (25-50 mg / kg ikke over 125 mg). Alle spædbørn skal passere forebyggelse syndrom oftalmisk vandig opløsning af sølvnitrat (1%) en eller erythromycin oftalmisk salve (0,5%) i begge øjne én gang.

[16], [17]

Diplococci er et sammensat begreb for patogener, som kan forårsage forskellige læsioner i henhold til deres lokalisering. Påvisning af bakterier kræver behandling selv uden tilstedeværelsen af symptomer, fordi de på et tidspunkt kan forekomme.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],